Cirurgia Geral - Cuidados Operatórios Flashcards by Rafael Nakamura

Exames Pré Operatórios

Quais são os exames que devem ser solicitados ?

< 45 anos

45 - 54 anos

55 - 70 anos

> 70 anos

< 45 anos: nenhum exame *BHCG mulher (<40)

45 - 54 anos: ECG para Homens (*40 -49a Mulheres = Bhcg, Hb/Ht & Homens = ECG

55 - 70 anos: ECG + Hemograma (*50-64a Mulheres = ECG, Hb/Ht & Homens = ECG

> 70 anos: ECG + Hemograma + Eletrólitos + Glicemia + Função Renal (* > 64 anos +Rx Tórax)

*USP

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Quando solicitar Coagulograma ? Rx Tórax ? Urina 1/ URC ?

Coagulograma: Cx cardiaca, toracica, renal, hepática, perda estimada > 2 L

Rx Tórax: Cx cardiaca, toracica

Urina 1/ URC: Cirurgia urologica

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Medicações de Uso cronico

Quais medicamentos que se deve:

1) Manter

Como se faz o manuseio da Insulina no Pré Operatório ?

1) Manter: TII CABE MANTER

T: Tireoide ( Levotiroxina e Metimazol)

I: Insulina ( Na Noite Anterior, usar 2/3 da dose Habitual e 1/2 da dose na Manhã da Cirurgia). Glargina 1/2 dose

I: Inibidores da Recaptação da Serotonina

C: Corticoide ( acrescentar Hidrocortisona IV, 1h antes da indução anestésica e manter por 24 a 48 horas no PO, caso cirurgia com maior demanda metabólica)

A: Antihipertensivos

B: Broncodilatadores

E: Estatinas

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Medicamentos Pré Operatórios

Quais medicamentos que se deve suspender ?

Quais medicamentos que se deve suspender ? 5 A’s

A: Anti - Diabéticos ( Metformina suspender 24 - 48 horas antes da cirurgia// Acarbose suspender 24 horas antes da cirurgia ) no dia

A: A***_ines ( 1 - _***3 dias antes da cirurgia)

A: Anticoagulantes (Varfarina 4 - 5 dias antes da cirurgia) //NOACs 2- 3 dias

A: A***_ntiagregantes ( 7 - _***10 dias): Em coronariopatas mantém. Clopidogrel: 7 dias antes

A: As coisas que o paciente acha que não faz mal ( Fitoterápicos) Anti hipertensivos ( Diuréticos)?

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Medicamentos Pré Operatórios

Quando o paciente utiliza anticoagulante, qual INR alvo ? Quais anticoagulantes que deve ser suspenso e trocado ? Indicações ?

Quando o paciente utiliza anticoagulante, qual INR alvo ? Quais anticoagulantes que deve ser suspenso e trocado ?

Operar se INR <= 1,5

Trocar por HNF(¨6) ( Suspender 6h antes da cirurgia)

Trocar por HBPM ( Enoxaparina) ( Suspender 12-24h antes da cirurgia)

Indicações de usar HNF ou HBPM: AVC recente, Prótese Valvar Mecanica ou Escore CHADS2 5 ou 6

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Medicamentos Pré Operatórios

Paciente com INR > 1,5 antes da cirurgia, já sendo suspenso Varfarina, não tendo tempo hábil para heparinização, conduta ?

Cirurgia emergencial: Plasma Fresco congelado

Cirurgia eletiva: Vitamina k+ controle de INR

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Preparo Pré Operatório

Como se faz em pacientes diabéticos ?

1) Insulina NPH: 2/3 da dose na noite anterior

1/2 da dose na manhã da cirurgia

2) HGT de 6/6 horas + SG 5 - 10% (SG + SF)
3) Insulina Regular: Pós Operatório

< 70 = 30 ml Glicose 50% (Hipertonica)

> 150 = 2 U de insulina

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Avaliação do Risco cirurgico

Índice de risco cardíaco revisado (IRCR)

Quais são os Parâmetros? (5)

Quando autorizar a cirurgia?

Quais são os Parâmetros? (5)

I I I I

I isquemia (Cardiaca, neuro)

I C prévia

I nsulino dependente (DM)

I RC (Cr>2)

I mensa cirurgia - Grande porte, vasculares, tempo cirurgico elevado

Angioplastia com stente/IAM: aguardar 4 - 6, semanas após o acontecido

Quando autorizar a cirurgia?

< 2 Preditores

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Índice de risco cardíaco revisado (IRCR)

Conduta, se >= 2 preditores?

Quando autorizar a cirurgia?

Quando solicitar teste de estresse farmacológico?

Conduta, se >= 2 preditores?

Avaliar a capacidade funcional.

(MET: “Metabolic Equivalent of Task”)

Quando autorizar a cirurgia?

>= 4 METs.

< 4 MET = Risco alto

Quando solicitar teste de estresse farmacológico?

< 4 METs ( 1 lance de escada não consegue). Se normal = cirurgia.

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Preparo Pré Operatório

Dieta

Quantas horas se indica de jejum, caso paciente no Pré operatório tenha se alimentado de:

Liquido claro ?

Sólido e liquido não claro?

Refeição completa?

Liquido claro ? Jejum de 2 horas

Sólido e liquido não claro? Jejum de 6 - 8 horas *Leite materno = 4 horas

Refeição completa? Jejum de 8 horas

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O que é:

Assepsia ?

Antissepsia ?

Degermação ?

Assepsia ? Conjunto de medidas para manter o local sem germes, num ambiente livre previamente de microorganismos. Ex.:limpeza completa das mãos (PVPI, clorhexidina ou solução alcóolica) “Está limpo”

Antissepsia ? Conjunto de medidas que visam inibir o crescimento de microorganismos e sua remoção, através de sua destruição “Está sujo”

Degermação ? Processo de antissepsia, ou seja, remoção de microorganismos da pele ou mucosa através de sabões e detergentes sintéticos

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Quais são os parametros para se avaliar o estado nutricional ?

1) Prega cutanea tricipital
2) Circunferencia do braço
3) IMC
4) Albumina ( <3,5) e Transferrina ( NL > 250)

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Indicações de Suporte Nutricional pré e pós operatório ?

1) Perda do peso > 5% em 1 mês ou > 10-15% em 6 meses
2) Albumina < 3,0 d/dL ou transferrina < 200 mg/dL ( desde que o paciente não possua disfunção renal ou hepática, e esteja livre de inflamação)
3) IMC < 18,5 kg/m²

4) jejum prolongado (7 dias)

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Quais são as vantagens e desvantagens da Nutrição enteral ?

Vantagens: mantém trofismo da mucosa, tonus imunologico e funcionamento hepático ;

Desvantagens:

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Quais são as vias de nutrição enteral?

“O que passa na via gastrointestinal”

Via oral (suplementação oral), sonda nasogastrica (melhor custo beneficio), sonda nasoenterica (DobbHoff) (indicado em gastroparesia, repouso gastrico, EDA) , gastrostomia (indicado em previsão de suporte prolongado > 4s) e jejunostomia (evitar)

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Quais são as indicações de Nutrição Parenteral ?

F istulas digestivas (alto débito)

I leo paralitico prolongado

D iarréia ou vomito intrataveis

O bstrução do TGI

S índrome do intestino curto

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Quais são as complicações da nutrição parenteral ?

Sepse

Colecistite alitiásica

Hiperglicemia e Hipertrigliceridimia

Esteatose Hepática e atrofia intestinal

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Descreva a clinica da Sindrome de Realimentação ( Complicação da Nutrição parenteral)

Hipofosfatemia e Hipocalemia

Hemolise

Como evitar a Síndrome de Realimentação ?

Administração cautelosa de nutrientes ( 150 Kcal/dia)

Classificação de ASA

O que seria:

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

ASA VI

ASA I: Não tem nada

ASA II: Doença Sistemica, sem limitação ( Obesidade II, Tabagista, HAS e DM )

ASA III: Limitação, mas não incapacita ( HAS e DM não controlado )

ASA IV: Limitação, incapacita ( ICC, IAM e AVC nos ultimos 3 meses)

ASA V: Moribundo ( expectativa de Óbito, aneurisma roto, embolia maciça)

ASA VI: Morte Cerebral

Avaliação de Performance - Status

Escala Karnofsky

(Oncológica/ Atividade e independencia)

Descreva ?

Escala de ECOG (Zubrod)

Descreva ?

0 (Morto)* a *100 (Normal)

0 -40: Incapaz de manter-se por si mesmo

50 - 70: incapaz de trabalhar, realiza maioria das atividades

80-100: atividades normais e trabalho

Escala ECOG (Zubrod)

O (atividade normal ) a 4 (acamado 100%)

Profilaxia Antibiótica

Quando a cirurgia é classificada como:

1) Limpa ? Indicações de ATB ?

Limpa: Não penetra RUG.

Trato Respiratório;

Trato Urinário;

Trato Gastrointestinal

Indicações de ATB :SIC

Sinais de infecção;

Incisão óssea (NCR, cardiaca)

Corpo estranho (tela de Lichtenstein, prótese).

Profilaxia Antibiótica

Limpa contaminada (Potencialmente contaminada ), quando é?

Indicações de ATB ?

Penetra “RUG” (respiratório, urinário, gastrointestinal) de forma controlada, sem extravasar conteúdo.

Indicações de ATB:

Cefazolina.

(se colorretal: gentamicina + metronidazol; cobertura para gram negativo)

Cirurgia ginecologica:

cefotaxima, se
alergia pode fazer clinda + genta

Profilaxia antibiótica

Cirurgia Contaminada, o que é ? Quais ATB ?

Penetra “RUG” (respiratório, urinário, gastrointestinal) com inflamação aguda ou extravasamento de conteúdo, trauma < 6h

Quais ATB =

Cefazolina.

(se colorretal: gentamicina + metronidazol, com cobertura para gram negativo)

Profilaxia Antibiótica Cirurgia Suja ou Infectada, o que é ? Quais indicações de ATB ?

temos “ite” abdominal supurada ou contaminação fecal ou trauma \>6h Quais ATB : Antibioticoterapia

Em que momento cirúrgico deve-se realizar dose única da antibioticoprofilaxia? Indicações de *_replicar_* a dose de antibiótico profilático durante a cirurgia?

**Em que momento cirúrgico deve-se realizar dose única da antibioticoprofilaxia?** 30 a 60 minutos antes da incisão (corresponde à indução anestésica). **Indicações de *_replicar_* a dose de antibiótico profilático durante a cirurgia?** Cirurgia longas (\> 4h) ou sangramento importante intraoperatório.

Profilaxia TEV Conduta Caprini o ( risco muito baixo )? Caprini 1 - 2 ( Baixo Risco ) ? Caprini 3 - 4 ( Moderado risco) ? Caprini \>= 5 ( Alto risco)?

*_Caprini o ( risco muito baixo ):_* Deambulação precoce *_Caprini 1 - 2 ( Baixo Risco ):_* Compressão pneumática *_Caprini 3 - 4 ( Moderado risco):_* farmacológico *_Caprini \>= 5 ( Alto risco):_* Farmacológico +mecanica \*Ortopedico: Mecanica + farmacológica ( HBPM)

Pré e Pos operatório Profilaxia de TEV Quais são os fatores de risco ?

**Quais são os fatores de risco ?** Idade // Tipo de Cirurgia // Imobilização //História de TEV // Gravidez e Puerpério // Doença Oncológica

Profilaxia TEV Quando e como se faz ?

**Quando se faz ?** Pacientes de alto risco **Como se faz ?** Deambulação precoce ( \*Posição de Trendelenburg - membros inferiores elevados e a cabeça/tronco abaixados ) // Meias elasticas de média compressão // e HNF ou HBPM \*Pacientes de alto risco devem receber *_Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia e profilaxia mecanica ou Heparina 5000 UI 2x/dia_*

Quais são as condutas do projeto ACERTO ? (9)

Menos jejum + Alimentação preoce 1. *_Abreviação do jejum_* pré-operatório 2. *_Realimentação precoce no pós-operatório_* 3. *_Terapia nutricional_* peroperatória 4. Redução de fluidos endovenosos no perioperatório 5. *_Abolição do preparo mecânico do cólon_* de rotina 6. *_Controle efetivo da dor no pós-operatório_* (nesse caso o uso do cateter peridural é recomendado de forma mais ampla para anestesia regional/combinada e para controle da dor sem uso sistêmico de opioides) 7. *_Profilaxia e controle de vômitos_* pós-operatórios 8. *_Movimentação_* ultraprecoce 9. *_Uso racional_* de antibióticos

Perioperatório Quais são as causas de febre no Pré Operatório imediato ? (3)

**Quais são as causas de febre no Pré Operatório ? (3**) 1. Infecção preexistente; 2. Reação a droga ou transfusão; 3. Hipertermia maligna.

Complicações PO Causas de febre nas primeiras 72 horas?

**Causas de febre nas primeiras 72 horas?** *_Atelectasia_* (especialmente cirurgias torácicas ou abdominais) *_+ comum_* ou *_Infeção necrotizante_* (Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfiringens)

Causas de febre \> 72 horas ?

***_ITU e pneumonia_*** (Principais causas) *_Infecção da ferida operatória_* (S. aureus) e fístula/deiscência *_Parotidite Supurativa_* (S.aureus) + comum em idoso e má higien bucal *_TVP_*

Quais são as causa de febre em \> 5 dias do PO ?

\> 5 dias do PO ? Infecção da ferida operatória (causa mais frequente)

Complicações PO Quais é o quadro clinico do ileo paralitico ? Qual o tratamento do íleo adinamico pós operatório?

**Quais é o quadro clinico do ileo paralitico ?** Dor e distensão abdominal + parada/ redução de eliminação de fezes e flatos + náuseas e emeses + queda do estado geral **Qual o tratamento do íleo adinamico pós operatório?** Tratamento de suporte: Jejum, Sonda Nasogástrica e Hidratação

Complicações PO Qual é o quadro clinico de deiscencia gastrointestinais? Qual é o tratamento para deiscencia gastrointestinais ?

**Qual é o quadro clinico de deiscencia gastrointestinais?** Febre + Dor abdominal + Sinais de peritonite + Leucocitose + Saída de secreção purulenta pela ferida **Qual é o tratamento para deiscencia gastrointestinais ?** 1) Jejum 2) Nutrição 3) ) Drenagem e lavagem da cavidade

Quais são os fatores que não contribuem para a resolução das Fistulas digestivas ?

1) Obstrução distal 2) Trajeto fistuloso curto ( \< 2 cm) 3) Lojas de drenagem em dois tempos

Complicações PO Qual é a complicação das fistulas pancreaticas ou duodenais? Qual é o tratamento para fistulas gastrointestinais ?

**Qual é a complicação das fistulas pancreaticas ou duodenais?** Acidose metabólica pela perda de bicarbonato **Qual é o tratamento para fistulas gastrointestinais ?** Redução do débito com *_jejum_*, suporte nutricional (*_NPT*_ )e _*controle da infecção_*

Quais são as indicações de cirurgia na Fistula ?

- Peritonite - Associação com deiscencia de parede abdominal - Refratário a tratamento conservador

Complicações da Ferida Operatória 1) Definição de Infecção do Sitio Cirurgico ? 2) Quando utilizar antibióticos na infecção de ferida operatória ?

**1) Definição de Infecção do Sitio Cirurgico ?** Infecção que ocorre até 30 dias após cirurgia ou até 1 ano se uso de prótese . infecções de sítio cirúrgico englobam pele, partes moles e musculares, e cavidade abdominal. **2) Quando utilizar antibióticos na infecção de ferida operatória ?** Hiperemia, além da lesão, celulite ou complicações sistemicas associadas

Complicações PO 3) O que seria Seroma ? Quadro clinico ? Tratamento ?

**Seroma** é a linfa no tecido subcutaneo **Quadro clinico:** Coleção fluida, sem sangue ou pus, após 48h **O Tratamento** é Compressão ou Aspiração

Complicações Hematoma Quando surge ? Tratamento ?

**Surge até 48h** pós cirurgia **Tratamento:** Drenagem, limpeza e ressutura (se volumoso)

Complicações Quando ocorre Desicencia aponeurótica ? Quadro clinico ? Tratamento ?

Ocorre *_7-10 dias de pós-operatório*_, devido a cicatrização _*ineficaz_*, aumento da pressão intra abdominal e fechamento *_inadequado_* **clinicamente** Líquido de cor salmão, com Risco de evisceração. **Tratamento** *_Reoperar_*, se evisceração *_Expectante,_* se eventração (pele integra)

Quais são as *_indicações de drenagem torácica_* ?

*_coleções limitadas_*, como abscessos, derrames pleurais ou em vias biliares, por exemplo.