Föreläsning Basal anestesi fortsättning del 2 Flashcards
Hur ska man tänka vid smärtlindring?
Tänk perioperativt:
- Preop ska räcka till postop
Vad använder man för smärtlindring?
Opioider
Morfin = standard
Hur fungerar morfin?
Opioider binder till opioidrec. i:
- CNS
- Ryggmärg
- GI-kanalen
Vilka opioidrec. finns och hur påverkas de?
u1 = analgesi, eufori
u2 = andningsdepression, bradykardi, GI-motalitet
k = analgesi, sedering, mios
s = analgesi, hallucinogen/ dysfori, andningsdepression
Vilka opiater finns?
Fentanyl = T1/2 = 1-450 min = proteinbundet 80% = postop. = fettlöslig = ges med EDA/ Sp/ nasalt = potens x50-100 morfin
Alfentanil = T1/2 = 1-110 min = 92% proteinbundet = fettlöslig = iv. = x250
Remifentanil = T1/2 = 3-10 min = "ultra-kort" = selektiv u-rec. agonist = bryts ner av plasmaesteraser (ej av levern) = innehåller glycin = aktiverar NMDA-rec. = iv. = x1000
Vilka perop opioider finns?
Fentanyl
Sufentanil
Remifentanil
Alfentanilum
Vilka typer av lokalanestesi finns?
Yt/ slemhinna-anestesi
Ledningsanestesi
= lägger man lokalbedövning runt nerverna som innerverar det aktuella området.
= ex. plexus-anestesi
Segmentella
- Epidural
- Spinal
Intravenös
Vad kan sägas om lokalanestesi?
Lokalanestesi blandas med adrenalin för förlängd effekt + spåra intravenös injektion
Lokalanestesi ge arytmi om det hamnar i blodbanan
Vid toxiska doser kan lokalanestesi ge kramper
Hur verkar lokalanestesi?
Blockerar natriumflödet genom natriumkanalerna i perifera nerver reversibelt
= tunna nerver ger snabbare blockad
Vilka typer av lokalanestesi finns?
Två typer:
- Amid
- Ester
Vilka ester-lokalanestesi finns?
Kokain
= första substans med lokalbedövande effekt
Tetracain
Procain
Vad kan sägas om ester-lokalanestesi?
Snabb isättande effektt
Används i princip bara som ögonanestesi
Vilka amid-lokalanestetika finns, och vad används de till?
Xylocain
Mepivacain
Bupivacain
Ropivacain
Används i Sverige för all lokalanestesi förutom ögon
Hur och var lägger man vid spinalanestesi?
Spinal lokalanestetika injiceras kring nervroten subarachnoidalt
Injektion i cereospinalvätskan innebär att relativt liten dos/ volym krävs för att ge sensorisk och motorisk blockad
Vad är EDA?
Epidural anestesi
Lokalanestetika injiceras kring nervrötterna epiduralt (i epiduralrummet)
Jämfört med spinalanestesi krävs högre dos/ volym för att uppnå blockad
Vad är plexusblockad?
Infraklavikulär plexus brachialisblockad
= kräver ultraljud vid läggning
Relativt stora volymer lokalanestetika krävs för fullgod blockad
Vad finns det för trix när det kommer til lokalanestetika?
Aspirera
Ge lokalanestetikan 3-5 ml doser under minst 15-30 sek
Vänta en cirkulationstid 30-45 sek mellan injektionerna om nålen hålls stilla
Farmakologisk markör (adrenalin) bör användas om potentiellt toxiska mängder injiceras
Toxiska effekter av lokalanestetika?
CNS
- Yrsel, syn- och hörselrubbningar, tinnitus, metallsmak, perioralt känselbortfalll
- Desorientering
Kardiella
- Ventrikulära arytmier
- Bradykardi och asystoli
Ger omedelbar reaktion vid accidentell inj.
Ger fördröjd reaktion vid absorption från vävnaderna
Hur behandlar man toxiska effekter av lokalanestetika?
Stoppa tillförsel av lokalanestetika
Kalla på hjälp
Kontrollera luftväg + 100% syrgas + hyperventilation
Behandla kramper med benzodiazepiner
Vid asystoli:
= A-HLR under lång tid: >1h
+ Cordarone
- Undvik: xilocaina, betablockerare, kalciumkanalblockerare
Hur ska man välja anestesimetod?
Generell anestesi
- alltid vid intrakraniell kirurgi, thorax, buk
Regional anestesi
- extremiteter
- nedre ingrepp buk: under Th10-nivå
Ta hänsyn till:
- Pat. önskan, mentala status, ålder, övriga sjukdomar
- Anestesiologens erfarenhet
När och endast när kan man använda muskelrelaxantia?
När pat. är sövd
Hur fungerar muskelrelaxantia?
Depolariserande
eller
Icke-depolariserande
= kompetitiv hämning => antagonist
> 70% av rec. måste påverkas innan effekt
Vad kan sägas om depolariserande muskelrelaxantia?
Succinylkolin = Suxameton = varunamn Celocurin
Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinrec.
Depolariserande muskelrelaxantia (succinylkolin) ger en initial stimulering vilket orsakar en depolarisering med muskelfascikulationer, man kan säga att musklerna aktiveras och laddas ur
Därefter är receptorn stängd för fortsatt nervtransmission tills det muskelrelaxerande ämnet brutits ned av enzymet pseudokolinesteras.
Effekt sitter i 5-10 min (kort effekt: behöver ej reverseras eller ge antidot)
Succinylkolin är det muskelrelaxantia som ger bäst intubationsförhållanden och bäst luftvägskontroll
Kan ge
- Hyperkalemi
- Malign hypertermi
Vad kan sägas om icke-depolariserande muskelrelaxantia?
Rocuronium
Icke-depolariserande muskelrelaxantia binder till den nikotinerga receptorn och blockerar nervtransmissionen,
Muskelaktiviteten blockeras vanligen under minst 30 min efter induktion
Kan reverseras med kolinesterashämmare
Antidot = sugammadex
Vad är viktigt vid mukelrelaxantia?
Effekten av muskelrelaxantia på den neuromuskulära transmissionen (NMT) bör alltid monitoreras kontinuerligt med specifika övervakningssystem, ex. Train of four
Train of four
- Den neuromuskulära transmissionen mäts genom att innervera med fyra korta strömstötar mot en perifer nerv.
- Man mäter svaret som fyra staplar, ”Train Of Four” (TOF).
- Svaren visas i en egen separat monitor (TOF-Watch) eller integrerat i den befintliga monitorn för anestesiövervakning
Hur kan man bryta effekten av icke-depolariserande muskelrelaxantia?
Kombination neostigmin och robinul
Neostigmin inaktiverar enzymet kolinesteras som hydrolyserar acetylkolin (=kolinesterashämmare)
=> mer fritt acetylkolin
Robinul = antikolinergika
= gör att neostigmin ej får allt för kolinerg-effekt
Robinul-Neostigmin ger mindre risk för takykardi och bättre skydd mot neostigminets kolinerga effekter än en kombination av neostigmin och atropin
Vad är rocuronium?
= icke-depolariserande muskelrelaxantia
Vad kan sägas om sugammadex?
Sugammadex bildar komplex med det neuromuskulärt blockerande medlet rocuronium i plasma och minskar därmed mängden muskelrelaxerande medel som kan binda till nikotinreceptorn i den neuromuskulära synapsen
Binder 1:1
Linjär dos/ respons
Fungerar på alla aminosteroider (rocuronium)
Renal eliminering
T1/2: 2h
Vad är anestesiologens skräck?
Can’t ventilate + can’t intubate = death
Hur kan man ventilera pat.?
Haklyft
= enhands
= tvåhandsgrepp
Mask + rubens blåsa
Svalgtub
Larynxmask
Intubering
Vad är tecken på svår intubation?
Kort hals
Flyende haka
Svårt att gapa
Stel nacke
- Tyreomental distans
- Sternomental distans
Stora framtänder
Prayers sign (diabetiker)
När ska man ge intubation?
Pat. somnar, och därmed förlorar förmågan att skydda sina luftvägar eller andas
Hur handlägger man pat. som somnar och slutar andas?
Intubation, via följande förlopp:
- Maskventilera pat.
Går det bra att ventilera pat?
- Ge muskelrelaxantia och monitorera effekten med Train-of-Four
- När pat. är muskelrelaxerad intuberar vi och kontrollerar tubläget
= om pat. har larynxmask behövs muskelrelaxantia ej ges
När ger man rapid sequence induktion?
Induktion vid ökad aspirationsrisk
= ex. mekaniskt hinder, hiatushernia, graviditet, akut buk, smärtpåverkad pat., icke-fastande pat.
Vad bör man göra vid rapid sequence induction?
Undvika aspiration:
- Ventrikeltömning/ ventrikelsond innan induktion
- Antacida, tippat bord och ev. krikoidtryck
Viktigt med preoxygenerering: eftersom vi inte ventilerar pat. innan vi intuberar
Induktionsdrogerna opiod, tiopental/ propofol och muskelrelaxantia ges i snabb följd utan kontroll
= doseras efter pat. vikt
Vilka principer ska man tillämpa vid svår intubation?
Kalla på hjälp
Maximalt tre försök per teknik
Ge syrgas
Analysera varannan minut:
- Hjälp tillkallad?
- Anestesidjup?
- Muskelrelaxering?
- Maskventilation möjlig?
- Väcka pat. möjlig?
- Hypoxi?
Hur ser en preoperativ riskbedömning ut?
Identifiera riskfaktorer
- optimera patientens tillstånd
Instruktion om lm, fasta
Besluta om anestesiform
Planera preop. samt postop.-handläggning
Skapa tillit/ förtroende
Risk/ nytta med ingreppet
Vilka risker finns vid anestesi inför op?
Ålder
ASA-score
Oplanerad kirurgi
Vilka komplikationer är vanliga vid anestesi inför op.?
Kardiopulmonella komplikationer
Vilka risker finns med anestesi?
Perioperativ mortalitet
= 1/1000
Anestesirelaterad mortalitet
= 34/ 1 000 000
Vad är ASA-score?
American society of anesthesiologist
ASA I => ASA VI
Healthy patient => brain-dead patient whose organs being removed for donor proposes
Hur ser det ut för fasta inför anestesi?
Patienter kan/ bör dricka vätskor fram till 2h och äta fram till 6h innan anestesistart
Avråder från allt nikotinintag
= men anestesier skjuts ej upp pga. nikotinintag
Vad kan sägas om premedicinering?
Premedicinering ges som regel inför såväl generell som regional anestesi
Ex. inleda smärtlindring, lugna
Vad har akut smärta för negativa effekter?
Påverkar lungfunktion
=> minskad FRC
=> minskade andningsrörelser
=> sekretstagnation => atelektas, pneumoni, hypoxi
Ökad sympatikustonus
Ökad konc. glukos, ketonkroppar och laktat
Påverkan på hypothalamus natrium- och vattenretention
1) => katabolism om långvarigt
2) => ökad syrgaskonsumtion, takykardi, hjärtischemi
Fördröjd mobilisering => tromboemboliska komplikationer
Vad kan sägas om multimodal analgesi?
Kombo lm och tekniker påverkar smärta på olika ställen
Synergistisk analgesi
= för att kunna använda lägre doser av specifika lm
Vad är preemptive analgesi?
Förebyggande analgesi innan kirurgi
Förhindra/ minska perifer och central sensitisering
Lägre risk för post.-op. hyperalgesia och allodyni
Minskad post. op. -smärta
Lägre analgetika-konsumtion
Varför ges muskelrelaxantia i kombination med intubering, men ej vid larynxmask?
Luftvägarna har en tät innervation som skydd mot främmande material och intrång vilket medför att intubering är mycket smärtsamt.
Intubationen leder till en neuromuskulär aktivitet i form av hosta och avvärjningsrörelser från käk- och larynxmuskulatur. Dessa reflexer slås ut genom att patienten ges muskelrelaxantia
