Geriatrik och palliativ medicin Flashcards
Vilket läkemedel är förstahandsvalet för behandling av kognitiva symptom vid Lewy Body Demens?
Acetylkolinesterashämmare, t ex rivastigmin, är förstahandspreparat mot den kognitiva svikten vid Lewy Body Demens
Resonera kring behandlingsmöjligheter och risker vid förekomst av synhallucinationer vid Lewy Body Demens.
Acetylkolinesterashämmare kan ofta hjälpa även mot synhallucinosen (hjälper vanligtvis mot kognitiva besvär)
Neuroleptika skall undvikas, det är en riskfylld behandling som kan orsaka svåra biverkningar såsom svår parkinsonism, malignt neuroleptikasyndrom och död.
Nämn 4 viktiga symptom (kärnsymptom eller associerade symptom) vid Lewy Body Demens och förklara för vart och ett av dessa om du
misstänker att de finns i Bengts symptombild och vad du baserar detta på.
parkinsonism (utslätad ansiktsmimik), synhallucinos (finns i anamnesen), fluktuationer (växlande fokus under
kognitiv testning) och REM-sömnstörning (motorisk oro undernattsömn)
Ange sex olika omvårdnadsaspekter som är viktiga att beakta vid omhändertagandet av en konfusorisk patient i sjukhusmiljö.
Exempel på viktiga omvårdnadsåtgärder i vården av en konfusorisk patient är att se till att syn och hörsel optimeras (glasögon och
hörapparat på plats), att bevaka så att vätske- och näringsintag är så optimalt som möjligt, se till att blåsa och tarm fungerar adekvat, försöka få till en
trygg, lugn och stimulireducerad vårdmiljö, hjälp försöka få till dygnsrytm genom ljus på dagen och mörkare rum nattetid, om möjligt försöka försiktigt
återföra den drabbade till verkligheten, om möjligt involvera anhöriga osv.
Även vad gäller lm: Generellt bör man vara återhållsam med läkemedel
och om möjligt sätta ut olämpliga läkemedel
Vad säger regelverket beträffande körkortsinnehav vid demenssjukdom?
Demenssjukdom utgör hinder för körkortsinnehav. Vid lindrig demens kan dock innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE
eller traktorkort medges. Regelbunden uppföljning då nödvändig. Demens bör anses som lindrig om patienten har förmågan att föra ett
självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme
Ange fyra kognitiva funktioner som är viktiga för riskfri bilkörning.
Uppmärksamhet, visuospatiala funktioner, mental flexibilitet, exekutiva funktioner, omdöme,
psykomotoriskt tempo
Vapeninnehav vid demens
Den som har en demenssjukdom kan av medicinska skäl vara olämplig att inneha skjutvapen
Föreslå fyra olika läkemedel mot symtom som är vanligt förekommande hos en palliativ patient (ange indikation/symtom du vill lindra, läkemedelsnamn eller
substans, och föreslå en grunddos).
- Mot smärta eller andnöd kan man ordinera: Morfin 5-10 mg vb sc eller Oxikodon 2,5-5 mg vb sc,
- För oro eller ångest rekommederas Midazolam 2,5-5 mg vb sc,
- Mot illamående eller oro, Haldol 1 mg vb sc
- mot rosslig andning Robinul 0,2 mg vb sc.
Dropp i livets slutskede?
- Dropp förlänger inte livet hos döende patient samt brukar inte minska lidande
- Iv vätska i livets slut->ökar risk för ödem, pleuravätska och ascites->ökat lidande
- Inga positiva effekter för pat
men att droppbehandling kan lindra symtom hos patienter med terminal förvirring (en mindre andel av alla döende)
- Inga positiva effekter för pat
Skyldighet som läkare vid demens och körkortsbedömning
- Informera pat om att återkalla körkortet pga pats sjukdom och att ska skicka ett intyg om detta till transportstyrelsen
- Skriva intyg till transportstyrelsen
○ där du redogör för patientens sjukdomstillstånd
->transportstyrelsen återkallar körkortet
- Skriva intyg till transportstyrelsen
Enkel läkemedelsgenomgång
Enkel läkemedelsgenomgång
Syfte: Fastställa vilka lm som pat är ordinerad utifrån indikation samt i vilken styrka och dosering
Ställa frågor till pat
-Vilka lm som pat tar
-Biverkningar
Sedan ska
ställningstagande göras om läkemedelslistan är korrekt och läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker i den aktuella situationen
Ställningstagande till behov av ev fördjupad läkemedelsgenomgång kan också göras.
Kartlägg:
* Vilka läkemedel (och i vilka doser) är patienten ordinerad
och varför?
* Vilka av dessa läkemedel använder patienten?
* Vilka övriga läkemedel använder patienten (inkl receptfria lm och naturläkemedel)?
Bedöm:
* Om läkemedelslistan är korrekt
* Om behandlingen är ändamålsenlig och säker
* Vilka läkemedelsrelaterade problem som kan
lösas direkt och vilka som kräver en fördjupad
läkemedelsgenomgång
Fördjupad läkemedelsgenomgång
systematisk bedömning och omprövning av en patients ordinerade och använda läkemedel utifrån patientens hälsotillstånd och behov, i syfte att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling och lösa läkemedelsrelaterade problem.
För varje läkemedel på listan bör indikation, effekt, dosering, biverkningar och nytta i förhållande till övriga läkemedel värderas
Vad innebär multidimensionellt lidande/total pain? Beskriv olika typer av dimensioner som kan ge upphov till lidande, och ge exempel på varje
dimension i Ullas fall.
Lidande kan ha ursprung ur många olika dimensioner, som fysiska, psykiska, sociala och existentiella, och som kan påverka varandra, där
lidande i en dimension kan förstärka eller skapa lidande i en annan.
Exempel hos Ulla på fysiskt lidande kan vara trötthet, smärta, andnöd och matleda.
Psykiskt lidande kan vara oro och nedstämdhet.
Socialt lidande kan komma ur oron för närstående, samt den svåra relationen med barnen
Existentiellt lidande
kan röra tankar om livets mening och ex att sjukdomen är ett straff.
Föreslå en åtgärd per dimension i syfte att lindra det lidande du gett exempel på i föregående fråga
Fysiskt lidande som smärta och andnöd kan behandlas med symtomlindrande
läkemedel ex opioider, andnöd och trötthet i samband med exacerbation med kortison.
Oro och nedstämdhet kan behandlas med samtal och ev. läkemedel
som antidepressiva eller bensodiazepiner.
Oro för närstående och barn kan lindras med samtal tillsammans med närstående eller enskilt. Ev. kan pat få stöd för att knyta kontakt med sina barn (om det är det pat vill)
Även vid existentiellt
lidande är lyssnande samtal en åtgärd, antingen med vårdmedarbetare men även ev terapeut eller om patienten önskar, en religiös företrädare.
Vilka alternativ för vård finns om Ulla väljer att inte åka till sjukhus vid nästa försämring?
Det är möjligt att avstå livsförlängande behandling och övergå till lindrande palliativ vård i livets slutskede, vilket ofta kan ske i hemmet.
Hur det organiseras skiljer sig lite åt runtom i Sverige, men det finns ofta möjlighet till allmän eller specialiserad palliativ hemsjukvård även om det kan heta
lite olika på olika platser. Ofta är basen omvårdnad från kommunal personal, medicinskt stöd från primärvårdsläkare i kombination med sjuksköterskor
från kommun (allmän palliativ hemsjukvård), ibland med stöd från specialiserade palliativa rådgivningsteam, och i flera regioner finns även specialiserad
palliativ hemsjukvård. Om närstående vill vara närvarande finns möjlighet att vara frånvarande från arbetet med ersättningssystemet Närståendepenning.
Hur hanterar du Ullas önskemål? Ange såväl juridiskt (motivera med stöd av ”SOSFS 2011:7 Livsuppehållande behandling”) samt praktiskt.
Du samtalar i lugn och ro med Ulla om hennes tillstånd, prognos, vilka behandlingsmöjligheter som finns, vilka konsekvenserna blir av hennes val att avstå
livsuppehållande behandling. Du uppfattar att Ulla är införstådd med detta. Du bedömer att hon är klar och redig och inte lider av en svår psykisk sjukdom
som ex. depression. Du samråder med den legitimerade sjuksköterskan som medföljer på besöket och som träffat Ulla återkommande sista månaderna, och
hon uppger att Ulla till henne uttryckt samma önskan vid flera tillfällen de sista månaderna. Ni beslutar att hörsamma Ullas önskan att avstå
livsuppehållande behandling vid livshotande tillstånd och planerar för att Ulla ska få kvarstanna hemma och erhålla palliativ vård vid ev. försämring, och
gör en vårdplan för vårdens innehåll vid ev. framtida försämring, som dokumenteras i journalen
Vad innebär “brytpunkten” till palliativ vård i livets slutskede och vad innehåller vården efter brytpunkten?
övergång till palliativ vård i livets slutskede där vårdens mål övergår från att vara livsförlängande till att vara symtomlindrande
- Livsupprätthållande behandling kan avstås/avbrytas när:
- Behandlingen bedöms vara utsiktslös och saknar möjlighet till effekt (dvs inte ha några förutsättningar för att kunna hjälpa patienten)
- Och/eller patienten vill inte ha behandlingen
○ Förutsätter att patienten är beslutsförmögen, har fått individanpassad information, förstår konsekvenserna av sin önskan och inte lider av allvarlig psykisk störning
- Och/eller patienten vill inte ha behandlingen
Vid palliativ vård fokuseras det på
○ Symtomlindra/minska lidande
○ Upprätthålla/förbättra livskvalité
○ God omvårdnad
○ Stöd för patient och närstående
Och inte längre försöka rädda eller förlänga liv
Regelverket (socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling) för beslut om att avstå eller avbryta livsupprätthållande behandling som ex. avstå HLR och avstå/avbryta IVA-vård
- Om patient inom hälso- och sjukvården drabbas av livshotande tillstånd->livsupprätthållande åtgärder genast vidtas
- Såvida inte beslut om att avstå/avbryta livsupprätthållande behandling har fattats
○ Ansvar för sådant beslut: legitimerad läkare
Samt måste ha samråd med minst en annan legitimerad läkare
- Såvida inte beslut om att avstå/avbryta livsupprätthållande behandling har fattats
Palliativ vård
Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvalité för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående
Ulla uttrycker tydligt att hon inte vill att ni pratar med hennes söner om att hon är svårt sjuk och döende och inte vill ha mer livsuppehållande behandling.
Hon vill inte att de ska belastas, och tycker inte heller att de står varandra så nära.
Fråga 2:6 (2p) Hur hanterar du frågan om information till sönerna, såväl ur juridisk som praktisk aspekt?
Eftersom sekretessen och tystnadsplikten bara kan brytas om patienten själv går med på det innebär det att du i detta fall kan inte lämna
uppgifter till sönerna. Däremot kan du försiktigt fortsätta diskussionen med Ulla kring varför hon inte vill att sönerna ska informeras och vilka möjliga
konsekvenser detta kan få för henne respektive närstående. Ett skäl kan vara, som i Ullas fall, att patienten inte vill belasta de närstående och förorsaka
dem lidande, men i samtal kan man då tillsammans fundera på hur konsekvenserna kan bli, att det kanske kan innebära risk för ökat lidande för närstående
om de hålls utanför och inte hinner förstå att livet går mot sitt slut för patienten, då det kanske kan finnas något som är viktigt att hinna prata om
tillsammans osv.
Vilka åtgärder vidtar du för att kunna erbjuda pat god palliativ vård i livets slutskede?
Du samtalar med Ulla och Ingrid, svarar på deras frågor, ni enas om att hon stannar hemma med tät kontakt med hemsjukvården,
erhåller god omvårdnad regelbundet via hemtjänst, och säkerställer att Ingrid vet hur hon ska få kontakt med vård/omsorg vid behov. Ni avstår
provtagning, antibiotikabehandling och fortsatt livsuppehållande behandling. Du bedömer nu, om inte tidigare, att Ulla passerat brytpunkten till vård i
livets slutskede. Ulla äter och dricker det hon vill och orkar, du rensar bort läkemedel som inte har effekt i denna situation och du ordinerar annan
symptomlindring vid behov
Närmaste dagarna har Evert påtagliga svårigheter med sväljning med frekventa
felsväljningar och återkommande långdragna hostattacker i samband med intag av mat och dryck. En logopedundersökning visar en mycket hög aspirationsrisk.
Fråga 2:7 (2p)
Hur resonerar du kring vätska och nutrition i denna situation? Vilka handläggningsalternativ finns på kort och längre sikt? Resonera för och emot dessa
Tillfälligt under några dagar kan i försörjning med intravenös vätska ges i denna situation, men därefter bör försörjning med total parenteral
nutrition alternativt nasogastrisk sond övervägas. PEG kan vara ett alternativ om kvarstående sväljningssvårigheter och behov av sondnäringstillförsel kvarstår
mer än ett par veckor, men innebär också ett mindre operativt ingrepp.
Anders undrar om han behöver ta semester för att hjälpa Evert eller om det finns andra möjligheter för honom att få ersättning för att behöva ta ledigt från sitt
arbete nu när Everts liv börjar närma sig det allra sista slutet.
Fråga 2:9 (6p)
Vad kan Försäkringskassan erbjuda för ersättning i Anders situation och vad krävs för att få del av denna ersättning? Hur länge kan ersättning ges? Kan Everts
barnbarn Agnes också få del av denna ersättning? Vad krävs för att ansöka om ersättningen på Försäkringskassans Mina Sidor?
Försäkringskassan betalar ut närståendepenning till närstående till sjuka med sjukdom som på kort sikt är livshotande. För att få
närståendepenning krävs att närstående förlorar arbetsinkomst, ansöker om ersättning och bifogar ett läkarutlåtande. Den sjuke måste samtycka till vården och
ersättning kan ges för upp till 100 dagar per patient. Flera närstående kan dela på ersättningen. Ansökan kan göras digitalt via inloggning med mobilt BankID
eller liknande.
Hur fastställa att en människa är död med indirekta kriterier
- Klinisk undersökning av pat där alla dessa kriterier ska vara uppfyllda för att personen ska vara död
- Ingen palpabel puls
- Inga hörbara hjärtljud vid auskultation
- Ingen spontanandning
- Ljusstela, oftast dilaterade, pupiller
Dödsbevis och dödsorsaksintyg
- Den läkare som fastställt döden har ansvar för att utfärda dödsbevis (skickas till skatteverket), dödsorsaksintyg (till socialstyrelsen) och ta ställning till om det finns skäl till polisanmälan
- Ex om en olycka kan ha varit en bidragande orsak till dödsfallet
->dödsbeviset ska skickas till polismyndigheten också
- Ex om en olycka kan ha varit en bidragande orsak till dödsfallet
Om Gun-Britt inte klarar av att betala sina räkningar själv — vilka två huvudalternativ finns för henne att få hjälp med detta
- Fullmakt
- I första hand om närstående eller motsvarande kan ha fullmakt åt patienten i fråga för att kunna hjälpa denne med sin ekonomi och bevaka sina intressen
- God man
- hjälper den som ”på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande inte kan ta hand om sin ekonomi och bevaka sina intressen”
Vårdplan
Proaktiv planering av vården och dess inriktning för en patient, där patienten och/eller närstående liksom flera vårdprofessioner involveras
Kognitiv utredning->delas upp i påverkan på olika kognitiva domäner: Vilka och vad ingår i varje och hur eller vad du ska fråga efter för att tydliggöra symtombilden
- Komplex uppmärksamhet
○ =förmåga att hålla kvar, selektera och dela uppmärksamhet samt bearbetningshastighet- Exekutiva förmågor
○ =förmåga att planera och fatta beslut, förmåga till mental flexibilitet, kunna byta strategi och korrigera misstag - Minne och inlärning
○ Förmåga att minnas händelser i närtid, på längre sikt och nyinlärningsförmåga - Språklig förmåga
○ Expressiv förmåga: kunna hitta rätt ord för att uttrycka sig
○ Impressiv förmåga: förstå språket - Perceptuell-motorisk förmåga
○ Visuell perception, konstruktionsförmåga - Social kognition
Förmåga att uppfatta känslor och förstå andra människor
- Exekutiva förmågor
utredning demens på VC
- Anamnes
○ Från patient och anhörig- Status
○ Somatiskt status inkl. neurologiskt status
○ Psykiskt status - Blodprover och EKG
- Likvorprover (ej på VC)
- Bildanalys (CT/MR hjärna)
○ Ofta CT-hjärna
§ remiss - Kognitiv testning
○ MOCCA-test, minimentaltest (MMSE) + klocktest - Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Dvs bedömning av den kognitiva nedsättningens praktiska konsekvenser
- Status
Kognitiv sjukdom enligt DSM
- Signifikant nedsättning av den kognitiva funktionsförmågan från tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner, detta i både anamnes och testning
- Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan ska begränsa personens självständighet i vardagliga aktiviteter (ex. betala räkningar, ta läkemedel)
- Den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förekommer inte endast i samband med konfusion/delirium
- Den nedsatta funktionsförmågan ska inte bättre kunna förklaras av någon annan form av psykisk ohälsa (ex. depression, schizofreni)
Diffar demens
Depression, konfusion, anemi, alkoholmissbruk, läkemedelsbiverkan, hjärntumör, hydrocefalus, normalt åldrande, transitorisk global amnesi
2 skäl för utredning på specialistenhet angående kognitiv sjukdom
- Ung insjuknandeålder (62 år i tentafall, ung= <65 år)
Personlighetsförändring
Karaktäristika frontotemporallobsdemens
Ungt insjuknande: <65 år
Personlighetsförändring
4 demensmarkörer i likvor och hur dessa kan användas för att differentiera mellan olika demenssjukdomar
Beta-amyloid
Total-tau
Fosforylerat tau
Neurofilament (NFL)
Beta-amyloid
Alzheimers demens:
Lägre nivåer av beta-amyloid
Pga bildar plack av beta-amyloid extracellulärt i hjärnan->fastnar där istället för att läcka ut i likvor, vilket det annars gör normalt
Sjunker tidigt i sjukdomsprocessen och är en del av processen
Total-tau
Alzheimers demens:
Förhöjda nivåer fosforylerat tau och total-tau
Pga skada/celldöd av neuron och skada på axon->tau och fosforylerat tau läcker ut
Total-tau ökar vid
Neurodegenerativa sjukdomar Ex. parkinson, demens
Hjärnischemi (stroke)
Fosforylerat tau
Pga ökad fosforylering av tau (okänd mekanism)
Ökar vid Alzheimers sjukdom
OBS! ökar inte vid ischemiska processer i hjärnan såsom vid stroke
Neurofilament (NFL)
ökade vid alzheimers demens
Neuronskademarkör
Ökar vid
-hjärnskador (Ex. stroke)
-Skov av MS
-Många neurodegenerativa sjukdomar: ALS, MSA, PSP, Demens
Ärftlighet FTLD samt åtgärder
Stor ärftlighet
Samtalsstöd samt erbjuder remiss för genetisk utredning via klinisk genetik
Säkra dödstecken: 3 st
Likfläckar, likstelhet, föruttnelse
Tidiga/osäkra dödstecken
Bortfall puls
Bortfall hjärtaktivitet (Ex. inga hjärtljud vid auskultation)
Bortfall andning
Avsaknad av reflexer
Intorkning
Nedkylning
(kan i vissa omständigheter finnas hos både levande och döda)
Olämpliga lm för äldre
tramadol: biverkning konfusion och yrsel->fallrisk
propavan: biverkning trötthet och förvirring->fallrisk
2 metoder skatta skörhet
- Clinical Frailty scale
-GRP (geriatrisk riskprofil)
Nackdel clinical frailty scale i akut situation
-svårighet med skalan är att denna skall grundas på en funktionsnivå 14 dagar tillbaka och ej i en akut situation.
-Man behöver också vara medveten om att det kan finnas vitt skilda bakomliggande orsaker till en viss grad av skörhet.
-inte validerad för yngre individer
-inte användbar för isolerade handikapp
-kräver klinisk värdering, anamnes och status viktigt
Vad är CGA? =comprehensive geriatric assessment
=ett strukturerat omhändertagande av äldre
ett strukturerat och teambaserat arbetssätt utifrån patientens behov med ett helhetsperspektiv där olika aspekter på patientens mående vägs in
Sammanväger bedömningar från olika professioner inom vårdyrket=teambaserat
Aspekter:
Medicinska/fysiska faktorer
Psykiska faktorer
Kognition
Social funktion
Funktionsförmåga (ADL och rörlighet)
Dropp för “njurarnas skull”?
inget behov av dropp om pat
dricker bra
dessutom kan finnas risk för övervätskning och hjärtsvikt med ödem om man sätter dropp.
Det
kan finnas skäl att följa patientens vätskebalans med daglig viktkontroll, urinmätning och dryckeslista
Åtgärder i samband med brytpunktsbedömning
- informera närstående om prognos
- delegering till sköterska att sätta KAD vid behov
- delegering till sköterska att genomföra klinisk undersökning för dödskriterier om dödsfall skulle ske
- att avsluta ej nödvändiga omvårdnadsåtgärder
- Avsluta behandling med ej nödvändiga läkemedel
- påminna om munvård
I förekommande fall erbjuda intyg för närståendepenning
Närståendepenning
Närstående kan ansöka om närståendepenning om patienten har ett livshotande hälsotillstånd på kort sikt
Kan ansöka om närstående är delaktig i vården av patienten
Ansöker till och betalas ut av försäkringskassan
Antal dagar för närståendepenning och hur mkt av sin inkomst
- Maximalt kan man söka för 100 dagar per patient
- Dagarna är kopplade till den som är sjuk, inte den som vårdar
- Kan tas ut en hel dag eller delar av dagar
- Flera personer kan turas om i vården och få ersättning för olika dagar eller olika delar av dagen, men inte flera personer på samma tider
○ Dvs Flera närstående kan dela på ersättningen
Ca 80% av sin inkomst (SGI)
