Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

K10 > Funktionstab og lammelser > Flashcards

Funktionstab og lammelser Flashcards

1
Q

Redegør for en (neurologisk) undersøgelse hos den ukontaktbare patient

A

BEVIDSTHED
* GCS vurdering (øjenåbning, kontakt og motorik/reflekser)
* Vejrtrækning (hypo/hyperventilation(herunder kussmaul)
* Husk desuden altid ABCDE-vurdering hvis relevant.

HOVED
* Øjne - pupilrefleks, pupilstørrelse, cornearefleks (blinke)
* Øjenakser: øjendrejning (patienten kigger væk fra læsionen ved stroke og hen mod overaktivt sted ved epilepsi) og test af oculocephale refleks (øjnene følger med når hovedet drejes)
* Nakke-rygstivhed (testes med fordel sammen med de oculocephale)
* Ansigtssymmetri - facialisparese?
* Mund - tungebid
* Evt oftalmoskopi

KROPPEN
* Reflekser og rigiditet - herunder Babinski
* Ekskretafgang
* Udslæt - se hudorganet igennem

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hvad er behandlingen ved Guillain Barre Syndrom?

A

Plasmaferese
Højdosis intervenøs immunoglobulin (2g/kg kropsvægt)
Anden immunmodulering (Der er ingen evidens for prednisolon)

Desuden symptomatisk behandling:
Tromboseprofylakse m. LMH
Fysioterapi
Respirationsbesvær = Respirator
Infektion = AB
Smertedække.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Hvad er en tetraparese?

A

Tetraparese defineres som en lettere, delvis lammelse af alle fire ekstremiteter.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Hvad er symptomerne på Guillain Barre Syndrom?

A

Tetraparese med udvikling over dage til uger, starter i fødderne og underben(ascenderende).
Kranienervepåvirkning, 50% får en facialisparese.
Tiltagende svækkelse af de dybe reflekser.
Selvlimiterende forløb.
Diagnosen kan stilles, hvis der ikke er nogen anden forklaring på symptomerne.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Hvad er understøttende paraklinik til Guillain Barre Syndrom?

A

Forhøjede spinalprotein uden øget leukocyttal.
Abnorm neurofysiologi (nedsat ledningshastighed, ledningsblok, forlængede F-wave latenser = der går længere tid inden nerven kan stimulere igen).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

To af følgende er korrekte:
A. CT af cerebrum (CTC) er fremragende til at vise akut
intracerebral blødning (ICH)
B. Ved transitorisk iskæmisk attak (TIA) er CTC & MRC altid
normal
C. Akut iskæmisk stroke kan altid ses på MRC
D. Normal CTC udelukker ikke et iskæmisk stroke

A

A og D

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hvad skal man se på en MRC for at en patient er trombolysekandidat?

A

DWI = Positiv
Flair = Negativ

Altså DWI-FLAIR mismatch
Herudover ingen blødning på CT-C, inden for 4.5 time efter debut og ingen kontraindikationer på trombolyse (nylig GI- eller cerebral blødning, neurokirurgisk intervention osv.)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Hvad skal man se på hhv. CT-C og MR-C for at en patient ikke trombolysekandidat?

A

CT-C: Oplagt blødning med hyperekkoisk område tydende på frisk blod

MR-C: Ikke mismatch mellem DWI- og FLAIR-sekvens, altså hvis begge er positive

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Hvad er multiple sklerose?

A

Det er en kronisk inflammatorisk demyliniserende sygdom i CNS, som afficerer CNS (cerebrum og rygmarven)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Behandling til systemisk småkars vaskulittis

A

Højdosis prednisolon
Evt. biologisk behandling
plasmaferaese
AB behandling
Kalk og D vitamin pga. glukokortikoider.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Hvad er de almindelige debutsymptomerne på multipel sklerose?

A

Dobbeltsyn
Unilateral retrobulbær neurit
Ekstremitetsparese
Klodsethed
Sensibilitetsforstyrrelser
Imperiøs vandladningstrang (Urgency).
Bladder dysfunction er et vigtigt og virkelig hyppigt symptom, som ofte overses - fordi MS debuterer hos kvinder i en alder, hvor de ofte har blæredysfunktion og evt føleforstyrrelser i underliv/ben ifm/efter graviditet og fødsel :)))

Symptomerne udvikles oftest subakut over en uge.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Hvad dækker begrebet apoplexi over?

A

Apoplexi (slagtilfælde) er den danske betegnelse for stroke

Dækker derfor BÅDE blodpropper (iskæmisk apopleksi) og blødninger (hæmoragisk apopleksi)! Grunden til, at vi ofte associerer det med propper, er fordi prævalensen af propper er 80% mod kun 20% blødninger.
Vigtigt at være obs på det her, eksempelvis fordi vi ved en pt, der er “obs apoplexi” endnu ikke fundet ud af, om årsagen er blødning eller prop, og derfor kan vi ikke bare starte blodfortyndende mm.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Benævn kernesymptomer på apopleksi

A

Iskæmisk og hæmoragisk apopleksi har samme karakter (hvorfor akut CTC altid er nødvendig!), men der er oftere samtidig hovedpine ved den hæmoragiske.

Pludselig opståede halvsidige lammelser
Følelsesløshed
Styrringsbesvær
Synsfeltudfald
Kognitive udfald med afasi, apraksi eller neglekt.
Hovedpine

Tip:
Apraksi = nedsat evne til at omsætte vilje til PRAKSIs = til at udføre viljesstyrede og målrettede bevægelser, selvom muskelkraften ikke er nedsat

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Benævnt årsager til neuromuskulære lammelser

A

Guillain Barre Syndrom
Myelit
Myasteni
Myosit

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Hvordan udreder man en patient med multiple sklerose?

A

Neurologisk undersøgelse
Øjenundersøgelse (mhp opticus neurit)
Neurofysiologiske undersøgelser (Nervehastighedsundersøgelser)
MRC + MR medulla totalis
Lumbalpunktur (mhp oligoklonale bånd)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Hvad finder man oftest i en lumbalpunktur fra en person med multiple sklerose?

A

Forhøjet IgG-indeks med oligoklonale bånd som tegn på inflammation.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Hvordan stilles diagnosen multiple sklerose?

A

Helt centralt er det dissemination in time and space.

MR-C med kontrast for at kunne se gamle og nye plaques samt lumbalpunktur med oligoklonale bånd

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Hvad er symptomerne ved parkinson, og hvad kan man spørge ind til for hver af dem

A

Tremor [varighed, lokalisation, aktiveringsmekanisme, alkohol effekt]

Hypokinesi [medsving af arme, slæben ben, finmotorik, lav stemme]

Rigiditet [stivhed ekstremiteter, kropsholdning],

Postural instabilitet

REM-søvn-adfærdsforstyrrelse

Hyposmi og obstipation

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Hvad er standardbehandlingen af akut iskæmisk stroke / TIA

A

Dag 0: 300 mg ASA

Dag 1 og frem til at udredningen er færdig: 75 mg ASA

Hvis udredning er UDEN fund af atrieflimmer og storkarsstenose skiftes der fra ASA 75 mg dgl. til Clopidogrel 75 mg dgl.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Hvad er behandlingen af stroke/tia ved storkarsstenose:

A

Dag 0: 300 mg ASA og 300 mg Clopidogrel

Dag 1- 30/90: 75 mg ASA dgl. og 75 mg. Clopidogrel dgl.

Dag 91 g frem: 75 mg clopidogrel dgl.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Hvad er behandlingen af stroke/tia ved atrieflimmer:

A

Ved TIA: NOAK fra dag 0.

Ved AKUT iskæmisk stroke: NOAK forudgået af 3 - 14 dage med 75 mg ASA afhængig af sværhedsgrad.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Hvad er forskellen på TIA og apopleksi?

A

Transitorisk cerebral iskæmi (=TIA): Pludseligt indsættende fokale neurologiske udfald forårsaget af forstyrrelse i hjernens blodcirkulation, hvor symptomerne remitterer <24 timer.

Apopleksi: Samme som ovenstående, blot at symptomerne persisterer >24 timer.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Hvornår er MR-skanning bedre end CT-skanning?

A

I de akutte situationer, hvor den iskæmiske læsion kan være svært erkendelig på CT. I den hyperakutte fase kan diffusions- eller perfusionsvinduet ved MR-scanning bruges til at erkende dette indenfor sekunder-minutter.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Differentialdiagnoser til TIA/apopleksi?

A

Elektrolytforstyrrelser
Hypoglykæmi
Migræne med aura
Todds parese

De klassiske Stroke mimics rangeret efter hyppighed:
Todds parese
Synkope
Sepsis
Funktionelt
Migræne med aura
Elektrolytforstyrrelser
Hjernetumor
Hypoglykæmi/hyponatriæmi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Hvad er den akutte behandling af iskæmisk apopleksi? Hvilken farlig tilstand kan sygdommen udvikle sig til, og hvad er behandlingen af denne?

A
  • Trombolyse (Actilyse, humant enzym) <4.5 time efter debut, trombektomi (hvis lokaliseret i første stykke af a. cerebri media)
  • Ilttilskud ved hypoxi

Trombocythæmmere (loading med ASA og clopidogrel, obs. om det kan være en blødning).

Regulering af BT (kun akut ved BT>220/120 mmHg) og korrektion af hyperglykæmi.

  • Hemikranektomi ved stort infarkt med sekundær ødemdannelse (malignt media infarkt)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Hvad er de øvrige behandling af iskæmisk apopleksi i rolig fase efter det akutte er overstået?

A

Enormt vigtigt med regulering og kontrol af risikofaktorer, herunder hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes samt KRAM-faktorer (især rygning og alkohol).

Nyopdaget AFLI skal behandles med DOAK og ikke trombocythæmmere

Carotid-stenoser skal behandles med clopidogrel, evt. tillæg af ASA.

27
Q

Hvordan udredes patienter ekstraordinært ved mistanke til AFLI eller carotisstenose ved iskæmisk apopleksi?

A

AFLI og carotid-stenoser udredes med EKG og duplex-scanning

28
Q

Definitionen på et malignt media infarkt, og hvordan er prognosen?

A

Stor infarkt i a. cerebri media.

Ved malign infarktudvikling forstås en akut tilstand, hvor ødem i og omkring infarktet fører til masseeffekt med kompression af ikke infarceret hjernevæv og risiko for intrakraniel herniering.

Malignt mediainfarkt har dødelighed på op mod 80%.

29
Q

Hvordan behandles malignt media infarkt?

A

Akut behandling med trombolyse eller trombektomi kan være indiceret, ellers symptomatisk og understøttende behandling. Hvis alt andet fejler, kan man behandle med hemikraniektomi.

30
Q

Hvad er definitionen på intracerebral hæmorrhagi?

A

Blødning inde i hjernen, typisk forårsaget af ruptur af en arterie eller en defekt i karvæg.

31
Q

Symptomer ved intracerebral hæmorrhagi?

A

Akut indsættende lammelse (progredierende over min-timer) ledsaget af hovedpine, kvalme og opkastning.

Ved bevidstløs patient –> påvirket respiration med Cheyne-Stokes respiration eller hyperventilation.

32
Q

Behandling af intracerebral hæmorrhagi?

A

Afhænger af blødningens størrelse og placering!

Kan omfatte kirurgisk indgreb ved større, livstruende blødninger, revertering af AK-behandling, akut blodtrykskontrol (<140/90 mmHg) med labetolol og symptomatisk behandling med smertestillende og korrektion af elektrolytforstyrrelser.

33
Q

Hvad skal man være opmærksom på ved svært forhøjet BT og mistanke om forhøjet ICP?

A

Ikke lumbalpunktur pga. risiko for inkarceration og forsigtig tilgang til BT-sænkning, hvor det systoliske BT maks må sænkes med 20-25% i døgnet og det diastoliske BT ikke må falde under 110 mmHg.

34
Q

Hvordan defineres SAH?

A

Definition: Blødning i rummet mellem araknoidea og pia mater i hjernen, ofte forårsaget af ruptur af en aneurisme.

35
Q

Hvordan inddeles SAH alt efter årsager?

A

Inddeles i primær og sekundær SAH.

Primær: Aneurisme, AV-malformation og spontan SAH.

Sekundær: Hovedtraume, ICH med gennembrud til subarachnoidalrummet, cerebrale tumores, koagulopatier eller AK-behandling.

36
Q

Symptomer ved SAH?

A

Tordenskraldshovedpine (værste hovedpine nogensinde) - efterfølges af nakkestivhed, kvalme, opkastning, bevidsthedstab, krampeanfald, svimmelhed og lysskyhed.

37
Q

Hvordan diagnosticeres SAH?

A

CT- eller MR-scanning af hjernen, evt. lumbalpunktur i differentialdiagnostisk øjemed.

Lumbalpunktur kan først tages diagnostisk efter 8-12 timer, hvor man vil se xantokromi (bilirubin som tegn på blødning i CSF).
IKKE tidligere, for lumbalpunkturen kan ikke gentages hvis den er negativ første gang. Anden gang vil man ikke kunne tolke på, om det er blodprodukter fra SAH eller traumatisk fra første lumbalpunktur.

38
Q

Behandling af SAH?

A

Forhindring af reblødning (10-15% rebløder) med cyklokapron, bruges dog ikke mere.

Forhindring af infarktdannelse pga. vasospasmer med kalciumblokker og stopning af blødningskilden, enten via coiling (80%) eller kirurgisk indgreb med clipsning af aneurismet (20%).

Dernæst kontrol af blodtryk og intrakranielt tryk, behandling af eventuelle komplikationer.

39
Q

Definér Todds parese

A

Postiktal lammelse eller svaghed i en eller flere dele af kroppen efter et epileptisk anfald.
Få mistanken når CTC normal og A-gas med lav pH og høj laktat

40
Q

Opticus neurit. Hvilke synsforstyrrelser oplever patienten, og hvad kan du se som læge?

A

Nedsat syn (monokulært udfald)
Nedsat farvesyn
Skotomer
Smerter ofte ved bevægelse
Oftalmoskopi ofte normal (“patienten ser intet og lægen ser intet” - medmindre læsionen sidder i forreste 1/3 af synsnerven)
Relativ afferent pupil defekt

41
Q

Hvilke objektive undersøgelser laver du hos patienten med mistænkt opticus neurit

A

Synstest (snellens)
Farvesynstest
Synsfelttest
Oftalmoskopi

42
Q

Hvordan behandles multipel sclerose?

A

Akut behandling: Methylprednisolon (mindsker symptomer og varighed).

Grundlæggende behandling = DMT (= disease modifying treatment: Behandlingen inddeles efter, om de har høj sygdomsaktivitet og er hhv. JCV-positive eller -negative.

I grove træk skal patienterne have DMT med avanceret biologisk medicin som natalizumab, ocrelizumab og ofatumumab.

43
Q

Hvordan skal patienter med perifer neuropati håndteres (anamnese)?

A

Følgende parametre skal afklares:

Debut og varighed, udvikling af symptomerne?

Øvrige gener og neurologiske udfald?

Kendte sygdomme, herunder DM, nylig infektion, vaccination eller kræft (kemo)?

Aktuel og tidligere medicin?

Eksponering for toksiner (tungmetaller og opløsningsmidler)

Familiær historik/dispositioner.

Expositioner: Har pt. været på Sydfyn, ude og rejse, flåtbid?

44
Q

Definition og årsag til Parkinsonisme?

A

Parkinsonisme udgør et syndrom karakteriseret ved muskelrigiditet, hviletremor, oligokinesi og balanceproblemer. Tilstanden er kronisk og progredierende med typisk debut omkring 60-års alderen.

Sygdommen skyldes først og fremmest et progredierende tab af dopaminerge nerveceller i substantia nigra, men også noradrenerge, serotonerge og kolinerge nerveceller.

45
Q

Hvordan diagnosticeres Parkinsons sygdom?

A

CT- og MR-skanning er oftest normale, dog med en vis cerebral atrofi.

DAT-SPECT-skanning er diagnostisk og kan bruges til at påvise tab af dopaminerge nerveceller i basalganglierne.

46
Q

Behandling af Parkinsons sygdom?

A

Der er forskel på behandling ifht alder:

<70 år = starter på dopaminagonist

> 70 år = starter på Levodopa

Behandlingen kan herudover suppleres med COMT, amantadin og MAO-B-hæmmere, hvoraf COMT kan forlænge virkningen af L-dopa.

47
Q

Hvad skal patienten og den pårørende altid informeres om ved opstart af behandling for Parkinsons sygdom?

A

At der vil være en honeymoon-fase, hvor patientens tilstand bedres, og man kan lokkes til at tro, at patienten pludseligt er rask, hvorefter det så går ned ad bakke igen.

Parkinsons kan ikke kureres, men symptomforværringen kan forsinkes, så patienten går bort med et “bedre” funktionsniveau end hvis ubehandlet.

48
Q

Definition og årsager til hydrocephalus?

A

Abnormt forøget cerebrospinalvæske i et forstørret ventrikelsystem i hjernen.

Inddeles efter, om tilstanden er kongenit, kommunikerende eller ikke-kommunikerende (fri passage af CSF eller ej), høj- eller normaltrykshydrocephalus og idiopatisk eller sekundært til misdannelse/anden sygdom.

49
Q

Symptomer på hydrocephalus i de forskellige aldersgrupper?

A

Infantil hydrocephalus (<1 år): Tiltagende hovedomfang, dårlig trivsel, svækkelse, solnedgangsblik, skrigeture og anfald af opistotonus.

Juvenil hydrocephalus (1-14 år): Hovedpine, synsforstyrrelser og synstab, mens milde grader viser sig ved adfærdsændringer og indlæringsproblemer.

Normaltrykshydrocephalus (typisk ældre patienter): Progredierende demens, småtrippende gang og urininkontinens.

50
Q

Hvordan diagnosticeres og vurderes hydrocephalus?

A

CT- og MR-skanning viser dilateret ventrikelsystem, og sværhedsgraden, blokeringens lokalisation, periventrikulært ødem og størrelsen på sulci kan tolkes ved denne billeddiagnostik.

Trykforholdene udredes via indopereret ventrikelkateter eller parenchymatøs trykmåler.

51
Q

Behandling af hydrocephalus?

A

Operativ fjernelse af obstruerende patologi, herunder tumores og koagler.

Installation af en ventrikelshunt via forhornene til peritoneum eller højre atrium.

52
Q

Hvilke komplikationer er ventilbehandling ved hydrocephalus forbundet med?

A

Ventilbehandling er forbundet med komplikationer som blødning og ventildysfunktion pga. tilstopning, infektion eller overdrænage.

53
Q

Symptomer ved perifer polyneuropati?

A

Debuterer med paræstesier i fødderne og undertiden smerter af varierende intensitet og karakter samt dødhedsfornemmelse (sokformet) og senere i hænderne (handskeformet).

Herudover ses kraftnedsættelser og autonome symptomer med ortostatisme, obstipation, impotens og inkontinens.

54
Q

Paraklinik ved perifer polyneuropati?

A

Elektrofysiologisk undersøgelse med ENG er central til skelnen mellem aksonal og demyelinerende polyneuropati og til sværhedsgradering ud fra fibertab og fordeling af patofysiologiske forandringer.

Nervebiopsi, typisk n. suralis, er indiceret, hvis typen er uklar på ENG.

Immunologiske undersøgelser og lumbalpunktur har betydning for de immunologiske/inflammatorisk betinget neuropatier.

55
Q

Hvilke årsager kan der være til perifer polyneuropati, og hvilke to er hyppigst?

A

Diabetisk neuropati
Alkohol
Kronisk uræmi
Cytostatika
Mangeltilstande

DM og alkohol er langt de hyppigste årsager.

56
Q

Hvad er Charcot-Marie-Tooths sygdom?

A

Autosomalt dominant arvelig demyeliniserende hypertrof neuropati.

57
Q

Symptomer på Charcot-Marie-Tooths sygdom?

A

Debuterer i 10-20-årsalderen og progredierer med motoriske symptomer og sensoriske tegn ved klinisk undersøgelse.

Nogle har udtalt tremor af hænderne, mens andre udvikler dropfod og ses med skeletabnormiteter med pes cavus (klumpfod) og hammertæer.

58
Q

Genetik og paraklinik ved Charcot-Marie-Tooths sygdom?

A

Gain of function-mutation af PMP-22 genet, som står for peripheral myelin protein-22, hvilket forklarer, hvorfor nervefibrene bliver fortykkede og hypertrofe.

Ved ENG ses neurogen affektion med diffus demyeliniering og nervefibertab.

59
Q

Definition af myasthenia gravis?

A

Autoimmun sygdom rettet mod acetylkolinreceptorerne i den motoriske endeplade, som klinisk er karakteriseret af kraftnedsættelser og hurtig udtrætning.

60
Q

Symptomer ved myasthenia gravis?

A

Kardinalsymptomet er kraftnedsættelse, der forværres eller fremprovokeres ved gentagne kontraktioner, og som gradvist bedres ila. minutters hvile.

Tidlige symptomer er ofte okulære eller ansigts-, kæbe-, svælg- og halsmuskulatur, der starter med let ptose og dobbeltsyn om aftenen eller let talebesvær og uspecifik træthed. I ekstremiteterne er kraftnedsættelserne mest udtalt proximalt.

61
Q

Paraklinik og diagnose ved myasthenia gravis?

A

De vigtigste undersøgelser går på at påvise defekt neuromuskulær transmission ved elektrofysiologisk undersøgelse samt anti-acetylkolinreceptor-antistoffer i blodet.

Diagnosen stilles umiddelbart på klinikken, men kræver undertiden understørrelse ifa. disse fund sammen.

62
Q

Behandling af myasthenia gravis?

A

Acetylkolinesterase-hæmmere (pyridostigmin) - gives som monoterapi i lette tilfælde.

Symptomerne ved myesthenia gravis kan også opstå ved tymom, hvorfor kirtlen bør fjernes ved mistanke til dette.

Hvis acetylkolinesterase-hæmmere og tymektomi ikke resulterer i et tilfredsstillende resultat, er prednisolon-behandling indiceret.

63
Q

CTC for dummies (skud ud til Jesper Hallas):
1) Hvad hedder den lille opklaring i et blodkar, der tyder på prop i dét gebet?
2) Hvordan skelner du mellem hhv frisk og gammel blødning?
3) Hvordan ser du forskel på en subdural og en epidural blødning?

A

1) Dense artery sign
2) Frisk er lyst og lader op, gammel læsion er mørkere
3) Dura er bundet op på kraniets inderside i suturerne, så en blødning over dura (epidural) vil kun kunne udbrede sig indenfor et mindre område = linseformet. En blødning under dura (subdural) kan brede sig ud under dura over hele hemisfæren.

K10 (38 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions