Föreläsning Diagnostik och farmakologisk behandling av neuropatisk smärta Flashcards
Vad är neuropatisk smärta?
Orsakas av skada eller sjukdom i nervsystemet
Kontrast till nociceptiv smärta
Vilka olika neuropatisk smärta finns?
Postherpeutisk neuralgi
Smärtsam diabetespolyneuropati
Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
Långvarig radikulopati efter diskbråck
Post-stroke smärta
Ryggmärgssmärta
Vilka är de 4 kriterierna för neuropatisk smärta?
1) Nervskada i anamnes
2) Smärtans utbredning är neuroanatomiskt rimlig utifrån den struktur som är skadad
3) Status i området: påverkad sensibilitet
4) Objektiva undersökningsfynd på nervskada: ex. MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati
Hur många kriterier måste vara uppfyllda för att klassas som neuropatisk smärta?
1+2 = möjlig neuropatisk smärta
1+2+3 = sannolik neuropatisk smärta
Alla fyra = “säker” neuropatisk smärta
Vad innebär “projicerad” smärta?
Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde
Vad innebär “sensoriskt status” vid neuropatisk smärta?
Bortfallssymtom:
- Sensibilitetsrubbning följer ofta dermatom/ de drabbade nervernas utbredningsområde
och/ eller
Retningsfenomen:
- Allodyni, hyperalgesi
Hur behandlar man neuropatisk smärta?
Farmakologiskt
Avancerade metoder
- Ryggmärgsstimulering
- Intrathekal smärtlindring (ITA)
- Cannabinoider
Vilka lm använder man mot neuropatisk smärta?
Linje 1: starkt rekommenderat
- Tricykliska antidepressiva
- SNRI
- Gabapentinoider
Linje 2: svagt rekommenderat
- Lidokainplåster
- Högkonc. capsaicinplåster för intermittent behandling
- Tramadol
Linje 3: svagt rekommenderat
- Starka opioider
- Lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A
När rekommenderas lidokainplåster, capsaicinplåster och botulinumtoxin typ A?
Endast för perifer neuropatisk smärta
Vad kan sägas om antidepressiva som analgetika?
Länge känt att vissa antidepressiva har analgetisk effekt
Framförallt vid neuropatisk smärta
Tricykliska antidepressiva (TCA): bäst evidens
Förstahandsval: amitriptylin (TCA)
Vad är amitriptylin?
Gammalt tricykliskt antidepressivt medel (TCA)
Mekanism:
- Blockerar återupptag av både serotonin, och noradrenalin vilket leder till förstärkning av nedstigande smärthämmande system
Se bild 115
Vad har amitriptylin (TCA) för biverkningar?
Är en histaminantagonist:
=> leder till trötthet
- Df. bäst att ge lm. på kvällen
Antikolinerga biverkningar:
- Muntorrhet
- Förstoppning
Hur stor dos ska man ta vid amitriptylin (TCA) i neuropatiskt smärtstillande syfte?
10-80 mg
= stor interindividuell variation pga. varierande biotillgänglighet: 30-60%
Detta är en lägre dos än vid depression
Långsam upptrappning för ökad compliance
Vad ger genetisk polymorfism i CYP2D6 för påverkan på användandet av amitriptylin?
Ca 10% av vit befolkning är långsamma metaboliserare
=> mer lm i blodbanan => mer effekt
Enstaka är ultra-snabba metaboliserare
=> mindre lm i blodbanan => mindre effekt
När fås effekt av amitriptylin?
Trappas upp långsamt
Effekt kommer gradvis
Olika tid till steady state (halveringstid varierar 10-50h)
= 5 halveringstider till steady state = 50-250h