CM6.1 - Cancer pulmonaire Flashcards
Homme : TI diminue depuis années 90, et en 2020 il est réduit de moitié.
Femme : TI diminue depuis seulement 2014 et en 2020, il est le double.
Pourquoi?
Homme ont commencé à fumer plus tôt que les femmes et ont commencé à arrêter donc plus tôt, alors que les femmes ont commencé à fumer plus tard, vers les années 80 et ont arrêté plus tard
Quelle proportion des Canadiens seront atteints d’un cancer?
Quelle proportion des Canadiens décéderont d’un cancer?
43%
1/4
Quel est le cancer le + fréquent ET le + létal ? % de tous les cancer ? cb de femmes et homme en meurent
13% de tous les cancers
- Cancer poumons et des bronches
% des décès assoiés au cancer du poumon ? Cbième cause de décès par cancer au canada ? Autant que ?
Que peux-tu me dire sur ?
- Depuis, 1984, il y a un diminution de l’incidence de cancer de poumons chez les hommes (Ils fument moins)
- Chez les femmes, elle ont commencé à fumer plus tard. Elle sont stabliser vers 2014
Mortalité
- Poumons encore le plus mortalel chez les femmes et hommes
- Légère augmentation de la mortalité chez les femme jusqu’en 2014 à cause de la plus grande incidence
Prognostic (Prostae, poumons, pancréas, colorectal, sein)
Nommer des FDR principaux du cancer pulmonaire.
- Tabagisme
- Exposition à fumée secondaire
- Exposition au radon
- Exposition à l’amiante et à d’autres carcinogènes
- Pollution de l’air
- Vieillissement
Nomme d’autres FDR du cancer pulmonaire
Facteurs génétiques: Risque augmenté chez les parents du 1er degré, polymorphismes des gènes du cytochrome p-450
VIH (Devenu plus important avec les avancées importantes dans les traitements anti-rétroviraux et diminution de mortalité par causes infectieuses)
Radiothérapie: Cancer du sein, lymphome de Hodgkin
MPOC (serait indépendant du tabac) et fibrose pulmonaire
Le tabac est en cause pour environ …% des cancers du poumon.
Environ …% des fumeurs vont développer un cancer du poumon.
Au Canada, la prévalence du tabagisme a cumliné en …, puis diminue.
Où le tabagisme augmente ?
85%
11%
1970
Le tabagisme continue d’augmenter en Afrique et dans les pays de la Méditerranée de l’Est
Vrai ou faux?
Le risque de cancer pulmonaire lors d’arrêt tabagique devient après un certain temps le même que celui d’un non-fumeur.
Faux LE RISQUE NE DEVIENT JAMAIS CELUI D’UN NON-FUMEUR , il y a des changements cellulaires précédant le développement d’un cancer pulmonaire peuvent persister dans l’épithélium bronchique pendant des années
Qu’en est-il du radon comme FDR de cancer pulmonaire? (e cause de cancer de poumon, vient de, Odeur, goût, couleur, ne doit pas dépasser, qui sont à risque? Société canadienne recommande ?
- 2e cause de cancer du poumon
- Gaz radioactif, issu de la dégradation naturelle de l’uranium, retrouvé dans la croûte terrestre
- Pas d’odeur, goût ou couleur
- Ne doit pas dépasser 200 Becquerel/m3
- Ceux qui travaillent en milieu souterrain ont un risque d’exposition qui peut être élevé
- La Société canadienne du cancer recommande aux
Canadiens de faire mesurer la concentration de radon dans chacune des maisons et, si elle est élevée, d’agir pour la diminuer.
Qu’en est-il de l’amiante comme FDR de cancer pulmonaire? (était utilisé pour ? Rsique de cancer si juste amiante, tabac et Amiante + tabac ? Temps de latence ?
- Autrefois bcp utilisé pour ses propriétés isolantes et résistantes au feu
- Le risque de cancer pulmonaire est très élevé chez les fumeurs exposés à l’amiante : amiante = 2-5x plus, tabac = 10x plus, les 2 = 20 à 50x plus
- Généralement latence d’au moins 20 ans
Qu’est-ce que la pathogénèse du cancer pulmonaire?
On retrouve l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeur et des mutations de proto-oncogènes
Mutations spécifiques dans le cancer du poumon :
* Récepteur EGFR, un récepteur tyrosine-kinase qui stimule la prolifération cellulaire. Ce récepteur muté ne répond plus aux signaux inhibiteurs normaux : activation continue et croissance cellulaire non contrôlée
* D’autres tyrosines kinases : ALK, ROS1
Quelle est l’évasion immune par les cancers? (Immunothérapie joue là-dessus)
Système immunitaire normal:
- Surveillance immune : les LT cytotoxiques “scannent” continuellement le corps pour détecter et détruire des cellules malignes
- Pour maintenir une tolérance au soi, les LT cytotoxiques ont des points de contrôle immunitaires : voies inhibitrices
- Un des “immune checkpoint” les mieux caractérisé :
- le récepteur PD-1 (programmed cell death)
- Certaines tumeurs expriment le ligand (PD-L1) et activent cette voie inhibitrice, et échappent ainsi à la surveillance immune
Base de l’immunothérapie ?
Inhibition de la voie inhibitrice des lymphocytes T = activation des lymphocytes T (cytotoxique CD8)
Le CPNPC représente …% des cancers pulmonaire et les CPPC …%
85%
15%
Quel est le cancer pulmonaire le plus fréquent?
Adénocarcinome
Quels sont les 2 cancers les plus touchés par le tabagisme?
Épidermoïde et CPPC
Quel est le cancer le plus fréquent chez ceux qui n’ont jamais fumé? + autre cancer moins relié au tabagisme
Adénocarcinome, aussi le plus fréquent
Histologie ? Testé par ? À l’avenir ?
- Testé par biologie
moléculaire sur la tumeur
pour les stades avancés - Pour l’avenir : recherche
de mutation sur biopsie
liquides ( ADN circulant
tumoral, dans le sang)
Mutations activatrices chez les non-fumeurs ? Plus patient typique ?
EGFR:
- 15% des adénocarcinomes
- Chez les non-fumeurs
- Prévalence très élevée dans la population asiatique : 60%
- Femme, 40 ans, asiatique
ALK :
- 4% des adénocarcinomes
- Jeunes patients, non fumeurs
ROS
V ou F
Le cancer des poumons est souvent une trouvaille fortuite sur une radiographie pumonaire ou un scan thoracique
Vrai
Le cancer est souvent propagé avant de produire des symptômes
À quoi peuvent être lier les symptômes d’un cancer pulmonaire?
- À la tumeur
- Atteinte ganglionnaire intra-thoraciques ou métastases
- Syndromes paranéoplasiques
Malheureusement insidieux!
* Cancer souvent propagé avant de produire des symptômes
* Souvent une trouvaille fortuite sur une radiographie pumonaire ou un scan
thoracique
Quels sont des symptômes?
Lié à la tumeur:
Toux, hémoptysies
Pneumonie post-obstructive
* Lésion obstruant une bronche
* Typiquement : cancer épidermoide et cancer
pulmonaire à petites cellules
(c’est pour ça que quand on a une pneumonie on te fait un autre RXP de contrôle 6 semaines plus tard)
Atteinte de la plèvre/épanchement pleural : dlr thoracique pleurétique, dyspnée
Invasion directe ou compression extrinsèque d’organes adjacents
* Coeur = épanchement péricardique, arythmies
* Oesophage = dysphagie
* Syndrome de la VCS
* Tumeur de Pancoast
Nerf récurrent laryngé = paralysie corde vocale (raucité (rauque) de la voix)
Nerf phrénique = paralysie diaphragmatique
Quels sont les sites fréquents de métastases?
- Cerveau (SNC)
- Os/moelle osseuse
- Foie
- Glandes surrénales
Qu’est-ce que les syndromes paranéoplasiques? % des pts, secondaire à ? Quel sous type de cancer ?
- 3-10% des patients avec cancer du poumon
- Secondaires à la production d’une hormone ou auto-anticorps par la tumeur
- CPPC : cancer le plus souvent associé à la production ectopique de substances hormonales, p-e à cause de son origine neuro-endocrine (cushing et SIADH)
- Epidermoide : Hypercalcémie
Nommer des syndromes paranéoplasiques?
Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique (SIADH)
* Hyponatrémie
* 10% des patients avec CPPC
Syndrome de sécrétion ectopique d’ACTH
* Syndrome de Cusing ectopique
* 1% des patients avec CPPC
Hypercalcémie
* Lié à la production de Parathyroid hormone-related peptide (PTH-RP) : activité comme la parathormone
* Plus souvent associé avec néoplasie épidermoïde
Anorexie, perte de poids, fatigue : p-e médié par TNF
Neurologiques
* Surtout CPPC
* Principaux étant syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, encéphalite limbique, neuropathie sensitive
Qu’est-ce que le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton? % lié à un cancer ? Souvent quel cancer ?
50-60% des cas liés à un cancer
Cancer = presque tjrs CPPC
Affecte 3% des patients avec CPPC
autoanticorps contre canaux calciques de la contraction musculaire
Clubbing / ostéoarthropathie hypertrophique
Hypocratisme digitale (atteinte de la phalange distale, mais pas de l’interphalange)
+ l’Adénocarcinome
- Fréquence (%)
- Association avec
tabac - Localisation
- Radiographie
Différence entre masse ou nodule?
Masse : > 3 cm
Nodule : 3 cm et moins
Le … des cancers pulmonaires se présentent sous forme de nodule pulmonaire solitaire ou masse pulmonaire.
tiers à la moitié
Le nodule pulmonaire solitaire est présent dans …% des scans thoraciques (indications diverses).
30%
< 5% des nodules pulmonaires solitaires sont malins. Ça peut être quoi?
Et > 95% sont bénins. Ça peut être quoi?
Malins : cancer pulmonaire primaire, maladie métastasique
Bénin : granulomes, ganglions intra-pulmonaires
On doit pas manquer le 5%
Nommer des ddx des nodules pulmonaires.
Néoplasies
- Malin : cancer pulmonaire primaire, métastase solitaire d’un cancer distant, tumeur carcinoïde bronchique
- Bénin : hamartome, fibrome, lipome
Anomalies vasculaires : Malformation artério-veineuse
Infectieux
- Granulomes
- Abcès
Divers
- Ganglion intra-pulmonaire
- Atélectasie ronde
- Pseudo-tumeur
Quels sont les FDR de malignité des nodules pulmonaires? (7)
Taille : probabilité augmente avec la taille
- Si < 5 mm : probabilité néoplasie < 1%
- Si > 20 mm (2cm): probabilité néoplasie >50%
- Spiculation (étoile)
- Lobes supérieurs
- Présence d’emphysème, fibrose
- Atténuation en verre dépoli
- Temps de dédoublement
- Calcifications
Qu’est-ce que l’atténuation en verre dépoli? Quoi ? Si persiste dans le temps ? Évolution ? Plusieurs ?
- Verre dépoli (on voit les structures comme les vaisseaux à travers la lésion)
- Si persiste dans le temps, correspond souvent à une lésion sur le spectre de l’Adénocarcinome à croissance lepidique (croit le long des parois alvéolaires sans les envahir)
- Évolution indolente
- Plusieurs ne deviendront jamais des cancers invasifs
Qu’est-ce que le temps de dédoublement? Augmente ton diamètre de ? Cancer en ? Nodule de verre dépoli ? Quand dit-on que c’est stable ?
- Dédoublement du volume du nodule (sphère)
- Correspond à une augmentation du diamètre de 1,26 fois
- Nodule solide (cancer) : 100-400 jours
- Nodule verre dépoli : croissance plus indolente, 3-5 ans
- Stabilité sur 2 ans = excellent indice qu’il s’agit d’une lésion bénigne (rechercher des images antérieures!)
Quelles sont les caractéristiques des calcifications favorisant un diagnostic bénin? et malin?
Favorise un diagnostic bénin :
- Central ou total (granulôme, infectieux)
- En pop-corn (harmartome, tumeur bégnine)
Suggestif de malignité :
- Microscopiques ou excentriques
dx ?
Malformation artério-veineuse
Nodule pulmonaire – en résumé ? Est-ce fréquent ? Si nous sommes incertain tu fais ?
- Très fréquent sur les scans thoraciques (30%)
- La majorité sont bénins
Il ne faut pas manquer la minorité représentant un cancer
pulmonaire! - Certaines caractéristiques radiologiques nous aident à
déterminer si bénin vs malin - Dans certains cas, un TEP-scan peut nous aider à caractériser
davantage
Quels sont les indices radiologiques des métastases?
- Nodules bien ronds
- Nodules prédominant aux bases, car il y a un plus grand débit sanguin aux bases et c’est d’ailleurs par ce mécanisme que se produit fréquemment la lors de la dissémination hématogène
Que peuvent être des métastases pulmonaires d’un cancer extra-thoracique? Quels sont les cancers fréquent qui en font?
- Nodule solitaire
- Multiples nodules ou masses
- Épanchement pleural néoplsique
Qu’est-ce que la tumeur carcinoïde bronchique? (% tumeur pulmonaire primaires? Touche surtout ? Lien avec tabac ? Prognostic ? Traitement ? Où ? Manifestations cliniques ?
- 5% des tumeurs pulmonaires bronchiques primaires
- Atteint les jeunes adultes, pas de lien avec le tabac
- Cancers de bas grade, excellent pronostic
- Traitement : exérèse chirurgicale, métastases rares
- Tumeur d’origine neuro-endocrine (Comme CPPC et carcinomes à larges cellules Caractère beaucoup plus indolent)
- Survient le plus souvent dans les voies respiratoires centrales (bronches)
DONC
- Manifestations cliniques : toux, hémoptysies, pneumonies à répétition distalement à l’obstruction
- Production ectopique d’hormones possible qui donne :
LE Syndrome carcinoïde
Qu’est-ce que le syndrome carcinoïde lors de tumeur carcinoide bronchique? Secondaire ? fréquence ? Plus fréquent avec ?
- Flushing épisodique, diarrhée et wheezing secondaire à la production de sérotonine
- Rare : < 5 % des cas
- PLus férquent avec les tumeurs neuro-endocrines digestives avec métastase hépathiques
Quels sont les objectifs de l’évaluation du patient avec cancer pulmonaire suspecté?
- Évaluer l’étendue de la maladie (TNM)
- Preuve cytologique ou pathologique -> étude moléculaire
- Évaluer la capacité d’un patient à être traité : statut fonctionnel, réserve cardio-pulmonaire pour la tolérance pour chirurgie de résection)
Que prend en compte le staging TNM?
- Taille de la tumeur
- Atteinte des gg à proximité
- Atteinte d’organes à distance
Tumor Nodes Metastasis
Quels sont les stades généraux TNM
Si épanchement pleural néoplasique = stade … ? Quoi d’autres aussi ?
IV
- Métastase à distance
Dans les stades II et III, quels sont les différents ganglions atteints?
II (N1): ganglions à proximité (autour de la tumeur, hialire dans ce cas-ci)
III N2 : gg para-trachéaux, ipsilatéral à la tumeur
III N3 : gg para-trachéaux, contro-latéraux à la tumeur, gg sus-claviculaires (en haut)
L’étendue du CPPC est plus souvent décrit par quoi?
- Limité (un hémi-thorax, ou bien à droite ou bien à gauche)
- Étendu (au-delà des limites d’un hémi-thorax)
Quelles sont les investigations à faire pour le cancer pulmonaire?
Pour tous
- Prises de sang (FSC, créatine, électrolytes, bilan hépatique, calcium)
- Scan thoracique
À individualiser
- TEP scan (ne pas faire en stade IV évident au scan)
- Imagerie cérébrale (discutable en stade IV)
- Épreuves de fonction respiratoire (non requises en stade IV)
Preuve cyto-pathologie :tjrs préconiser un site qui informera sur le stade en même temps
- Biopsie d’une métastase
- Ponction pleurale (si épanchement
- Bronchoscopie/échographie endobronchique
- Biopsie transthoracique
Que permet le scan thoracique (incluant l’abdomen supérieur)?
Caractériser la tumeur (volume, localisation)
Détecter gg médiastinaux augmentés de volume (souvent occultes au RX)
Détecter des métastases
* Métastases osseuse à l’étage thoracique
* Épanchement pleural ou péricardique
* Métastases aux surrénales, foie (abdomen supérieur)
On voit quoi ? Quel stade
Masse
- adénopathie controlatéral
- Épachement pleural
DONC STADE 4
Que permet la tomographie par émission de positrons (TEP)? Basé sur ? Traceur ? Permet ?
- Basé sur l’avidité en glucose des cellules cancéreuses
- La traceur F-fluorodéoxyglucose est administré au patient, et sera concentré dans les lésions malignes
Permet :
- Caractériser les nodules de 0,8 cm et plus (tout ce qui est sous 0,8 cm dépasse la résolution spatiale)
- Détecter une atteinte des gg thoraciques et les métastases à distance
Quelles sont les limites du TEP?
Faux positifs : foyers d’inflammation ou d’infection peuvent aussi concentrer le traceur
Faux négatifs (trop indolent) :
- Tumeurs carcinoides
- Certains adénocarcinomes indolents : croissance lepidique, apparence en verre dépoli au scan thoracique
Le cerveau est très actif métaboliquement et avide en glucose : pas utile pour détecter les métastases cérébrales (on doit complèter avec IRM ou imagrie cérébrale)
Que permet la bronchoscopie?
- Permet de détailler la localisation et l’étendue de certaines tumeurs endobronchiques
- Biopsie pour examen cytologique et histologique
- Rendement supérieur pour les lésions centrales (pcq son diamètre fait en sorte que ça peut pas aller en périphérie)
Que permet l’échographie endobronchique (EBUS)?
- Ponction des gg hilaires et médiastinaux
- Permet de confirmer les trouvailles au scan et au TEP
- Permet de stadifier le N dans TNM
- Ponction de lésions accolées à la trachée et aux bronches
Qu’est-ce que la médiastinoscopie?
- Nécessite une anesthésie générale
- Taux de complications plus élevée qu’EBUS (est son ancêtre)
- Utilisée de moins en moins
Qu’est-ce que la biopsie trans-thoracique? Rendement dx ? Risque
- Excellent rendement diagnostic
- Pneumothorax chez environ 20% : s’assurer que le patient a une réserve pulmonaire suffisante pour tolérer un pneumothorax
Pourquoi on fait une épreuve de fct respiratoirte ?
Chirurgie = traitement de choix pour les cancers limités
- Segmentectomie peut être considérée pour les tumeurs < 2 cm
- Lobectomie
- Pneumonectomie
- Les patients sont souvent des fumeurs et sont à risque d’avoir une MPOC.
Connaître les limites fonctionnelles est essentiel pour décider si une
résection chirurgicale est faisable.
Quelles sont les chirurgies possibles pour les cancers limités? Moins que 2cm pour ?
Segmentectomie si < 2 cm
Lobectomie
Pneumonectomie
Quels sont les factuers à considérer pour les traitements?
Réserve cardio-pulmonaire / statut de performance du patient
Étendue de la maladie (Stade)
Histologie et caractéristiques moléculaires
1. Cancer à petites cellules vs non à petites cellules
2. Cancer non à petites cellules : y a-t-il des mutations activatrices? si non: niveau d’expression du PD-L1?
Discussion en comité des tumeurs, réunissant pneumologues, chirurgiens thoraciques, oncologues, radiooncologues, radiologues, pathologistes, infirmières
Quel est le traitement pour stade I et II (N0 ou N1) du CPNPC? Visée ?
- Chirurgie +/- traitements sytémiques néo-adjuvents ou adjuvants (néo = avant chx, adj=après)
- Si réserve cardio-respiratoire insuffisante : radiothérapie
- Visée curative
Quel est le traitement pour stade III (N2 ou N3) du CPNPC? Visée ?
- Traitement multimodal (trop étendu pour chirugie)
- Souvent : chimio-radio concomittante (durée 4-6 semaines), suivi d’immunothérapie pour 1 an
- Visée curative
Quel est le traitement pour stade IV (M+) du NSCLC? Visée ?
- Traitements sytémiques
- Le choix dépend des caractéristiques moléculaires
- Visée palliative
Qu’est-ce que la radiothérapie? Effets secondaires ?
- Principe : entraîner la mort des cellules cancéreuses en endommageant leur ADN
- Les cellules saines ont une meilleure capacité à réparer leur ADN. Les tissus sains ont toutefois une dose limite de radiation qu’elles peuvent recevoir de façon sécuritaire
Effets secondaires : pneumonite radique, oesophagite radique
Statut de
performance pour cancer pulmonaire ?
Juste ECOG
Quel est le traitement du CPNPC métastasique?
stade 4
- Y a-t-il mutation activatrice? (ex : ALK, EGFR) Si oui, thérapie ciblée
- Quelle est l’expression du PD-L1? Si élevée (+50%), immunothérapie seule
- Pas de mutations et expression PD-L1 faible (- que 50%)? Chimiothérapie + immunothérapie
Principe de la Thérapie ciblée
Mutations actionnables (EGFR et ALK):
* Bloquer la cascade de signalisation
* Une thérapie ciblée peut induire des rémissions prolongées, parfois des années
* Les tumeurs peuvent devenir résistantes au traitement
La mutation EGFR survient chez …% des adénocarcinomes pulmonaires au Canada, et chez 60% des patients d’origine …
Plus fréquent chez qui?
Traitement: bénéfices vs inconvénients?
15%
asiatiques
femmes et non-fumeurs à vie
Une thérapie ciblée peut induire des rémissions prolongées, parfois des années
Les tumeurs peuvent devenir résistantes au traitement
Comment est la prolifération tumorale du CPPC? Particularité lors du dx ? Tendance ? Traitement ?Prognostic
Rapide!
- Au moment du dx, le CPPC s’est déjà disséminé chez presque tous les patients
- Forte tendance à faire des métastases cérébrales
- Traitements systémiques pour tous
Pronostic défavorable
* Limité : survie médiane 12 à 16 mois
* Étendu : survie médiane 7 à 11 mois
Quels sont les traitements du CPPC?
Stade limité (seulement 10-20% des patients au dx)
* Radio + chimio + immuno
* Radio crânienne prophylactique (traiter les micro-métastases cérébrales, débattu)
Stade étendu
* Chimio + immuno (pas de radiothérapie)
Très sensibles à la chimio, mais récidives très fréquentes
Cancer pulmonaire – pronostic lié au stade
Prognostic est variable, mais plus le stabel est haut, plus c’est mortel
Près de …% des personnes avec cancer pulmonaire sont aux stades III et IV au diagnostic.
70%
Vrai ou faux?
Plusieurs études ont démontré que le dépistage par radio pulmonaire, avec ou sans cytologie sur les expectorations, ne fonctionnent pas.
Si vrai, quelle serait une solution?
Vrai
Mais un scan thoracique à faible dose annuellement (chez les 55 à 74 ans) diminue légèrement la mortalité par cancer du poumon chez les patients à risque
Dépistage du cancer pulmonaire avec le scan thoracique est une recommandation faible pk ?
En ce moment tu as une faible recommandation de faire un scan thoracique pour dépister le cancer pulmonaire entre 55 et 74 ans
Car
- Faux positifs
- Procédures invasives (suite à dx +)
- Surdiagnostic
- Irradiation?
PLUS IMPORTANT TU SAUVES QUE 3 PERSONNES DE PLUS POUR 1000 PERSONNES DÉPISTER AU SCAN
Tu sauves juste 3 patients en en dépistant 1000, donc un mauvais ratio risque/bénéfices
Irradiation moyenne de scan (TACO) à faible dose, axial du thorax ? Annuelle ?
Mitiger les risques du dépistage
Probablement que le programme de dépistage va être déployé juste pour les gros fumeurs de 55 à 74 ans = autres critères
