Cours 21 : Études de cas HTA Flashcards
Quelles sont les étapes d’analayse d’un cas HTA?
1) s’assurer que valeurs PA sont fiables et prises au bon moment
2) déterminer seuil de tx, évaluer si une rx est indiquée ainsi que cible à viser
3) déterminer si d’autres facteurs contribuent à augmenter PA
4) évaluer si indication formelle d’un agent spécifique ou précautions/CI à un agent/classe spécifique
5) vérifier résultats des derniers labos
6) appliquer intervention pharmaco
7) suivi thérapie
Le dx de HTA devrait reposer sur quoi?
sur des mesures hors-cliniques!! pas slmt se fier à mesures prises en clinique
Quelle est la méthode #1 pour dx HTA?
MAPA 1er choix sinon MPAD
En clinique, à quelle technique de mesure de PA doit-on avoir recours?
à mesure oscillométrique (appareil électronique) en série de la PA (MPAC-OS)
Quels sont les avantages de la mesure de PA à domicile?
- confirmation + rapide du dx HTA
- pronostic de MCV + juste
- normalisation + facile de PA
- dépistage syndrome blouse blanche et HTA masquée
- diminution nécessité antiHTA chez certains PT (ex: ceux qui souffrent syndrome blouse blanche)
- amélioration observance thérapeutique
Quels sont les éléments à vérifier p/r au tensiomètre pt afin de valider si mesure TA est adéquate?
- tensiomètre approuvé par HTA canada?
- taille du brassard adéquate?
- technique adéquate?
- protocole bien respecté?
V/F? Les appareils non validés par HTA canada donnent des mesures de TA quand même représentatives de la réalité
Faux, on peut obtenir mesures de TA qui divergent ad 10 mmHg de réalité avec appareils non validés par HTA canada
Comment est le protocole d’auto-mesure que le pt doit faire pour qu’on fasse suivi de efficacité rx anti HTA?
- bid x 1 semaine (2 mesures AM et HS avant prise du rx) à faire 1 mois après ajout ou modification de rx
- ph calcule moyenne AM et HS des 6 derniers jours (exclusion du J1)
Quel est l’impact de l’absence de support pour le bras lors de mesure TA?
influence +2 à 3 mmHg sur systolique et + 2 à 8 mmHg sur diastolique
Quel est l’impact du bras placé plus bas que le coeur lors de mesure TA?
influence +4 à 23 mmHg sur systolique et + 4 à 14 mmHg sur diastolique
Quel est l’impact des jambes croisées lors de mesure TA?
influence + 6 à 10 mmHg sur sytolique et + 3 à 4 mmHg sur diastolique
Quel est l’impact de dos non supporté lors de mesure TA?
influence + 6 à 8 mmHg sur systolique et +7 à 12 mmHg sur diastolique
Quel est l’impact brassard trop petit lors de mesure TA?
influence +2 à 14 mmHg systolique et diastolique
Quel est l’impact brassard trop grand lors mesure TA?
influence -13 mmHg sur systolique et -8 sur diastolique
Chez les pt atteints d’une coronaropathie à quoi doit-on faire attention lors de baisse TA?
attention à ne pas avoir PA diastolique < 60 mmHg (on vise PA diastolique > 60 mmHg)
Quels sont les rx et substances pouvant augmenter TA?
- ains
- glucocortico
- co oestrogéniques
- vasoconstricteur nasaux (décongestionnants)
- agents stimulants érythropoïèse (EPO, darbopoiétine)
- inhibiteurs calcineurine (cyclosporine, tacrolimus)
- anti-angiogéniques
- inhibiteurs biosynthèse androgènes
- IMAO
- drogues (coke, amphétamines)
- certains PSN
- réglisse noir et sel
Quelles sont les causes possibles augmentation TA qui ne sont pas en lien avec substances et Rx?
- dlr impt
- stress impt
- prise poids impt
- arrêt ou diminution activité physique
- tensiomètre défectueux, mauvaise grandeur brassard ou technique inadéquate
- inobservance ou arrêt anti HTA
- changements ds HDV (alcool ++, diète + salée)
- ajout nouveau rx qui augmente TA
Quels sont les red flags indiquant que HTA secondaire possible et référence au md est donc nécessaire?
- triade vasomotrice (céphalée, palpitations, sudation), sx Cushing (faciès lunaire, faiblese muscu)
- examens paracliniques (créat anormale ou qui augmente de + de 30% à l’intro d’un IECA/ARA, hypokaliémie, hématurie)
- HTA sujet jeune (< 40 ans)
- HTA grade 3 au dx (> 180/110 mmHg)
- HTA résistante à une trithérapie synergique incluant un diurétique
- aggravation soudaine d’une HTA usuellement bien maitrisée (sans élément déclencher identifiable)
- atteinte organe disproportionnée pour niveau et durée HTA
Que doit-on valider pour faire le choix d’un tx pharmaco anti HTA optimal?
- présence de facteurs de risques associés
- présence de lésions des organes cibles/complications
- présence d’affections/troubles concomitants?
Quels anti-HTA ne sont pas recommandés en monothérapie chez personne à peau noire?
IECA/ARA pcq ont effets assez minimes sur SRRA des personnes à peau noire, mais peuvent être utilisés en combinaison quand mm
Quelle combinaison est recommandée pour pt avec infractus myocade récent ou IC ?
BB et IECA (ou ARA SI intolérance aux IECA)
Quelle combinaison est recommandée chez pt avec ATCD d’AVC ou AIT?
association IECA et diurétique thiazidique ou thiazide like
En cas de néphropathie chronique non DT avec protéinurie, quelle combinaison est recommandée?
IECA (ou ARA SI intolérance IECA) avec diurétiques en tx d’appoint
Quel Rx anti HTA est recommandé pour tx maladie Raynaud + HTA?
BCC DHP
Quel Rx anti HTA est recomandé pour tx tremblements + HTA?
BB : propranolol et aténolol
Quel Rx anti HTA est recommandé pour prophylaxie migraine + HTA?
BB : propranolol et metoprolol
Que doit-on valider p/r PV pt lorsqu’on veut instaurer tx anti HTA?
- labo récents impt (- de 3 mois) + visualier +sieurs mois/années en arrière afin de voir tendance
- créat : stable? présence IRC? ATCD IRA?
- K, Na : tendance hypo/hyper K? hypo Na?
- acide urique chez pt avec ATCD goutte si on veut ajouter diurétique
- Hba1c si DT/pré DT
Pour appliquer intervention pharmaco anti HTA que doit-on faire d’abord et pourquoi?
- calculer on est à cmb de mmHg de notre cible visée
- permet d’estimer cmb anti-HTA pt devra prendre (mono ou bithérapie pour débuter)
Plus la PA est élevée au départ, plus on s’attend à quoi lorsqu’on initie tx anti HTA?
plus on s’attend à une baisse impt de TA
En moyenne, cmb de rx anti HTA sont nécessaires pour atteindre cibles?
3
En moyenne, quelle est l’importance de l’effet anti HTA d’un rx à dose standard?
la moitié de la dose standard (dose max) produit svt plus de 80% de l’effet hypoTA
Quels sont les pires Rx anti HTA p/r à augmentation EI avec augmentation dose?
diruétiques et BCC
V/F? L’ajout d’un 2e agent anti HTA baisse la TA 5 fois plus que de double dose du premier agent anti HTA
Vrai, doubler dose diminue TA de environ 2 mmHg vs ajouter autre Rx peut baisser TA ad 10 mmHg
Est-ce que doubler la dose d’un monocomprimé (contenant 2 molé anti HTA) est plus efficace pour diminuer TA que de doubler dose d’un seul anti HTA?
oui, on peut avoir diff de diminution TA d’environ 5 mmHg lorsqu’on double dose monocomprimé
Quels sont les avantages p/r diminution TA de favoriser rx en moncomprimé comme tx de première intention?
- permet de cibler plusieurs systèmes diff qui modulent TA (effet synergique)
- permet de contrecarrer mécanismes compensatoires
- combinaison initiale associée à réduction + impt du risque événements CV vs monothérapie
Quels sont les avantages p/r au pt d’introduire association rx en monocomprimé?
- meilleur adhésion
- simplifier schéma thérapeutique
- diminution potentielle des $
Quels sont les bénéfices d’atteindre PA optimale rapidement?
- permet de vaincre inertie thérapeutique : ne pas se contenter d’une TA jugée acceptable
- observance diminue proportionnellement au temps nécessaire au contrôle de la TA
Comment peut-on associer efficacement agents anti HTA?
associer rx non rénine dépendant (diurétique thiazidique et BCC longue durée d’action) avec rx rénine dépendant (BB et IECA/ARA)
Quels sont les bénéfices de combinaison IECA avec BCC vs IECA avec HCTZ?
combinaison IECA et BCC diminue risque événement CV de 20% p/r combinaison IECA et HTCZ malgré que les 2 combinaisons diminuent TA de manière similaire
Si pt a TAS < 10 mmHg ou TAD < 5 mmHg de la cible, comment fait-on l’initiation de tx anti HTA?
- débuter avec 1 rx : choisir parmis tx première intention et valider si pt a indication formelle d’un agent spécifique
- si TA demeure > cible lorsque dose moyenne atteinte, ajouter 2e agent (à moins très très proche cible)
Si pt a TAS < 20 mmHg ou TAD < 10 mmHg de la cible, comment fait-on l’initiation de tx anti HTA?
- débuter avec 2 rx
- SI pt à risque hypoTA (PA, ATCD chute, fragile) ou pt ayant +sieurs intolérances rx : débuter abec 1 seul rx
Si pt a TAS entre 10 à 20 mmHg ou TAD entre 5 à 10 mmHg de la cible, comment fait-on l’initiation de tx anti HTA?
ajuster selon situation du pt, dans le doute on débute avec 1 seul rx anti HTA
Quel est le meilleur rx anti HTA à ajouter comme 4e rx à une trithérapie standard?
spironolactone
Quel est le meilleur moment de prise rx anti HTA?
études prouvent que pas vrm d’influence si prise HS, meilleur moment est donc celui où pt est le moins à risque de les oublier
La prise HS des rx anti HTA est à prioriser ds quel cas?
si OMI avec BBC ou baisse de PA trop impt en journée lorsque tous les rx sont pris en AM
Que doit on vérifier pour valider tolérance du pt lors suivi HTA?
- sx HTO
- suivi créat + ions 10-14 jrs après ajout/augmentation de dose IECA, ARA ou diurétique
- valider si présence E2 spécifiques à rx (ex: OMI avec BCC, toux avec IECA)
Quels sont certains facteurs favorisant la résistance au tx anti HTA?
- rx (ains, cortico, décongestionnants, cocaine)
- dlr chronique, anxiété, dépression
- consommation abusive ROH
- consommation en sel
Quels sont les critères études SPRINT/HTA canada de pt à risque élevé?
- pt en haut 50 ans
- atteinte rénale et/ou CV
- framingham < 15%
Comment se présente OMI secondaire aux BCC DHP?
OMI bilatérale, augmente au cours journée et concorde avec ajout/augmentation dose BCC
OMI secondaire aux BCC DHP est plus fréquent chez quels pt?
- femmes
- position debout
- lors de chaleur
- chez PA
- obèse
- pt avec insufissance veineuse
Quelle est la cause de l’OMI secondaire aux BCC DHP?
une dilatation pré-capillaire impt (diminution résistance vasculaire périphérique artères > veines) : dilatation cause augmentation pression pré-capillaire ce qui entraine redistribution du liquide de l’espace vasculaire vers l’interstitium
V/F? L’OMI causée par BCC DHP peut entrainer gain de poids
Faux, pas un vrai gain de poids c’est slmt un effet local
L’OMI causée par BCC DHP peut également causer quel effet rare?
pétéchies ou décoloration de la peau secondaire aux globules rouges qui se retrouvent ds liquide interstitiel
Que peut-on faire pour faire gestion OMI avec BCC DHP?
- prise HS BCC DHP : diminution OMI ad 90%
- diminuer dose (OMI est effet dose dépendant)
- associé BCC DHP à un IECA/ARA : diminue OMI de 38% globalement
Quels sont autres rx et autres pathologies qui peuvent contribuer à augmenter OMI lors prise BCC DHP?
- rx: gabapentinoides, TZD, AINS
- patho : IC, IRC
Lorsque pt rapporte OMI avec BCC DHP que doit-on faire?
essayer de trouver solution (plusieurs solution existent), on veut éviter le + possible de cesser BCC et d’éliminer une bonne classe rx anti HTA
Est-ce que l’ajout d’un diurétique peut aider à diminuer OMI causée par BCC DHP?
Non! ajout d’un diurétique ne serait pas efficace car OMI n’est pas causé par une augmentation du volume plasmatique ou d’une rétention hydro-sodée
Est-ce que telmisartan est sécable?
Non, il est préférable de pas couper co de telmisartan car rx sensible à l’humidité
Est-ce que diurétiques thiazidiques ont un effet diurétique impt/cause de la pollakiurie?
effet diurétique très modeste et présent les premières semaines de tx slmt
La pratique d’activité physique pendant 30 à 60 min 4 à 7 jours par semaine permet de diminuer TA de cmb?
peut diminuer TA ad 7,4/5,8 mmHg
Viser une diète à moins de 2g NaCl par jour peut permettre de diminuer Ta de cmb?
peut diminuer TA ad 3,5-5,4/2,8 mmHg
Une gestion adéquate du stress/anxiété peut permettre de diminuer TA de cmb?
peut diminuer TA ad 9,7-15,2/7,2-9,2 mmHg
V/F? ARA et diurétiques doivent être cesser en cas maladie/déshydrat?
vrai
À quelle fréquence doit-on faire surveillance ions et créat chez pt qui prennent IECA, ARA et/ou diurétiques?
- au dx
- avant début tx
- 10 à 14 jrs après début tx
- 10 à 14 jrs après ajustement dose
- 1 fois par année lorsque dose stable
Généralement, MAPA prend mesures de TA à quelle fréquence et pendant cmb de temps?
prend mesures TA q20-30 min pendant 24h
Une perte de poids de 10kg peut permettre de diminuer TA de cmb?
permet diminuer PAS de 5 à 20 mmHg
L’ajout d’emblée d’un 2e rx anti-HTA vs ajout plus tard permet quoi?
- permet d’obtenir cible de PA + rapidement
- permet favoriser observance chez pt
Est-ce que insuffisance veineuse est une CI aux BCC DHP?
non mais prudence!
Quels sont les critères d’une demande de consultation au pharmacien?
- vise un pt en particulier
- demandeur doit être habilité à prescrire rx
- demande de consult peut se faire verbalement ou par écrit
- pharmacien répond à demande par ÉCRIT
Pourquoi faut-il cesser l’ARA en déshydratation?
Le système rénine-angiotensine doit pouvoir s’activer pour ne pas trop abaisser la TA dans les reins (risque d’IRA)
Que nous indique l’albuminurie?
le stade de néphropathie (degré d’atteinte des reins)
Indiquer si les combinaisons suivantes sont les bons choix en HTA :
a. BB + BCC non DHP
b. IECA/ARA + BCC
c. IECA/ARA + diurétique thiazidique
a. BB + BCC non DHP : NON
b. IECA/ARA + BCC : oui
c. IECA/ARA + diurétique thiazidique : oui
Pourquoi la créatinine augmente-t-elle avec ARA / IECA?
vasodilatation de l’artériole efférente rénale cause une diminution de la pression intra-glomérulaire et donc diminution du DFG
