Feber

Question 1

Hvordan udredes og behandles en endokardit

Answer 1

Anamnese (splinters, embolier og uspeciffike symptomer, hjertekirurgi i anamnese/IV misbrugere)
Bloddyrkning x 2
Ekkokardiografi

Behandling:
Højdosis I.v. antibiotika under indlæggelse i 4-6 uger, tilrettes efter dyrkningssvar
Hjertekirurgi
Sanering af tandstatus

Question 2

Hvordan viser endokardit sig?

Answer 2

Langsomt udviklende med uspecifikke symptomer.
Karakteristisk med langvarig feber, træthed, utilpashed og vægttab
Desuden med splinters (sorte streger i neglelejet)
Oslers knuder (septiske embolier i huden)
Mislyd over hjertet

Question 3

Hvilke årsager til feber ser man i AP rangeret ud fra organsystem og sorteret på hyppighed og vurderet ud fra farli

Answer 3

Luftvejsinfektioner (meget hyppig, oftest ikke behandlingskrævende)

Urinveje (UVI/Pyelonefrit)

Gastro (gastroenterit hyppigt, men sjældent behandlingskrævende)

Kønsorganer (PID, venera, epididymit)

Hud (erysipelas og lokaliserede hudinfektioner)

CNS (sjældent men farligt)

Question 4

Farlige årsager til feber i FAM

Answer 4

Sepsis (septisk shock)
meningitis

Question 5

Hyppige årsager til feber i FAM

Answer 5

Infektioner i:
Lunger
urinveje
hud
GI kanal

Question 6

Sjældne årsager til feber i FAM

Answer 6

endokardit
spondylodiscit
rheumatologiske og autoimmune sygdommme
Neoplastisk tilstande
Malignt neuroleptikasyndrom

Question 7

Hvordan håndteres meningit mistanke fra AP til FAM.

Answer 7

Alle med klinisk mistanke om meningitis i AP opstartes i AB og indlægges akut med kørsel 1 og lægeledsagelse

I FAM
Ceftriaxon 4 g x 1
Penicillin 3 MIE x 6
Dexamethazon 10 mg x 4 dagligt i fire døgn

Desuden symptomatisk og understøttende behandling

Question 8

HVad er definitionen på sepsis
hvornår er der tale om septisk shock

Answer 8

Voksen immunkompetent patient med:
mistænkt infektion + organpåvirkning (forhøjet RF, nedsat SAT eller påvirket GCS…)

Systolisk BT < 90 mmHg og Laktat ≥ 2 mmol/L
på trods af optimal volumen- og vasopressorterapi

Question 9

Hvad er den empiriske behandling for mistænkt sepsis?

Answer 9

Ampicillin 2 g i.v. x 4
Gentamicin 5 mg/kg i.v. x 1.

Question 10

Klassisk præsentation og udredning af CMV/EBV infektion?

Answer 10

Mononukleose symptomer:
Almen påvirket, let lymfocytose, langvarig sygdomsforløb, subfebrilia, splenomegali…

CMV og EBV titer (PCR og Antistoffer (IgM og IgG)) + lymfocytose.
Monospot først positivt i senere i forløbet

Question 11

Klassisk præsentation og udredning af HIV infektion?

Answer 11

Enten fanges sygdommen ved den tidlige reaktion (uspecifik virale symptomer) alternativt når patienten er trykket i CD-4+ T-lymfocytter og får opportunistisk infektioner.

Question 12

Klassisk præsentation og udredning af viral hepatitis infektion?

Question 13

Klassisk præsentation og udredning af syfilis infektion?

Question 14

Hvornår bruger man interferon gamma test?

Answer 14

Til påvisning af latent infektion. Har ikke som sådan plads i udredningen af aktiv TB-infektion.

Question 15

Hvilken undersøgelse skal man bruge til at påvise en aktiv tuberkulose?

Answer 15

Biopsi
D+R, mikroskopi og PCR af ekspektorat og/eller biopsi fra kaverne med henblik på målrettet behandling

Question 16

Hvad kan man få hvis man bader i O’ense å.
Hvordan stilles diagnosen?

Answer 16

Leptospirose
PCR (urin eller blod)
alt. serologi
Skyldes forurening med gnavere

+ hepatitter er den også kendt for :)

Question 17

Akutte leukæmier ledsages ofte af samtidig infektioner.
Hvordan skal vi behandle sådan en patient? I grove træk!

Answer 17

Kombi kemo til trods for infektion
+ AB

OPDATER NÅR SLIDES KOMMER UD

Question 18

Hvilken frygtet kompliaktion skal mistænkes i efterforløbet af kemoterapi for hæmatologisk cancer.
Hvordan håndteres denne tilstand?

Answer 18

Neutropen feber

Anamnese målrettet infektionsfoci
Målrette OUS
Dyrkning fra samtlige foci
Bredspektret iv. AB (pip/tazo)

Question 19

Hvordan udreder og behandler vi patienten, vi mistænker for at have neutropen feber?

Answer 19

FOKUSJAGT!

Anamnese:
Obj. US:
Paraklinik: hæma blodbillede, gennemdyrkning, obs CRP kan vi ikke bruge til noget,

Behandling:
Langvarig IV indtil marv-regeneration, ofte +14 dage.
Obs skift kun katetre hvis den mikrobiologiske agens traditionelt sætter sig på det. Træls at skifte CVK hele tiden hos en trombocytopenisk pt.

TILFØJ NÅR SLIDES KOMMER UD

Question 20

5 faktorer, der bidrager til udviklingen af infektioner hos den immunkomprommiterede patient

Answer 20

• Grundlæggende sygdom
• Kemoterapi
• Stråling
• Medicin
• Katetre

Question 21

Hvornår skal man mistænke malaria og hvordan skal det udredes?

Answer 21

Efter rejse til troperne (eks. tanzania) inkubationstid 7 dage
PCR og blodudstryg (grad af parasitæmi er prognostisk faktor/styrer behandling)

Question 22

Definér polycytemia vera og beskriv genetikken?

Answer 22

Kronisk myeloproliferativ neoplasi med overproduktion af erythrocytter, men oftest også leukocytter og trombocytter.

Skyldes V617F-mutationen i JAK2-genet på kromosom 9, der medfører abnorm cytoplasmatisk tyrosinkinase med overfølsomhed overfor endogene hæmatologiske vækstfaktorer og øget aktivitet.

Question 23

Symptomer ved polycytemia vera?

Answer 23

Afspejler mikrocirkulatoriske forstyrrelser og den øgede celleomsætning; cerebrale iskæmisymptomer med koncentrationsbesvær, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser og TIA.

Angina ses ikke sjældent pga. forbigående myokardieiskæmi, mens smerter og ascites kan ses ved portåre- eller levervenetrombose (Budd-Chiaris-syndrom) samt mesenterialtrombose og milinfarkt.

Patienterne har karakteristisk rødmosset ansigt med hyperæmiske konjunktivae

Ofte hudkløe ved varme bade.

Question 24

Blodprøver ved polycytemia vera?

Answer 24

Forhøjet blodprocent, hæmatokrit, neutrofile granulocytter, trombocytter og nedsat MCV. Forhøjet LDH og urat pga. øget celleomsætning, der afspejler den øgede celleproduktion og miltstørrelsen, mens EPO er lav pga. den høje blodprocent.

Question 25

Behandling af polycytemia vera?

Answer 25

Venesectio til hæmatokrit <0.45 hos mænd og <0.42 hos kvinder, som initielt udføres hver 2.-3. dag (500 mL ad gangen).

Opstart ASA 75 mg x 1 dgl. mhp. forebyggelse af trombose.

Cytoreduktiv behandling for at skride aktivt ind overfor trombosedannelse kan overvejes ved trombocytter >1500, tidligere trombose eller trombosedisponerende komorbiditeter. Interferon-alfa kan inducere molekylærbiologisk remission ved langtidsbehandling (3-5 år)

Question 26

Diagnostiske kriterier for polycytemia vera?

Answer 26

Major kriterier:
- Hgb > 10.2 mM hos mænd og >9.9 hos kvinder, hæmatokrit >0.49 hos mænd eller >0.48 hos kvinder eller en erothrocytvolumen forøget >25% ift. Normalværdien

• Knoglemarvsbiopsi med hypercellularitet for alderen og trilineær vækst af erythrocytter, leukocytter og trombocytter
• JAK2-mutation

Minor kriterie:
- Plasma-EPO under referenceintervallet

Skal have alle 3 major kriterier eller 2 major og ét minor.

Question 27

Definition på essentiel trombocytose?

Answer 27

Myeloproliferativ neoplasi med overproduktion af trombocytter. Omtrent 75% af tilfældene skyldes mutationer i JAK2- eller CALR-genet, som udløser hyperproliferation af megakaryocytter og således trombocytter.

Question 28

Symptomer på essentiel trombocytose?

Answer 28

Halvdelen af tilfældene identificeres hos asymptomatiske patienter, mens de øvrige patienter debuterer med tromboser, herunder DVT, lungeemboli eller infarkter i CNS og andre organer.

Question 29

Paraklinik ved essentiel trombocytose?

Answer 29

Trombocytter vedvarende >450, mens anæmi, høj hæmatokrit og leukocytose undertiden kan ses og vækker mistanke om andre myeloproliferative neoplasier.

Herudover er LDH og urat forhøjet pga. øget celleomsætning som følge af den øgede celleproduktion.

Question 30

Hvilke kriterier gælder for diagnosen af essentiel trombovytose

Answer 30

Major kriterie 1-4:
1. Vedvarende trombocytose >450 mia/L
2. Knoglemarvsbiopsi med især proliferation af megakaryocytter
3. Opfylder ikke WHO’s kriterier for øvrige myeloide neoplasier
4. JAK2-, CALR- eller MPL-mutation

Minor kriterie:
- Tilstedeværelse af anden klonal markør eller fravær af holdepunkt for reaktiv trombocytose

Kræver alle 4 major kriterier eller majorkriterie 1-3 og minor kriteriet.

Question 31

Behandling ved essentiel trombocytose?

Answer 31

Lavdosis ASA til forebyggelse mod trombose, mens cytoreduktiv behandling med interferon-alfa eller hydroxurea kan overvejes ved høj tromboserisiko.

Question 32

Definition og genetik ved primær myelofibrose?

Answer 32

Karakteriseret ved proliferation af atypiske megakaryocytter og tiltagende akkumulation af bindevæv i knoglemarven med ekstramedullær hæmatopoiese i milten og leveren (hepato- og splenomegali).

Skyldes i 85% af tilfældene mutationer i JAK2- eller CALR-genet.

Question 33

Symptomer ved primær myelofibrose?

Answer 33

I den tidlige fase er patienterne asymptomatiske, men udvikler undertiden hypermetabole symptomer (B-symptomer), tryksymptomer fra hepato- og splenomegali samt anæmisymptomer, øget blødnings- og infektionstendens pga. trykkede cellelinjer.

Question 34

Paraklinik ved primær myelofibrose?

Answer 34

Normocytær anæmi, neutrofil leukocytose og varierende trombocyttal. Bilirubin, LDH og urat er typisk forhøjede, mens BASP er forhøjet ved ekstramedullær hæmatopoiese i hepar.

Question 35

Diagnostik af primær myelofibrose?

Answer 35

Knoglemarvsbiopsi, som påviser proliferation af atypiske megakaryocytter og kollagen eller retikulinfibrose samt en klonal markør.

Herudover skal øvrige myeloproliferative neoplasier udelukkes.

Question 36

Typer af lungekræft?

Answer 36

Ikke-småcellet og småcellet lungekræft (12%), hvoraf ikke-småcellet lungekræft opdeles efter histologisk klassifikation, herunder hyppigst adenokarcinom (45%) eller planocellulært karcinom (18%).

Question 37

Vigtigste mutationer ved lungekræft?

Answer 37

De vigtigste mutationer er EGFR og PD-L1, idet behandlingen ved disse foregår med hhv. tyrosinkinase-hæmmere og immunterapi.

Question 38

Symptomer på lungekræft?

Answer 38

Patienterne er næsten 100% symptomatiske på diagnosetidspunktet, men hvert isoleret symptom har en lav prædiktiv værdi for lungecancer.

Konstellationen af hoste uden bedring, hæmoptyse, hæshed, B-symptomer og træthed hos risikopatienter >40 år med langvarig tobaksanamnese bør derfor rejse mistanken.

Question 39

Vigtig paraklinik ved mistænkt lungekræft?

Answer 39

Abnorm spirometri kombineret med trombocytose er vigtige parakliniske fund, som har høj prædiktiv værdi kombineret med vægttab.

Rtg. eller CT-skanning af thorax til påvisning af infiltrater, hvor sammenligning med tidligere skanninger er essentielt mhp. dokumentation af infiltratets progressionsgrad.

Question 40

Hvilke undersøgelser indeholder kræftpakkeforløbet for lungekræft?

Answer 40

EBUS/EUS med biopsi, CT-skanning af thorax og abdomen, LFU og vurdering af performancestatus, PET-CT-skanning ved mistanke om lymfeknude- og fjernmetastaser eller uafklarede forhold omkring tumorudbredelse.

Pleuracentese kan også anvendes T4NxM1a-T4NxM1c til udtagning af pleuravæske til undersøgelse for maligne celler.

Question 41

Definér sepsis og septisk shock?

Answer 41

Definitionen af sepsis er blevet forenklet en del - nu hedder det “mistænkt infektion og organpåvirkning”.

Septisk shock er en tilstand, som er defineret ved laktat >2 mM og systolisk BT <90 mmHg efter 3 timers sufficient volumenterapi.

Question 42

Hvilke symptomer kan sepsis præsentere sig med fra de enkelte organer?

CNS
Pulmonalt
Kardielt
GI
Hud

Answer 42

CNS: Nedsat GCS, nakkerygstivhed og fokale neurologiske udfald

Pulmonalt: Øget respirationsfrekvens, dyspnø, central og perifer cyanose

Kardielt: Hypotension og takykardi samt septiske embolier ved venstresidig endokarditis

Gastrointestinalt: Diffuse eller organspecifikke abdominalsmerter sv.t. udgangspunktet for sepsissen, peritoneal reaktion (indirekte ømhed og slipømhed) eller decideret défense musculaire.
+ diarré

Hud: Rødme, hævelse og sår sv.t. indgangsport for selve infektionen. Ved meningokoksepsis ses specifikt petekkier og senere ekkymoser

Question 43

Paraklinik ved sepsis?

Answer 43

Venøse blodprøver med hæmoglobin, trombocytter, L+D, CRP, nyre-/væsketal, lever-/galdetal med INR og bilirubin.

A-gas til vurdering af laktat, syre-baseforstyrrelser og graden af hypoxi.

Urinstix og D+R, bloddyrkning og ekspektorat til D+R, mikroskopi og PCR for atypiske agens.

Rtg. thorax og EKG.

Question 44

Redegør kort for SOFA-scoren

Answer 44

Bygger på et pointsystem, hvor patienten får et stigende antal point efter faldende GCS, PaO2, BT og trombocyttal samt stigende bilirubin og kreatinin. Patienten kan maksimalt få 24 point, hvor >=2 point på SOFA-scoren er nok til at stille diagnosen.

Question 45

Empirisk behandling af sepsis og hvis det er meningokoksygdom?

Answer 45

Empirisk intravenøs AB-behandling med pip/tazo (4 g/0.5 g) ved mistanke om septisk shock eller ampicillin (1 g x 4), gentamicin (5 mg/kg x 1, maks 600 mg) og metronidazol (500 mg x 3) ved mistanke om abdominalt fokus. Behandlingen fortsættes i 7-10 dage og justeres efter svar på dyrkning, mikroskopi og PCR.

Ved mistanke om meningokoksepsis anvendes ceftriaxon og benzylpenicillin sammen med betamethason, og alle AB-behandlinger bør iværksættes <30 min efter ankomst til FAM.

Question 46

Symptomer på influenza?

Answer 46

Inkubationstiden er 1-3 dage og sygdomsgraden varierer fra lette subkliniske infektioner til fulminante tilfælde med kulderystelser, feber (39-40 grader), stærk hovedpine, øjensmerter, hæshed, tør hoste og påvirket almentilstand.

Question 47

Behandling af influenza?

Answer 47

Specifik behandling med neuramidasehæmmer oseltamivir afkorter sygdomsvarigheden med 1-2 dage, hvis behandlingen startes <1 døgn efter symptomdebut.

Antiviral ved milde-moderate forløb bruges ikke til ellers raske patienter. Profylaktisk vaccination kort forud for influenzasæson.