F18 Mitralisklaffel

Question 1

Vad är mitralisstenos?

Answer 1

Mitralisstenos är en förträngning av mitralisklaffen i hjärtat
Detta begränsar flödet av blod genom ventilen

Ju allvarligare förträngning, desto allvarligare problem

Medicinering kan hjälpa till att lindra symtomen

Kirurgi för att sträcka ut, reparera eller byta ut ventilen kan behövas

Mitralisstenos är ett ovanligt klaffel

Question 2

Vad är orsaken till mitralisstenos?

Answer 2

Mitralisstenos (MS) kommer sent (decennier) efter reumatisk feber (RF)
Reumatisk feber är den vanligaste orsaken till mitralisstenos

Question 3

Vad är sjukdomsmekanismen bakom mitralisstenos?

Answer 3

MS orsakas av att den akuta endokarditen med fibrinoid nekros och verrucosa vegetationer (som ingår i den perikardit som drabbar 10 % av patienter med RF) organiseras genom bindvävsläkning

Härvid sammanlöds klaffbladens commissurer

Klaffapparatens chordae tendineae förtjockas och förkortas

Efterhand tillkommer en dystrofisk förkalkning i klaffapparaten

Question 4

Hur förändrar sig klaffarean vid mitralisstenos?

Answer 4

Normalt är mitralisklaffen 5 cm2, men vid en mitralisstenos kan klaffarean bli så liten som 1 cm2

Question 5

Vad blir konsekvensen av mitralisstenos?

Answer 5

Klafförträngningen leder till ett tömningshinder för vänster förmak vilket leder till en tryckökning, hypertrofi och dilatation av förmaket

Question 6

Vad ger mitralisstenos ökad risk för?

Answer 6

Förmaksflimmer
Pulmonell hypertension
Hypertrofi av höger kammare

Question 7

Är vänsterkammare påverkad?

Answer 7

Mitralisstens ger högersidig hjärtsvikt

Vänster kammare är inte engagerad vid enbart mitralisstenos

Question 8

Vilka symtom ses vid mitralisstenos?

Answer 8

Först när klaffarean har halverats uppstår symptom som dyspné och lungödem

Efter hand tillkommer även trötthet, cyanos och nedsatt njurgenomblödning som ger ödem

Question 9

Varför får man dyspné vid mitralisstenos?

Answer 9

Tryckstegringen fortplantar sig bakåt till lungkretsloppet

Detta ger dyspné och senare sviktande högerkammare

Question 10

Varför blir man trött av mitralisstenos?

Answer 10

Otillräcklig fyllnad av vänster kammare gör att cirkulationen ut i kroppen blir otillräcklig (hypokinetisk), vilket orsakar trötthet

Question 11

Hur diagnostiseras mitralisstenos?

Answer 11

Anamnes

Auskultation

EKG
Förstoringen av vänster förmak ses som breda delade p-vågor på EKG
Övriga tecken är förmaksflimmer och tecken till hypertrofi av höger kammare

Doppler
Man kan också mäta strömningshastigheten och beräkna klaffarean med hjälp av doppler

Ekokardiografi
Förtjockade klaffar
Minskade klaffrörelser
Förstoring av vänster förmak och höger kammare

Röntgen
På röntgen kan klaffkalk, förstoring av vänster förmak och höger kammare samt lungstas synas

Question 12

Vad hörs troligtvis under auskultation av en mitralisstenos?

Answer 12

Förstärkt förstaton
Vid auskultation hörs en förstärkt förstaton (över apex)
Det är då mitralisklaffen sluts mot ett högt tryck i vänster förmak

Opening snap
Opening snap hörs på grund av att mitralisklaffen öppnas snabbare än normalt på grund av det höga trycket i vänster förmak
Mellan S2 och S1 sker opening snap på grund av ökat tryck
Går upp, ned upp på grund av turbulens
Opening snap är ett tidigdiastoliskt biljud med punktmaximum i i3- 4sin

Blåsljud
Mitralisstenos ger också upphov till ett diastoliskt lågfrekvent blåsljud av crescendokaraktär med punktmaximum över apex.

Question 13

Vilka konsekvenser medför förmaksflimmer?

Answer 13

Förmaksflimret medför hög risk för mural trombos med embolisering

Question 14

Hur behandlas mitralisstenos farmakologiskt vid förmaksflimmer?

Answer 14

1. Betablockering
   Betablockerare fungerar genom frekvensreduktion vilket underlättar fyllnaden över den förträngda klaffen

2.Kalciumantagonister
Diuretika minskar trycket i vänster förmak och lungkretslopp

Question 15

Hur behandlas mitralisstenos mekaniskt?

Answer 15

1. PTMV (perkutan transvenös mitralis valvulotomi)
   Vid tät mitralisstenos sker behandling kirurgiskt med perkutan transluminal mitralisvaluloplastik (PTMV)

Detta är ett mindre ingrepp än klaffkirurgi och är att föredra i flertalet fall

PTMV utförs med en singelballongkateter via transseptal kateterisering

2. Klaffbyte
   Om mitralisklaffen är alltför skadad ger klaffbyte ett säkrare resultat

Question 16

Vad innebär mitralisinsufficiens?

Answer 16

Mitralisinsufficiens innebär att blodet strömmar i fel riktning genom klaffen

Detta är det näst vanligaste klaffelet, efter förträngning av aortaklaffen

Question 17

Vad är orsaken till mitralisinsufficiens?

Answer 17

1. Syrebrist
   En infarkt kan leda till att de ledningar som ska hålla klaffarna i rätt läge blir för slaka eller brister
   Musklerna som stramas åt och kontrollerar ledningarna till klaffarna kan också skadas
2. Bindvävssjukdom
   Bindvävssjukdom i hjärtat kan vara en annan orsak
3. En bakteriell endokardit
4. Dilatation av vänster kammare
   Men också på grund av dilatation av vänster kammare orsakat av hjärtsvikt

Question 18

Vad blir konsekvenserna av mitralisinsufficiens?

Answer 18

Mitralisinsufficiens ger hypertrofi av vänster förmak
Mitralisinsufficiens orsakar en volymbelastning på vänster förmak vilket leder till dilatation och hypertrofi av vänster förmak

Mekanism bakom hypertrofi av vänster kammare
Slagvolymen minskar vilket gör att även vänster kammare kommer hypertrofiera, för att kunna upprätthålla cardiac output

Question 19

Vad är symtomen av mitralisinsufficiens?

Answer 19

Symptomen är relaterade till vänstersidig hjärtsvikt:
Dyspné
Trötthet
Perifera ödem förekommer

Förmaksflimmer
Förmaksflimmer kan uppstå som komplikation

Question 20

Hur diagnostiserad mitralisinsufficiens?

Answer 20

Statusundersökning
Lateralförskjuten och hävande iktus
Systoliskt frémissement
Försvagad karotispuls

Auskultation

EKG
Hypertrofi av vänster förmak och kammare
På EKG syns tecken på hypertrofi av vänster förmak och kammare samt eventuellt förmaksflimmer

Röntgen
Röntgen visar förstorning av vänster förmak

Ekokardiografi
På ekokardiografi syns dilatation av vänster förmak och kammare samt en livlig vänsterkammarrörelse
Transesofageal ekokardiografi utförs för att få en tydligare bild

Doppler
Även graden av insufficiens kan mätas med hjälp av doppler

Question 21

Vad hörs troligtvis under auskultation av en mitralisinsufficiens?

Answer 21

Försvagad förstaton
Vid auskultation hörs en försvagad förstaton på grund av snabb fyllnad av vänster kammare

Tredjeton
Det hörs även en tredjeton på grund av snabb fyllnad av vänster kammare

Pansystoliskt blåsljud
Pansystoliskt blåsljud av decrescendokaraktär med punkmaximum över apex och utstrålning mot axillen hörs

Question 22

Hur behandlas mitralisinsufficiens mekaniskt?

Answer 22

Kirurgi

Kirurgisk behandling sker för att reparera klaffen

Question 23

Hur behandlas akut mitralisinsufficiens?

Answer 23

Behandling med diuretika

Vid akut mitralisinsufficiens sker behandling med diuretika för att reducera hjärtats fyllnadstryck

Question 24

Hur behandlas förmaksflimmer?

Answer 24

Behandling av förmaksflimmer

Förmaksflimmer behandlas med antitrombotiska läkemedel och frekvensreglering

Question 25

Vad ger man för att undvika utveckling av hjärtsvikt vid mitralisinsufficiens?

Answer 25

ACE-hämmare och betablockerare kan ges för att undvika hjärtsviktsutveckling