Allmänmedicin Flashcards
Vilka risker finns det på kort och lång sikt med prednisolonbehandling och vilken/vilka åtgärder kan du vidta för att
minska dessa risker?
Vanligt förekommande risker med peroral kortisonbehandling är på kort sikt hyperglykemi och immunsuppression.
På
lång sikt är osteoporos en vanlig komplikation men även utveckling av iatrogen binjurebarkssvikt kan förekomma
pat har typ 2
diabetes ser du till att han följer sitt blodsocker aktivt. Detta då det finns en uppenbar risk att hans blodsocker stiger av
prednisolonbehandlingen och därmed kräver justerad behandling.
Samt att utvärdera den smärtlindrande effekten av kortisonbehandlingen för att kunna hitta en så låg dos som möjligt som ger adekvat smärtlindring för att minska risken för hyperglykemi och ökad infektionskänslighet på kort sikt men även utveckling av osteoporos och iatrogen binjurebarkssvikt på lång sikt
Hur skulle du justera Nils blodsockerbehandling om han fortsätter ha fastande socker på 10 mmol/L och mellan 18- 25
mmol/L efter måltid?
Du startar behandling med långtidsverkande insulin till natten.
Tyvärr har Nils blivit allt sämre i sitt allmäntillstånd och bor nu i särskilt boende. Ansvarig sjuksköterska ringer till dig en dag på
vårdcentralen då hon uppfattar att Nils är ansträngd i andningen och har feber. Besvären började i helgen PCR för Sars CoV-2 togs då
och var negativt.
Fråga 1:9 (2p). Vad gör du i denna situation?
Du frigör tid för att göra ett hembesök hos Nils på boende för att värdera hans mående och ge eventuell behandling i
den akuta situationen. Du tar dig också tid att upprätta en vårdplan som kan användas framöver
Innehåll vårdplan
en proaktiv/framåtsyftande plan för vården och vårdens inriktning
samt ställningstagande
till eventuella behandlingsbegränsningar (t ex att avstå från HLR, IVA-vård etc), dvs formulera vad som ska/bör avstås från
vad som bör erbjudas i händelse av vissa situationer.
patientens egen inställning till
vård i händelse av specifika situationer
och du undersöker möjligheten för anhöriga att vara delaktiga.
3 diffar ökad miktionsfrekvens äldre man
Hyperglykemi/diabetes mellitus, benign prostatahyperplasi, prostatacancer
- Positivt reversibilitetstest definition=klinisk relevant reversibilitet föreligger
○ FEV1 och/eller FVC ökning >12% och FEV1 ökning >200ml efter bronkdilatation
Positivt reversibilitetst
KOL behandling
Rökavvänjning och rökstopp,
Kostråd, Viktigt med god nutrition, särskilt om underviktig
Farmakologisk behandling (LABA, LAMA, inhalationssteroid, SABA)
Vaccination (Pneumokocker, Influensa, Covid-19)
symtomgivande KOL->behandling?
regelbunden inhalationsbehandling: LAMA, LABA, inhalationssteroider samt SABA vid behov
LAMA: verkningsmekanism
långverkande muskarinreceptorantagonist (long acting muscarinic receptor antagonist)
-Antikolinergt inhalations-lm
-Mekanism: Blockerar antikolinerga muskarina receptorer i bronkernas glatta muskelceller->relaxation->bronkdilatation->minskad obstruktivitet
LAMA biverkningar
Muntorrhet
-Pga muskarinreceptorantagonist verkar på muskarina (kolinerga) receptorer på spottkörtelcellerna i munnen som styr (vattniga) salivutsöndringen
Muskarinreceptorer finns i stora delar av parasympatiska nervsystemet, hämning av dessa (blir mer sympatikuslika effekter)->
-Tarmmotilitet: förstoppning
-M sphincter pupillae: pupillvidgning (mydriasis)
-Hjärtfrekvens: takykardi/ökad hjärtfrekvens
-Blåstömning: urinretention och svårighet att tömma blåsan
LABA verkningsmekanism
Långverkande beta-2-receptoragonist (long acting beta-2-receptor-agonist)
Mekanism: Binder till och utövar agonistisk effekt på beta-2-receptorer i glatta muskelceller i bronkerna->bronkdilatation och stimulering av cilier hos luftrörsepitelet
->minskad obstruktivitet och ökad mobilisering av mucus från luftrören->ytterligare minskad obstruktivitet
LABA biverkningar
Skelettmuskel: Tremor (darrningar)
-Pga binder adrenerga recetorer i SMC->ökad kontraktion
Hjärta: Takykardi
-pga binder beta-receptorer i hjärtats celler i sinusnoden
kortison biverkningar
Ökad infektionskänslgihet
Stör endogen produktion (HPA-axeln)->risk binjurebarkssvikt
Utlösa latent diabetes
-Pga höjer plasmaglukos
Ökat plasmaglukos
Osteoporos
Muskelatrofi
Hudskörhet
Cushingliknande symptom
viktuppgång
obstruktivitet
FEV1/FVC<0,7
Positivt reversibilitetstest definition=klinisk relevant reversibilitet föreligger
○ FEV1 och/eller FVC ökning >12% och FEV1 ökning >200ml efter bronkdilatation
Positivt reversibilitest
Vad kännetecknar ett gott medicinskt ledarskap och effektivt teamarbete i akuta situationer?
Teamarbete syftar till att man jobbar utifrån sina givna roller med det gemensamma målet för arbetet i fokus och med lyhördhet för andra teammedlemmarnas inspel och behov av hjälp
Ett gott medicinskt ledarskap i akuta situationer kännetecknas av
-Aktivt lyssnande på teammedlemmar
-Processa information
-Tydliggörande av plan för patientens vård
Hur kan teamet använda tiden till ankomst för att förbereda sig på bästa sätt utifrån den givna informationen i fallet?
Misstanke om blödning pga trauma->planera för fortsatta omhändertagandet
Ta ställning till behov av blodprodukter (erytrocyter, plasma, trombocyter) på rummet
Säkerställa att finns kompetent för RSI (rapid sequence intubation) och intubation
Röntgen bör meddelas
Operationsavdelningen bör meddelas
Möjlighet för att sätta thoraxdrän
-Mtp trauma och respiratoriskt påverkad pat->Därmed stor risk för pneumothorax/hemothorax
Morfin med styrkan 1mg/ml i dosen 5ml iv->hur skriva juridiskt korrekt utformad ordination
Inj. Morfin 1mg/ml 5ml iv
Fördelar, nackdelar och risker med infusion av kristalloid vätska (ex. ringeracetat) vid icke-kompressibel blödning
Fördel
-Kan snabbt påbörjas Pga är tillgänglig överallt i vården
-Saknar risker som blodtransfusion har
Ex. blodsmitta, immunologiska reaktioner
-Snabb volymökning
Nackdel
-Saknar syrebärande kapacitet
Risker
För stor volym infunderas->
-Späder patienten
-Höjer systemblodtrycket
-Riskerar att skölja bort mikrotromber som har hunnit börjat bildas vid skadan som skulle annars kunna bidra till mindre blödning
Orsak till pat med cyanos, revbensfrakturer, inga andningsljud vä lunga, vä thoraxhalva större än höger thoraxhalva, låg sat, hög AF, lågt BT, ökad puls
pneumothorax
Motivera utifrån patofysiologi mekanismerna bakom förändringar i kliniska fynd vid pneumothorax
Påverkan på både cirkulation och respiration
Vid pneumothorax: luft kommer in i pleurarummet->intrathorakala trycket stiger->venösa återflödet i thorax och därmed till hjärtat hämmas->obstruktiv chock
->bt sjunker
->reflektorisk takykardi för att upprätthålla CO
Ökad AF
-Pga för att kunna syresätta den minskade cirkulerande blodvolymen (pga minskad CO) och minskade lungvävnaden som ska ingå i gasutbytet (pga den pneumothoraxdrabbade lungvävnaden ingår inte i något gasutbyte längre)
vä thoraxhalva större än höger thoraxhalva
-Tyder på ventilpnuemothorax
En hemothorax hade inte kunnat expandera thoraxhalvan med samma kraft med i övrigt kunnat likna tillståndet i övrigt
CRP
Eftersläpar med 12h. Viktigt att värdera utifrån tidsaspekt och upprepade värden
CRP bildning
Akutfasreaktant som bildas från hepatocyter efter stimulering från IL-1, IL-6 och TNF-alpha som frisätts bland annat från aktiverade makrofager
laktatproduktion vid svåra sjukdomar och skador
Ökad anaerob metabolism med laktatproduktion som biprodukt
Dvs energiproduktion i frånvaro av syre
Hos svårt sjuk pat: hypoperfusion till vävnader->syrebrist->anaerob metabolism
->laktatökning
Pat fall med medvetandesänkning och motoriska och sensoriska bortfall. Orsaker?
Intrakraniell blödning->medvetandesänkning, dvs påverkan RLS
Ryggmärgsskada
->sensorik och motorik påverkan ex. minskad reaktion på smärtstimuli
->oförmåga till reflektorisk takykardi och därmed en låg puls->misstanke om hög ryggmärggskada
-Pga den sympatiska hämningen av vagusnerven försvinner->vagusnerv har större aktivitet->lägre puls
Centrala och initiala åtgärder vid sepsis och varför viktiga
-Syrgas vid desaturation
-pga bidra till bättre gasutbyte till vävnader och öka syresättningen till dessa->minska risk för hypoxi
-Vätska intravenöst ex ringeracetat
->öka bt och perfusion till organ
-Ev senare inotropi ex. noradrenlin iv
->upprätthålla MAP (medelartärtryck)->upprätthålla adekvat perfusion
Mål MAP>65mmHg
Prover vid miktionsbesvär och trötthet äldre man
Blodstatus: anemi?
Hba1c och fasteglukos: T2D?
TSH, fT4: Hypotyreos
PSA: BPH? Prostatacancer?
Urinsticka: UVI?
Krea: pga hypertoni och inför insättning av bt-sänkande behandling->välja dos
samt njursvikt?
Obesitas ökad risk för
T2D, hypertoni, lipidrubbningar
Orsaker obesitas
Fysisk inaktivtet, ohälsosam kost, alkohol, stress
Effekt viktnedgång vid obesitas
->förbättrad
insulinkänslighet vilket i sin tur skulle förbättra både blodsocker och blodfetter
->lägre
blodtryck genom flera mekanismer
->minskad ryggvärk genom minskad mekanisk belastning
Interventioner mot obesitas
viktnedgång: negativ energibalans vilket främst sker genom minskat kaloriintag
Ökad kaloriförbrukning
är också viktigt, men räcker inte ensamt då det är mycket enkelt att överkompensera med ökat energiintag
minska på alkohol som innehåller mycket energi och är blodtryckshöjande
öka upp andelen grönsaker i
maten
fysisk aktivitet/träningsformer som fungerar trots hans lumbago
hitta strategier för minskad stress
Rökavvänjning på distans (telefon, chat, vdieosamtal)-fördelar och nackdelar
Fördelar
- Hjälp blir oberoende av tid och rum
- Möjlighet att vara anonym
- Slippa skämmas
- Snabb respons på frågor
-minskade transporter (tid och resurser)
-slipper ta ledigt från jobb eller avstå från aktiviteter
Nackdelar
-ej möjlighet till fysisk medicinsk undersökning
- Kan upplevas för anonymt
- Kan upplevas opersonligt
- Tekniken kan vara ett hinder
- Minskad mänsklig kontakt, vilket skulle kunna vara viktigt
-missar kroppsspråk, lukt och andra fysiska intryck från ett fysiskt möte
Beskriv vilka anamnestiska parametrar som är avgörande när du ska bedöma en patient som söker för
bröstsmärta. Vad kan tala för- respektive emot kranskärlssjukdom i allmänhet och hur bedömer du Fredriks
bröstsmärtor? Motivera
Bröstsmärta vid fysisk ansträngning?->talar för kranskärlssjukdom
andra riskfaktorer kranskärlssjukdom: hög ålder, man, diabetes mellitus, rökning, hypertoni, lipidrubbningar
mindre sannolikt kranskärlssjukdom om:
-smärtan endast kom vid vissa
specifika rörelser
-om den hade varit mer punktformigt lokaliserad i en liten del av bröstkorgen
-om den hade kommit
lite när som helst trots att han kunnat träna som vanligt
-andra besvär med ex. dyspepsi/halsbränna
Undersökningar och prover utredning för diffar: stroke, shuntdysfunktion, hjärtsvikt, pneumoni
CT-hjärna: utesluta färsk blödning/infarkt
shuntöversikt: utesluta shuntdysfunktion
lungrtg eller CT-thorax: infiltrat tydande på pneumoni? Förvärrad hjärtsvikt?
Blodprover: blodstatus, CRP, krea, Na, K
Us för att utesluta lungemboli
CT-pulmonalis
3 diffar ökat syrgasbehov
Hjärtsvikt, lungemboli, pneumoni
Kontraindikation för CT-pulmonalis vid utredning om misstänkt lungemboli? Annan undersökning?
Njursvikt pga CT-pulmonalis kräver kontrast
->istället göra lungscintigrafi
Viktiga aspekter att ta hänsyn till inför lm insättning
Njurfunktion och compliance
När warfarin framför NOAK
Njursvikt, mekanisk hjärtklaff, antifosfolipidsyndrom, ammande kvinnor
Behandling LE
NOAK i högdos första veckan/veckorna sedan normal dosering
-Eller påbörja med LMWH innan övergång till NOAK/warfarin görs
Syfte triagering akutmottagning
Tanken med triagesystem är att sortera hur länge patienten kan vänta på läkare, ibland även sortering till specialitet.
Nackdelar triagering
triagesystem grundas till stor del på vitala parametrar vilket fungerar relativt bra som markör för allvarligt tillstånd från barndom fram till sen medelålder varefter fysiologisk respons ser annorlunda ut
det är inte alltid patienten behöver en läkarresurs
när det är inte är kö till läkare skapar triagessystem merarbete
det är oklart vad man mäter emot när man anger brådskandegrad
När finns det stöd för att utföra per rectum undersökning vid ett akutbesök för buksmärta?
Vid misstanke om GI-blödning bör per rectum undersökning utföras
-för att identifiera blod eller melena, eller få ut avföring för provtagning för blod.
Varför bedöma pat igen trots vitala parametrar oförändrade
- Trots att vitala parametrar är oförändrade kan det föreligga ett allvarligt tillstånd, som ännu inte visar på mätbara förändringar i respiration eller cirkulation, men väl kan yttra sig i subtila förändringar i patientens uttryck (tex förändringar i huden, rörelsemönster, beskrivningar av smärtan)
-en sjuksköterska som sett patienten över tid kan ha uppfattat dessa små signaler. Man bör lyssna på sjuksköterskans önskemål och bedöma patienten igen
Akut åtgärd lågt bt
Ringeracetat
ex 500ml bolusdos
Utvärdera effekten av dosen
Misstanke hos lågt sittande buksmärta hos fertil kvinna.
Tecken som talar för detta
Prov för att styrka/försvaga misstanke
Extrauterin graviditet
Hypotoni
Takykardi
U-hCG (graviditetstest): positivt
Blodprover pat akut buksmärta ensidigt lågt sittande, fertil kvinna, misstänkt extrauterin graviditet
Blodstatus:
Hb (blödning)
LPK(infektion/inflammation)
TPK (normalt antal av vikt om pat ska genomgå
kirurgi)
CRP (tecken på inflammation i ett längre perspektiv än LPK)
kreatinin (njurfunktion av betydelse för
läkemedelsbehandlingar samt kan ge tecken till om det finns en avstängning i en uretär pga uretärsten)
Na, K
behandlingskrävande elektrolytrubbningar till följd av kräkningar?
Blodgruppering och BAS-test: inför ev operation eller behov av blodtransfusion pga blödning
Hur hantera pats önskan om att gå på toaletten? Pat med tidigare lågt bt, misstänkt extrauterin graviditet, svarat på ringeracetat
bör inte gå upp
på toaletten själv utan ligga på bäcken pga risk för att ny chock/sänkt bt om ställer sig upp
Vid pos U-hCG vid misstänkt extrauterin grav. Åtgärd akut
Ringa gynjour för ställningstagande till akut vidare diagnostik och kirurgi (operation), oftast salpingektomi då fostret sitter oftast i äggledaren (tuban)
Patienten
uppger sista mens för 3 veckor sedan. Hur resonerar du kring uppgifter om senaste menstruation och
graviditet Mayas fall?
Blödning i tidig
graviditet är mycket vanligt och kan misstas för en menstruationsblödning. Idf hade pat extrauterin graviditet
Menstruationsdata är otillförlitliga för graviditetsdiagnos.
Anamnes buksmärtor
Smärtanamnes: SOCRATES
Associerade symtom
Avföringsvanor
Hereditet
Läkemedel
Sjukdomar
Psykosocial anamnes
SORKK
Situation
Organism: automatiska responser
Reaktion: valt beteende
Konsekvenser: på kort sikt
Konsekvenser: på lång sikt
2 vanligaste orsakerna buksmärta barn i dagisålder
Förstoppning
Funktionell buksmärta
Förstoppning egenvård barn
Eftersträva avföring minst 1-2 gånger dagligen, gärna efter måltid för att utnyttja den gastrokoliska reflexen.
Låt barnet ta god tid på sig, minst 5-10 min och helst sitta ner med fotstöd (fotpall vid behov) samt god sittställning på toalett
Gärna regelbundenhet/samma tid varje dag
Lugn och ro vid toalettbesök. Inte stressa.
Skapa goda vanor och avdramatisera toalettbesöket. Belöningssystem kan fungera positivt.
Fysisk aktivitet och undvika stillasittande->bättre tarmarbete
Kost och dryck:
Regelbunden, varierad och allsidig kost varje mål är viktigt.
Begränsa gärna intaget av stoppande mat som vitt ris/pasta/bröd och stora mängder mjölkprodukter.
Öka istället mängden fiberrika produkter innehållande fullkorn, grönsaker och frukt
Mycket fibrer kräver dock rikligt med vätskeintag för att inte ge motsatt effekt.
Dricka ordentligt
Du informerar att behandlingen kan ta lång tid och kräver tålamod både av
barnet och föräldrarna.
Vad kallas det enligt MI när det hettar till i relationen och hur hanterar man bäst den sortens
motstånd/reaktion hos samtalsparten?
Dissonans
Bemöta dissonans med:
-förmedla empati genom att reflektera
-betona autonomi
-backa, be om ursäkt
-validera pats känslor
4 olika lm mot förstoppning och verkningsmekanism till barn
Mjukgörande medel, ex paraffinolja
Bulkmedel (visiblin, inolaxol)
-Innehåller kostfibrer->bidrar till ökad tarmmotilitet
Osmotiskt verkande tarmmedel (består av kolhydrater eller olösliga fibrer)
-drar till sig vätska->gör avföringen mjukare samt ökar volymen avföring så att tarmmotoriken stimuleras
-ex laktulos, movicol
Tarmstimulerande medel
-påverkar tarmens slemhinna och
därigenom gör att tarmens motorik stimuleras samt utsöndring av vätska från tarmen in i avföringen->gör avföringen mjukare
-ex laxoberal
1:a hand lm mot förstoppning hos barn, motivera
osmotiskt verkande laxermedel då detta ofta har god effekt hos barn, få
biverkningar och kan användas under lång tid
appendicit: fynd och handläggning på VC
smärtvandring ner
mot McBurneys punkt i höger fossa, tecken till peritonitretning i status, ofta feber och förhöjt CRP.
Du remitterar en
sådan patient till akuten vid stark misstanke alternativt genomför en ompalpation nästa dag
IgA-vaskulit: fynd och handläggning
blå-lila hudutslag som är palperbara, hudblödningar, buksmärta, illamående och kräkning, GI-blödning, ledvärk/artrit
Du rekommenderar att kontakt ska tas med barnläkare per telefon vid
sådan misstanke då det är en ovanlig sjukdom
Gastroenterit: fynd och handläggning
buksmärta i kombination med kräkning och/eller diarréer.
Därtill kan blodig avföring förekomma vid vissa bakteriella
infektioner (ex. Campylobacter, EHEC).
I status kan du se tecken till uttorkning så som torra slemhinnor,
viktminskning och nedsatt hudturgor.
CRP: ökat
Vidare handläggning avgörs av
duration och symtomgrad, vid kraftig uttorkning kan remiss till akuten för intravenös vätskebehandling vara befogad
men oftast är gastroenteriten självläkande och egenvård med små portioner vätska kan ges.
Symtom ketoacidos
Ökade urinmängder, buksmärta, illamående, kräkning, dehydreringstecken såsom torra slemhinnor, ökad törst, muntorrhet, nedsatt hudturgor. Även viktnedgång, allmänpåverkan och hyperventilation
Kliniska fynd: ökad AF
2 prov bekräfta diabetesketoacidos (enligt tenta)
blodglukos och blodketoner
Vilka patofysiologiska mekanismer förklarar uppkomsten av acidos och ketonkroppar i blodet vid
obehandlad typ 1 diabetes?
Vid typ 1-diabetes föreligger destruktion av betaceller i pancreas vilket leder till minskad och till
slut upphörd insulinfrisättning.
Insulinbristen tillsammans med ökade nivåer av motregulatoriska hormoner så som
glukagon, kortisol, GH och noradrenalin adrenalin leder till kraftig hyperglykemi genom minskad glukosanvändning, ökad glykogenolys
och ökad glukoneogenes.
Detta orsakar hyperosmolaritet och ökad diures med stor vätskeförlust vilket leder till
uttorkning.
Insulinbristen orsakar även kraftig lipolys från fettväv pga minskad hämning av HSL->ökning av fettsyror->till levern
När fettsyrorna beta-oxideras i levern bildas ketonkroppar där 2 olika typer är syror vilket i sin tur leder till acidos.
Acidosen förklarar kräkningarna då det är en mekanism för
kroppen att göra sig av med syror.
tekniska hjälpmedel som används för att monitorera diabetes och
vilka fördelar för barnet och hans familj det ger jämfört med hur egenvård vid diabetes såg ut för 30 år sedan.
idag har nästan alla barn i Sverige med diabetes typ 1 subkutan sensor för glukosmätning som
underlättar egenvård praktiskt och genom mindre behov av blodprovstagning
->mindre lidande och
mindre tidsåtgång för monitorering
Blodglukos-kurvor kan sparas i molntjänster.
Distanskontakter med
diabetessköterska och diabetesläkare är lättare.
Finns stöd för egenvård via mobila applikationer som
underlättar planering av vardagen och utbildningsresurser för egenvård online.
För 30 år sedan:
-behövde man ofta flera gånger dagligen sticka hål på huden för att få blodprover
-det var inte lika lätt att
kommunicera blodglukosvärden med sjukvården
-internetresurser var outvecklade
Diffar andfåddhet/andnöd äldre pat
hjärtsvikt, hjärtinfarkt, lungemboli, malignitet, anemi, njursvikt, infektion
utredning andfåddhet
fördjupad anamnes (ex. tidsförlopp för försämring, bröstsmärta, dyspné
när/hur, andra symtom)
status (auskultera hjärta, lungor, blodtryck, sat, AF, temp, distalstatus ödem/DVT-misstänkta fynd)
blodprover
-blodstatus, krea, Na, K, CRP, ASAT, NTproBNP
Nasopharynxprov: influensa, Covid-19, RSV
EKG: arytmi?
ev. lungröntgen/DT thorax
Njursvikt GFR gräns
<60mL/min/1,73m^2
normalvärde kreatinin
Män: 50-100
Kvinnor: 40-90
anemi definition
Kvinna: <120
Man: <130
Misstanke sepsis, ab?
Cefotaxim iv
En cefalosporin (betalaktam-ab)
Urosepsis, ab
Cefotaxim iv
Därefter ciprofloxaxin po
Behandlingstid febril UVI kvinnor vs män
Kvinnor 7-10d totalt
Män 14d totalt
Nedre UVI ab
Pivmecillinam eller nitrofurantoin
Behandlingstid nedre/afebril UVI kvinna vs man
Kvinna: 5d
Man: 7d
Risker CPAP
Aspiration pga kräkning och illamående
Pneumothorax
Hypotoni/blodtrycksfall
CPAP absoluta kontraindikationer
Medvetslöshet (RLS 4 eller mer)
Obehandlad pneumothorax
Subkutant emfysem
Beskriv vilka fysiologiska effekter CPAP-behandling har
Kontinuerligt positivt övertryck till lungorn
->luft ner till lungorna->ökar det intrathorakala trycket->trycker ut vätska från lungorna och alveoler->minskat transmuralt tryck->får ner luft med syre till lungorna istället->bättre syrgasutbyte, minskat lungödem (vätska omfördelas från alveolerna) samt håller små luftvägar öppnar (motverkar dynamisk kompression)
->aktiverar tryck- och sträckreceptorer i lungorna->aktiverar CNS->signaler till hjärtat->minskar preload och afterload->minskad belastning på hjärtat->slagvolym och cardiac output ökar->bättre syresättning till kroppens vävnader
Behandling lungödem
Syrgas
CPAP
Furosemid
Nitroglycerin vb
Morfin (vid smärta och/eller andnöd)
KAD
Farmakologisk behandling lungödem: patofysiologi och önskad
farmakologisk effekt
Vid lungödem: vill minska preload och afterload
Lm: nitroglycerin och furosemid
Nitroglycerin är en vasodilatator som verkar främst på vener men även artärer.
Venös dilatation minskar preload
arteriell minskar afterload
Furosemid dilaterar vener vilket minskar preload samt ökad diures
Ökad diures dels genom dilatation av vener->mer blod kvar på vensidan samt genom effekter i njuren:
Hämmar Na+/2Cl/K+-kotransporter i tjocka delen av henles ascenderande slynga
->hämmat upptag av dessa i tubuli->ökad osmotisk diures
Undvika nitroglycerin
Lågt bt (syst<100)
Aortastenos (pga lågt afterload och nitroglycerin sänker afterload)
Övervakning (monitorering) lungödem
täta bt-kontroller
sat
KAD med timdiures
telemetri: puls och ST-övervakning
arträblodgas: CO2-nivåer
Indikationer CPAP
lungödem
akut andningssvikt
pneumoni
sömnapné
2 orsaker högersidigt skänkelblock
akut kranskärlssjukdom
lungemboli
Trolig orsak till högersidigt skänkelblock hos pat med T2D och HT
akut kranskärlssjukdom
Mindre troligt att lungemboli är orsaken om riskfaktorer för LE saknas
Lungödem kan förekomma vid LE men är mer vanligt vid kardiell sjukdom
För- och nackdelar KAD-sättning
För:
-pat med diuretika/vätskedrivande: enklare att mäta urin (timdiures)- ex vid pat med lungödem med furosemid
-immobiliserad pat som inte kan gå på toa själv
-om risker för urinretention finns (ex BPH, prostatacancer, UVI)
nack:
-ökad risk VRI
Utveckla anamnes med tanke på riskfaktorer och sekundärpreventiva åtgärder vid akut kranskärlssjukdom
Symtomanamnes: debut, duration, karaktär, andra symtom
medicinska faktorer; fråga om tobaksvanor, alkoholvanor, vardaglig funktionsnivå och fysisk aktivitet, Hereditet
->kan finnas riskfaktorer och livsstilsfaktorer här som man kan jobba med, och därmed minska risken för nya
händelser som led i sekundärprevention
Riskstratifiering utifrån sociala faktorer; familjesituation, boendesituation, i
arbete/pensionär, socialt nätverk.
->Sociala faktorer kommer också påverka sannolikheten för hur han kommer klara
eventuella sekundärpreventionsåtgärder, liksom om han kommer behöva sjukskrivning
akut åtgärd ökat troponin
kontakta kardiologjour
ökat troponin ska betraktas som kardiell ischemi tills motsatsen är bevisad (hon den patienten med riskfaktorer: T2D och HT)
invänta inte det andra troponinet (som naturligtivs också ska tas) pga det riskerar att fördröja handläggning
lungödem symtom och klinik
Hosta (vitt eller rosafärgat sputum), dyspné, ångest, cyanos, kallsvett, ödem
takykardi
nedsatt sat
rassel
nedsatta andningsljud vid uttalat lungödem
Kardinalsymtom jättecellsarterit
- Huvudvärk
-Skalpömhet
-Tuggclaudicatio
-Synpåverkan
Diffar värk överarmar
PMR, myosit, biverkan statiner, rhabdomyolys
Blodprov misstänkt PMR
SR och/eller CRP
Vanlig biverkan statiner
Muskelvärk (myalgi), -svaghet, -ömhet, -stelhet och -kramper (5%) (muskelsymtom)
I vissa fall tom skelettmuskelnedbrytning (rhabdomyolys)
->ta CK-MB
Ter sig som kraftig muskelvärk
Oftast dosberoende och ibland preparatspecifikt
->testa sänka dos
Ev. byta preparat
Skillnad PMR mot myosit, fibromyalgi, rhabdomyolys och muskelvärk pga statinbiverkan
Ingen muskelsvaghet vid PMR typiskt
Prov att ta misstanke om myalgi pga statinbiverkan, rhabdomyolys eller myosit
CK-MB
pga ökad skelettmuskelnedbrytning
Kliniska fynd vid testning vid impingement syndrom (inklämningssyndom)
positiv painful arc, Hawkins-Kennedys och Neers test
Orsak impingementsyndrom
beror på att strukturer (ex. Bursa Subakromialis
och M. Supraspinatus) mellan Acromion och Caput Humeri kläms vid rörelser i axelleden
Riskfaktorer impingementsyndrom
repetitivt arbete med händerna över axelhöjd (minst en timme per dag )
glenohumoral instabilitet efter trauma (ffa hos yngre)
doser, uppföljningar och behandlingstid för läkemedelsbehandling av
PMR. Ordinationer ska skrivas korrekt.
perorala steroider, startdos:
T. Prednisolon 5 mg, 4 tabletter dagligen som successivt trappas ner med 2,5-5 mg varannan vecka
Nedtrappningen börjar 4 veckor
efter uppnådd symtomfrihet på startdosen.
I samband med dosminskning lämnar pat nya prover för kontroll av
CRP och SR samt har kontakt med dig för att bekräfta symtomfrihet.
Om symtomen återkommer vid dosminskning,
eller SR/CRP stiger, backar pat ett steg i nedtrappningsschemat.
När pat nått dosen 10 mg Prednisolon
dagligen minskas nedtrappningshastigheten till 1,25 mg varje månad.
Den totala behandlingstiden är
ofta runt 1,5 år
Risker kortisonbehandling
Hypertoni
Hyperglykemi och tom T2D
Infektionskänslighet, immunosuppression
Osteoporos
Binjurebarksatrofi och störd endogen kortisolproduktion
Andra lm vid kortisonbehandling, ex vid PMR
Osteoporosprofylax ex bisfosfonat, ex alendonsyra, kalcium, vitamin D
ex. T. Alendronat 70mg per vecka
ex. T.Calcipos forte 500mg/800IE 1x1 tills vidare
Vid start alendronsyra, fråga pat
problem med tänderna? pga ökad risk för käknekros
Prover och utredning inför insättning osteoporosprofylax med bisfofonat, kalcium och vit D samt kortisonbehandling
kreatinin: njurfunktion (risk för osteoporos, dosjustering)->kontrollera GFR
kalcium-jon
25-OH-Vit-D
PTH
DXA-mätning (remiss, pga utvärdera effekt av behandling)
fGlukos och HbA1c pga risk för hyperglykemi och tom T2D vid kortisonbehandling
-även kontroll några veckor efter behandlingsstart som uppföljning
Mäta bt regelbundet pga kortisonbehandling ökar bt
->justera/sätta in bt sänkande lm
Malignitetsutredning mtp ökad SR? Myelom?->proteinprofil i blod (M-komponent) samt blodstatus med differentialräkning (anemi)
Diffar huvudvärk
Temporalisarterit
Migrän
Spänningshuvudvärk
Hjärntumör
Subaraknoidalblödning
Meningit
Behandling akut kolexacerbation
Kortverkande bronkdilaterare (SABA med eller utan tillägg av SAMA)- spray i spacer
Kortison peroralt (prednisolon)
syrgas
ab om indicerat
när indikation ab vid akut kolexacerbation
Ökad sputumpurulens och ökad sputummängd och ökad dyspné
-2 av 3 ska vara uppfyllda
Ogynnsamma prognostiska faktorer hos pat
-Ex. komorbiditet av annan kronisk sjukdom (DM, hjärtsjukdomar)
Svår sjukdomsbild som kräver andningsstöd (NIV, intubuation, respiratorvård)
ab val vid akut kolexacerbation
Amoxicillin
pga 1/3 av alla kolexacerbationer orsakas av bakterier
vanligaste bakterierna: pneumokocker, h influenzae
betalaktam ab har god effekt mot dessa
Utredning alkoholmissbruk/intag
AUDIT: skattningsformulär för sitt bruk med specifika frågor om konsumptionen
CAGE: bedömer risken för alkoholmissbruket
=Cut-down Annoyment Guilt Eye Opener
time-line-follow-back
-be pat berätta om när och hur mycket han drack senast, och sedan följa tidslinjen bakåt över senaste 1-2 veckorna
blodprover
prover för kvantitet:
-PETH (fosfatidyletanol)
Bildas från fosfatidylkolin i närvaro av etanol
Speglar alkoholkonsumtionen de senaste 3-4 veckorna
-CDT
(kolhydratfattigt transferrin)=förändring i transferrinets glykolyseringsmönster
Speglar alkoholkonsumtionen de senaste veckorna-månaden
prover för leverskada:
-ALAT, ASAT
-GT
Urinprover
-EtG (etylglukuronid)
Konjugerad etanolmetabolit
Speglar alkoholkonsumtionen de senaste dygnen
-EtS (etylsulfat)
konjugerad etanolmetabolit
Speglar alkoholkonsumtionen de senaste dygnen
standardglas alkohol/etanol
12g etanol/alkohol
Exempel kan vara 1 glas (15 cl) bordsvin eller 1 burk (33cl) starköl
Riskbruk alkohol
Man och kvinna: 10 eller mer standardglas per vecka
eller
4 standardsglas eller mer vid ett och samma tillfälle minst en gång i månaden
2 parametrar att ta hänsyn till vid risk/misstanke om alkoholmissbruk
konsumptionen under en vecka
konsumption under ett och samma tillfälle
Skillnad diagnoserna “Skadligt bruk av alkohol” och “Alkoholberoende”
Skadligt bruk är en lindrigare diagnos än beroende
skadligt bruk:
Upprepad substansanvändning under senaste året som framkallar negativa sociala eller medicinska konsekvenser enligt vissa kritierier:
-Klara beivs för psykiska eller fysiska skador
-Tydligt identifierbar och specifierad skadans natur (ex hepatit, depression)
-Mönstret i bruket har varit ihållande under minst 1 månad eller har förekommit upprepade gånger under 12-månadersperiod.
-Störningen uppfyller inte kriterier för någon annan psykisk störning eller beteendestörning relaterad till samma drog under samma tidsperiod med undantag för akut intoxikation.
beroende:
Minst 3 av 6 kriterier under senaste året:
-Starkt behov, längtan eller tvång att dricka
-Svårt att kontrollera konsumtionen
-Abstinenssymptom
-Toleransökning
-Tilltagande ointresse av annat än substansen
-Fortsatt konsumtion trots skador (fysiska och/eller psykiska)
Kärnan i beroendet är alltså kontrollförlust där patienten trots försök inte lyckats bryta sitt alkoholbruk. Därför krävs
mer anamnes kring hur patientens drickande påverkat hans liv för övrigt för att kunna avgöra om han kan diagnosticeras
med skadligt bruk eller beroende.
För- och nackdelar inhalation med beta-2-agonist hos barn med andningsbesvär
Fördelar:
-om astma i bakgrunden->minskade andningsbesvär pga lm minskar obstruktiviteten i luftrören
-nebuliserande läkemedelsvätskan->mobiliserar slem->minskade andningsbesvär
nackdelar
-om fynd som inte tyder på astma ex unilaterala auskultationsfynd (talar mer för ex pneumoni, astma brukar vara bilaterala fynd), normallångt exspirium (skulle vara förlängt vid astma)
orsaker hypoglykemi barn med andningsbesvär
lägre intag av energi än vanligt
ökad metabolism pga feber och ökat andningsarbete
Barn har lägre kapacitet att lagra in glykogen och kan vid sjukdom eller stress bli hypoglykema
Vilken roll spelar provtagning i den differentialdiagnostiska processen?
Provtagning väljs utifrån misstänkta differentialdiagnoser och utgör den sista delen av den differentialdiagnostiska processen och motsvarar hypotesprövning
4 venösa prover vid andningsbesvär och påverkat barn
CRP, LPK
Na, K
Venösa prover avser alltså svara på en specifik
fråga.
I detta fall är infektion – bakteriell eller viral – en central fråga liksom
om elektrolytrubbningar relaterade till
dehydrering föreligger.
rtg lungor vid misstanke om pneumoni och redogör för faktorer som talar för och faktorer
som talar emot, både utifrån ett kliniskt perspektiv och ett strålsäkerhetsperspektiv.
Pneumoni har traditionellt varit en klinisk diagnos i det akuta skedet, både hos barn och vuxna.
Lungröntgen kan tidigt i förloppet vara normal fastän patienten har en pneumoni eftersom konsolideringen av
lungvävnaden ännu inte utvecklats.
om pat har varit sjuk i flera dagar->sannolikheten att infiltrat skulle synas
är högre.
Dock relaterar fynd vid lungröntgen dåligt till genes och prognos vid pneumoni hos barn.
Joniserande strålning mot huvud, hals eller bål hos barn bör absolut undvikas men man måste göra en risk-nyttavärdering inför
varje eventuell röntgenundersökning.
Man kan motivera med att ju svårare sjukt ett barn är, desto större
strålningsrisker kan man acceptera om man tror att genomförande av en undersökning kan påverka behandlingen av
patienten
Vilka agens kan misstänkas vid pneumoni hos immunkompetenta barn i förskoleålder i
Sverige med normalt vaccinationsstatus?
Virus är vanligaste agens vid pneumoni hos barn. HMPV (humant metapneumovirus) och RSV (respiratorisk syncytievirus)
Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken till bakteriell pneumoni hos barn och vuxna överallt i världen.
Andra bakterier: haemophilus influenzae, staphylococcus aureus
I Sverige vaccineras barn redan första levnadsåret mot
pneumokocker vilket minskar risk för invasiv pneumokockinfektion, men utesluter inte risk för pneumokockpneumoni.
Orsaker dehydrering pneumoni
nedsatt aptit och minskat intag av
vätska per os
ökad perspiratio insensibilis (vätskeförluster som sker från luftvägarna och från huden som inte går att mäta)
-Ökad andningsfrekvens och andningsarbete ger ökad förlust av vätska via luftvägar
-Ökad svettning vid feber innebär ökad förlust av vätska genom huden
Vad krävs för att pat ska kunna konsultera en digital vårdtjänst
loggar in på vårdtjänsten med mobilt BankID
Anamnes sveda vid miktion kvinna
Symtom från urinvägar: sveda vid miktion, urinträngningar, urininkontinens
feber
avföringsvanor
hudsymtom
flytningar
hematuri
övriga symtom
mediciner
sjukdomar
allergier
hereditet gynekologisk cancer, urinvägar eller njurar
sexualpartner och samlag? kondom? misstanke STD
utomlandsresa eller vård utomlands
vård på sjukhus senaste tiden
graviditetsfrågor, barn? anamnes isf kring graviditet och förlossning
3 symtomkriterier okomplicerad cystit
2 av 3 ska vara uppfyllda
ökad miktionsfrekvens
urinträngningar
sveda vid miktion
Huvudvärk anamnes
Debut
Duration
lokalisation
karaktär
dygnsvariation
förbättrande och förvärrande faktorer
behov eller hjälpt av smärtlindring
känner igen huvudvärken sedan tidigare
andra symtom
-flimmerskotom (synbortfall, blixtrar för ögonen)
-illamående
-kräkningar
-ljus- och ljudkänslighet
-domningar, känselbortfall
sjukdomar
lm
allergi
hereditet
alkohol
rökning
droger
socialt
fysisk aktivitet och levnadsvanor inkl kost och sömn
kontrollerat sin syn nyligen?
använder glasögon eller linser?
pressar tänder?
tankar, oro, önskan
Frågor vid misstänkt depression
tidigare psykisk ohälsa
hereditet psykisk ohälsa
tankar på döden
tidigare självmordstankar eller självmordförsök
aktuella självmordstankar eller planer
provtagning misstanke depression för att utelsluta organiska orsaker
blodstatus
-infektion, anemi
b-glukos
-DM
TSH, fT4
-hypotyreos
B12, folat
-B12-folsyrabrist
Ca2+ jon
-hyperkalcemi, hypokalcemi
Grad av depression
Graden av depression bedöms enligt ICD10 av antal uppfyllda diagnoskriterier
För lindrig depression ska totalt minst 4 kriterier förekomma, varav 2 från
huvudkriterierna (nedsatt stämningsläge, minskat intresse, energiförlust) och resterande från övriga kriterier.
Vid lindrig depressiv episod har patienten
kvar förmågan att fortsätta med de flesta av sina aktiviteter.
För medelsvår depression ska 6 kriterier vara uppfyllda, varav minst 2 från huvudkriterier.
Vid medelsvår depressiv episod har patienten oftast svårt att fortsätta med sina vanliga aktiviteter.
För svår depression ska samtliga av de 3
huvudkriterierna föreligga plus minst ytterligare 5 av resterande kriterier.
Vid svår depression är individen mycket funktionsnedsatt och kan behöva
sjukhusvård. Vid svår depression kan också psykotiska symtom förekomma.
Sömnråd
inte sova på dagen, att lägga sig vid samma tid varje kväll och att rummet bör vara mörkt och svalt, fysisk aktivitet på dagen men inte på kvällen samt att undvika aktivitet vid datorskärmar etc innan sänggående
inte är lämpligast att förskriva sömnmedicin därför att det stör kroppens egen rytm och kan skapa ett beroende
kan få psykologhjälp för sömnbesvär
Inledande behandling depression/ångest
exempel samt uppföljning samt information
SSRI, ex sertralin 50mg 1/2 tablett första veckan, därefter 1 tablett dagligen
- Trappa upp till måldos under 1 vecka
Utvärdering av effekt mha MADRS
Telefonuppföljning om en vecka: biverkningar?
vanliga biverkningar: illamående, diarréer, trötthet, sexuella (kan bli bestående), även ökad risk för ångest/förvärrade symtom initialt men dem försvinner
Effekt kan dröja upp till ca 4 veckor->utvärderar effekt
telefonuppföljning efter detta
höra av sig om pat mår sämre, till vårdcentralen dagtid
till psykiatrin helg eller natt
Sömn lm
melatonin, atarax (hydroxizin), propavan (propiomazin), lergigan (prometazin)
-bra alternativ om ung och ej tagit lm mot söm tidigare
ej rekommendera GABA-agonister såsom zopiklon eller zolpidem pga ökad risk för beroende
SSRI och graviditet
Det bästa är om man kan vara utan medicin när man blir gravid MEN man ska alltid värdera psykiskt välmående/stabilitet före. Om
behov av medicin finns ska man stå kvar på det men i lägsta dos
Fortsätt med SSRI under graviditeten för att behandla depressionen! Större risk med deprimerad mamma än fosterpåverkan pga lm
låg risk för missbildning pga lm
SVF makroskopisk hematuri utredning
CT-urografi (övre urinvägar: njurar och uretärer)
Cystoskopi (nedre urinvägar: urinblåsa och uretra)
Orsak kodein inte effekt
För att Kodein ska ha analgetisk effekt måste det metaboliseras i levern av CYP2D6 till sina aktiva metaboliter (morfin)
finns polymorfismer av enzymet CYP2D6
vissa är långsamma metaboliserare av kodein->mindre aktivt morfin->mindre smärtlindring
alternativ om kodein inte har tillräcklig effekt
långverkande opioid ex. oxikodon depot eller Dolcontin (Morfin i depotberedning) i kombination med kortverkande opioid
Hur gör du för att bedöma adekvata doser av opioider?
Titrera fram rätt dos genom regelbunden uppföljning av smärtan och utvärdering kring behovet av att ta extra kortverkande opioider för att hitta rätt grunddos långverkande
Varje extrados kortverkande opioid bör utgöra ungefär 1/6 av den totala dygnsdosen av den långverkande opioiden
misstanke vid oregelbunden rytm och HF>100
förmaksflimmer
Viktigt lm vid förmaksflimmer och bedömningsverktyg för att avgöra om det behövs
NOAK
CHA2DS2-VASc
-bedömmer tromboembolirisken
För och nackdelar med NOAK
fördel
-minskar risk tromboembolism
bedöms mha CHA2DS2-VASc
nackdel
-ökad risk för blödning
bedöms mha HAS-BLED
blodprover innan insättning NOAK
kreatinin för att uppskatta GFR (njurfunktion->dosjustering)
PK och APTT för att utvärdera blödningsbenägenhet
blodstatus för att utesluta anemi
blodprover furosemidinsättning
Na och K
påverkan av dessa
lm vid erysipelas
peroralt: PcV
iv: PcG
Risker med vissa lm vid svårare infektion
Losartan/Hydroklortiazid (ARB/tiaziddiuretika) ökar risken för njursvikt vid renal hypoperfusion i samband med exempelvis dehydrering vid infektion
njursvikt skulle kunna leda till ett behov av att dosminska NOAK som elimineras via njuren
betablockerare som skulle kunna maskera en begynnande sepsis på grund av sänkt hjärtfrekvens
Om pat haft en svårare infektion
hade du valt att pausa behandlingen med Losartan/Hydroklortiazid i några dagar tills infektionen vänt men låtit Bisoprolol kvarstå med tanke på att pat idf
har ett förmaksflimmer som måste regleras och att blodtrycket är bra i nuläget.
Vilka organ projicerar smärta till vänster fossa?
vänstercolon mot sigmoideum, uretärens inträde urinblåsan (uretärsten), ovarie och tuba
Akut behandling ventilpneumothorax
nåldekompression som kan ske med hjälp av till exempel en riktigt lång pvk
-anläggs i främre axillarlinje intercostalrum 5
Därefter behöver thoraxdränage anläggas
Misstanke blödning intraabdominellt. Åtgärd
Blodtransfusion, inte kristalloid såsom ringeracetat pga risk för för snabb infusion av ringer->ökat bt->ökad blödning
vid avsaknad av blod dock viktigt att ge volymsubstitution för att inte få för lågt bt och utveckla chock->påbörja ringeracetat (kristalloidvätska) i långsam infusionstakt
-vid försämring->öka takten till dess att blodprodukter är tillgänliga
Larmorganisationer, t.ex. traumalarm eller hjärtstoppslarm, finns ofta i den akuta vården för specificerade tillstånd eller situationer.
Vilka
krav ställer det på de ingående instanserna i larmkedjan, och vilka patientsäkerhetsrisker finns?
Ofta är flera kliniker eller enheter involverade i larmorganisation vilket ställer stora krav på de ingående aktörerna att utbilda sin
personal för att kunna fungera i dessa larmsituationer.
Ofta behövs träning och utbildning över klinikgränser.
Arbetet sker oftast inte i riktiga team då den personal som jobbar ihop i den akuta situationen inte känner varandra, vilket ställer höga krav på kunskap om den egna rollen och på tydlig kommunikation mellan personal, samt en gemensam förståelse för vad som är syftet med arbetet i larmorganisationen.
fördelar och nackdelar samt risker med kristalloid infusion (ex. ringeracetat) initialt i ett traumaomhändertagande där fullständig diagnostisk
information inte finns
Fördelar
-billig
-lättillgänglig överallt i den akuta vårdkedjan och därmed kan startas tidigt.
-bidrar till att upprätthålla cirkulationen
Nackdelen
-saknar syrebärande kapacitet (som erytrocyter gör) och koagulationsfaktorer (som plasma innehåller)
-Volymexpansionen är övergående
-om för snabb infusion->risk höjer bt för mkt->risk ökad blödning om blödning föreligger samt bortsköljning av koagulationsfaktorer och/eller mikrotromboser som bidrar till att hämma blödningen
Kolmonoxidförgiftning åtgärder
syrgas
kan också ges via CPAP eller respirator
thoraxdrän->optimera ventilation ifall pneumothorax föreligger
Ordination smärtlindring akuten
Injektion morfin 1mg/ml 5 ml iv
Fotledsfraktur behandling
Fotledsfrakturer bör opereras akut innan svullnaden blir för omfattande.
Dislocerade fotledsfrakturer måste reponeras på akutmottagningen.
Ett gips anläggs på akutmottagningen
Urinprov att ta vid trauman hos fertila kvinnor och varför
U-HCG är ett snabbt och viktigt
prov för kritiskt sjuka och skadade flickor och kvinnor i fertil ålder, eftersom en graviditet kan påverka handläggningen eller bidra till tillståndet/förvärra det
Kolmonoxidförgiftning är ett sådant exempel
Beskriv vilka resurser (materiella och personella) som behövs, och hur arbete vid HLR-situation på sjukhus bör fördelas.
narkosläkare
-intubera
1-2 patientansvariga läkare
2 sjuksköterskor
-kopplar upp defibrilator
-förbereder lm
2 personal: som kan göra bröstkompressioner
-ex USK
2 tillstånd man inte kan defibrillera vid hjärtstopp
asystoli
PEA (pulslös elektrisk aktivitet)
PEA
Pulslös elektrisk aktivitet
Alla typer av chock förutom kardiogen chock pga VT eller VF kan ge PEA
Info för diffdiagnostik via PEA kan göras mha kroppsundersökning ex ACBDE-bedömning. Ultraljud kan ge ytterligare information
Varför syns inte blödning vid rupturerat abdominellt aortaaneurysm mha ultraljud
Ultraljud kan inte visualisera retroperitoneala rummet, där abdominella aorta löper och där blödningen oftast befinner sig
Aorta förlopp med förgreningar
Arcus aortae
-Truncus brachiocephalicus
-A subclavia dx
-A carotis communis dx
-A carotis externa dx
-A carotis interna dx
-carotis communis sin
-A carotis externa sin
-A carotis interna sin
-A subclavia sin
Syrgasordination
Syrgas är ett läkemedel och ordinationen dokumenteras i läkemedelsjournal i liter/minut
antal liter syrgas, vilken mask och målvärde
ex. 15 liter med sluten mask, målvärde>95%
Syrgasnivå titreras till rätt nivå genom att justera flödet och följa saturationen
Byter utrustning utefter behov av syrgas:
grimma: 0-5L
Sluten mask: 5-10L
Traumamask (reservoarmask): 10-15L
öppen mask: 0-15L
icke farmakologisk åtgärd vid dyspné för att öka satt
höja huvudända/sätta pat upp
->lungorna komprimeras inte->lättare andas och förbättrar gasutbyte
konsekvens för snabb korrigering med NaCl vid hyponatremi
osmotiskt demyeliniseringssyndrom med bestående neurologiska skador som följd.
Resurser och information som behövs inför ankomst medvetslöst barn till akutmottagning
identitet eller känd vikt inte finns tillgänglig för barnet i det här skedet behöver man beräkna vikten
-antingen via formler utifrån
ålder eller ta fram värden för vikt i någon form av kunskapsstöd.
Vikten är central för alla läkemedel som ska ges.
Referensvärden för vitala parametrar bör
finnas tillgängligt.
barnpersonal larmas
om medvetslös patient bör narkos tillkallas
ta fram utrustning i barnstorlek (luftvägsutrustning, pulsoximeter, syrgasmasker osv)
Finns barnbord tillgängligt bör det tas fram.
läkemedelsgrupp används som första linjens behandling vid kramper och vilken är verkningsmekanismen?
Bensodiazepiner
binder till och potentierar GABA-A-receptorn->ökad transport av Cl- in i cellerna->hyperpolarisering->minskad retbarhet av nervceller->minskade kramper
Administration av läkemedel till en patient med kramper kan utgöra en utmaning. Beskriv lämpliga strategier.
Intravenös behandling med bensodiazepiner vid kramp är utmärkt, men
ofta saknar man i dessa situationer pvk.
Intramuskulär behandling kan ges till barn och vuxna
rektal behandling kan ges till både barn och vuxna även om det är lättare till barn än vuxna.
Buccal behandling kan ges till vuxna och barn,
Nasal behandling kan ges till vuxna men mängden läkemedel blir stor och kan behöva ges i bådanäsborrarna
skillnader i cirkulationsfysiologi mellan barn och vuxna, och hur det
påverkar värdering av vitalparametrar hos kritiskt sjukt barn
Hos barn ökar
systemvaskulära resistensen och hjärtfrekvensen, men kan inte öka slagvolymen
->Därför blir ökad pulsfrekvens en viktig faktor att bedöma och blodtrycket mer svårbedömt (därför man sällan tar bt på svårt sjuka barn)
Patofysiologi bakom metabol och respiratorisk acidos efter krampanfall (epilepsianfall) som behandlats med bensodiazepiner
Kramperna leder till anaerob metabolism
(muskelarbete) i kombination med otillräcklig ventilation
Bensodiazepiner i höga doser är
andningsdeprimerande, vilket leder till koldioxidretention både genom låg andningsfrekvens och ofri luftväg.
om pat haft luftvägsinfektion->kan också bidra till försämrat gasutbyte
orsaker medvetslöshet hos barn efter krampanfall
postiktalitet,
bensodiazepineffekt (har behandlats med bensodiazepiner idf), icke konvulsivt status epilepticus, CNS-infektion (meningit eller encefalit)
Förberedelse transport av medvetslöst barn på sjukhus
Personal som kan hantera luftväg och läkemedel måste medfölja
Syrgasflaska med tillräcklig mängd för
transport.
Utrustning för luftvägshantering.
Eventuella läkemedel för ny kramp eller hjärtstopp
Defibrilator
hur normaliseras laktatvärden efter att de har varit förhöjda i kroppen
Laktat metaboliseras i lever och njurar.
I levern kan glukos återbildas från laktat
via glukoneogenesen.
Laktat kan oxideras till pyruvat och metaboliseras i mitokondrien.
Laktatemi ger metabol acidos.
Själva acidosen kommer
kompenseras respiratoriskt, men det påverkar inte i sig laktatmetabolismen annat än att det bidrar till normalisering av pH i blodet medan metabolismen av laktat pågår
vanliga orsakerna till luftvägsobstruktivitet hos små barn
luftvägsinfektioner (oftast virala, ex pneumoni, bronkiolit (RSV), influensa, virusorsakad krupp), astma (allergisk eller infektionsutlöst)
Vad är en subduralblödning? Vilka anatomiska strukturer är involverade i en
sådan blödning, var är blödningen placerad, vilka strukturer är vanligen skadade och vad kan
sådan blödning leda till?
blödning mellan dura mater och arachnoidea mater
- Bryggvenerna skadas (kan vara kortikala vener också)
○ Venös blödning
Bryggvener: Vener som går mellan vener i subarachnoidealrummet och de venösa sinusen (Ex. sinus sagittalis superior)
Blödningen korsar inte falx eller tentorium cerebelli (vilka är invikningar av dura mater)>blödningen blir enkelsidig oftast
Blödningen kan bli utrymmeskrävande och komprimera hjärnvävnaden så denna förskjuts åt den icke skadade sidan vilket leder till s k masseffekt med allvarlig hjärnsvullnad och inklämningsblödningar vilket inte är förenligt med liv.
Vad heter det enzym som verkar i det första steget i metaboliseringen av metanol?
alkoholdehydrogenas
mekanismen bakom metanols toxicitet?
Metanol bryts ned av alkoholdehydrogenas till formaldehyd, som bryts ner av aldehyddehydrogenas till myrsyra och det är formaldehyd och myrsyra som ger de
toxiska effekterna (metabol acidos)
Vad skulle du kunna göra för att förhindra uppkomsten av toxiska effekter vid en
metanolförgiftning?
Behandla med etanol så att det alkoholdehydrogenas som finns får ”arbeta med”
etanol istället för att omvandla metanol till formaldehyd
Eller behandla med specifika
alkoholdehydrogenashämmare eventuellt i kombination med etanol.
Vad beror den metabola acidosen på vid en metanolförgiftning?
Acidosen beror på att myrsyra bildas och finns i cirkulationen efter att
formaldehyd metaboliserats av alkoholdehydrogenas
Ge exempel på en gas som utövar sin toxiska effekt direkt utan att omvandlas till
en metabolit och förklara hur den verkar toxiskt.
Kolmonoxoid (CO)
binder till hemgruppen hos erytrocyter->hindrar syre att binda in->minskad syretransport till vävnad->hypoxi->risk ischemi
Ge exempel på en gas som inte på egen hand är toxisk men som kan omvandlas
till en toxisk metabolit. Ange namn på den bildade toxiska metaboliten och hur den verkar
toxiskt (vad/hur skadar det?)
Syrgas->kan bilda superoxidanjon, väteperoxid, hydroxylradikal->binder till DNA och
andra biomolekyler och påverkar deras funktion
om DNA skadas kan det uppkomma
mutationer.
Anestiologisk bedömning
Kliniskt status, efterhör tidigare sjukdomar och funktionsnivå (för ASA-klassificering), luftvägsbedömning, planera smärtlindring, planera ev preop åtg, planerad
anestesiform (ex intubation eller larynxmask)
Värdera för och nackdelar med sedering
respektive narkos.
Sedering
fördel: mindre risk för biverkningar av anestesimedel
Nackdel – inget skydd mot aspiration.
Narkos
Fördel: säker luftväg
nackdel: ökad risk för bltrfall (demaskerar om pat är instabil) och ökar risk biverkningar av anestesi-lm
Beskriv vilka förberedelser som behöver vidtas för att transporten ska
ske säkert
utifrån risk för cirkulatorisk chock(1p)
med grov iv infart, d-sond – (den tidigare sonden dras i samband med gastroskopin),
intravenöst dropp, KAD (lång transporttid!). Övervakning med blodtryck/sat/EKG/diures
(0,5).
Personal med kompetens (0,5) för att hantera försämring, tex narkos-ssk
faktorer som kan påverka koagulationen
Koagulationsfaktorer minskade pga leversvikt, acidos pga chock, fibrin -konsumerat, trombaxanA2 hämmat pga Ipren (0,5 p vardera). (temp påverkar, liksom Ca2+
i,)
Repetera AB0-systemet för blodgivning
vid erytrocyttranfusion: tillförs antigen
->ta hänsyn till mottagarens antikroppar
risk för hemolytisk transfusionsreaktion om blir fel
Blodgrupp O kan bara ta emot O
Blodgrupp A kan ta emot A och O
Blodgrupp B kan bara emot B och O
Blodgrupp AB kan ta emot från AB, O, A och B
(dvs alla)
O kan ges till alla
repetera AB0-systemet för plasmagivning
- Vid plasmatransfusion tillförs antikroppar
- Hänsyn måste tas till mottagarens erytrocytantigen
O kan ta emot från O, A, B och AB
(dvs alla)
A kan bara ta emot från A och AB
B kan bara ta emot från B och AB
AB kan bara ta emot AB
AB kan ges till alla
Rh systemet
Enligt Rh-systemet kan den som är Rh-positiv endast ge blod till andra Rh-positiva
medan Rh-negativa kan ge blod till båda grupperna
RhD-gruppen saknar betydelse vid trombocyttransfusion.
RhD positiva trombocyter/plasma kan ges till
RhD negativa patienter.
Risken för att bli immuniserad, d.v.s. bilda anti-D, är låg.
Irreguljära antikroppar
-Sådana som kan ha (inte ett måste) bildats efter exposition för antigen som man själv saknar
Ex. RhD negativ måste inte alltid uttrycka anti D
vilka kontroller och utvärdering som du
behöver göra i samband med en transfusion
Kontroller: ID (patientens ID stämmer överens med transfusionsdokument), påsens
tappningsnummer, blodgrupp på påsen mot patientens blodgrupp, datum, innehållskontroll (grumlighet, läckage, hemolys, missfärngning, koagel), hållbarhet inte överskridits, patientens blodgrupp och giltigt BAS-test
(0,5p).
Utvärdera symptom som vid transfusionreaktion (0,5p)
Vilka preoperativa faktorer påverkar mortalitet för höftfrakturpatienter?
Ålder, manligt kön, ASA klass, komorbiditeter och väntetid till operation
Vid anestesi försämras kroppens förmåga att reglera kroppstemperaturen och oftast sjunker
kroppstemperaturen.
Nämn två risker med hypotermi
försämrat immunförsvar, försämrad koagulation, risk för
arytmi, påverkad läkemedelsfarmakologi och ökad risk för postoperativa infektioner
buksmärta och hematemes
ffa ulcus men också tarmischemi, ileus, pankreatit
fyra riskfaktorer
för ulcus
Rökning, Kortisonbehandling, Behandling med NSAID, Helicobacter pyloriiinfektion, Hög ålder.
åtgärd för att minska
risken för en livshotande komplikation på akutrummet pat som kräks
v-sond
fynd CT-buk vid perforerat ulcus
fri gas
Hur hanterar du patientens (som kräks) ordinarie läkemedel vid inläggning på ett
medicinskt och juridiskt korrekt sätt? Ange särskilt hur insulin och prednisolon ska hanteras.
Principiellt kryssas alla hans läkemedel. Inget skall intas per os.
Vad gäller
eventuell hyperglukemi bör en strategi för detta formuleras, med kontroller av glukos samt
ordination av insulin vb.
Patienten står på Prednisolon. Om en patient sedan en längre tid
har kortisondoser som undertrycker binjurarnas ordinarie produktion är patienten
beroende av tillfört kortison (hydrokortison iv)
Dessutom ökar behovet av kortison vid kritisk sjukdom
rapid sequence
induktion (RSI)
Risken för aspiration minskas
eftersom patienten inte ventileras innan luftvägen är säkrad och tid från sömn till säkrad luftväg görs så kort som möjligt.
Samtidigt finns en risk eftersom man muskelrelaxerar
patienten utan att veta att man har en säker luftväg
Vilka faktorer
bestämmer syrgastransporten till vävnaden?
Hemoglobinnivån, arteriella syrgas-saturationen, och cardiac
output
Cardiac output = slagvolym * hjärtfrekvens
Biceps, triceps, brachioradialis, patellar (quadricepsreflex), akilles (vadreflex)
Biceps: C5-C6
N musculocutaneus
Brachioradialis: C6
N radialis
Triceps: C7
N radialis
Knä/patellar: L3-L4
N femoralis
Akilles/vad: S1-S2
N tibialis
Varför bör man vara försiktig med att kliniskt utesluta halsryggsskada?
Kan finnas samtidig distraherande smärta som kräver opiater som därmed mörklägger halsryggsskadans smärta
Vilka risker löper immobiliserade patienter?
Aspiration, tryckskador, tromboembolism, pneumoni
Sannolik orsak till andningsfrekvensen vid iv PCA-pump med morfin? Vilken typ av primär syrabasrubbning tror du föreligger?
Opioid-överdosering->andningsdepression->lägre AF
Respiratorisk acidos
-Hypoventilation kan ge en
koldioxidretention
akut handläggning (max 4 st) samt vilken symptomatisk behandling som ges till pat med bsma med utstrålning upp mot halsen
hjärtauskultation,12-avlednings-EKG samt nytt blodtryck, neurologstatus
smärtlindras med morfin 2,5 mg iv
Förklara utifrån fysiologiska principer hur du kan behandla sjunkande
blodtryck
Blodtrycket kan höjas med ökat preload, ökad kontraktilitet och/eller ökad
afterload
riskfaktorer för thorakal aortadissektion
hypertoni, manligt kön, marfans syndrom
Förklara och beskriv hur du utvärderar en IVA-patient neurologiskt.
Avstängd sedering/smärtlindring – annars är patienten inte bedömbar (1p).
Pupillreaktion +pupillstorlek (1p),
smärtstimulering/ev följa uppmaningar (1p)
(mångavanliga undersökningssteg kan ej göras på intuberad IVA-pat, tex GCS-värderingens
verbala komponent.)
Vilka tre viktiga åtgärder bör utföras utan dröjsmål om du misstänker
sepsis? Motivera kort dina val
1.Få kärlaccess – dvs få in en nål iv eller io (för att kunna ge vätska, antibiotika och ta
prover bla blododling)
2. Ge första dosen antibiotika (bredsprektrum, tex Cefotaxim, OBS! blododling innan man ger ab)
3. Ge vätskebolus, speciellt vid misstanke om pre-chock eller chock
4. Gör en komplett ABCDE utvärdering för att utesluta differentialdiagnoser (inklusive
förhöjt ICP, ketoacidos mm)
njurstensmärta, smärtstillande akut, korrekt ordination
Inj. Diklofenak 25mg/ml 3ml im.
ytterligare smärtlindring mot njur-/uretärsten utöver diklofenak 75mg im
paracetamol (1g) eller morfinpreprat (ex morfin 5-10mg)
Olämpligt att ge ytterligare NSAID pga biverkningar och vid förekomst av kontraindikationer för NSAID
Tillägg av lämplig antiemetika
bilddiagnostik misstänkt njursten
CT njursten (=spiral-CT utan iv kontrast)
när göra CT-buk med kontrast
Ska göras istället för CT-njursten vid misstanke om andra diffar till njursten som kräver kontrastundersökning, ex. aortadissektion, rupturerat aortaaneurysm
- Kontraindikation ○ Njursvikt (högt krea) - Kräver grön nål iv pga kontrast - Sätt ut vissa lm Ex. metformin pga elimineras via njurarna
risk metformin vid nedsatt njurfunktion eller överdosering
laktacidos->högt laktat
pga Metformin hämmar glukoneogenes med laktat som substrat->laktat ackumuleras
ökad risk även vid dehydrering
Ex. vid kräkningar, diarré, maginfluensa, feber
ex. läkemedel som används inom sjukvården mot illamående och
kräkning, dess verkningsmekanism samt nackdel
metoklopramid
D2-receptorblockare och 5HT3-blockare och 5HT4-agonist
D2-receptorblockad->minskat illamående och kräkningar
Blockerar 5-HT3-receptor->minskat illamående och kräkning
5-HT-4-receptoragonist->Ökad motilitet
kontraindicerad vid ileus, GI-blödning och perforation
Biverkningar: extrapyramidala biverkningar (brady-/hypokinesi, rigiditet) och dyskinesier
ondansetron 5HT3-blockare
5HT3-receptorblockad->minskad illamående och kräkning
biverkan/nackdel: ökad risk förstoppning och arytmier (kontraindicerat vid lång QTc-tid)
misstänkt extrauterin graviditet pga fertil kvinna med plötslig smärta nere i buken, kräkts och takykard
Urinsticka visar positivt graviditetstest. Vilka två åtgärder är nu högst
prioriterade? Vilka två prov är högst prioriterade?
Säkra venväg och påbörja infusion (kristalloid: ringeracetat).
Blodgruppering och bastest.
samt kontakta gynekologjour
Ange hur kroppen fysiologiskt kompenserar för hypovolemi
ökat systemisk vaskulär resistens (systemblodtryck), ökad puls, ökad kontraktilitet, nedsatt preload (minskar på så vis belastningen på hjärtat)
Frank starling mekanismen
Ökad fyllnad (preload, ökad slutdiastolisk volym) av kamrarna->sarkomererna tänjs ut->vid en viss punkt->ökad kontraktilitet->ökat hjärtarbete (ökad SV och CO)
Beskriv den optiska bakgrunden till hur en pulsoximeter fungerar
HbO2 och Hb absorberar ljus på olika sätt
Vilken
information behöver du för att räkna fram positivt prediktivt värde för ett test?
Sensitivitet och specificitet för testet avseende sjukdomen och prevalens av sjukdom
kontraindikationer NSAID
njursvikt
leversvikt/levercirros
känd allergi
hjärtsvikt
aktiv eller anamnes på GI-blödning
antikoagulantiabehandling
pat som fått rinit eller astma av ASA eller NSAID
graviditet (tredje trimestern)
tillstånd med risk för NSAID användning
hög ålder, astma
IBD, Samtidig behandling med SSRI eller
trombocytaggregationshämmande läkemedel, okontrollerad hypertension, ischemisk
hjärtsjukdom, cerebrovaskulär leision (blödning, ischemi), perifer kärlsjukdom, Amning. Njurartärstenos och samtidig behandling
med ACE-hämmare.
viktigt utesluta kolecystit
pga viktig att verifiera eftersom den dels är
potentiellt livshotande, dels innebär att patienten ska kolecystektomeras
orsaker smärta efter operation efter trauma
-inadekvat smärtlindring är ordinerat
-att gipset efter operationen sitter för hårt och behöver klippas upp.
-Kompartmentsyndrom (efter fotledsfrakturer är sällsynt, men förekommer och man
behöver därför alltid ha det i åtanke)
Är det rätt att tvinga pat stanna på sjukhuset? Gör en etisk analys
med hjälp av aktörsmodellen och motivera utifrån denna ditt svar på frågan!
Du tar reda på mer fakta kring pat, t ex hans nuvarande
sjukvårdsbehov, behandlingsalternativ och dessas risker och vinster, prognos samt försöka
förstå varför pat önskar hemgång.
Värdera pats beslutskompetens, och relatera till lagar och regler.
Identifiera aktörerna och deras intressen, samt konsekvenser av tidig
hemgång på lång och kort sikt.
Landa i en slutsats som motiveras utifrån den etiska analysen.
Hur hanterar du situationen med stöd i din analys? Beskriv både vad du
gör praktiskt och hur du bemöter pat
Du går in till pat och försöker prata med honom lugnt, lyssnar med syfte
att skapa en relation.
Du ber honom berätta hur han har det.
Du undersöker honom igen
för att värdera ev nya symtom.
Du försöker motivera varför det är bra för honom att ta
smärtlindrande läkemedel, men även att stanna lite till på sjukhuset.
Du frågar om socialt
nätverk, och försöker identifiera om det finns någon som kan stötta honom på sjukhuset.
Ange vilka delar som ingår i basal HLR och beskriv deras inbördes fördelning
och frekvens
Basal HLR inkluderar bröstkompressioner och inblåsningar.
Vid start av
HLR ges 30 bröstkompressioner i en takt av 100-120 kompressioner/minut.
Därefter
öppnas luftvägar och 2 inblåsningar utförs.
Fortsätt sedan med kompressioner och
inblåsningar omväxlande i förhållandet 30:2.
defibrillerbara rytmer som kan vara orsaker till hjärtstopp
ventrikeltakykardi (VT)
ventrikelflimmer (VF)
tanke till handling
De primära sinnesintrycken registreras i resp.
primära sensorkortex-områden (1).
Därefter tolkas intrycken modalitetsvis (efter resp.
sinnesintryck) och integreras i hjärnans bakre multimodala associationskortex (2) där en
första förståelse av den inkommande informationen äger rum.
Via snabba s.k.
Projektionsbanor (pyramidceller innehållande glutamat) kommuniceras den integrerade
informationen (tanken) till hjärnans frontallob (3) där tanken analyseras och värderas
vidare (omdöme, är tanken adekvat och nyttig för individen).
I frontalloben integreras också
information från limbiska delar av hjärnan som också påverkar den kommande
handlingen, t. Ex. om individen är törstig, hungrig eller känner av en hotande fara.
Den samlade planen når sedan pre-motorkortex (4) där en mer exakt plan för handlingen
utmejslas, där planen anpassas till information från basala ganglier, thalamus och
lillhjärna rörande kroppens ställning, position och rörelse.
Slutligen aktiveras motorkortex
(5) och en adekvat motorisk handling kan ske.
somatiska orsaker viktnedgång barn 10-15 år
- Postinfektiös trötthet/infektion/gastroenterit
- Celiaki
- Hypothyreos
- Födoämnesallergi
-T1D
-anemi
psykiska tillstånd med samsjuklighet med kronisk smärta
depression, ångest, sömnproblem, undvikandebeteende, katastrofierande
För och nackdelar hormonterapi vid klimakteriebesvär
Fördelar:
effekt mot värmevallningar och svettningar
->i sin ut bättre sömn och humör
nackdelar
-ökad risk bröstcancer (ska inte ges om finns hereditet för bröstcancer hos förstagradssläkting eller om pat själv har bröstcancer)
-ökad risk venös tromboembolism (ska inte om pat har pågående DVT eller LE)
exempel lm mot depression: lm, ordination, information och uppföljning
SSRI preparat
T. Sertralin 50 mg 1x1 tills
vidare
upptrappning med endast en halv tablett första veckan för att undvika
insättningssymtom
info för risker med illamående och orolig mage, förhöjd ångestnivå första veckorna samt
påverkad libido.
Eftersom ångestnivån kan bli förhöjd ser du till att du eller någon annan personal på vårdcentralen har kontakt med Helen efter ca 2 veckor för uppföljning.
Vad krävs för att få tillgång till IKBT (internetbaserad KBT)
Mobilt BankId
Vad är KBT
psykoedukation, dvs
att pat lär sig om sjukdomen, dels lär pat sig hantera tankemönster och undvikandebeteenden genom
exponering och beteendeaktivering som konkurrerar ut ofördelaktiga tankar och beteenden
För och nackdelar IKBT jämfört KBT
fördelar
-nästan oberoende tid och rum
-sparad restid, arbetstid och minskat klimatavtryck
-minskad risk för smitta
-kan interagera med terapeuten i text
nackdelar
-minskad interaktion
-den terapeutiska
alliansens “närvaro” kan blir sämre även om video-kontakt kan kompensera för detta
Vad är viktigt att tänka på när en skadedokumentation skall göras?
ta reda på om pat är misstänkt för brott men polisen svarar nej -> ber därför
om samtycke att dokumentera skadorna i journalen.
Skadorna beskrivs, fotograferas och mäts.
Du beskriver skadorna inte bara ur ett sjukvårdsperspektiv utan noterar även de mindre allvarliga skadorna såsom blåmärken och skrapsår.
diagnostik axelsmärta
inspektion
palpation
rörlighet
distalstatus
-pulspalpation
-kapillär återfyllnad
-motorik
-sensorik
Ordentligt smärtpåverkad pat
T Alvedon 1 gram p.o. samt injektion Morfin 1 mg/ml 5 ml iv
Smärta axel diffar
axelluxation, proximal humerusfraktur och rotaturkuffskada
Formulera (och motivera) en korrekt röntgen-remiss med relevant val bilddiagnostik vid axelsmärta
slätröntgen av höger axel men avstår röntgen av armbåge och handled pga avsaknad
av smärta vid mobilisering i dessa leder.
Remissfrågeställning: Axelluxation? Frakturer i axel/proximala humerus?
Remissinformation/Anamnes: Patient som i samband med bråk under alkoholberusning igår kväll fått en spark på
höger axel. Höger axel är konturförändrad med svullen proximal humerus men insjunken lateralt om klavikeln. Distalstatus avseende armbåge (supination, pronation, flektion o extension), handled, och hand inkl känsel och motorik är ua.
Vilka kompletterande anamnestiska frågor ställer du inför planeringen av fortsatt vård vid fraktur i axeln
allergier
senaste matintag
rökning
alkohol
senaste intag alkohol
arbete
tidigare skador axeln
exempel smärtlindring på avdelning
T. Paracetamol 0.5-1g x 4 p.o. (då du överväger att reducera paracetamoldosen till
hälften pga sannolik kronisk alkoholöverkonsumtion och ökad risk för leverskada)
T. Oxykodon depot (el annat
långverkande morfin) 10 mgx2 p.o.
vid behov inj. Morfin 2.5-10 mg
Åtgärder för biverkningar av morfinbehandling
Laxoberaldroppar eller motsvarande tarmmotorikstimulerande medel för att motverka morfin-orsakad förstoppning.
Movicol 1-3 påsar/dygn för att mjukgöra avföringen genom osmos. (eller Laktulos).
Illamående beror ofta på för hög morfindos i förhållande till smärtintensiteten och föranleder inte standardmässig insättning av
antiemetika
-ex metoklopramid 10mg (primperan), ondansetron
2 vanliga och 1 allvarlig biverkningan morfin
förstoppning
illamående
allvarlig: andningsdepression
Optimering inför op, vilka behandlingar/åtgärder?
minska alkoholintag
rökstopp (läkningstid fördubblas vid pågående rökning)- erbjud även nikotinplåster
innohep 4500IE - trombosprofylax efter op
ev tiaminbehandling vid alkoholmissbruk->förebygga wernicke-korsakoffs-syndrom
ev bensodiazepin (ex oxascand) vid behov pga risk för alkoholabstinens
symtomskattning alkoholabstinens
CIWA-AR
alkoholabstinens symtom
tremor, svettningar, ångest, huvudvärk, illamående
ökad puls och bt
syn- och hörselförändringar
sviktande orientering
konsekvenser alkoholabstinens utan behandling
abstinenskramper
delirium tremens
Finns det någon/några riskfaktor/er som ökar faran vid alkoholabstinens?
tidigare förekomst av alkoholabstinens särskilt om har haft delirium tremens eller abstinenskramper
samt ökad förekomst av alkoholabstinens
Varför är det bra att använda skattningsskala hos patienter med abstinenssymptom?
skattar tidigt utgångspunkten för abstinenssymptom vilket styr behandlingen av abstinensen (med hjälp av upprepade
abstinensskattningar)
Detta minskar över- och undermedicinering av benzodiazepiner jämfört med det tidigare ”lilla/stora Oxascand-schemat”. Det mer gammaldags Oxascandschemat kan övervägas för äldre där abstinenssymptom riskerar att utlösa allvarliga kardiovaskulära händelser
Encefalit symtom
feber, huvudvärk, konfusion, medvetandepåverkan, personlighetsförändring
encefalit utredning
lumbalpunktion
CT-hjärta och/eller MR-hjärna
EEG
NOAK vid lumbalpunktion
kontraindikation med NOAK->uppehåll med NOAK inför genomförande av LP
Uppehåll 1 dygn kan räcka med hänsyn taget till den akuta situationen och Eliquis korta
halveringstid.
Överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin behövs ej vid ett kortare tillfälligt uppehåll
TBE likvor
Klar likvor
Oftast normalt lumbaltryck
Lätt-måttlig mononukleär pleocytos (cellstegring)
Ökat albumin
Ökat laktat
Ökat IgG intratekalt
TBE-ak: IgG och IgM
bekräfta TBE diagnos
blodprov: serologi; IgM och IgG
Anamnes dyspné, sämre aptit och trötthet
Duration av symtom
När symtom (vid vila vs aktivitet?)
Andra symtom (bsma, hosta, infektionssymtom)
Hereditet hjärtkärlsjukdomar samt lungsjukdomar
Tid för viktnedgång och hur mkt
Läkemedel
Rökning
Alkohol
Fysisk aktivitet
Socialt
Info och bedömning vid dyspné, sämre aptit och trötthet
Inspektion när går från väntrummet
Hjärt- och lungauskulation
Lungperkussion
Palpation underben
Palpation lymfkörtlar
Vitala parametrar
Diffar trötthet, andfåddhet och viktnedgång
Samt prover/utredning
KOL, lungcancer, hjärtsvikt, anemi, infektion
NT-proBNP (hjärtsvikt)
Dynamisk spirometri (KOL)
Lungröntgen (KOL, lungcancer)
Blodstatus (anemi, infektion)
CRP (infektion)
Krea och elektrolytstatus, urinsticka (albuminuri)
-utvärdera njurfunktion relaterat till pats hypertoni och behandling med Losartan/hydroklortiazid (eller ACE-hämmare eller annat lm som utsöndras via njurarna)
Lipidstatus (riskskattning avseende kranskärlssjukdom)
Hjärtsvikt: Statusfynd och anamnes
andfåddhet och nedsatt
kondition, trötthet, kliniska fynd med pittingödem, nokturi, viktuppgång, halsvensstas och krepitationer (rassel), riskfaktorer i form av hypertoni och blåsljud samt
förhöjt NT-proBNP.
Lungröntgen som visar ökad kärlteckning och pleuravätska
Hjärtsvikt riskfaktorer
- Genomgången hjärtinfarkt
- Hypertoni
-T2D
- Hypertoni
vilken typ av information du vill få från ultraljudet av hjärtat och hur den kommer påverka patientens
framtida vård och behandling av hjärtsvikt
diagnosen hjärtsvikt sätts baserat på ultraljudsfynd i kombination med
symtom/kliniska fynd och NT-proBNP.
Det är alltså först efter ett ultraljud som diagnosen kan sättas
klaffel på UKG mtp blåssljud->kräver annan behandling och uppföljning
Behandlingen av hjärtsvikt baseras på klassifikation av hjärtats pumpförmåga (HFrEF, HFmrEF och HFpEF). Det är
alltså ultraljudet som styr behandlingsval
Förklara kortfattat för pat vad hjärtsvikt är, vad det kan bero på och hur det påverkar
kroppen
hjärtsvikt innebär att hjärtat inte kan arbeta optimalt
pga nedsatt pumpförmåga (ex pga skada på hjärtmuskeln, rytmrubbning) eller att det måste arbeta mot motstånd som klaffel
eller högt blodtryck.
Hjärtsvikt ger vätskeansamling i kroppen och sämre närings- och syreförsörjning samt aktiverar
hormonsystem i kroppen (RAS, ADH, Sympatikus, BNP och ANP)
Farmakologisk behandling hjärtsvikt
4 läkemedel + diuretika
- ACE-hämmare/ARB/ARNI
-Betablockare
-Mineralkortikoidreceptorantagonist (ex. spironolakton)
-SGLT-2-hämmare
-Diuretika (furosemid)
Resonera kring om du vill justera befintlig eller ordinera någon ny läkemedelsbehandling redan nu, innan
ultraljudet är genomfört.
pat uppger diffusa symtom från bröstet vid ansträngning och det kan inte uteslutas att det är
kärlkramp. Därför är Nitroglycerin spray 0,4 mg sublingualt vid behov rimligt. Det kan också användas i
differentialdiagnostiskt syfte.
Pat har relativt hög puls vilket kan motivera tillägg av låg dos betablockad till exempel T.
Bisoprolol 2,5 mg 1x1 eller Metoprolol 50 mg 1 x 1 vilket både sänker puls och blodtryck och är indicerat vid
hjärtsvikt.
Pat gått upp flera kilo i vikt och har pittingödem väljer du att ordinera T. Furosemid 40 mg 1x1
fram till ert återbesök om några veckor.
Hur vill du formulera en vårdplan för en komplett och välfungerande hjärtsviktsbehandling för pat både
avseende läkemedel, uppföljning och stöd? Motivera dina svar
tillägg av T. Jardiance (SGLT-2-hämmare) 10 mg 1x1 samt T. Spironolakton (mineralkortikoidreceptorantagonist) 12,5 mg 1x1
eftersom du vet att dessa läkemedel leder till minskad morbiditet och mortalitet
trappa upp Betablockad och Losartan (som han behandlas med sedan tidigare) utifrån hur pat svarar på de första
läkemedelsinsättningarna
T. Furosemide vid behov
njurfunktion behöver följas noga
eftersom både Losartan och Spironolakton kan ge stigande kreatinin och kalium och behöva dosreduceras
pats kardiovaskulära risk baserat på hypertoni, manligt kön, ålder, tidigare rökning och non-HDL kolesterol är hög enligt
SCORE2. Därmed kan patockså behandlas med en låg-måttligt hög dos statin ex. T. Rosuvastatin 10 mg 1x1, men
det är också acceptabelt att avstå sådan behandling för tillfället med tanke på att flera läkemedel nu sätts in
samtidigt
pat fått ny kronisk sjukdom samt flertalet nya läkemedel på kort tid inser du behovet av en
strukturerad vårdplan som beskriver egenvårdsinsatser, medicinska insatser och uppföljning för pat
ha en fast kontakt med sjuksköterska eller läkare som kan följa upp eventuella biverkningar av läkemedel,
utvärdera effekt av läkemedel och övervaka upptrappning av läkemedel
förklarar för pat att vara noggrann med medicineringen och väga sig 2-3ggr/vecka, öka fysisk aktivitet och han ska vara uppmärksam
på symtom som ökande andfåddhet, viktuppgång eller bensvullnad och höra av sig då
pat kommer att gå på
regelbundna kontroller hos en ssk på vc
Telemedicinsk digital vård kan möjliggöra för pat att återvända hem och undvika framtida
sjukhusinläggningar för hjärtsvikt. Ge ett detaljerat exempel på hur sådan vård kan utformas och reflektera
över för och nackdelar med distansvård i jämförelse med sedvanlig vård.
paterbjuds hemmonitorering av hjärtsvikt understödd med digitala hjälpmedel vilket syftar till att
förbättra kommunikationen med sjukvården för att man därmed kan vara steget före en försämring.
Kroppsvikt, puls,
blodtryck, syrgasmättnad samt subjektivt välmående övervakas med korta intervall och subjektivt välmående
dagligen.
Fördelar:
-slipper besvär, tid och kostnad med resor
-minskar risk för väntrumssmitta
-Om pat har problem att sköta sin medicinering själv kan han erbjudas läkemedelsrobot som påminner om
att han ska ta sina läkemedel och ger rätt dos
nackdelar:
-Den terapeutiska alliansen riskerar att försvagas
-positiv effekt av fysisk kontakt med vården och andra människor försvinner eller minskar.
Pat med lungcancer, genomgått behandling med cellgifter och strålning samt har återkommande sjukhuskrävande luftvägsinfektion pga KOL-exacerbationer och pneumonier.
Hur agerar du i denna situation? För ett kort principiellt resonemang hur du planerar att lägga upp besöket
och vad du vill försöka samtala med pat.
pat är allvarligt sjuk med obotlig progressiv sjukdom
-erbjuda samtal med pat och anhörig (om pat tillåter detta)
-ytterligare anamnes kring hur pat mår
-vilka symtom som besvärar
-hur pat klarar vardagen
-vilka behov pat har
-vad pat vet om sin sjukdom
-genomför en kroppslig undersökning
-läkemedelsgenomgång
fråga om
-pats liv
-sociala situation
-värderingar och önskningar. Dessutom gärna
prata med närstående om hur
han har det som närstående, hur han upplever pats situation såväl som sin egen.
Du erbjuder pat
information om hennes sjukdom, behandlingsalternativ och prognos.
Du vill försöka göra en gemensam plan för
framtida vård
Diffar epigastriell buksmärta, ej illamående eller kräkning
vid djupandning->smärta bak, utåt ryggen
ingen feber eller hosta
mkt smärtpåverkad och mår dåligt
Vill ligga stilla
Influensa för 2 veckor sedan
Morfin inte hjälpt
gallsten, pankreatit, kolangit, ulcus, basal pneumoni, njursten, hjärtinfarkt, cancer,
Influensa/covid
(4p) Hur och vad undersöker du? Motivera.
Inspektion: hud
Hjärt- och lungstatus
Bukstatus
-inspektion (ascites, spider nevi, operationsärr, vidgade vener), palpation, perkussion, auskulation
Status underben: pittingödem? Svullnad?
(2p)
Vad ber du ditt akutteam att göra/förbereda medan du undersöker? Motivera.
sätta infart
-ta blodprover, urinprov med urinsticka, förbereda för EKG
föratt snabbare få ett underlag för dina olika differentialdiagnostiska överväganden; övrebuk-åkomma såsom pankreatit,
gallsten eller njursten samt hjärtinfarkt och infektion
(2p) Hur vill du smärtlindra nu? Resonera kring olika alternativ utifrån symptom och undersökningsfynd.
pat hade ingen effekt av inj morfin 5 mg iv – kanske bidrog den till gallspasm.
Utifrån stark misstanke om gallstensanfall överväger du Inj. Voltaren 75 mg dvs 3 ml av 25 mg/ml im
men väljer att ordinera inj.
Toradol® (ketorolak) 15 mg dvs 0,5 ml av 30 mg/ml im med tanke på smärtlokalisation och att Toradol är en mer miljövänlig NSAID än Voltaren.
Du funderar även över om Inj Ketogan 5 mg dvs 1 ml av 5 mg/ml iv är ett alternativ
ifall Toradol inte fungerar alternativt är orolig för oupptäckt njursvikt
-ketogan har snabbare effekt än morfin och ger inte
gallspasmer men större beroendepotential än morfin
Mer anamnes
Alkoholintag
Rökning
Hereditet gallsten
Vikt
Miktions- och avföringsvanor + symtom
Tidigare sjukdomar
Nuvarande lm
Mer provtagning
Blodstatus (Hb, LPK, TPK)
CRP
Elektrolytstatus (krea, Na, K)
Leverstatus inkl pankreasamylas (ALAT, ASAT, ALP, GT, albumin, bilirubin)
P-glukos
Influensa-test (nasophraynx)
Urinsticka
Radiologi vid pankreatit på akutmottagningen. Vilka
bilddiagnostiska metoder överväger du? Resonera kring för- och nackdelar.
ultraljud vs DT-buk. MR buk görs ej på
Akutmottagningar.
ULTRALJUD:
FÖRDELAR:
-Ultraljud är bättre på att visualisera gallstenar av olika genes och cholecystit än DT buk.
-Patienten strålbelastas ej och det blir inte kontrastbelastning med vanligt ultraljud.
NACKDELAR:
-användarberoende
-patientberoende; en kraftigt byggd patient (särskilt intraabdominellt fett) är generellt svårare att få tolkningsbara bilder
på.
DT BUK
FÖRDELAR:
-DT-buk är bättre val hos patienter där man kan misstänka annan genes såsom tumör, pankreatit, ulcus med
perforation
-Överviktiga patienter är lättare att visualisera
inflammatoriska förändringar på då detta syns i intrabdominellt fett vilket gör att en del frågeställningar som
cholecystit, pankreatit, appendicit kan besvaras även utan kontrast.
NACKDELAR
-strålbelastning och kontrastbelastning beroende på frågeställning (ileus och
njurstensfrågeställningar kan besvaras utan kontrastbelastning).
DT och ultraljudskompetens finns inte tillgängligtnattetid på alla akutmottagningar.
Etio akut pankreatit
Gallsten och alkohol (de 2 vanligaste)
idiopatiskt
hypertriglyceridemi
hyperkalcemi
autoimmunt
läkemedel
tumör
hereditär
infektion
trauma
post-ERCP
Vilken bakjour kontaktar du för vidare handläggning och hur låter din SBAR med betoning på R?
Akutläkarbakjour/kirurgbakjour
(3p) Hur kan man skilja mellan “medicinska” bukar och “kirurgiska” bukar? Resonera kring
symptom och labprover.
“Kirurgiska” bukar kännetecknas av buksmärta i kombination med högre stasvärden på ALP, och GT jämfört med
transaminaserna.
I regel är förhöjda levervärden i kombination med tumör som orsak också att se som kirurgiska bukar.
“Tyst ikterus” dvs utan smärta eller andra symptom med påvisad tumör räknas som kirurgisk åkomma tills
beslut om fortsatt/slutgiltig behandling tagits och 2/3 orsakas av tumör eller gallgångsobstruktion.
Medicinska orsaker till förändrade leverprover som oftare har förhöjda värden på transaminaser jämfört med ALP och GT med/utan buksmärta är läkemedel. Dessa patienter upptäcks oftare accidentellt i frånvaro av smärta eller
påverkade vitalparametrar.
Infektionsinducerad hepatit kommer oftare med feber och ev lättare smärta/illamående.
Diabetesinducerad buksmärta är en påfallande vanlig orsak hos både vuxna och barn - därav ingår är b-glukos i
ABCDE
I Akut buk utan nödvändig leverpåverkan ingår de sk “Big Five”: rupturerat
aortaaneurysm, tarmischemi, ileus, perforerat ulkus och pankreatit (- påverkat amylas) men även aortadissektion och njursten
2 vanligaste orsakerna till hypovolem chock
dehydrering
blödning
behandling hypovolem chock
syrgas
iv vätska (ofta ringeracetat)
Vid dehydrering gäller det att fastställa typ av dehydrering (hypoton, normoton eller hyperton) samt elektrolytrubbningar för att göra upp en plan för vidare behandling (ex. ersätta elektrolyter?)
Blödningschock kan vara kompressibel (extern) eller icke-kompressibel (intern).
Kompressibel är enklare att behandla då blödningen ofta går att få stopp på utan invasiva metoder medan den andra kräver invasiv behandling.
Ofta krävs blodtransfusioner.
Kompressibel vs icke kompressibel blödning behandling
Blödningschock kan vara kompressibel (extern, yttre) eller icke-kompressibel (intern, inre)
kompressibel blödning:
-kan nästan alltid stoppas med lokalt tryckförband (antingen direkt tryck mot blödningen eller en packning av det blödande såret).
Om man bedömer att detta inte räcker behövs ett avsnörande förband som måste appliceras på sådant sätt att cirkulationen verkligen stryps till (tourniquet).
Det kan innebära att man måste sätta förbandet proximalt t ex i ljumsken där man lättast kan komprimera artärflödet ned till benet. Dock är målsättningen att sätta avsnörningen så distal som möjlig för att minska mjukdelskadorna i annars vital vävnad.
icke-kompressibel blödning:
-invasiva åtgärder kan behövas
Risker NSAID behandling
Ökad blödningsrisk, njursvikt och allergisk reaktion
Nämn två läkemedel från olika läkemedelsgrupper som du kan behandla smärtan med i denna situation. Beskriv vilken typ av smärta läkemedlet behandlar primärt samt en vanlig biverkan per läkemedel.
morfin 5 mg morgon, lunch och kväll. Du funderar också över att eventuellt sätta in gabapentin men avvaktar till effekten och ev. biverkningar av opioiden utvärderats.
morfin används huvudsakligen för att behandla nociceptiv smärta medan gabapentin är verksamt mot den neuropatiska smärtkomponenten.
Biverkningar:
Morfin: illamående, förstoppning, konfusion, hyperalgesi, trötthet, andningsdepression
Gabapentin: trötthet, illamående, yrsel, sömnstörning
Ventilpneumothorax handläggning
100% syrgas på mask
Akut nåldekompression
Därefter thoraxdränage
Thoraxdränage: placering och tid
i den säkra triangeln, dvs främre axillarlinjjen, interkostalrum 5 på den affekterade sidan (lateralt om pectoralismuskeln, ovan mamillen och framför medioaxillarlinjen)
Drän i 3-5 dagar
Ange tre behandlingsalternativ som finns i akutskedet av pneumothorax (2p)
Observation/exspektans vid liten pneumothorax-uppföljning för lungröntgen
Passivt pleuradränage (TruClose)
Aktivt pleuradränage (Bülaudrän)
Aspiration med torakocentesnål.
(Thoraxkirurgi vid utebliven läkning).
3 rätta för 2p, 2 rätta för 1p.
Du handlägger en patient med ventilpneumothorax och du bestämmer dig snabbt för att dekomprimera ventilpneumothoraxen.
Hur går du tillväga (Hjälpmedel, lokalisation, riktning) och vad gör du sedan?
100% syrgas på mask
Akut nåldekompression
-använd lång PVK för penetration av patientens bröstkorg i 90 grader vinkel mot huden direkt kranialt om ett revben.
-Punkteringen görs i den säkra traingeln, dvs främre axillarlinjjen, interkostalrum 5 på den affekterade sidan (lateralt om pectoralismuskeln, ovan mamillen och framför medioaxillarlinjen)
Thoraxdränage - Anläggs efter nåldekompression i den säkra traingeln, dvs främre axillarlinjjen, interkostalrum 5 på den affekterade sidan (lateralt om pectoralismuskeln, ovan mamillen och framför medioaxillarlinjen). Glöm ej att lokalbedöva innan ingreppet.
Dränet bör sitta kvar i 3-5 dagar.
Riskfaktorer spontanpneumothorax
Långa, smala män
Rökare/KOL-diagnos (emfysemblåsor spricker)
COPD6
“mini-spirometri-mätning”
Undersöka förekomst av astma/KOL (obstruktivitet)
Får fram värden på FEV1, FEV6 och FEV1/FEV6
Test genom att efter maximal inandning utförs maximal utblåsning i 6 sekunder
Kan göras på VC
Hjärtsvikt behandling
- ACE-hämmare/ARB/ARNI
§ ACE-hämmare: förstahandsval
§ ARB: om torrhosta eller annan biverkan av ACE-hämmare
§ ARNI: om otillräcklig effekt av ovan alternativ - Betablockare
- MRA
- SGLT-2-hämmare
- Diuretika
§ symtomlindring, ges vid vätskeretention vid behov
