F14 Coronary artery stenosis

Question 1

Beskriv typiska histologiska kännetecken för ett vulnerabelt (instabilt) plack

Answer 1

Tunn fibrös kapsel
Minskat innehåll av EC-matrix och fibroblaster/glatta muskelceller
Ökad lipid kärna
Ökat antal inflammatoriska celler inklusive makrofager i skulderregionerna
Ökad neovaskularisering +/- intraplack hematom

Question 2

Vad kännetecknar ett normalt versus ett onormalt endotel?

Answer 2

Normalt endotel
Större biotillgänglighet av NO
Mindre MMP-9
Mindre NF-kB
Mindre vW factor

Dysfunktionellt endotel
Mer endotelial permeabilitet
Mindre biotillgänglighet av NO
Mer cytokiner
Mer leukocytadhesion

Question 3

Vad krävs för att LDL ska oxidera?

Answer 3

För att LDL ska oxidera behöver det finnas fria syreradikaler
Dessa fria syreradikaler fås i och med utsläpp från muskelcellernas vanliga metabolism
Det vill säga: det lilla utsläpp vi har från våra glattmuskler som oxiderar

Question 4

Varför är laminärt (rakt) flöde bra?

Answer 4

Vägskjutspäninngen går upp vid laminärt flöde

Om man utsätter ett endotel för väggspänning då släpper de ut kväveoxid (NO)
Detta dilaterar kärlen
Detta tillåter ett ännu högre flöde

Question 5

Vad händer med blodflödet vid fysisk aktivitet?

Answer 5

Flödeshastigheten i kroppen går upp –> laminärt flöde

Question 6

Varför är turbulent flöde dåligt?

Answer 6

Turbulent flöde ger lägre hastighet och därmed lägre väggskjutspänning

Låg väggskjutspänning ger åderförkalkning eftersom låg väggskjutspänning = endotelcellerna mår dåligt och NO minskar

Question 7

Vad är stabil angina pectoris?

Answer 7

En kranskärlsstenos som inte har brustit = tillräcklig för att klara sig i vardagen
Men stress och ansträngning kan leda till anfall

Question 8

Vad är instabil angina pectoris?

Answer 8

Placket går sönder = sprider sig = det blir en hjärtinfarkt
Hjärtinfarkt = kärlet har stängts av
Då har man angina pectois i vila = instabil angina pectoris

Question 9

Beskriv hur de tre stora kranskärls-huvudgrenarna försörjer respektive delar av vänster kammare.

Answer 9

LAD → framväggen och anteriora septum
LAD från LCA försörjer framväggen och anteriora septum

Circumflex artery → laterala och posterolaterala väggen
Circumflex artery, från LCA försörjer laterala och posterolaterala väggen

RCA → posteriora septum och inferiora posteriora väggen
RCA försörjer posteriora septum och inferiora- posteriora väggen

Question 10

Var borde förträngningen sitta vid en framväggsinfarkt som ger en ST-höjning anteroseptalt?

Answer 10

Förträngningen borde sitta i LAD

Question 11

När syresätts hjärtat?

Answer 11

Hjärtats syresättning är under diastole

Question 12

Hur fungerar en betablockerare för att hjälpa hjärtats syresättning?

Answer 12

Betablockerare bromsar hjärtfrekvensen även i vila

Betablockerare ger längre diastole = hjärtmukeln har mer tid att syresätta sig

Question 13

Vilket test bör man göra om man har en patient som har tryck i bröstet som klingar av i vila?

Answer 13

Arbetsprov

Question 14

Vad avgör prognosen för en hjärtinfarkt?

Answer 14

Prognosen för hjärtinfarkten är beroende hur bra pumpförmåga man har i vänster kammare

Question 15

Hur stor förträngning av LAD kan man ha innan det blir kritiskt?

Answer 15

70%

Question 16

Vad säger ST-sänkning om hjärtinfarkt?

Answer 16

ST-sänkning = subkardiell

Question 17

Vad säger ST-höjning om hjärtinfarkt?

Answer 17

ST-höjning = hela väggen

Question 18

Är det bättre eller sämre att ha en ST-sänkning eller en ST-höjning?

Answer 18

Bättre med ST-sänkning
Det är bättre att ha ST-sänkningar än ST-höjningar

Detta på grund av att vid en ST-sänkning sitter skadan subkardiellt påverkar inte alls lika stor del

Om hela väggen blir ischemisk och sedan dör om det pågår länge = då tappar man en hel del av sin pumpförmåga

Question 19

Vilken undersökning kan man göra om man misstänker förträngning?

Answer 19

Om vi har en misstanke om stopp då ska man göra en coronarangiografi

Question 20

Hur kan man behandla myokardiellt ökat syrebehov?

Answer 20

Myokardiellt ökat syrebehov kan behandlas genom att behandla mot det som ger det ökade syrebehovet:

Question 21

Hur kan man farmakologiskt behandla mot det som ger det ökade syrebehovet?

Answer 21

Betablockerare
Sänker:
Intrakardiellt tryck
Kontraktilitet
Hjärtfrekvens

Kalciumantagonister
Kalciumantagonister ger vasodilatation = mer syre = högre syresättning

Nitrater
Ger reduktion av pre-load genom att minska inflödet till högerkammare = minskar intrakardiellt tryck

Question 22

Hur kan man mekaniskt behandla mot förträngningar?

Answer 22

Ballongvidgning
Om stenosen enbart sitter på ett ställe = då är ballongvidgning ett bra alternativ

Bypass-kirurgi
Om stenoserna sitter på många ställen: då är bypass-kirurgi en bra lösning

Question 23

Vad beror den perifera arteriella insufficiensen på?

Answer 23

Sannolikt beror den perifera arteriella insufficiensen på ateroskleros

Question 24

Varför får en patient med perifer arteriell insufficiens värre besvär på natten?

Answer 24

En person med svår arteriell cirkulationsrubbning i benet får mer symptom i liggande på grund av tryckeffekten
Det vill säga i liggande blir artärtrycket i benet lägre då inte det hydrostatiska trycket verkar på vätskepelaren som artärsystemet i benet utgör i upprätt läge
Man får då ännu sämre cirkulation i benet
Den försämrade perifera cirkulationen ger försämrad syre- och näringstillförsel i extremitet vilket resulterar i ischemisk smärta
Patienten erfar lindring då benet hängs ut över sängkanten

Question 25

Vilka fyra kärl palperar du på nedre extremitet?

Answer 25

A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis

Question 26

På akuten genomför du ytterligare en klinisk undersökning som hjälper dig skatta cirkulationen i benen, vilken?

Answer 26

Ankel brachial index

Question 27

Hur genomför man mätningen av ABI rent praktiskt?

Answer 27

Man mäter ABI (ankel brachial index) genom att sätta blodtrycksmanschett cirka en decimeter ovanför fotleden varefter man registrerar den arteriella flödessignalen med Doppler i a. dorsalis pedis eller a. tibialis posterior

Beräkning av ABI
Det högsta trycket divideras med högsta trycket i a. brachialis (höger eller vänster), och därmed får vi en kvot/index kallad ankel brachial index (ABI)

Question 28

Hur ska man bedöma om ett ankelblodtryck är normalt?

Answer 28

Normalt ABI
Ankelblodtrycket ska vara lika högt som armblodtrycket

Tolkning av resultat ABI
Ett lågt index innebär att det finns ett arteriellt flödeshinder i benet, proximalt om ankeln

Question 29

Vilken/vilka diagnoser är viktiga att verifiera/utesluta med ankel brachial index?

Answer 29

Efter ABI och benstatus vill man verifiera/utesluta är ventrombos samt popliteaaneurysm

Question 30

Remiss efter ABI och benstatus?

Answer 30

Ultraljud
Ultraljud är en noninvasiv undersökning och kan ge svar på både ventrombos och popliteaaneurysm
Viktigt att ta med frågeställningar när man skriver remiss för ultraljud

Övriga diagnostiska metoder för ventrombos
Övriga diagnostiska metoder för diagnostik av ventrombos kan vara:
Flebografi
Eller datortomografi (CT)

Övriga diagnostiska metoder för aneurysm
CT kan även ge svar på frågeställningen avseende aneurysm

Question 31

Relevant anatomi för perifer arteriell insufficiens?

Answer 31

Anatomiskiss med a. poplitea, v. poplitea samt v. saphena parva

Konfluering
Det är vanligt att vena saphena parva konfluerar med vena. poplitea

Saphena parva kan fortsätta upp på låret
Det är viktigt att känna till att vena saphena parva även kan fortsätta upp på låret och att anatomiska varianter finns

Djup ventrombos versus tromboflebit
Således finns djup ventrombos i v poplitea samt tromboflebit i v saphena parva.