Cours 17 : Anti-hypertenseurs et intervalle QT Flashcards
1
Q
Quelle est l’utilité de l’ECG?
A
mesure et enregistre l’activité électrique qui traverse le coeur
2
Q
À quoi correspondent les intervalles suivants:
- PR:
- QT:
- ST:
A
PR: conduction auriculo-ventriculaire
QT: temps entre le début de la dépolarisation ventriculaire et la fin de la repolarisation (durée de la systole ventriculaire)
ST: temps entre la contraction ventriculaire et le début de la repolarisation ventriculaire
3
Q
Quelle onde est générée par la systole auriculaire?
A
P
4
Q
Quel segment correspong à la transmission du signal électrique du noeud sinusal vers le noeud AV?
A
PQ
5
Q
QSJ? Déclenchement du noeud AV et dépolarisation ventriculaire
A
complexe QRS
6
Q
Quel segment est associé à la systole ventriculaire?
A
ST
7
Q
À quel moment survient l’onde T?
A
juste avant la diastole ventriculaire
8
Q
D’où provient l’onde électrique qui permet la contraction du coeur?
A
différence de potentiel (ou de charge) entre intérieur des cellules cardiaques et milieu externe
9
Q
Quels sont les ions en cause dans la différence de potentiel? Lequel est le plus important?
A
- Ca,K,Na
- cation intracellulaire le + impt : K
10
Q
Pourquoi le K+ est l’ion le plus important ds contraction du coeur?
A
responsable du potentiel d’action au repos et de la repolarisation du ventricule
11
Q
Quels sont les 2 types de canaux ioniques responsables de la repolarisation du coeur (sortie massive de potassium par canaux)?
A
Ikr : composante rapide
Iks : composante lente
12
Q
Que représente un allongement du QT?
A
temps de repolarisation anormalement long
13
Q
Qu’est-ce qui peut causer un allongement du QT?
A
- anomalies dans les canaux ioniques cardiaques utilses ds le processus de repolarisation et dépolarisation
- peut être causé par une anomalie congénitale ou des facteurs externes comme des médicaments
14
Q
Est-ce qu’un allongement du QT est un problème en soi?
A
non, mais c’est un facteur de risque de torsade de pointe qui elle est dangereuse
15
Q
V/F? Quand le QT est long, cest parce que toutes les cellules ont un problème de repolarisation
A
Faux, le temps de repolarisation peut être allongé dans qq myocytes mais pas nécessairement ds tous les myocytes
16
Q
Que se passe-t-il avec le signal dans les cellules du myocarde lorsqu’il y a allongement du qt?
A
le signal ne peut pas passer dans les cellules non prêtes, quand elles deviennent prêtes, le signal peut revenir en arrière et créer une réentrée ce qui peut mener à une tachycardie suprarapide et éventuellement une torsade de pointe
17
Q
QSJ? Phase vulnérable du cycle cardiaque durant laquelle une partie du myocarde peut possiblement être à nouveau excitable
A
repolarisation des myocytes (myocarde)
18
Q
V/F? Une repolarisation ventriculaire trop allongée entraine des post dépolarisation précoces et une dispresion spatiale des périodes réfractaires des myocytes
A
Vrai
19
Q
Quels sont les symptômes d’une torsade de pointe?
A
vertiges, palpitations, dyspnée, syncope
20
Q
V/F? La torsade de pointe peut être mortelle
A
Vrai (ad 31% des cas)
21
Q
V/F? Une torsade de pointe ne peut pas se résoudre par elle-même
A
Faux, parfois auto résolutif
22
Q
Quelle est la durée normale de l’intervalle QT?
A
400 ms
23
Q
Quelle valeur de QT doit amener un questionnement et une possible intervention?
A
en haut de 500ms
24
Q
Un QTc > 450 ms indique quoi?
Un Qtc > 500 ms indique quoi?
A
QTc > 450 expose le pt à un risque + élevé de Tdp
QTc > 500 prédispose de façon impt le pt à une Tdp ou mort subite
25
qu'est-ce que le QTc
intervalle QT corrigé
26
Plus la fréquence cardiaque est grande, plus le QT est ...
petit (relation inversement proportionnelle entre FC et QT, FC influence le QT)
27
Dans quels cas le QT calculé n'esy pas fiable (pas représentatif du risque du pt)?
- FA
- pacemaker ventriculaire
- modification du segment ST (infractus myocarde)
- bloc de branche (droit ou gauche)
28
Est-ce qu'on peut se fier à un seul ECG pour déterminer risque de Tdp d'un pt?
Non, une mesure de QT normale n'indique pas nécessairement que risque est faible, on doit se baser sur plusieurs ECG/se référer à ECG avec contexte similaire
29
Pourquoi le QTc est variable pour une même personne?
plusieurs raisons, dépend entre autres des variations d'ions (kaliémie et magnésémie)
30
Quelles sont les 4 classes de médicaments reconnus comme étant à risque d'allonger le QT (bloqueurs Ikr)?
- cardiovasculaire
- antipsychotique
- anti-infectieux
- antidépresseurs
31
Quels sont les 3 médicaments que l'on doit retenir qui allongent le QT?
sotalol (antiarythmique)
clarithromycine (antibio)
azoles (antifongique)
32
Certaines classes de rx sont plus à risque de causer allongement QT, mais risque de Tdp est plus svt augmenté en raison de quoi?
concentration des rx en raison de :
- interaction (surtout au 3A4 avec inhibiteurs)
- dose inadéquate
- IR/IH
33
Quelles sont les classes de rx faisant augmenter QT (bloqueurs Ikr)?
- cardio
- antipsychotiques
- antibio
- antidépresseurs
- rx SNC
- antifongiques
- antiémétiques/gastrointestinal
- antimalariens
34
QSJ? Canaux K+ secondaire venant en aide aux autres canaux lorsqu'ils sont à leur capacité maximale
Iks viennent en aide aux Ikr
35
Quels sont les rx bloquants Iks?
- indapamide
- triamtérène
- quinidine
- propofol
- isoflurane
- thiopental
36
Le blocage de quels canaux potassiques est plus problématique?
aucun! le blocage des Iks n'est pas plus problématique que celui des Ikr, c'est la combinaison des deux qui est problématique
37
Est-ce qu'il y a un effet additif de blocage Ikr si on donne plusieurs bloqueurs Ikr?
Non, il va y avoir saturation des canaux Ikr, les bloqueurs Ikr compétitionnent entre eux pour les mm sites d'actions
38
Quels sont les facteurs de risque non modifiables pour l'allongement du QT?
- âge (> 65 ans)
- sexe féminin
- certaines maladies cardiovasculaires (arythmies, bloc AV, FA, IC et IM)
- déficits nutritionnels
- insuffisance hépatique et/ou rénal
- QT de base allongé
- syndrome QT long congénital
- polymorphisme génétique dans les canaux ioniques
- antécédents d'allongement du QT
39
Quels sont les facteurs de risque modifiables de l'allongement du QT?
- bradycardie (< 50 bpm) : si prise de rx qui ralentissent la FC (ex : BB)
- troubles électrolytiques (hypokaliémie la pire)
- hypothyroïdie NON contrôlée
- dose ou concentration élevée de rx qui allongent le qt
- utilisation concomitante de rx qui allongent le qt
- interaction médicamenteuse avec des rx qui allongent le qt
- voie d'administration de certains médicaments
40
Quelle est l'implication du pharmacien dans l'allongement du qt?
- analyser le profil pharmaco et évaluer les risques
- prendre une décision judicieuse
- sensibiliser les autres prescripteurs
41
Quel type de canal est + svt impliqué ds allongement QT a/n médicamenteux?
Ikr
42
Quelles sont les meilleures références à consulter pour QT?
- crediblemeds.org : catégorise risque de Tdp des rx
- micromedex, lexicomp et vigilance : détection interactions
43
Quels sont les diurétiques thiazidiques conventionnels?
HCTZ et bendroflumethiazide
44
Quels sont les diurétiques thiazide like?
chlorthalidone et indapamide
45
Que disent les lignes directrices au royaume uni concernant les diurétiques?
les thiazides like sont à privilégier dans la prise en charge de l'hypertension de stade 1
46
Que dit le PECH 2017 p/r aux choix de diurétiques?
privilégier les thiazides longue action aux thiazidiques à action brève
47
V/F? Il y a peu d'étude qui compare directement tous les diurétiques thiazidiques entre eux sur la base des effets
Vrai
48
Dans la première étude présentée, quels sont les deux médicaments que l'on compare?
Chlorthalidone 6,25 (micro dose) et HCTZ 12,5 (dose de départ standard)
49
Quels étaient l'objectif primaire de la première étude présentée?
Comparer diminution de TAS et TAD moyennes sur 24h lors de la mesure automatique de PA (MAPA) de 2 diurétiques à la semaine 4 et 12 en comparaison avec les valeurs de base de la semaine 0
50
Quels étaient les objectifs secondaires de la première étude comparant HCTZ et chlorthalidone?
- comparer diminution TAS et TAD moyennes lors de la mesure au cabinet du md, lors de MAPA le jour et lors de MAPA la nuit à la semaine 4 et 12 en comparaison avec semaine 0
- évaleur EI des diff tx tout au long de l'étude
51
Quels étaient les critères pour faire partie de la première étude comparant HCTZ et chlorthalidone ?
- être agée entre 18 et 65 ans
- avoir une hypertension essentielle de stade 1
- avoir une pression entre (140-159)/(90-99)
52
Combien de temps durait la période wash out avec le placebo lors de la première étude comparant chlorthalidone et HCTZ?
2 semaines
53
Comment l'évaluation de l'efficacité des diff thérapies a été fait lors de la première étude comparant chlorthalidone et HCTZ?
- MAPA 24h semaines 4 et 12
- Mesure TA au cabinet md semaines 2, 4, 8 et 12
- Évaluation tolérance des pt aux tx tout au long de l'étude
54
Quels sont les 3 groupes de patient dans la première étude comparant HCTZ et chlrothalidone?
ceux avec HCTZ
ceux avec HCTZ CR
ceux avec chlorthalidone
55
V/F? La perte de patient durant la première étude comparant HCTZ et chlorthalidone était importante
Vrai, 48%
56
Dans première étude comparant hctz et ctd, est-ce que le chlorthalidone se démarquait p/r baisse TA et si oui p/r à quelles valeurs?
- pas vrm de diff entre HCTZ et CTD p/r pression prise en cabinet
- CTD diminue significativement plus la pression MAPA sur 24h et pression pendant la nuit en comparaison avec HCTZ
57
Quels étaient les résultats obtenus p/r EI ds première étude comparant hctz et ctd?
tous les tx ont bien été tolérés, les EI cliniques étaient non spécifiques à la thérapide médicamenteuse initiée
58
Pour première étude comparant hctz et ctd, est-ce que les résultats aux semaines 4 et 12 étaient significatifs?
oui
59
Quelles étaient les conclusions de la première étude comparant hctz et ctd p/r à hctz?
hctz diminue TA surtout durant le jour (au cabinet) mais a peu d'impact sur TA durant la nuit et tôt le matin
60
Quelles étaient les conclusions de la première étude comparant hctz et ctd p/r à ctd?
ctd diminue la TA durant le jour, la nuit et tôt le matin
61
Quel est l'avantage cardivasculaire de ctd p/r à hctz et qu'est-ce qui explique cela?
ctd a avantage pour réduire morbidité et mortalité cardiovasculaire, car diminue TA durant nuit et tôt le matin (période critique associée à une augmentation risque AVC et événements cardiovasculaires) vs hctz qui a peu d'impact sur TA durant nuit et tôt le matin
62
V/F? Si je veux changer de diurétique (par exemple changer HCTZ pour chlorthalidone), je peux donner le même nombre de mg au patient
Faux, selon conclusion première étude comparant ctd et hctz, ctd serait 2-3x + puissant que hctz pour la même dose
63
La diff d'efficacité entre hctz et ctd serait en partie liée avec quelle diff PK?
durée d'action, 48h pour ctd vs 12h pour hctz
64
La majorité des effets indésirables de première étude comparant ctd et hctz sont dose (dépendants/indépendants)?
dépendants
65
Quels étaient les points faibles de la première étude comparant ctd et hctz?
- N faible (54 pt) et courte étude (12 sem)
- population indienne et non canadienne avec HTA stade 1 seulement
- comparaison tx à doses faibles
66
Classer les molé suivantes par T1/2 de la plus courte à la plus longue : ctd, hctz, indapamide
hctz, indapamide, ctd
67
V/F? La première étude présentée est la seule à avoir montré la chlorthalidone comme supérieure à l'HCTZ
Faux
68
V/F? Il y a des données sur l'efficacité plus grande de l'indapamide que de l'HCTZ pour la réduction de la PA
Vrai, indapamide permet réduction supplémentaire de 5,1 mmHg
69
Est-ce qu'il y a une différence significative pour les EI métaboliques dont l'hypokaliémie entre indapamide et hctz?
Non aucune diff significative
70
Quels seraient les bénéfices cardiovasculaires de la chlorthalidone vs HCTZ?
- diminution de la masse du ventricule gauche
- diminution des événements CV
71
Quels sont les bénéfices CV des thiazides et thiazides-like?
diminution événement CV, événement cérébrovasculaire et IC
72
Quels sont les bénéfices CV qui sont seulement propres aux thiazides-like?
diminution additionnelle des événements coronariens et de la mortalité toute cause
73
Quels sont les différences entre thiazide et thiazide-like (autre que demi-vie) permettant aux thiazide-like d'avoir + de bénéfices?
- ctd a plus grande affinité avec l'anhydrase carbonique des érythrocytes ce qui lui permet de l'inhiber plus spécifiquement
- indapamide a effets vasodilatateurs direct
74
Quelles sont les différences au niveau métabolique des thiazides vs thiazides-like?
cholestérol et LDL : thiazides-like seraient supérieurs pour diminuer
glucose : différence non significative
75
On privilégie les thiazide-like pour leurs impacts sur quoi?
- impact sur PA
- impact sur CV
- impact sur profil lipidique (profil métabolique)
76
Qu'est-ce que le diuretic comparaison project?
étude dont résultats indique que pas de diff sur mortalité toute cause entre ctd et hctz et que ctd cause plus d'hypokaliémie mais résultats ont été qualifiés de peu concluants
77
Pour une personne à risque élevée de maladie CV : À quelle pression on commence un tx?
Quelles sont les cibles?
- PAS en haut de 130
- PAS en bas de 120
78
Quelles sont les seuils et les cibles pour les patients diabétiques?
on traite si plus haut ou égale à 130/80 et on vise en bas de 130/80
79
Quels sont les seuils/cibles pour les patients réguliers?
en haut ou égal à 140/90 on traite et on vise en bas 140/90
80
Quels sont les seuils/cibles pour les patients à risque faible?
en haut ou égal à 160/100 on traite, on vise en bas 140/90
81
Quels sont les patients visés par l'étude sprint?
- pt à risque CV élevé (MCAS ou maladie rénale chronique ou FRS supérieur ou égal à 15% ou pt âgé de 75 ans ou plus)
- pt âgés de 50 ans et + qui ont une PAS supérieure ou égale à 130
82
Quel est le but de l'étude sprint?
montrer les bienfaits d'un traitement intensif chez certains patients
83
Quels sont les critères d'exclusion de l'étude sprint?
- FE < 35%
- diabète
- AVC
- DFGe en bas de 20 ml/min
- pression debout en bas de 110
- incapacité de respecter tx avec plusieurs anti HTA ou incapacité à mesurer sa pression
- cause secondaire d'HTA
- événement, procédure ou hospitalisation CV ds les 3 derniers mois
84
Comment la mesure de la PA a été faite pour étude sprint?
- grâce à appareil Omron HEM 907 : mesure de PA en clinique, oscillométrique en série,
- 3 mesures à 1 min d'intervalle chacune après 5 min de repos seul ds une pièce
85
L'étude sprint a permis d'observer que en 3 ans de tx intensif, il y a eu une réduction de ... ?
- 25% événement CV
- 27% mortalité globale
- 43% décès CV
86
Quels sont les effets secondaires dont la prévalence a augmenté en raison d'un traitement intensif?
- IRA
- anomalie électrolytique
- hypotension
- syncope
mais les pourcentages de base sont bas (tx pas intensif) alors c'est des augmentations parfois du double des EI avec tx intensif
87
V/F? Un tx intensif entraine un risque accru de détérioration rénale, d'hypotension et de déséquilibre du potassium
Vrai
88
Est-ce que la majorité des patients hypertendus sont visés par les applications de l'étude sprint?
non, 17% seulement
89
À quelle fréquence devrait-on faire des suivis et des données de lab avec les patients en traitement intensif?
- suivis aux mois pour 3 premiers mois puis aux 3 mois
- labos biochimie au début, après 1 mois, 3 mois, 6 mois puis aux 6 mois
90
Que faut il vérifier spécifiquement au suivi avec tx intensif?
si les patients ont des hypotensions orthostatiques
91
Quels sont les pt considérés à haut risque CV ds lignes directrices hypertension canada?
candidats de l'étude sprint
