Föreläsning Smärtfysiologi särskilt kroniska smärtor Flashcards
Vad är smärta?
Obehaglig sensorisk och/ eller emotionell upplevelse förenad med:
- vävnadsskada
- eller hotande vävnadsskada
- eller beskriven i termer av en sådan skada
Smärta är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada
Vad är viktigt att tänka på vid smärta?
En pat. kan uppleva smärta, och behöva behandlingen, även om den inte kan kommunicera smärtan
Vad är en nociceptor?
Sensorisk receptor som har förmåga att upptäcka och förmedla info om skadliga stimuli
Nakna nervändslut
Kräver starka stimuli för att aktiveras
Långsamt adapterande:
- Slutar dock inte skicka signaler vid stimulering
(i jmf med beröringsrec. som minskar sin aktivitet trots konstant stimuli)
Vad är nociception?
Aktivitet i smärtsystemet
Vad är klinisk smärta?
När smärtsignalen når vårt medvetande och tolkas i hjärnan
= klinisk smärta
Klinisk smärta innefattar upplevelsen av smärta
Kan en pat. beskriva smärta i avsaknad av påvisbar smärta?
Ja
Vad kan sägas om fibrer i den perifera transmissionen?
A-delta-fibrer = 4-36 m/s = fortleder information snabbt = projiceras i hög grad på sensoriska kortex = skarp, distinkt vällokaliserad smärta
C-fibrer
= 0,4-2 m/s
= når thalamus senare och projiceras mer diffust i hjärnan
= dov, molande smärta, svårlokaliserad, upplevs mer utbredd
Hur kan nociceptorer förändras?
Nociceptorer kan sänka sin retningströskel och bli känsligare för ytterligare stimuli (perifer sensitisering)
Vad kan sägas om polymodala nociceptorer?
Mest förekommande
Kan variera tröskeln för olika stimuli, och därmed “rate of firing” till dorsalhornet
Om den blir sensitiserad blir den sensitiserad för alla modaliteter
Vad är CPM?
CPM
= C-polymodala nociceptorer
Tunna omyeliniserade C-nervfibrer som svarar på intensiv mekanisk, termisk eller kemisk stimulering
Vilken omkoppling sker i ryggmärgen?
Omkoppling till två huvudtyper av nervceller:
Nociceptivt specifika
Multikonvergenta “wide dynamic range”
Vad kan sägas om nociceptivt specifika nervceller i ryggmärgen?
Förmedlar normalt sett endast smärtsignaler
Patologiska processer: inflammation eller nervskada: kan även förmedla icke-smärtsamma stimuli (tryck, beröring, vibration, temp)
Vad kan sägas om multikonvergenta “wide dynamic range” nervceller i ryggmärgen?
Tar emot signaler från A-delta & C-fibrer, men även A-beta
= dvs. smärtsamt och icke-smärtsam stimuli
Stora receptoriska fält
= tar emot inkommande impulser från stort område
Fibrer från hud och inre organ konvergerar mot samma WDR-neuron
= utgör anatomiska grunden för refererad smärta
Beröring via A-beta fibrer kan även hämma WDR-neuron via inhibitoriska interneuron
Se bild 285
Hur reagerar WDR-neuron på långvarig C-fiber stimulering?
- Långvarig C-fiber stimulering
- Frisättning av excitatoriska aminosyror som verkar cytotoxiskt
- Interneuron blir dysfunktionellt
- Beröring signalerar smärta
samtidig uppreglering av rec. bla. NMDA => WDR neuronet ännu känsligare för C-fiberstimulering = del i central sensitisering
Vad är Lissaures bana?
När perifer nerv når ryggmärgen avlöper den även uppåt och nedåt till närliggande segment => WDR neuron aktiveras (Lissaures bana)
Detta resulterar i att smärtimpulsen uppfattas komma från ett större område
Klinisk betydelse: ger svårigheter att göra korrekt nivådiagnostik vid ländryggsmärta
Se bild 286
Hur går signalering från ryggmärg till hjärnan?
Medulla oblongata
= via tractos spinoreticularis
= påverkar rostroventrala medulla
= descenderande smärthämning+autonomreglering
Mesencephalon
= via tractos spinomesencephalicus
= går till periagueductala grå substansen (PAG) varifrån de descenderande smärthämmande bansystemen utgår
Thalamus
= via tractos spinothalamicus
= där de omkopplar i olika thalamuskärnor (VPL, VPM)
= kärnorna får också info från andra sensoriska system (tryck, beröring, vibration, värme, kyla)
Övriga banor:
- Tractus spinobrachialis
- Tractus spinohypothalamicus
- Tractus spinocervicalis
Till vilka strukturer fortleds information från thalamus, och hur tolkas informationen?
Från talamus fortleds information till:
Somatosensoriska cortex
= smärtans sensoriskt deskriptiva komponent
= den kortikala representationen är inte statisk
Limbiska strukturer
= smärtans affektiva komponent
= upplevelse av hot, obehag samt upphov av smärtminnen
Prefrontal- och frontalkortex
= smärtans kognitiva komponent
= bearbetning av smärtans betydelse och konsekvens
Vilken supraspinal smärthämning har vi?
Descenderande smärthämmmande system
Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC)
Conditioned pain modulation (CPM)
Stress induced analgesi (SIA)
Vad kan sägas om descenderande smärthämmande system?
Utgår från hjärnstam och omkopplar i substantia gelantinosa + lamina V i ryggmärgens bakhorn
Aktiveras vid:
- Inflöde i smärtafferenter
- Kraftigt muskelarbete
- Akupunktur
Vilka viktiga kärnområden finns i det descenderande smärthämmande systemet?
- PAG (periaqueductal gray) (B-endorfin)
- RVM (rostral ventromedial medulla) (glutamat)
- Smärthämning via direkta eller indirekta banor i dorsalhornet
- Direkta banor (serotonin, noradrenalin)
- Indirekta banor: hämmande interneuron (opioidpeptiden enkefalin)
&
Locus coeruleus (LC) (serotonin + noradrenalin) - Kan bli aktiverade av limbiska strukturer och hämma smärta på spinal nivå
Vad kan sägas om diffuse noxious inhibitory controls (DNIC)/ Conditioned pin modulation (CPM)?
Descenderande banor via funiculus dorsolateralis som inhiberar WDR-neuron längs hela ryggmärgen
Smärthämningen har ingen somatotrop organisation
Behandling med opioider minskar den descenderande smärthämningen
Vad kan sägas om stress induced analgesi (SIA)?
Smärthämning vid akut kraftig stress
Ökad tolerans för smärta under en begränsad tid
Stor individuell variation
Ålder, kön, tidigare erfarenhet av stress och smärta
Smärthämning via neurotransmittorerna: endogena opioider, endocannabinoider, GABA, glutamat
Vad kan sägas om nedstigande smärtfaciliterande system?
Ökar smärtkänsligheten på spinal nivå
Utgår från kortex, limbiska strukturer, hjärnstammen
Aktiveras vid stress, oro, rädsla, depression, ångest
= Därför är det alltid viktigt att minska oron när pat. söker vård för ångest
Vad är spinal smärthämning?
“Gate control”-teorin
Smärtimpuls kan moduleras i dorsalhornen ffa. substantia gelantinosa (lamina II-III)
Aktivering A-beta-fibrer som är icke-smärtledande => interneuron => hämma aktivitet i smärtneuron både pre- och postsynaptiskt
Hämning sker via bland annat glycin, GABA, dynorfin, enkelfalin
Minskad frisättning av glutamat och substans P (presynaptiskt) och minskad känslighet för glutamat (postsynaptiskt)
Se bild 112
När fås effekt av spinal smärthämning?
Effekt är omedelbar, och kortvarig
Grad av hämning beroende av stimuleringens intensitet (temporal summation) och utbredning (spatial summation). Se bild 287
Stimulering måste ske i det segmentet som smärtar
Ex. på behandlingar som utnyttjar spinal smärthämning:
= TENS (transkutan elektrisk nrvstimulering)
= Akupunktur
= Massage
Vad är kronisk/ långvarig smärta?
Smärta som har pågått längre än normal vävnads läkningstid
= ungefär 3 månader
Vad kan sägas om akut smärta?
Orsakas av intern/ extern skada/ händelse
Intensitet korrelerar med triggande stimuli
Kan tydligt lokaliseras
Vad kan sägas om kronisk smärta?
Bortkopplad från ursprungsskadan/ händelsen
Intensitet korrelerar oftast inte längre med stimuli
Blir en sjukdom i sig
Vad är definitionnen av chronic widespread pain (CWP) / generaliserad smärta (GS)?
Axial smärta (spinal smärta)
= dvs. nacke, bröstrygg, och/ eller ländrygg
I kombo med smärta i tre av fyra kroppskvadranter (alt. i två kontralaterala kvadranter)
Duration: >3 mån
Vad är fibromyalgi?
Chronic widespread pain/ generell långvarig smärta: innefattande spinal smärta samt smärta i tre av fyra kvadranter
och
Generell smärtöverkänslighet för tryck
Hur diagnostiseras fibromyalgi?
Diagnostiseras genom att bestämma antalet tender points
Vad är tender point?
Område där ett standiserat tryck (tryck med tummen så att en del av nagelbädden på tummen vitnar) ger upphov till smärta
Testas på 18 bestämda lokalisationer
Hur ser epidemiologin ut för fibromyalgi?
2-4%: fibromyalgi i befolkningen
80% är kvinnor
50% av fibromyalgi-pat. arbetar
Vad är fibromyalgi i förhållande till generaliserade smärtor?
Fibromyalgi: delmängd av de generaliserade smärttillstånden
Vad är orsaken till fibromyalgi?
Lokala smärttillstånd
Infektioner
Trauma:
- Nackskada: 21,6%
- Fraktur nedre extremitet: 1,7%
Stress
Hypermobilitet
Reumatologiska sjukdomar
Vad är tecken på fibromyalgi?
Ökad känslighet för smärta
Ökad känslighet för stimuli som i vanligt fall ej upplevs som smärta (allodyni)
Fler symtom
- Depression
- Ångest
- Sömnstörning
Spridning till fler områden
Mindre effekt av lm
Sjukskrivning, låg livskvalitet
Vad är sensitisering?
Ökat svar på input från nociceptiva neuron
Kan innebära minskning av threshold för smärta
Vad är perifer sensitisering?
Ökad respons, och minskad threshold av nociceptiva neuron i det perifera nervsystemet
Vad är central sensitisering?
Ökad respons, och minskad threshold av nociceptiva neuron i det centrala nervsystemet
Vad innebär “wind-up” mekanismer?
Upprepad C-fiberstimulering leder till oproportionerligt ökat svar och kvarstående svar i sekundära neuron
Glutamat binder i vanliga fall till AMPA-rec. på sekundära neuronet men binder nu även till NMDA-receptorer => plastiska förändringar => fler receptorer uttrycks på cellytan => ökad känslighet
Vad är allodyni?
Smärta av stimuli som normalt inte skulle orsaka smärta
Vad är hyperalgesi?
Mer smärta än normalt av stimuli som orsakar smärta
Angående central sensitisering: vilka fynd kan man observera på gruppnivå?
Generaliserad hyperalgesi
Förstärkt temporal summation
Förstorade refererade smärtareor vid experimentell intramuskulär kemisk smärtstimulering
Hur kan man sammanfatta central sensitisering?
Ökad känslighet hos neuron i CNS
= pga. en perifer retning eller en skada
Stark sensorisk stimulering kan förändra smärttransmissionen i CNS via neuronal plasticitet
I alla flesta fall: känslighet går tillbaka när skadan har läkt
Viktig mekanism bakom kronisk smärta
Indirekta tecken i kliniken är hyperalgesi och allodyni
Vilken samsjuklighet ses vid kronisk smärta?
Depressiva symtom
Ångest
Hur interagerar psykologiska faktorer med smärta och smärtbeteenden?
Dubbelriktat
= dvs. påverkar varandra åt båda håll
