CM4.2 - Embolie pulmonaire Flashcards
Qu’est-ce que la triade de Virchow?
- Dysfonction endothéliale
- Stase et circulation sanguine perturbée
- Hypercoagulabilité sanguine
Quels sont les FDR de l’hypercoagulabilité?
- Oestrogènes (contraceptifs oraux combinés, grossesse/post-partum, hormonothérapie de remplacement post-ménopause, traitement féminisant pour personnes trans)
- Mutation du facteur V de Leiden
- Déficience en protéines C et S
- Néoplasies
Quels sont les FDR de la dysfonction endothéliale?
Inflammation, hypertension, tabagisme, diabète, syndrome métabolique
Quels sont les FDR de la stase veineuse?
“Syndrome de la classe économique” (lorsque tu bouges pas longtemps les jambes)
- Hospitalisation, maladie aigue, traumatisme/plâtre, chirurgie, AVC
Que rechercher de spécial l’anamnèse lors de thrombose veineuse profonde (TVP)?
- Douleur subite aux mollets (pas de la claudication intermittente)
- Rechercher circonstances d’apparition (surtout pour la stase)
- Rechercher les FDR (e.g ATCD de TVP?)
- Rechercher fièvre/frissons (pour Ddx de cellulite)
Que rechercher de spécial l’E/P lors de TVP? Qu’est-ce qui est maintenant inutile ?
Recherche d’oedème, rougeur, chaleur au MI (généralement unilatérale)
Recherche les signes qui pourraient aller en faveur d’un dx alternatif :
* Porte d’entrée pour une cellulite
* Écoulement purulent
* Apparence bilatérale qui peut aller avec dermite de stase
Signe de Homans : inutile (douleur ressentie au mollet lors de dorsiflexion forcée du pied - parfois présent si pas de TVP et parfois absent si présence de TVP)
Quelle est l’approche diagnostique lors de TVP?
- Évaluer la probabilité pré-test avec un score validé
- Si faible probabilité pré-test : d-dimères (bonne Valeur Prédictive Négative des d-dimères)
- Si haute probabilité pré-test : examen d’imagerie Doppler Veineux, CT-veinographie (mauvaise Valeur Prédictive Négative des d-dimères)
- Évaluation des d-dimères n’est pas spécifique
Dimères est la décomposition de la fibrine
Quels sont les éléments du score de Wells pour les thromboses veineuses profondes?
- Cancer évolutif au cours des 6 derniers mois +1
- Paralysie, parésie ou immobilisation récente +1
- Alitement récent > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines +1
- Douleur à la palpation du système veineux profond +1
- Oedème de tout le membre inférieur +1
- Gonflement mollet > 3 cm par rapport membre sain +1
- OEdème à godet plus important membre atteint +1
- Veines collatérales superficielles +1
- Autre Dx autant ou plus probable -2
Interprétation :
* Probabilité faible d’embolie : 1 ou moins
* Probabilité modérée ou élevée d’embolie : >1
Nommer des diagnostics différentiels de thrombophlébite.
- Dermite de stase
- Cellulite/lymphangite
- Rupture de kyste de Baker
- Tendinopathie/douleur musculaire
- Thrombose artérielle (Pâleur et absence de pouls)
- Insuffisance artérielle
- Syndrome du compartiment
dx
celullite, avec le crayon on voit que l’infection augmente
Dermite de stase
Quels sont les principes généraux de traitement de la thrombophlébite?
- Principes généraux superposables au traitement de l’embolie pulmonaire
- Important d’initier un traitement rapidement; quand la suspicion est suffisamment élevée et qu’il n’y a pas de contre-indication, on débute le traitement en attendant l’examen de confirmation
Qu’est-ce que le syndrome post-phlébitique?
- Lourdeur et gonflement au MI atteint
- Insuffisance veineuse causée par bris de valvules
- Peut être aidé par port de bas élastiques
Vignette clinique
VIGNETTES
Chez une patiente avec un douleur au mollet
unilatérale, avec suspicion de cause musculaire,
sans autres facteurs de risque, quel test utiliseriez -
vous pour éliminer une thrombophlébite profonde ?
A ) D -dimères
B ) Doppler veineux
a) D-dimères
Quel veines on doit retenir qui est profonde ?
- La veine fémorale superficielle (même si son nom dit superficielle, elle est profonde)
- Et on ne traite pas les veines superficielles (style la saphène)
Expliquer la V/Q avec une embolie pulmonaire
V/Q = 1 est normale
Qu’est-ce que l’anamnèse a de spécial lors d’embolie pulmonaire?
Sx cardinaux
- Dyspnée
- Palpitations
- Douleur thoracique, souvent pleurétique (inconstante)
- Hémoptysies très petite
- Syncope
- Rechercher les sx d’une thrombose veineuse au MI
Qu’est-ce que l’examen physique a de spécial lors d’embolie pulmonaire (EP)?
- Apparence générale : dyspnéique, douleur thoracique
- Tachycardie, instabilité hémodynamique
- Jugulaires distendues
- B2P augmenté
- Auscultation pulmonaire généralement normale, peut y avoir frottement pleural
- Rechercher les signes de TVP qui augmentent la probabilité d’EP
Quels sont les examens paracliniques à faire lors d’embolie pulmonaire?
- D -dimères : comme pour TVP
Utile si probabilité pré- test non-élevée
Pas utile si probabilité pré- test élevée - Angiotomodensitométrie (angioscan) pulmonaire
- Scintigraphie pulmonaire
- Angiographie pulmonaire (NONNN)
- Échographie cardiaque ciblée : non diagnostique, mais très utile
- ECG : S1Q3T3 (rarement présent-moins de 10% des patients avec EP)
- Radiographie pulmonaire : surtout utile pour éliminer autre pathologie
Quels sont les éléments du score de Wells pour les embolies pulmonaires?
- Signes de TVP membre inférieur +1
- Diagnostics alternatifs moins probables +1
- FC > 100 bpm +1
- Chirurgie ou immobilisation dernières 4 sem +1
- ATCD de TVP ou embolie pulmonaire +1
- Hémoptysies +1
- Néoplasie active +1
Sans Domicile Fixe Circule Activement les Heures de Nuit
Interprétation :
* EP peu probable : 1 ou moins
* EP probable : >1
Quels sont les éléments du score de Genève pour les embolies pulmonaires?
- Âge > 65 ans +1
- ATCD de maladie thromboembolique +3
- Chirurgie ou immobilisation MI < 1 mois +2
- Néoplasie active ou en rémission < 1 an +2
- Douleur unilatérale d’un membre inférieur +3
- Hémoptysies+2
- FC entre 75-94 +3
- FC de 95 et plus +5
- Douleur à la palpation profonde et OMI unilatérale +4
Interprétation
* Faible probabilité : 0-3
* Probabilité intermédiaire : 4-10
* Forte probabilité : plus de 11
Dépasse l’objectif du cours
Qu’est-ce que le score de PERC? (si absence de tous ses critères on peut exclure l’embolie pulmoanire sécuritaire)
- Âge > 50
- FC >100 bpm
- SpO2 à l’AA < 95%
- Oedème unilatéral d’un MI
- Chirurgie avec anesthésie générale ou trauma < 4 semaines
- ATCD d’EP ou TPP
- Usage d’hormones
Arrête de Faire Semblant d’Ordonner Chaque Ami de t’Utiliser
Si aucun des éléments ci-haut, l’EP peut être éliminée sécuritairement si la probabilité pré-test est faible
CAFHOSA
Quelles sont les complications de l’embolie pulmonaire? Mécanisme ?
Peut être fatale :
* 30% de mortalité si non traitée
* 2 à 11% de mortalité si traitée
Mécanisme de décès : choc obstructif
2 à 4% des survivants risquent de développer une hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine thromboembolique
* Définie par PAP >25 mmHg > 6 mois post-EP
Nommer des diagnostics différentiels d’embolie pulmonaire.
- IM aigu
- Dissection aortique
- Pneumothorax
- Péricardite aigue
- Tamponnade cardiaque
- Pneumonie/bronchite
- Crise d’asthme
- EAMPOC
- Oedème pulmonaire
- Néoplasie pulmonaire
- Hypertension artérielle pulmonaire
- Fracture costale
- Costochondrite
- Anxiété
Quels sont les principes de traitements de l’embolie pulmonaire? Quel sont les exceptions ?
Anticoagulation
- Anticoagulants directs/NACO
- Si uttilisation de Warfarine, besoin de faire un “bridge” avec héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire
- Héparine non fractionnée (IV)
- Héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée
Plusieurs patients traités en ambulatoire sauf si (on les garde à l’hopital):
- BNP augmentés (insuffisance cardiaque)
- Troponines augmentés (Infarctus du myocarde)
- Hypertension pulmonaires ou signes de défaillance cardiaque
- Instabilité, hypoxémie, état général
Cas exceptionnels:
- Thrombolyse (détruire le caillot rapidement) réservée en cas d’instabilité hémodynamique
- Embolectomie réservée aux cas exceptionnels
- Filtre de la VCI exceptionnel
Quelle est la durée de traitement de thromboembolie?
- Plus elle est provoquée, plus la durée de traitement est courte puisque le risque de récidive est faible
- Minimalement 3 mois habituellement
- En cas d’anticoagulation prolongée, important de peser risques et bénéfices
Quel est le suivi à faire lors de thromboembolie?
- Scintigraphie pulmonaire de contrôle pour vérifier la reperméabilisation parfois considérée
- Sert surtout de point de comparaison advenant une récidive
Prévention des récidives
- Anticoagulation long terme peut être considérée
Recherche thrombophilie? (bcp de thrombose)
- Peut être utile dans certaines situations, surtout
embolies non provoquées ; à réserver pour certains
cas , après l’épisode aigu - Recherche de néoplasie pour l’âge
- Recherche de déficit en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protéine C, protéine S)
- Recherche de polymorphismes génétiques (facteur V de Leiden, mutation gène de la prothrombine)
- Recherche d’AC antiphospholipides
Comment faire la prévention de thromboembolie?
- Thromboprophylaxie : hospitalisation, plâtre, chirurgie
- En avion : éviter immobilisation, bouger fréquemment, boire de l’eau (ça te fait aller faire pipi donc te leve)
- Pas d’oestrogènes systémiques après une thromboembolie
- Risques avec la grossesse si ATCD de thromboembolie veineuse
Pourquoi on parle de surdiagnostique d’embolie pulmonaire ?
- Examens radiologiques (surtout
angiotomodensitométrie thoracique) devenus de
plus e n plus sensibles - Détection d’embolies qu’on ne détectait pas avec
anciennes modalités - Littérature thérapeutique basée sur embolies plus
importantes ; littérature sur les ‘petites’ embolies
e n émergence
Une femme consulte à l’urgence pour une syncope
survenue alors qu’elle déneigeait s a voiture. Quels
éléments augmentent le plus la probabilité que s a
syncope soit e n lien avec une embolie pulmonaire ?
Petite embolie vont migrer et aller en périphérie et au niveau de la plèvre
Une dame de 87 ans hospitalisée pour une fracture
de la hanche devient dyspnéique e n cours
d’hospitalisation. Connue pour MPOC. Vous notez un
oedème du membre inférieur gauche qui prend le
godet. TA 145/80 pouls 84 bpm SaO2 98% AA,
afebrile. Pas d’ATCD de thromboembolie veineuse.
Pas d’usage d’hormones . Vous souhaitez éliminer
une embolie pulmonaire.
- Pas de score de Wells, n’exclut jamais
- Pas d-dimères, car grande probabilité pré-test (post-chirurgie)
- Pas scintigraphie, car patient a déjà une MPOC et on devrait couper la perfusion et la ventilation et l’angioscan pulmoanire est plus facile à obtenir.
Les D-dimères sont efficaces lorsque la probabilité pré-test est …
faible
Si on a une rougeur qui progresse de plus en plus, à quoi ça fait penser?
Cellulite
La veine fémorale superficielle est-elle superficielle ou profonde?
PROFONDE
Quel est le réseau veineux superficielle?
Veines grande et petite saphène
Entre une thrombose veineuse profonde et superficielle, laquelle a le plus de chance de se rendre aux poumons?
Profonde!!!
Quel est le signe radiologique pouvant mener à un dx d’EP?
Hampton Hump
Westermark
