Clube 01 - Angina pectoris - Exame físico / Diagnóstico - 04/04/23

Question 1

Exame físico –

A isquemia pode produzir comprometimento da função miocárdica, o que pode resultar nos seguintes achados no exame físico. Todos desaparecem com a resolução da isquemia. Alguns pacientes não têm nenhum desses.

Quais são os achados?

Answer 1

• Aumento da FC
• Elevação da pressão arterial
• Presença de novas bulhas cardíacas
• Sopros novos/alterados
• Pulsação precordial

Question 2

Explique o aumento da FC.

Answer 2

• A isquemia pode aumentar a frequência cardíaca mesmo se o paciente estiver recebendo um betabloqueador ou bloqueador dos canais de cálcio.
• O aumento da frequência cardíaca é induzido pela ativação reflexa do sistema nervoso simpático em resposta à isquemia.

Question 3

Explique a elevação da pressão arterial?

Answer 3

• A isquemia geralmente causa uma resposta hipertensiva
  da pressão arterial.
• A elevação da pressão arterial é induzida tanto pela ativação simpática e
  resposta à isquemia quanto pela estimulação do quimiorreceptor da artéria coronária descendente anterior esquerda.
• Esse quimiorreceptor é estimulado pela serotonina secretada como resultado da agregação plaquetária, que frequentemente ocorre em associação com a angina.

Question 4

Explique as novas bulhas cardíacas.

Answer 4

• A disfunção miocárdica induzida por isquemia pode levar a alterações nos sons cardíacos normais.
• O segundo som cardíaco pode tornar-se paradoxalmente dividido devido ao relaxamento tardio do miocárdio ventricular esquerdo e fechamento tardio da válvula aórtica.
• Também pode haver um terceiro ou quarto som cardíaco.

Question 5

Explique os sopros novos/alterados.

Answer 5

• A função miocárdica prejudicada pode resultar em um novo sopro de regurgitação mitral, que parece ser devido à disfunção do músculo papilar
  causando amarração apical ou tenda dos folhetos,
• ou mudanças na intensidade ou tempo de sopros pré-existentes.

Question 6

Explique a pulsação precordial.

Answer 6

• A palpação da parede torácica pode revelar pulsações anormais que se correlacionam com disfunção transitória do ventrículo esquerdo.
• Uma área de discinesia pode se desenvolver, especialmente no ápice do ventrículo esquerdo ou na linha axilar anterior (localização da parede ventricular esquerda), refletindo doença da artéria coronária descendente anterior esquerda.
• A palpação da parede torácica anterior esquerda na linha axilar anterior pode revelar uma batida anormal na sístole, que reflete a presença de uma área de contração discinética ou aneurisma. A disfunção transitória do ventrículo direito pode levar a uma elevação transitória do ventrículo direito ou pulsação esternal.

Question 7

Exames laboratoriais —

Para pacientes nos quais a história e o exame físico levantar a possibilidade de isquemia miocárdica como causa do desconforto torácico, deve-se obter
um eletrocardiograma. Quais alterações esse ECG pode apresentar?

Answer 7

• Um eletrocardiograma obtido quando o desconforto torácico está presente
  geralmente mostra o ponto J e a depressão do segmento ST, o que indica isquemia subendocárdica.
• Quando o paciente é assintomático, o eletrocardiograma pode ser inteiramente normal.

Question 8

Exames laboratoriais —

Qual a importância da radiografia nesses casos?

Answer 8

Uma radiografia de tórax é frequentemente solicitada, mas não é provável que confirme ou refute o diagnóstico de isquemia miocárdica. Geralmente, a radiografia é realizada para rastrear outras causas de dor torácica (por exemplo, aorta aumentada, costela quebrada).

Question 9

Exames laboratoriais —

Biomarcadores cardíacos (por exemplo, troponina) são frequentemente obtidos em pacientes com angina.
Em quais características de angina são mais eficazes?
Qual o resultado de troponina de alta sensibilidade em pacientes com angina estável?

Answer 9

• É improvável que estejam elevados em pacientes com episódios de angina intermitentes e relativamente breves.
• Entretanto, podem ser úteis quando o episódio anginoso é mais
  prolongado e para prognóstico.
• Se testes de troponina de alta sensibilidade forem usados, baixos
  níveis de troponina são frequentemente detectados em pacientes com angina estável.

Question 10

Como se dá o diagnóstico? É necessário exame físico e ECG alterados?

Answer 10

• O diagnóstico de isquemia miocárdica geralmente pode ser feito com alta probabilidade com base na história, exame físico e eletrocardiograma.
• Esses pacientes apresentam angina clássica (consulte ‘Características clínicas’ acima), exame físico normal ou características consistentes com isquemia miocárdica (consulte ‘Exame físico’ acima) e um eletrocardiograma normal na
  ausência de isquemia contínua.
• Por exemplo, no paciente com angina clássica e múltiplos fatores de risco para doença arterial coronariana, o diagnóstico é altamente provável.

Question 11

Para alguns pacientes, testes adicionais são necessários para garantir o diagnóstico com certeza.
Qual o principal teste adicional utilizado?
Em qual situação deve ser utilizado?

Answer 11

O teste, particularmente o teste de estresse, é valioso quando o histórico não é completamente consistente com angina ou em paciente de alto risco com sintomas atípicos de isquemia.