Cours 16 : Pharmacologie diurétiques Flashcards
Quelle classe anti-HTA est la plus efficace?
BCC
Quelles classes d’anti-HTA on le plus d’EI?
diurétiques & BB
Quelles classes d’anti-HTA sont les plus cardioprotectrices et néphroprotectrices?
IECA et ARA
Quels diurétiques sont une 1ere ligne de tx en monothérapie ou en combinaison pour HTA systolo-diastolique ET systolique isolée?
thiazides
Quelle classe de diurétique est indiquée en HTA?
thiazide/analogue thiazidique
Les thiazides/thiazides like ont efficacité sur quoi?
- diminution TA
- diminution évènements cardiovasculaires
Comment les diurétiques fonctionnent-ils pour diminuer le volume circulant et diminuer TA et/ou oedème?
- Diurèse (++ élimination de l’eau)
- Natriurèse (++ excrétion de Na+)
La classification des diurétiques se fait selon?
- leur mécanisme d’action
- leur lieu d’action (partie du tubule rénale)
V/F? L’anse ascendante est un segment de dilution
Vrai car les ions (Na, K, Cl) sont réabsorbés mais pas l’eau
Où est réabsorbée l’eau principalement?
tubule proximal et anse descendante
Quels diurétiques ont leur action a/n tubule proximal?
inhibiteur anhydrase carbonique (acétazolamide)
Quels diurétiques ont leur action a/n anse henle?
- acide éthacrynique (edecrin)
- dérivés sulfonamidés de l’acide anthranilique (furosémide et bumaténide)
Quels diurétiques ont leur action a/n segment initial du tubule contourné distal?
- thiazides (hydrochlorothiazide)
- thiazide-like (métolazone, chlorthalidone, indapamide)
Quels diurétiques ont leur action a/n tubule collecteur cortical?
Épargneurs de potassium (2 sous-classes) :
- antagonistes aldostérone (spironolactone, éplérénone)
- bloqueurs canaux sodiques (triamtérène, amilordine)
Quel est le mécanisme d’action des diurétiques de l’anse?
inhibition du symporteur Na,K,2Cl ce qui bloque réabsorption de Na, de K, de Cl, de Mg et Ca et entraine augmentation de leur élimination ce qui permet également une élimination de l’excès d’eau
Quel est le mécanisme d’action de thiazides et thiazide-like?
inhibe la réabsorption de Na et de Cl ce qui entraine excrétion d’eau
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes de l’aldostérone?
spiro : antagoniste compétitif des rc de l’aldostérone
éplérénone : inhibiteur sélectif des rc de l’aldostérone
Quel est le mécanisme d’action des bloqueurs des canaux sodiques?
bloquent les canaux Na médiés par l’aldostérone
Quelle est la durée d’action des diurétiques de l’anse?
environ 6 à 8h
Quelle est la dose équivalente de furosémide-bumétanide?
1 mg bumétanide équivant à 40 mg furosémide (bumétanide 40X + puissant que furosémide)
V/F? Diurétiques de l’anse peuvent causer hypotension
Vrai
Quel est l’utilité des diurétiques de l’anse comme tx anti-hypertenseurs?
utile en hypertension si ClCr < 30
On utilise les diurétiques de l’anse principalement pour quoi?
hypervolémie/oedème/rétention hydrosodée (IC, cirrhose hépatique, etc.)
Comment le furosémide a-t’il son effet?
- impt natriurèse au cours de 6h qui suivent admin orale
- au cours des 18h suivantes : natriurèse très faible = hypovolémie et stimulation des mécanismes de rétention sodée
Comment le furosémide est-il utile en IC?
Permet gestion de la volémie en :
- réduisant résistances périphériques et diminuant post-charge
- améliorant DC et capacité travail organisme
Le furosémie a-t’il des effets p/r à la mortalité en IC?
Non, slmt effets sur sx mais aucun effet sur diminution mortalité en IC
Quelles sont les indications du furosémide autres que IC?
- oedème aigu du poumon (OAP) : privilégier voie IV
- hypercalcémie, hyperkaliémie
- HTA résistante
- HTA avec ClCr < 30 ml/min
Quelle est l’utilité clinique du bumétanide?
cas réfractaires aux autres diurétiques de l’anse (oedème ou HTA)
Comment est l’élimination des diurétiques de l’anse?
rénale
Est-ce qu’il y a allergies croisées entre diurétiques de l’anse?
possibles entre furo et bumé mais pas avec edecrin car pas la mm sous-classe (mais encore là allergies croisées entre sulfas de mm classe sont rares)
Quelles sont les indications de l’edecrin?
- HTA
- oedème en IC
- cirrhose hépatique ou IR
Quand choisit-t’on la voie IV avec furosémide?
pour éliminer +++++ ou si quelque chose empêche le furosémide d’être bien absorbé
Quelles sont CI aux diurétiques de l’anse?
- déshydratation
- hypovolémie
- encéphalopathie hépatique (précaution)
- obstruction des voies urinaires
Est-ce que allergies croisées avec sulfa sont un phénomène à prendre en compte pour choix diuré?
il n’y a pas d’allergie croisée entre différents sous-groupes de sulfa, si ds même sous-groupe sulfas on va faire attention/si réaction grave à un sulfa mais veut pas dire pt va avoir allergie croisée
Quels sont les diff sous-groupes sulfa et quelques rx impt de chaque sous-groupes?
- sulfonylarylamines antimicrobien : TMP-SMX
- non-sulfonylarylamines : thiazides, diurétiques de l’anse, sulfonylurées (DT), celebrex
- dérivés sulfonamides : antagonistes 5-HT3 (certains triptans)
Quel est le seul vrai risque d’allergie croisée avec sulfa?
réaction croisée entre sulfasalazine et sulfamidés antibiotiques (ex: TMP-SMX)
Quels sont les EI des diurétiques de l’anse?
- perte hydrosodée
- hypomagnésémie
- hyperuricémie
- hypokaliémie
- ototoxicité
- réaction hypersensibilité
L’association avec quel rx peut aider à diminuer EI hypokaliémie avec diurétiques de l’anse?
association avec épargneurs potassium
Quels sont les sx hypokaliémie?
signes et sx peu spécifiques :
- soif intense
- nausée
- constipation
- crampes musculaires
- polyurie
- peut mener ad arythmies, troubles de conduction, torsade de pointes
Quel est l’EI des diurétiques de l’anse en lien avec prise hs du rx?
incontinence urinaire : on peut éviter en tentant prendre dernière dose entre 12-14h et en évitant doses hs
Quelles sont les IM des diurétiques de l’anse?
- anse + thiazide = hypokaliémie
- anse + digozine = augmentation risque arythmie et torsade de pointe
- lithium = augmentation risque tox car élimination rénale
Que doit-on suivre avec tx par diurétiques de l’anse?
- PA
- électrolytes
- fonction rénale (créat)
- statut liquidien
- audition avec doses élevées (risque ototoxicitié)
À quelle fréquence doit-on faire suivi ions et creat avec diurétiques de l’anse?
- avant initiation
- environ 10 jrs après introduction
- environ 10 jrs après ajustement dose
- après pt dépendant mais min 1 fois par année
On utilise thiazides et thiazide-like à forte dose ou faible dose?
à la + faible dose possible efficace
Est-ce qu’on favorise les thiazide ou les thiazide-like?
thiazide like car durée d’action plus longue et meilleure protection cardiovasculaire
Quels sont les deux mécanismes par lesquels les thiazide/thiazide-like ont leur effet?
1) premier mécanisme initial : diminution TA par diminution volume sanguin et DC
2) après 6 à 8 sem : DC revient à normale mais résistances vasculaires diminuent et on a effets vasodilatateurs
L’effet diurétique (effet sur le volume) avec les thiazides perdure-t’il ds le temps?
Non on le pert avec le temps
À long-terme, les thiazide/thiazide-like se comporte comment?
plus comme un vasodilatateur qu’un diurétique
L’effet des thiazide/thiazide-like est-il dose-dépendant?
non effet peu dose-dépendant
Comment est la durée d’action des diff thiazides/thiazides-like?
HCTZ : 12h
chlorthalidone : 48
indapamide : 36h
métolazone : 12 à 24h
Quelles sont les indications des thiazide/thiazide-like?
- HTA : première ligne tx en HTA!
- post AVC
Que fait-on en IR avec thiazide/thiazide-like?
- possible perte efficacité avec diminution fonction rénale
- ClCr < 30 ml/min : changer pour diuré de l’anse si pt a également oedème
- ClCr < 10 ml/min : éviter
Quelles sont CI aux thiazides?
- hypoTA ou hypovolémie
- allergie sulfa (bof)
- encéphalopathie hépatique (précaution)
- IR sévère
V/F? L’effet des thiazides est dose-dépendant comme les EI
Faux, les EI oui mais pas l’effet
V/F? Les thiazides peuvent augmenter le risque de faire des crises de gouttes
Vrai
Quels sont les EI des thiazides?
- hypoK+, hypoNa+, hyperCa2+, hypoMg2+
- hyperuricémie (risque crise de goutte)
- photosensibilité
- réactions hypersensibilité (sulfas)
- dysfonction sexuelle chez H (tout rx qui diminue TA peut entrainer dysfonction érectile)
- alcalose métabolique
- allongement QT (hypoK+ et inda est inhibiteur sélectif IKs)
- effets métaboliques (augmentation glycémie et LDL possible)
Quels sont les éléments de suivis des diurétiques thiazidiques?
- PA
- électrolytes (Na, K, Ca, Mg)
- fonction rénale (créat)
À quelle fréquence doit-on faire suivi électrolytes et créat pour diurétiques thiazidiques?
- prétx
- 10 à 14 jrs post introduction ou ajustement tx
- q1 an
Quelles sont les IM avec thiazides?
- tout rx causant hypoK
- lithium
- tripple whammy : IECA/ARA, AINS, diurétiques = risque IRA
- indpamide est bloqueur IKS : interaction avec bloqueur IKr (et IKs en théorie)
Est-ce que la diminution de l’efficacité des diurétiques thiazidiques avec perte de fonction rénale est un mythe?
oui! puisque effet long-terme de vasodilatation périphérique des diuré thiazidiques permet conserver certain effet
Si IR doit-on systématiquement donner diuré de l’anse?
si HTA ne s’accompagne pas d’hypervolémie cliniquement apparante, on devrait utiliser des diurétiques thiazidiques ou la chlrothalidone ou l’indapamide car ils sont plus efficaces pour le tx HTA
Dans quel cas peut-on combiner diurétiques?
rétention/oedème impt et réfractaire à monothérapie : combinaison possible de furo et de métolazone (ou autres combinaison de diuré de l’anse avec diuré thia/thia like)
Quels sont les effets de la spironolactone?
- anti-HTA
- faible diurétique
- ds une moindre mesure : antagoniste des androgènes
L’action non-spécifique de la spironolactone entraine quoi?
effets indésirables en raison action sur d’autres rc d’hormones stéroïdiennes
V/F? L’éplérénone est un inhibiteur sélectif des rc de l’aldostérone
Vrai
L’efficacité des antagonistes de l’aldostérone est proportionnelle à quoi?
aux concentrations sériques de l’aldostérone
Quelles sont les indications de la spironolactone?
- oedème
- IC
- cirrhose foie accompagné oedème
- HTA (en association)
- hypoK
- dx hyperaldostéronisme primitif
Doit-on ajuster la spironolactone en IR?
oui ad 30 ml/min, sous 30 ml/min on recommande pas prise de spironolactone
Quelles sont les indications de l’éplérénone?
- HTA
- IC
Pourquoi l’éplérénone est-elle si peu prescrite?
car c’est un rx d’exception RAMQ
Ds quel cas la ramq rembourse l’éplérénone?
- pt avec signes IC et dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction < 40%) après IM
- pt atteints IC chronique classe II de NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction < 35%) en complément avec thérapie standard
L’utilisation en HTA est-elle reconnue pour l’éplérénone?
non alors ramq couvre pas
Quel est l’élément impt de PK de l’éplérénone?
métabolisme au foie par 3A4
Comment doit-on ajuster éplérénone en IC?
si dfge de 30 à 49 ml/min : diminution p/r dose normale
si dfge inf à 30 ml/min : utilisation contre-indiquée
Comment doit on ajuster l’éplérénone en HTA?
si dfge inf à 50 ml/min : utilisation contre-indiquée
Quel est l’EI commun à spiro et éplérénone?
hyperkaliémie : impt surveiller K+
Quels sont les EI uniques à la spironolactone?
Effets antiandrogènes:
- gynécomastie (dose-dépendant)
- troubles menstruels chez femme
- dysfonction sexuelle
Le triamtérène est métabolisée où?
Comment doit-on l’ajuster en IR?
au foie par CYP1A2
éviter si ClCr < 10 ml/min
Le triamtérène est un bloqueur de quel canal potassique a/n coeur?
inhibiteur Iks
Comment est l’élimination de l’amiloride et comment doit-on l’ajuster en IR?
- éliminé inchangé
- 50% dose si ClCr entre 50 et 10 ml/min
- éviter si ClCr < 10 ml/min
Quelles sont les utilisations cliniques des bloqueurs des canaux sodiques?
- HTA résistante
- présence hypoK
- IC
- oedème
- ascite
Quelles sont les IM avec les épargneurs de K+?
- augmentation risque hyperK en association avec rx hyperK (IECA/ARA)
- inhibiteur puissant 3A4 avec éplérénone
Quels sont les sx/signes d’hyperK?
- généralement asx ad arythmie
- arythmie plus sévère si potassium > 6,5
Qu’est-ce que la kaliémie normale?
3,3 à 5,3 mmol/L
À quelle valeur de kaliémie doit-on débuter monitoring ECG?
6,5 mmol/L
Que doit-on faire lors d’hyperkaliémie et hypokaliémie?
- cesser l’agent causal/diminuer dose pour hypo et hyper
- donner rx pour binder K+ en trop ds cas d’hyper
- supplémentation en hypo si nécessaire
Quel autre ion doit-on doser lors d’hypoK?
magnésium car possibilité hypomagnésémie lors hypokaliémie réfractaire
V/F? Il vaut mieux prendre les diurétiques le matin
oui car évite d’uriner ++ la nuit
V/F? Il faut cesser graduellement les diurétiques en IC
Vrai, patient est ‘dépendant’ du rx pour son équilibre
Qu’est-ce que le patient sous diurétiques doit faire en cas de vomissements ou diarrhées?
appeler le pharmacien, si sévère on va cesser diurétique pour durée maladie (diurétiques font partie acronyme SADMANS)
Que doit-on mentionner p/r peau et alimentation chez pt qui prennent diurétiques?
- peau plus sensible au soleil
- manger aliments riches en K+ pour diminuer légèrement risque hypoK
Quels sont les EI impt avec les diurétiques en général?
- perte hydrosodée excessive
- troubles kaliémie
- effets métaboliques
- hyperuricémie (thiazidiques et diurétiques de l’anse)
Quels sont les E2 dont on doit faire le suivi avec diurétiques?
- HTO
- suivis labo (créat et ions)
- fréquence urinaire (surtout chez personnes âgées)
- fonction sexuelle chez l’homme
V/F? Furosémide augmente excrétion urinaire du Na+ (natriurétique)
Vrai, furosémide est meilleur diurétique car il excrète le mieux le Na+
V/F? Les diurétiques de l’anse sont ceux qui peuvent induire la plus grande élimination sodée
Vrai
V/F? Les diurétiques de l’anse et les thiazides diminuent l’élimination de potassium
Faux, augmentent élimination potassium
V/F? L’amiloride est associé à un risque d’hyperkaliémie
Vrai
Pouvons-nous combiner des diurétiques entre eux?
oui, différentes combinaisons sont pertinentes
V/F? Amiloride agit via rc minéralocortico a/n tubule collecteur
Faux, amiloride est bloqueur canaux sodique et non un antagoniste aldostérone
V/F? L’efficacité thérapeutique d’un diurétique thiazidique est uniquement dépendante du site d’interaction a/n du néphron
Faux, thiazides ont effet prolongé de vasodilatation après 6 à 8 sem de tx
Quel diurétique est + à risque de gynécomastie?
spironolactone
