Clube 01 - Angina pectoris - Características clínicas / História do paciente - 04/04/23

Question 1

A maioria dos pacientes com isquemia miocárdica apresentará angina pectoris clássica como manifestação clínica primária. Quais são as características da angina pectoris clássica descritas? Quais são os tipos de dor que normalmente não fazem parte?

Answer 1

É descrita como uma pressão, peso, aperto ou constrição no centro ou à esquerda do tórax que é precipitada pelo esforço e aliviada pelo repouso. Geralmente não é descrito como dor (aguda ou maçante) ou agulhadas e alfinetes.

Question 2

No entanto, alguns pacientes com isquemia miocárdica podem apresentar sintomas equivalentes à angina em vez de desconforto torácico, como:

Answer 2

• falta de ar devido ao esforço
• náusea
• diaforese
• fadiga

*diaforese: Transpiração que não ocorre devido ao calor, mas é acompanhada por uma sensação de frio repentino no corpo.

Question 3

Quais são os dois tipos de apresentação da isquemia miocárdica com angina?

Answer 3

• padrão estável
• síndrome coronariana aguda.

Question 4

Quais os sinais/sintomas que indicam que o paciente deve ser avaliado em uma unidade de cuidados intensivos quanto à possibilidade de uma síndrome coronariana aguda? (3)

Answer 4

Pacientes com:
- desconforto torácico de início recente,
- episódios de desconforto torácico em repouso
- um ou mais episódios prolongados (mais de 20 minutos)

Question 5

O que caracteriza o padrão estável de angina? Qual sua relação com o desconforto torácico de início recente?

Answer 5

A angina estável (AE) refere-se ao desconforto no peito que ocorre de forma previsível e reprodutível em um determinado nível de esforço, com duração média de 1 a 5 minutos, é aliviada com repouso ou com nitratos e cujas características não se alteram no período de 2 meses. A angina estável é o quadro clínico inicial da doença cardíaca isquêmica em 50% dos casos.

Todo paciente (padrão estável ou SCA) tem seu primeiro episódio de desconforto torácico, de modo que o início recente não é necessariamente uma síndrome coronariana aguda, principalmente se o padrão de ocorrência for estável e previsível (ou seja, com esforço).

Question 6

Quais são os fatores da história do paciente importantes?

Answer 6

• características do desconforto
• sintomas associados
• fatores precipitantes
• informações sobre a história social e familiar.

Question 7

Qualidades típicas da dor anginosa
Quais são as características do desconforto a serem investigadas?

Answer 7

• Qualidade
• Localização e radiação
• Fatores provocadores
• Horário
• Duração e alívio

Question 8

A angina geralmente é caracterizada mais como um desconforto do que
como dor. Os termos frequentemente usados pelos pacientes incluem:

O que é o sinal de Levine?

Answer 8

aperto, pressão, constrição, estrangulamento, queimação, azia, plenitude no peito, sensação de banda, nó no centro do peito, caroço na garganta, dor, peso pesado no peito ( elefante sentado no peito), como um sutiã muito apertado e dor de dente (quando há irradiação para o maxilar inferior)
- em alguns casos, o paciente não consegue qualificar a natureza do desconforto, mas coloca o punho no centro do peito, conhecido como “sinal de Levine”.

Question 9

Geralmente a dor da angina não é descrito como agudo, dolorido, semelhante a uma faca, esfaqueamento ou alfinetes e agulhas (pontadas)
O artigo fala sobre um relato de pacientes que se apresentaram no departamento referindo dor “aguda” ou “pontada” e quando associado a alguns fatores era considerado de baixo risco para angina. Quais fatores são esses?

Answer 9

Em um relato de pacientes que se apresentaram no departamento de emergência, a dor “aguda” ou “pontada” foi uma descrição de baixo risco, particularmente quando:
- a dor era pleurítica ou posicional
- era totalmente reprodutível à palpação
- e o paciente não tinha história de angina ou miocárdica infarto.

Question 10

Quais são as características adicionais relacionadas à angina em relação ao seu início, fim e intensidade? Qual a diferença em relação a dor não torácica?

Answer 10

• A angina é tipicamente gradual no início e no final, com a intensidade do
  desconforto aumentando e diminuindo ao longo de vários minutos.
• Em contraste, a dor não cardíaca costuma ser de maior intensidade em seu início e muitas vezes tem início e fim abruptos.

Question 11

Quais são as características adicionais relacionadas à angina em relação à regularidade dos sintomas em episódios recorrentes?

Answer 11

• Como a angina é um desconforto referido, os pacientes tendem a ter a mesma
  qualidade de desconforto torácico com episódios isquêmicos recorrentes
• Geralmente, é sentido no mesmo local.
• O desconforto é geralmente o mesmo antes ou com um infarto do miocárdio e é a mesma qualidade que antes da revascularização por cirurgia (embora a localização possa ser diferente devido à interrupção da inervação
  neural do coração) ou intervenção coronária percutânea.

Question 12

Quais são as características adicionais relacionadas à angina em relação à respiração? e à palpação?

Answer 12

• A angina é um desconforto constante que não muda com a respiração ou com a maioria das mudanças de posição (uma exceção é a posição deitada, que aumenta o retorno venoso).
• Também não é provocada ou agravada com a palpação da parede torácica.
• No entanto, a presença de uma mudança na dor com a respiração (ou posição) ou dor provocada pela palpação não exclui angina como causa.

Question 13

Quais são as características relacionadas à localização e radiação da dor da angina?

Answer 13

• a angina é uma dor referida devido ao envolvimento de uma via reflexa neural por meio dos nervos torácico e cervical.
• Como resultado, não é sentido em um local específico, mas geralmente é um desconforto difuso que pode ser difícil de localizar.
• Muitas vezes, o paciente indica o tórax inteiro quando perguntado onde sente o desconforto.
• A localização e a radiação da angina geralmente são as mesmas a cada episódio.
• A dor que se localiza em uma pequena área do tórax é mais provável de origem na parede torácica ou pleural do que visceral.

Question 14

Localização e radiação

A angina é referida aos dermátomos correspondentes (C5-6 e T1-T6) que fornecem nervos aferentes para os mesmos segmentos da medula espinhal que o coração. Assim, a angina geralmente se irradia para outras partes do corpo incluindo:

Answer 14

• parte superior do abdome (epigástrica)
• ombros
• braços (parte superior e antebraço)
• punho
• dedos
• pescoço e garganta
• mandíbula e dentes inferiores (mas não a mandíbula superior)
• raramente para trás (especificamente a região interescapular)

Question 15

Localização e radiação

A radiação para ambos os braços é um
preditor mais forte de _______________________________

Answer 15

infarto agudo do miocárdio.

Question 16

Dor nas costas isolada é incomum em pacientes com angina. No entanto, pode ser visto em quais situações?

Answer 16

uma dissecção aórtica que também envolve as artérias coronárias.

Question 17

Fatores provocadores

A angina é frequentemente provocada por atividades e situações que
aumentam a demanda de oxigênio do miocárdio, incluindo:

Pode ter relação com uso de drogas?

Answer 17

• atividade física, frio, estresse emocional, relação sexual, refeições ou deitar (o que resulta em aumento do retorno venoso e aumento do estresse da parede). - Os pacientes devem ser questionados sobre o uso de cocaína ou outras drogas recreativas, pois podem desencadear isquemia miocárdica.

Question 18

Fatores provocadores

A dor pós-prandial pode ter relação com a angina?

Answer 18

A dor pós-prandial é geralmente considerada de origem gastrointestinal. No entanto, também pode ser anginosa, especialmente em pacientes com isquemia grave (por exemplo, doença coronária principal esquerda ou de três vasos)

Question 19

Horário

Qual é o horário mais comum e por que?

Answer 19

• A angina ocorre mais comumente pela manhã devido a um aumento diurno no tônus simpático.
• A atividade simpática aumentada aumenta a frequência cardíaca, a pressão sanguínea, o tônus e a resistência dos vasos (resultando em um diâmetro vascular reduzido que faz com que qualquer lesão fixa seja mais oclusiva) e promove a agregação plaquetária (resultando na liberação de substâncias vasoativas, como serotonina e tromboxano A2 e 5-hidroxitirptamina)

Question 20

Duração e alívio

Quanto tempo dura a angina clássica? O alívio ocorre em quais condições? Dores que persistem por 20 a 30 minutos indicam qual condição?

Answer 20

• A angina clássica geralmente é aliviada com o término do fator desencadeante.
• A angina geralmente dura de dois a cinco minutos. Não é um desconforto passageiro, que dura apenas alguns segundos ou menos de um minuto, e geralmente não dura 20 a 30 minutos, a menos que o paciente esteja passando por uma síndrome coronariana aguda, especialmente infarto do miocárdio.

Question 21

Duração e alívio

Quais fatores geram o alívio da dor?

Answer 21

Fatores que reduzem a demanda de oxigênio ou aumentam o suprimento de oxigênio resultarão em alívio da angina. Estes incluem:
- cessação da atividade ou término do fator desencadeante
- uso de nitroglicerina (que é um venodilatador, reduzindo o retorno venoso e um vasodilatador da artéria coronária que aumenta o fluxo sanguíneo coronariano)
- sentar-se (que reduz o retorno venoso e a pré-carga).

Question 22

O alívio com o uso de nitroglicerina indica necessariamente um caso de angina?

Answer 22

O alívio do desconforto torácico com nitroglicerina não é específico para angina, uma vez que uma resposta semelhante pode ser observada com espasmo esofágico ou outros distúrbios gastrointestinais.

Question 23

Características atípicas —

As características específicas da dor torácica podem ser
usadas para ajudar a diferenciar as causas cardíacas das não cardíacas

Em duas revisões sistemáticas, as seguintes características foram consideradas mais típicas de desconforto torácico não isquêmico:

Answer 23

• Dor pleurítica, dor aguda ou tipo faca relacionada a movimentos respiratórios ou tosse.
• Localização primária ou única na região abdominal média ou inferior.
• Qualquer desconforto localizado com um dedo.
• Qualquer desconforto reproduzido por movimento ou palpação.
• Dor constante com duração de dias.
• Dores passageiras que duram alguns segundos ou menos.
• Dor que irradia para as extremidades inferiores ou acima da mandíbula.

No entanto, alguns pacientes com síndrome coronariana aguda apresentam tipos atípicos de dor torácica. Em um estudo, a isquemia aguda foi diagnosticada em 22% dos pacientes que apresentavam dor aguda ou pontada e 13% que apresentavam dor do tipo pleurítica.

Question 24

Quais são outras condições graves em pacientes que aparentam ter uma causa não cardíaca de dor torácica? Por que é importante considerar outras condições graves que podem causar dor torácica não cardíaca?

Answer 24

• Além disso, alguns pacientes que parecem ter uma causa não cardíaca de dor torácica apresentam outras condições graves, incluindo dissecção aguda da aorta, embolia pulmonar, pneumotórax hipertensivo, miocardite, úlcera péptica perfurante e ruptura esofágica (tabela 2A-B) [27 ] .
• É essencial considerar esses diagnósticos alternativos para evitar erros
  potencialmente perigosos no manejo, como a administração de terapia trombolítica a um paciente com dissecção aórtica.

Question 25

Sintomas associados –
A angina é frequentemente associada a outros sintomas.

Qual o mais importante deles e por que?

Answer 25

• A dispneia é um equivalente anginoso comum e sua presença está associada a uma taxa de mortalidade cardiovascular mais alta em comparação com pacientes com angina típica.

Question 26

Sintomas associados –
Explique a dispneia associada ao quadro de angina.

Answer 26

• A dispneia no quadro de angina pode refletir congestão pulmonar devido a uma elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo relacionada à falha do miocárdio em relaxar normalmente na diástole (já que o relaxamento ou lusitropia é dependente de energia).
• A resultante “rigidez” diastólica ou disfunção diastólica resulta em um aumento na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, pressão atrial esquerda e pressão venosa pulmonar, que é transmitida aos vasos pulmonares.

Question 27

Sintomas associados –

Quais são os outros sintomas considerados “equivalentes à angina”? São mais comuns em homens ou mulheres? Podem ser observados em outras etiologias?

Answer 27

• Outros sintomas podem incluir arrotos, náuseas, indigestão, diaforese, tonturas, vertigens, pegajosidade e fadiga.
• Estes têm sido referidos como sintomas “equivalentes à angina” e parecem ser mais comuns em mulheres do que em
  homens.
• No entanto, esses sintomas podem ser observados com outras etiologias de dor torácica, principalmente causas gastrointestinais.

Question 28

Em quais condições pacientes com DM experimentam isquemia silenciosa ou isquemia desconfortável?

Answer 28

• É comum que os pacientes com diabetes mellitus, que muitas vezes têm disfunção autonômica (simpática), experimentem “isquemia silenciosa” ou melhor denominada “isquemia desconfortável”.
  -Eles também podem apresentar sintomas equivalentes à angina.

Question 29

História social e familiar —

Qual a importância da história social e familiar?

Answer 29

• Muitos pacientes que são finalmente diagnosticados com isquemia miocárdica têm informações importantes nas histórias social e familiar. Por exemplo, os fatores de risco para doença arterial coronariana estão frequentemente presentes em indivíduos com angina devido a doença arterial coronariana.
• A história familiar pode revelar membros com doença cardiovascular prematura ou cardiomiopatia hipertrófica.