F17 Tromboembolism

Question 1

Vilka delar ingår i Virchows triad?

Answer 1

Skada i kärlväggen
Stas på flödet
Hyperkoagulabilitet i blodet från början

Question 2

Beskriv de biokemiska mekanismerna för hur en tromb kan bildas på skadad kärlvägg

Answer 2

1. Vid en kärlskada exponeras vävnadsfaktor (TF) mot blodet
2. Faktor VIIa binder till TF och aktiverar faktor X till Xa som i sin tur omvandlar protrombin till trombin

Dessutom aktiveras IX som kan aktivera X i en förstärkningsloop

3. Trombin i sin tur aktiverar trombocyterna och hjälpfaktorerna V och VIII
   Dessa bidrar i sin tur att öka reaktionshastigheten i aktiveringen av faktor IX:s aktivering av faktor X respektive faktor Xa i aktiveringen av protrombin till trombin
4. Trombin i sin ur omvandlar fibrinogen till fibrin
5. Om de antikoagulativa mekanismerna (protein C systemet, antitrombin) inte balanserar koagulationen bildas för mycket koagel - en tromb

Question 3

Vad ger en arteriell tromb?

Answer 3

Högt blodtryck och högt flöde → arteriell tromb

Arteriell trombos bildas under högt blodtryck och högt flöde

Question 4

Hur ser mekanismen ut vid en arteriell tromb?

Answer 4

Trombocyter som ballar ur

Därför behöver man hämma trombocyterna vid arteriell trombos

Question 5

Patient med tidigare venös trombos. Efter flygresa får patient dock svåra smärtor i hö ben och benet blir kallt.

Vad är Din arbetsdiagnos?

Answer 5

Din arbetsdiagnos är arteriell emboli med akut ischemi och du bedömer att akut handläggning är nödvändig

Question 6

Vad är kliniska fynd vid arteriell trombos?

Answer 6

Viktiga kliniska fynd vid arteriell trombos är kallt ben, pulslöshet och ofta svår smärta

Question 7

Vad ger en venös tromb?

Answer 7

Venös trombos bildas under lågt tryck och lågt flöde

Question 8

Hur ser mekanismen ut vid en venös tromb?

Answer 8

Vid en venös trombos fås en extrem fibrinbildning

Därför behöver man hämma fibrinbildningen (koagulationen) vid venös trombos

Question 9

Varför kallas man en venös trombos för “röd trombos” och en arteriell trombos för en “vit trombos”?

Answer 9

Venös trombos
Den röda färgen beror på att den innehåller mycket fibrin (= koagulation) som fångar in många röda erytrocyter

Arteriell trombos
Den vita färgen beror på att de innehåller mycket trombocyter

Question 10

Bör man skilja på djup och ytlig ventrombos?

Answer 10

Ja

Question 11

Vad är de kliniska tecknena på en djup ventrombos?

Answer 11

Smärta
Svullnad
Rodnad

Question 12

Varför behandlar man djup ventrombos?

Answer 12

1. För att det gör ont
2. Att man kan få resttillstånd med förstörda klaffar = “posttrombotiskt syndrom”
   I praktiken innebär detta ett svullet ben, därför att man får för mycket blod ner till fötterna på grund av att klaffarna är förstörda
3. Lungemboli
   Mycket allvarligt tillstånd

Question 13

Vad kännetecknar ytlig ventrombos?

Answer 13

Tromboflebit = trombos och inflammation samtidigt

Question 14

Vad är typiska kliniska tecken för tromboflebit?

Answer 14

Kliniska tecken tromboflebit
Typiskt rött rodnat hård ömmande kärl

Klassiskt exempel är att få tromboflebit i benen där man har varikösa kärl (åderbråck på benen)

Question 15

Om man är kvinna löper man större risk att drabbas av venös tromboembolism, varför?

Answer 15

Östrogen påverkar plasmakoncentrationen av de flesta koagulationsfaktorerna, bland annat ökar:
II
VII
VIII
X

Östrogen ökar därmed koagulationsbenägenheten

Question 16

Östrogen påverkar även antikoagulationen, hur?

Answer 16

Östrogen minskar andra faktorer som reglerar (hämmar) koagulationen, exempelvis:

Antitrombin

Protein S

Effekten av det fibrinolytiska systemet minskar genom påverkan på:
tPA
Plasminogen
PAI-1

Question 17

Vilka riskfaktorer/ orsak för venös tromboembolism?

Answer 17

Tidigare venös tromboembolism

Ärftlighet

Ökad ålder

Östrogen

Operation och trauma

Immobilisering och långa (flyg)resor
Stas vid stillasittande
Flyget är speciellt för att man får en vendilatation på grund av trycket
Det är därför man svullnar om benet när man flyger

Malignitet

Övervikt
Dels har man ökade nivåer av vissa koagulationsfaktorer
Dels kan det vara en staseffekt på viss kärl om man är tillräckligt tjock

Koagulationsrubbningar

Question 18

Beskriv en möjlig anatomisk mekanism, utöver stillasittandet, som bidragande orsak till ventrombos i patientens fall

Answer 18

Kompression

Kompression av vena poplitea av poplitea- aneurysmet som är en möjlig anatomisk mekanism,

Question 19

Hur diagnostiseras djup ventrombos?

Answer 19

Ultraljud
Standardmetod idag

Flebografi

D-dimer

Question 20

Varför kan D-dimer användas vid diagnostisering av djup ventrombos?

Answer 20

Korsbundna d-domäner som uppstår när vi gått igenom hela koagulationskaskaden och kommit till faktor 13 som korsbinder
En hyperkoagulation ger höga värden D-dimerer
Eftersom i och med hyperkoagulation kompenserar plasmin genom att lösa upp vilket ger D-dimerer

Question 21

För vilken del av diagnostisering av djup ventrombbos har D-dimer extra sensitivitet?

Answer 21

D-dimer har hög sensitivitet för lungemboli framförallt

Question 22

Vilken behandling är indicerad akut vid venös tromboembolism?

Answer 22

Antikoagulantia

Behandlingsalternativ i denna situation är i första hand NOAK (nya orala antikoagulantia) eller warfarin under initialt skydd med lågmolekylärt heparin under inställningsfasen

Question 23

Vad är mekanismen bakom lungemboli?

Answer 23

1. Embolier från vensystemet (exempelvis djupa vensystemet i benet) lossnar och förs med i cirkulationen
2. Då hamnar den till slut i högra delen av hjärtat via vena cava
3. Till slut hamnar det i lungan och fastnar där kärlen blir smalare
4. Detta hindrar syret från att syresättas

Question 24

Vad är en sadelemboli?

Answer 24

Blockad av hela lunghilus = sadelemboli

Question 25

Vilka symtom fås vid lungemboli?

Answer 25

Dyspné

Andningskorrelerad bröstsmärta
“Gör ont på sidan när patienten andas in” = pleuritsmärta (inflammation i pleuran)
Små lungembolier kommer långt ut i kärlträdet och kommer därmed långt ut i lungan
Kan lätt sprida sig till pleuran = gör ont när man andas

Central bröstsmärta = stora embolier
Central lungsmärta beror på ischemi i hjärtat
I dessa fall har vi istället ofta en bakomliggande stor lungemboli

Hosta

Syncope = svimning

Question 26

Vilka kliniska tecken ses vid lungemboli?

Answer 26

Takypné
En snabbandning

Takykardi
Snabb hjärtfrekvens

Tecken på djuptrombosbildning

Cyanos
Tecken på att man inte syresätter sig tillräckligt

Hypotension (lågt blodtryck)
Kan leda till en chock

Plötslig död
Lungemboli är ett vanligt obduktionsfynd vid patienter som dött plötsligt
Inte minst hos unga patienter

Question 27

Vilka diagnostiska undersökningar gör man vid lungeboli?

Answer 27

Datortomografi

Ventilations/ perfusionsscintigrafi
Patient andas in radioaktiv isotop
Man ser om patienten har någon mismatch
Om vi ventilerar ett område i lungan som inte har någon perfusion = då är det något som är fel 
Då kommer blodet inte fram dit det ska 

Wells’ score = skattning klinisk sannolikhet för lungemboli

Question 28

Vilka biokemiska riskfaktorer finns för trombos?

Answer 28

Ärftlighet
Defekt hämmare för koagulationskaskaden
Mutationer i koagulationskaskaden

Defekt i hämmare för koagulationskaskaden
Exempel på koagulationshämmare som kan ha defekter
Antitrombin
Protein C
Protein S

Mutation i koagulationsfaktorer
Mutationer i koagulationsfaktorer ger svagare riskfaktorer för venös trombossjukdom
- Mutationer som gör att vi får en ökad koncentration protrombin än normalt
- Mutationer som gör att faktor V inte bryts ner så fort som den ska
- Mutation som gör att faktor IX blir prokoagulant

Question 29

Beskriv detaljerat mekanismerna för hur endotelet i artärerna dels motverkar bildning av trombos, dels bidrar till att en färsk tromb kan lösas upp.

Answer 29

NO och prostacyklin
Ett intakt endotel bildar NO (genom eNOS) och prostacyklin som motverkar aggregation av trombocyter

tPa
Endotelet producerar också tPA som har fibrinolytisk effekt
Tissue plasminogen activator
Vävnadsplasminogenaktivator som aktiverar det fibrinolytiska systemet för att lösa upp blodproppar