Föreläsning Diagnostik och farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Flashcards

1
Q

Vad är neuropatisk smärta?

A

Orsakas av skada eller sjukdom i nervsystemet

Kontrast till nociceptiv smärta

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Vilka olika neuropatisk smärta finns?

A

Postherpeutisk neuralgi

Smärtsam diabetespolyneuropati

Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt

Långvarig radikulopati efter diskbråck

Post-stroke smärta

Ryggmärgssmärta

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Vilka är de 4 kriterierna för neuropatisk smärta?

A

1) Nervskada i anamnes
2) Smärtans utbredning är neuroanatomiskt rimlig utifrån den struktur som är skadad
3) Status i området: påverkad sensibilitet
4) Objektiva undersökningsfynd på nervskada: ex. MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Hur många kriterier måste vara uppfyllda för att klassas som neuropatisk smärta?

A

1+2 = möjlig neuropatisk smärta

1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta

Alla fyra = “säker” neuropatisk smärta

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Vad innebär “projicerad” smärta?

A

Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Vad innebär “sensoriskt status” vid neuropatisk smärta?

A

Bortfallssymtom:
- Sensibilitetsrubbning följer ofta dermatom/ de drabbade nervernas utbredningsområde

och/ eller

Retningsfenomen:
- Allodyni, hyperalgesi

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Hur behandlar man neuropatisk smärta?

A

Farmakologiskt

Avancerade metoder

  • Ryggmärgsstimulering
  • Intrathekal smärtlindring (ITA)
  • Cannabinoider
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Vilka lm använder man mot neuropatisk smärta?

A

Linje 1: starkt rekommenderat

  • Tricykliska antidepressiva
  • SNRI
  • Gabapentinoider

Linje 2: svagt rekommenderat

  • Lidokainplåster
  • Högkonc. capsaicinplåster för intermittent behandling
  • Tramadol

Linje 3: svagt rekommenderat

  • Starka opioider
  • Lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

När rekommenderas lidokainplåster, capsaicinplåster och botulinumtoxin typ A?

A

Endast för perifer neuropatisk smärta

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Vad kan sägas om antidepressiva som analgetika?

A

Länge känt att vissa antidepressiva har analgetisk effekt

Framförallt vid neuropatisk smärta

Tricykliska antidepressiva (TCA): bäst evidens

Förstahandsval: amitriptylin (TCA)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Vad är amitriptylin?

A

Gammalt tricykliskt antidepressivt medel (TCA)

Mekanism:
- Blockerar återupptag av både serotonin, och noradrenalin vilket leder till förstärkning av nedstigande smärthämmande system

Se bild 115

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Vad har amitriptylin (TCA) för biverkningar?

A

Är en histaminantagonist:
=> leder till trötthet
- Df. bäst att ge lm. på kvällen

Antikolinerga biverkningar:

  • Muntorrhet
  • Förstoppning
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Hur stor dos ska man ta vid amitriptylin (TCA) i neuropatiskt smärtstillande syfte?

A

10-80 mg
= stor interindividuell variation pga. varierande biotillgänglighet: 30-60%

Detta är en lägre dos än vid depression

Långsam upptrappning för ökad compliance

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Vad ger genetisk polymorfism i CYP2D6 för påverkan på användandet av amitriptylin?

A

Ca 10% av vit befolkning är långsamma metaboliserare
=> mer lm i blodbanan => mer effekt

Enstaka är ultra-snabba metaboliserare
=> mindre lm i blodbanan => mindre effekt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

När fås effekt av amitriptylin?

A

Trappas upp långsamt

Effekt kommer gradvis

Olika tid till steady state (halveringstid varierar 10-50h)
= 5 halveringstider till steady state = 50-250h

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Vad kan sägas om SNRI på smärtindikation?

A

Varumärkesnamn: Duloxetin (Cymbalta)

30-120 mg/ dygn

Bättre tolerabilitet jmf med amitriptylin (TCA)

17
Q

Vilka antiepileptika lm finns mot neuropatisk smärta?

A

Gabapentin
= vid perifer neuropatisk smärta

Pregabalin
= vid perifer och central neuropatisk smärta

Karbamazepin
= vid tregeminusneuralgi

18
Q

Hur fungerar pregabalin och gabapentin?

A
  1. Binder alfa-2-delta-subenhet på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt
  2. Modulering av frisättning av excitatoriska neurotransmittorer
19
Q

Vad kan sägas om gabapentin?

A

Smärtindikation:
- Diabetesneuropati
- Postherpetisk neuralgi
= i praktiken alla former av perifer neuropatisk smärta

Terapeutiskt intervall: 1800-2400-3600 mg per dygn

Grov tumregel:
- 300 mg till natten, sedan öka med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3

Halveringstid: 6h

20
Q

Vilka biverkningar ses vid gabapentin?

A

Biverkningar:

  • Trötthet
  • Synstörning
  • Illamående
21
Q

Vad kan sägas om metabolism, absorption och biotillgänglighet hos gabapentin?

A

Absorption (upptag) är mättnadsbar och icke-linjär

Biotillgänglighet för gabapentin avtar vid högre doser

Ingen metabolism
= endast elimination via njurarna: håll koll på njurfunktionen

22
Q

Ska man sänka dos gabapentin vid njurinsufficiens?

A

Ja

pga. eliminering av lm går långsammare = högre koncentrationer i blodbanan = måste sänka doserna

23
Q

Vad kan sägas om pregabalin?

A

Indikation:
- Perifer & central neuropatisk smärta

Initial dos: 25-75 mg x 2

Dosintervall: 150-600 mg per dygn

Trappas upp: ex. veckovis

Halveringstid: 6h

Biotillgänglighet: > 90% oberoende av dos

Ingen metabolism
= endast elimination via njurarna: håll koll på njurfunktionen

24
Q

Ska man sänka dos pregabalin vid njurinsufficiens?

A

Ja

pga. eliminering av lm går långsammare = högre koncentrationer i blodbanan = måste sänka doserna

25
Q

Vilka biverkningar fås av pregabalin?

A

Trötthet och yrsel

Mest uttalat första 2-3v, sedan brukar det avta