Emorragie in gravidanza (43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 80, 81, 82) Flashcards
43 DECK.
Distacco intempestivo di placenta
Valutati
44 DECK.
Distacco di placenta normalmente inserita
Valutati
45 e 46 DECK
Placenta previa: le principali complicanze
Valutati
47, 48, 49 DECK.
La metrorragia nel III trimestre
Valutati
80, 81, 82 DECK.
La metrorragia nel I trimestre
Valutati
Definizione di morte materna:
Morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dal suo trattamento.
Qual è la causa più frequente di morte materna?
Emorragia
Altre:
- tromboembolismo
- ipertensione/pre-eclampsia
- sepsi
A cosa possono essere legate le metrorragie nel primo trimestre di gravidanza?
- Emorragie:
- aborto in atto
- malattia del trofoblasto
Metrorragie del terzo trimestre (epidemiologia)
- 3,8% delle gravidanze
una delle indicazioni più frequenti al taglio cesareo.
Quali Parametri vengono usati per classificare per gravità le metrorragie nel terzo trimestre (ma direi pure in generale)?
- Perdita ematica
- Diuresi
- Sintomi di ridotta volemia
- Parametri vitali
lieve: <15% perdita ematica, nessuna sintomatologia, parametri nei limiti
moderata: 20-25%, diuresi ridotta, tachicardia, ipotensione ortostatica
Grave: >30% oliguria/anuria, cute fredda forte tachicardia
Come risponde la donna all’emorragia?
- Risposta acuta: vasocostrizione
- Risposta cronica: richiamo di liquidi dagli spazi interstiziali
Eziologia metrorragia nel terzo trimestre:
cause principali (gravi):
- Distacco intempestivo di placenta
- Placenta praevia
- Vasa praevia
altre cause (parafisiologiche):
- lesioni benigne cervice
- lesioni benigne vagina
Distacco intempestivo di placenta:
Si intende la separazione dalla parete uterina del disco placentare normalmente inserito, prima dell’espulsione del feto o durante il travaglio.
Sono descritti quattro gradi di distacco (da 0 a 3).
incidenza
Prevalenza 1-3% dei parti. (60% dei casi di emorragia pre-partum)
Quando avviene fisiologicamente il distacco di placenta?
Dopo l’espulsione del feto, nella fase di secondamento. Entro un’ora dal parto. (Distacco tempestivo di placenta)
Rischi fetali in caso di distacco intempestivo di placenta:
- IUGR
- Malformazioni congenite
Rischi materni in caso di distacco intempestivo di placenta:
- CID
- Insuff renale
- Emorragia ostetrica grave
- Isterectomia
- Morte
Fattori di rischio per distacco intempestivo di placenta
- precedente distacco di placenta
- Ipertensione
- Parità
- Scarsa nutrizione
- cocainaaaa
Fisiopatologia distacco intempestivo di placenta:
Pare risultato di un lungo processo di danno che inizia addirittura nel primo trimestre.
Probabile associazione con disturbo di colonizzazione del trofoblasto, infatti il distacco è una delle manifestazioni della pre-eclampsia.
Formazione di ematoma tra decidua e villi coriali.
Il distacco può essere parziale (limitato alla parte marginale o centrale) o completo.
Che succede a livello del circolo materno in distacco intempestico di placenta?
La rottura delle arterie della decidua basale porta all’immissione in circolo materno di residue deciduali ricchi di trombina, che innescano processi coagulativi.
Cos’è l’utero di Couvelaire?
L’apoplessia utero-placentare o sindrome di Couvelaire (o utero di Couvelaire) è un’emergenza medica che complica il terzo trimestre di gravidanza e rappresenta la forma più grave di distacco intempestivo di placenta. Si caratterizza per emorragia massiva che da retro-placentare, penetra ed infarcisce il miometrio fino allo spazio intra-peritoneale.
Clinica distacco intempestivo di placenta:
- Sanguinamento /70-80% dei casi) può non esserci se la posizione del feto non consente la fuoriuscita di sangue
- contrazioni tetaniche uterine con dolore
Il distacco si definisce:
lieve se la perdita ematica è modesta, utero normale e segni fetali buoni
moderato, con rialzi di fibrinogeno
grave se vi sono evidenti segni di CID, attività uterina tetanica, emorragia importante
Come faccio ddx tra distacco intempestivo di placenta e placenta praevia?
- ecografia
- test di Kleihauer-Betke (presenza di emoglobina fetale nel sangue materno per mescolamento sanguigno che consegue al distacco)
A cosa è dovuta la CID nel distacco intempestivo di placenta?
Rilascio in circolo materno di tromboplastina che entra nl circolo materno e attiva i fattori della coagulazione.
Trattamento distacco intempestivo di placenta:
- -> distacco lieve
- osservazione in sala parto
- -> distacco moderato
- se non controindicazione, induciamo travaglio
- se il feto è molto immaturo, considerare un trattamento conservativo con trasfusioni
- -> distacco grave:
- Richiedere 4 unità di sangue + plasma fresco congelato
- Preparazione al parto
- se il feto è morto
- trasfusione di sangue più cristalloidi
- preferire espulsione (parto) per via vaginale
Non è necessario effettuare parto con taglio cesare, a magior rischio in donna CID, a meno che non ci siano controindicazioni al parto naturale (come importante sofferenza fetale o materna)
Placenta praevia:
Anomala inserzione della placenta, localizzata parzialmente o totalmente sul segmento uterino inferiore.
Classificazione placenta previa:
- Placenta previa low-lying (margine placenta >3 cm da OUI)
- Placenta previa marginale (margine placenta >2cm da OUI)
- Placenta previa centrale parziale (ricopre parzialmente)
- Placenta previa centrale completa
minor–> primi due casi
major–> ultimi due
Epidemiologia placenta previa:
Si verifica in 1/200-250 parti, rara nelle nullipare (1/1500 nelle nullipare vs 1/20 nelle grandi multipare).
Il tipo più frequente è la placenta previa centrale
Fattori di rischio per placenta previa:
- Pregressa placenta previa
- Grande multiparità
- Età avanzata
- Fumo
- Danni sulla superficie endometriale
- pregresso taglio cesare (per cicatrici isterotomiche)
Rischi associati a placenta previa:
- Emorragie
- Placenta accrete (15%)
- Sepsi post partum
- Mortalità materna
- Parto pretermine
- IUGR
- Mortalità perinatale
- Anemia fetale
Diagnosi placenta previa:
Sospetto clinico , conferma ECOGRAFICA
Non prima della 20a settimana, perché il segmento uterino inferiore non si è ancora sviluppato.
Trattamento placenta previa:
Ospedalizzazione presso reparto adeguato-
Prima della 32a settimana, prolungare il più possibile la gravidanza (secondo alcuni uso tocolitici aiuta)
In caso di condizioni instabili –> taglio cesareo.
Vasa Previa:
I vasa previa si verificano quando le membrane che contengono i vasi del sangue fetale che collegano il cordone ombelicale e la placenta si sovrappongono o si trovano entro 2 cm dell’orifizio cervicale interno e non protetti dalla gelatina di Wharton.
Mortalità perinatale del 50% per rottura di uno di questi vasi
Clinica vasa previa:
- Solo in caso di rottura si ha perdita ematica vaginale (di sangue fetale)
Diagnosi Vasa previa:
Studio sul sangue al MO e elettroforesi per vedere che è di origine fetale.
