CM4.2 - Embolie pulmonaire Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que la triade de Virchow?

A
  1. Dysfonction endothéliale
  2. Stase et circulation sanguine perturbée
  3. Hypercoagulabilité sanguine
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Q

Quels sont les FDR de l’hypercoagulabilité?

A
  • Oestrogènes (contraceptifs oraux combinés, grossesse/post-partum, hormonothérapie de remplacement post-ménopause, traitement féminisant pour personnes trans)
  • Mutation du facteur V de Leiden
  • Déficience en protéines C et S
  • Néoplasies
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3
Q

Quels sont les FDR de la dysfonction endothéliale?

A

Inflammation, hypertension, tabagisme, diabète, syndrome métabolique

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4
Q

Quels sont les FDR de la stase veineuse?

A

“Syndrome de la classe économique” (lorsque tu bouges pas longtemps les jambes)
- Hospitalisation, maladie aigue, traumatisme/plâtre, chirurgie, AVC

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5
Q

Que rechercher de spécial l’anamnèse lors de thrombose veineuse profonde (TVP)?

A
  • Douleur subite aux mollets (pas de la claudication intermittente)
  • Rechercher circonstances d’apparition (surtout pour la stase)
  • Rechercher les FDR (e.g ATCD de TVP?)
  • Rechercher fièvre/frissons (pour Ddx de cellulite)
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6
Q

Que rechercher de spécial l’E/P lors de TVP? Qu’est-ce qui est maintenant inutile ?

A

Recherche d’oedème, rougeur, chaleur au MI (généralement unilatérale)

Recherche les signes qui pourraient aller en faveur d’un dx alternatif :
* Porte d’entrée pour une cellulite
* Écoulement purulent
* Apparence bilatérale qui peut aller avec dermite de stase

Signe de Homans : inutile (douleur ressentie au mollet lors de dorsiflexion forcée du pied - parfois présent si pas de TVP et parfois absent si présence de TVP)

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7
Q

Quelle est l’approche diagnostique lors de TVP?

A
  • Évaluer la probabilité pré-test avec un score validé
  • Si faible probabilité pré-test : d-dimères (bonne Valeur Prédictive Négative des d-dimères)
  • Si haute probabilité pré-test : examen d’imagerie Doppler Veineux, CT-veinographie (mauvaise Valeur Prédictive Négative des d-dimères)
  • Évaluation des d-dimères n’est pas spécifique

Dimères est la décomposition de la fibrine

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8
Q

Quels sont les éléments du score de Wells pour les thromboses veineuses profondes?

A
  • Cancer évolutif au cours des 6 derniers mois +1
  • Paralysie, parésie ou immobilisation récente +1
  • Alitement récent > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines +1
  • Douleur à la palpation du système veineux profond +1
  • Oedème de tout le membre inférieur +1
  • Gonflement mollet > 3 cm par rapport membre sain +1
  • OEdème à godet plus important membre atteint +1
  • Veines collatérales superficielles +1
  • Autre Dx autant ou plus probable -2

Interprétation :
* Probabilité faible d’embolie : 1 ou moins
* Probabilité modérée ou élevée d’embolie : >1

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9
Q

Nommer des diagnostics différentiels de thrombophlébite.

A
  • Dermite de stase
  • Cellulite/lymphangite
  • Rupture de kyste de Baker
  • Tendinopathie/douleur musculaire
  • Thrombose artérielle (Pâleur et absence de pouls)
  • Insuffisance artérielle
  • Syndrome du compartiment
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10
Q

dx

A

celullite, avec le crayon on voit que l’infection augmente

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11
Q
A

Dermite de stase

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12
Q

Quels sont les principes généraux de traitement de la thrombophlébite?

A
  • Principes généraux superposables au traitement de l’embolie pulmonaire
  • Important d’initier un traitement rapidement; quand la suspicion est suffisamment élevée et qu’il n’y a pas de contre-indication, on débute le traitement en attendant l’examen de confirmation
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13
Q

Qu’est-ce que le syndrome post-phlébitique?

A
  • Lourdeur et gonflement au MI atteint
  • Insuffisance veineuse causée par bris de valvules
  • Peut être aidé par port de bas élastiques
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14
Q

Vignette clinique
VIGNETTES
Chez une patiente avec un douleur au mollet
unilatérale, avec suspicion de cause musculaire,
sans autres facteurs de risque, quel test utiliseriez -
vous pour éliminer une thrombophlébite profonde ?
A ) D -dimères
B ) Doppler veineux

A

a) D-dimères

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15
Q

Quel veines on doit retenir qui est profonde ?

A
  • La veine fémorale superficielle (même si son nom dit superficielle, elle est profonde)
  • Et on ne traite pas les veines superficielles (style la saphène)
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16
Q

Expliquer la V/Q avec une embolie pulmonaire

A

V/Q = 1 est normale

17
Q

Qu’est-ce que l’anamnèse a de spécial lors d’embolie pulmonaire?

A

Sx cardinaux
- Dyspnée
- Palpitations
- Douleur thoracique, souvent pleurétique (inconstante)
- Hémoptysies très petite
- Syncope
- Rechercher les sx d’une thrombose veineuse au MI

18
Q

Qu’est-ce que l’examen physique a de spécial lors d’embolie pulmonaire (EP)?

A
  • Apparence générale : dyspnéique, douleur thoracique
  • Tachycardie, instabilité hémodynamique
  • Jugulaires distendues
  • B2P augmenté
  • Auscultation pulmonaire généralement normale, peut y avoir frottement pleural
  • Rechercher les signes de TVP qui augmentent la probabilité d’EP
19
Q

Quels sont les examens paracliniques à faire lors d’embolie pulmonaire?

A
  • D -dimères : comme pour TVP
    Utile si probabilité pré- test non-élevée
    Pas utile si probabilité pré- test élevée
  • Angiotomodensitométrie (angioscan) pulmonaire
  • Scintigraphie pulmonaire
  • Angiographie pulmonaire (NONNN)
  • Échographie cardiaque ciblée : non diagnostique, mais très utile
  • ECG : S1Q3T3 (rarement présent-moins de 10% des patients avec EP)
  • Radiographie pulmonaire : surtout utile pour éliminer autre pathologie
20
Q

Quels sont les éléments du score de Wells pour les embolies pulmonaires?

A
  • Signes de TVP membre inférieur +1
  • Diagnostics alternatifs moins probables +1
  • FC > 100 bpm +1
  • Chirurgie ou immobilisation dernières 4 sem +1
  • ATCD de TVP ou embolie pulmonaire +1
  • Hémoptysies +1
  • Néoplasie active +1

Interprétation :
* EP peu probable : 1 ou moins
* EP probable : >1

21
Q

Quels sont les éléments du score de Genève pour les embolies pulmonaires?

A
  • Âge > 65 ans +1
  • ATCD de maladie thromboembolique +3
  • Chirurgie ou immobilisation MI < 1 mois +2
  • Néoplasie active ou en rémission < 1 an +2
  • Douleur unilatérale d’un membre inférieur +3
  • Hémoptysies+2
  • FC entre 75-94 +3
  • FC de 95 et plus +5
  • Douleur à la palpation profonde et OMI unilatérale +4

Interprétation
* Faible probabilité : 0-3
* Probabilité intermédiaire : 4-10
* Forte probabilité : plus de 11

Dépasse l’objectif du cours

22
Q

Qu’est-ce que le score de PERC? (si absence de tous ses critères on peut exclure l’embolie pulmoanire sécuritaire)

A
  • Âge > 50
  • FC >100 bpm
  • SpO2 à l’AA < 95%
  • Oedème unilatéral d’un MI
  • Chirurgie avec anesthésie générale ou trauma < 4 semaines
  • ATCD d’EP ou TPP
  • Usage d’hormones

Si aucun des éléments ci-haut, l’EP peut être éliminée sécuritairement si la probabilité pré-test est faible

CAFHOSA

23
Q

Quelles sont les complications de l’embolie pulmonaire? Mécanisme ?

A

Peut être fatale :
* 30% de mortalité si non traitée
* 2 à 11% de mortalité si traitée

Mécanisme de décès : choc obstructif

2 à 4% des survivants risquent de développer une hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine thromboembolique
* Définie par PAP >25 mmHg > 6 mois post-EP

24
Q

Nommer des diagnostics différentiels d’embolie pulmonaire.

A
  • IM aigu
  • Dissection aortique
  • Pneumothorax
  • Péricardite aigue
  • Tamponnade cardiaque
  • Pneumonie/bronchite
  • Crise d’asthme
  • EAMPOC
  • Oedème pulmonaire
  • Néoplasie pulmonaire
  • Hypertension artérielle pulmonaire
  • Fracture costale
  • Costochondrite
  • Anxiété
25
Q

Quels sont les principes de traitements de l’embolie pulmonaire? Quel sont les exceptions ?

A

Anticoagulation

  • Anticoagulants directs/NACO
  • Si uttilisation de Warfarine, besoin de faire un “bridge” avec héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire
  • Héparine non fractionnée (IV)
  • Héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée

Plusieurs patients traités en ambulatoire sauf si (on les garde à l’hopital):

  • BNP augmentés (insuffisance cardiaque)
  • Troponines augmentés (Infarctus du myocarde)
  • Hypertension pulmonaires ou signes de défaillance cardiaque
  • Instabilité, hypoxémie, état général

Cas exceptionnels:

  • Thrombolyse (détruire le caillot rapidement) réservée en cas d’instabilité hémodynamique
  • Embolectomie réservée aux cas exceptionnels
  • Filtre de la VCI exceptionnel
26
Q

Quelle est la durée de traitement de thromboembolie?

A
  • Plus elle est provoquée, plus la durée de traitement est courte puisque le risque de récidive est faible
  • Minimalement 3 mois habituellement
  • En cas d’anticoagulation prolongée, important de peser risques et bénéfices
27
Q

Quel est le suivi à faire lors de thromboembolie?

A
  • Scintigraphie pulmonaire de contrôle pour vérifier la reperméabilisation parfois considérée
  • Sert surtout de point de comparaison advenant une récidive

Prévention des récidives

  • Anticoagulation long terme peut être considérée
28
Q

Recherche thrombophilie? (bcp de thrombose)

A
  • Peut être utile dans certaines situations, surtout
    embolies non provoquées ; à réserver pour certains
    cas , après l’épisode aigu
  • Recherche de néoplasie pour l’âge
  • Recherche de déficit en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protéine C, protéine S)
  • Recherche de polymorphismes génétiques (facteur V de Leiden, mutation gène de la prothrombine)
  • Recherche d’AC antiphospholipides
29
Q

Comment faire la prévention de thromboembolie?

A
  • Thromboprophylaxie : hospitalisation, plâtre, chirurgie
  • En avion : éviter immobilisation, bouger fréquemment, boire de l’eau (ça te fait aller faire pipi donc te leve)
  • Pas d’oestrogènes systémiques après une thromboembolie
  • Risques avec la grossesse si ATCD de thromboembolie veineuse
30
Q

Pourquoi on parle de surdiagnostique d’embolie pulmonaire ?

A
  • Examens radiologiques (surtout
    angiotomodensitométrie thoracique) devenus de
    plus e n plus sensibles
  • Détection d’embolies qu’on ne détectait pas avec
    anciennes modalités
  • Littérature thérapeutique basée sur embolies plus
    importantes ; littérature sur les ‘petites’ embolies
    e n émergence
31
Q

Une femme consulte à l’urgence pour une syncope
survenue alors qu’elle déneigeait s a voiture. Quels
éléments augmentent le plus la probabilité que s a
syncope soit e n lien avec une embolie pulmonaire ?

A
32
Q
A

Petite embolie vont migrer et aller en périphérie et au niveau de la plèvre

33
Q

Une dame de 87 ans hospitalisée pour une fracture
de la hanche devient dyspnéique e n cours
d’hospitalisation. Connue pour MPOC. Vous notez un
oedème du membre inférieur gauche qui prend le
godet. TA 145/80 pouls 84 bpm SaO2 98% AA,
afebrile. Pas d’ATCD de thromboembolie veineuse.
Pas d’usage d’hormones . Vous souhaitez éliminer
une embolie pulmonaire.

A
  • Pas de score de Wells, n’exclut jamais
  • Pas d-dimères, car grande probabilité pré-test (post-chirurgie)
  • Pas scintigraphie, car patient a déjà une MPOC et on devrait couper la perfusion et la ventilation et l’angioscan pulmoanire est plus facile à obtenir.
34
Q

Les D-dimères sont efficaces lorsque la probabilité pré-test est …

A

faible

35
Q

Si on a une rougeur qui progresse de plus en plus, à quoi ça fait penser?

A

Cellulite

36
Q

La veine fémorale superficielle est-elle superficielle ou profonde?

A

PROFONDE

37
Q

Quel est le réseau veineux superficielle?

A

Veines grande et petite saphène

38
Q

Entre une thrombose veineuse profonde et superficielle, laquelle a le plus de chance de se rendre aux poumons?

A

Profonde!!!

39
Q

Quel est le signe radiologique pouvant mener à un dx d’EP?

A

Hampton Hump
Westermark