Cirurgia do Trauma - Atendimento inicial e Trauma Torácico Flashcards
Quais são os órgãos mais lesionados no Trauma contuso ?
Quais são os órgãos mais lesionados no Trauma penetrante ?
Qual a faixa etária que tem o trauma como principal causa de morte ?
Principal causa de choque no Trauma ?
Trauma contuso
1º Baço (batida)
2º Fígado
Trauma Penetrante
1º Delgado (PAF) “tiro tripa”, 2º Cólon 3º Figado
1º Fígado ( Arma Branca ) “Facada” , 2º Delgado 3º Diafragma
Trauma principal causa de morte: 1 - 49 anos
Principal causa de choque no trauma:
Hemorrágico
sendo
1º Abdomen
2º Torax
3º Pelve
Trauma
Como fazer o atendimento inicial em pacientes politraumatizados? Objetivo ?
Como fazer o atendimento inicial em pacientes politraumatizados? Objetivo ?
Exame Primário:
Identificar e tratar de modo prioritário lesões que implicam em risco de vida
ABCDE
A ( Airway): Avaliação das Vias aéreas e proteção (estabilização ) da coluna cervical “Ver, Ouvir e Sentir”
B ( Breathing ): Ventilação e respiração ( Exame fisico do Tórax e pescoço ) ( MOV - Monitorização, Oxigenio, veia )
C ( Circulation): Circulação com controle da Hemorragia (PPPH -Pele, Pulso, Pressão e Hemorragia - Tórax, abdomen, Pelve, ossos longos e exterior ) “ Pressão arterial, pulso, frequencia cardiaca, palidez , TEC)
D ( Disability): Avaliação Neurológica ( Nivel de Consciencia e Pupilas)
E ( Exposition ): Exposição e controle do ambiente ( Despir o paciente e Prevenção da Hipotermia) + Sondas ( dedos e sondas em todos os orificios )
Atendimento inicial
Como é feito a avaliação secundária? Objetivo ?
Exame Secundário:
” Exame da Cabeça aos pés e História”
” Tubo e dedo em todos os orificios”
SAMPLA
S: Subjetivo
A: Alergias
M: Medicamentos
P: Passado médico/ Prenhez
L: Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A: Ambiente relacionado ao trauma / Mecanismo de Trauma
Radiografias
Podemos solicitar Rx de Tórax no leito ( Anteroposterior AP) e Rx de pelve no leito
ATLS
Quais são os 3 picos de morte no trauma (Trimodal) ?
1° Morte no momento do trauma
2° Morte algumas horas após o trauma
3° Morte semanas após o trauma
ATLS
Como se evita o 1°, 2° e 3° Pico da morte no trauma?
1° Pico morte: Prevenção
2° Pico morte: Prevenção + ATLS
3° Pico morte: Prevenção + ATLS + serviços médicos
Escala de Coma de Glasgow
Como se avalia a resposta ocular ?
4 pontos: espontaneo
3 pontos: Ao estimulo verbal
2 pontos: Ao estimulo de pressão
1 ponto: sem resposta
Escala de Coma de Glasgow
Como se avalia a resposta verbal ?
5 pontos: Orientado
4 pontos: Confuso
3 pontos: Verbaliza palavras soltas
2 pontos: Verbaliza sons
1 ponto: sem resposta
Escala de Coma de Glasgow
Como se avalia a resposta motora ?
6 pontos: obedece comandos
5 pontos: localiza estimulo
4 pontos: flexão normal (retirada)
3 pontos: flexão anormal (decorticação)
2 pontos: extensão anormal (descerebração)
1 ponto: sem resposta
Escala de Glasgow
Como se avalia a Avaliação pupilar ?
Reatividade Pupilar (subtração)
Inexistente: - 2 pontos
Unilateral: - 1 ponto
Bilateral: 0 pontos
ECG - Reatividade pupilar
Via aérea definitiva
Definição ?
Tubo na Traqueia*, com o *cuff insuflado abaixo das cordas vocais, fixado, conectado a alguma forma de ventilação assistida, enriquecida com oxigenio
A Manobra de compressão* da *cartilagem cricoide* para *minimizar o risco de broncoaspiração é denominada manobra de
Manobra de Sellick
Qual é a contraindicação tanto da Cricotireoidostomia cirúrgica quanto da Cricotireoidostomia por punção ?
Trauma de laringe
Cricotireoidostomia cirúrgica e a Cricotireoidostomia por punção, qual é a mais indicada para < 12 anos ?
Cricotireoidostomia por punção
Vias aéreas
Como é a Sequencia Rápida de Intubação ?
1) Preparação (checar materias)
2) Pré oxigenação (oxigenio/ Lidocaina/ Atropina) (Sat alvo o2 >92%)
3) Pré intubação ( PAS alvo > 90)= Cristaloide e /ou vasopressor
4) Paralisia e Sedação = Sedação ( fentanil/ etomidato) + Bloqueador neuromuscular ( Succnilcolina/ Rocuronio)
5) Posicionamento
6) Posicionamento com comprovação ( capnografia)
7) Pós intubação
Vias aereas
Quais são as indicações de IOT ?
1) Apneia
2) Proteção das VAS
3) TCE Grave ( Glasgow <= 8)
4) Incapacidade de manter oxigenação com mascaras
Vias aereas
Traqueostomia
Quais são as indicações ? (5)
1) IOT prolongado (+- 10° ao 15° de internação com IOT)
2) Edema devido a queimadura, infecções ou anafilaxia
3) Obstrução de VAS
4) < 12 anos
5) Lesões de laringe
Cite 4 circunstâncias nas quais a intubação orotraqueal está contraindicada no trauma ?
1) Trauma maxilofacial extenso
2) Fratura de laringe
3) Trauma de pescoço com distorção anatômica
4) Incapacidade de visualização de cordas vocais
Via aérea
Classificação de Mallampati
Classe I, II, III e IV ?
Classe I: Palato Mole, úvula e pilares amigdaliano visiveis ” Tudo visivel”
Classe II: Palato Mole e úvula visiveis pilares amigdaliano não visiveis ” Visivel Palato mole e uvula”
Classe III: Palato mole e base da uvula visiveis ‘
Classe IV: Palato mole totalmente não visivel Não ve nem uvula ” Nada visivel”
Classificação de Cormack-Lehane
Descreva ?
I - visualização completa das estruturas da glote
II - visualização das aritenoides e de parte das cordas vocais
III - apenas epiglote visível
IV - impossibilidade de visualizar as estruturas, observando-se apenas a língua e o palato mole
Diante de um problema ventilatório em paciente intubado*, você deve *checar se há ?
D – Deslocamento do tubo traqueal,
O – Obstrução do tubo,
P – Pneumotórax ou
E – falha do Equipamento.
Quais são os preditores de IOT Dificil ?
L ook ( facies anormal, trauma facial, barba, ausencia de dentes)
E valuate ( distancia interincisivo < 3 dedos)
M allampati III ou IV
O bstruction (obstrução)
N eck Mobility (hiperextensão)
Qual a funcao do capnografo ?
Mede o CO2 exalado ( analisa de forma indireta o fluxo sanguineo pela circulacao alveolar)
(Se PA diminui, perfusao dos alveolos diminui, diminuindo portanto CO2 exalado)
Traqueostomia
Em que local se inser a canula da traqueostomia ?
É necessário atb ?
Local de inserção: abaixo da laringe, entre 2° e 3° anel traqueal
ATBprofilaxia: não há necessidade
Traqueostomia
Quais são as complicações tardias e como tratar/prevenir ?(3)
1) Traqueomalacia: trocar a canula
2) Estenose traqueal: ressecção, desbridamento ou inserção de stent
3) Fistula
Quais são as indicações de Toracotomia no Hemotórax?
1) Drenagem imediata de 1500 ml
2) Drenagem de 200 ml /h durante 2 - 4 horas
3) Necessidade persistente de transfusão
Como se faz o diagnóstico de Tórax Instável ?
Fratura em >= 2 arcos consecutivos em >= 2 pontos em cada arco
Quais são as diferenças entre Pneumotórax Hipertensivo, Hemotórax e Tamponamento cardiaco ? Quais são as semelhanças ?
Semelhanças:
Hipotensão Arterial
Diferenças:
Pneumotórax: Turgencia de Jugular + Percusão HiperTimpanica + Murmurio vesicular diminuido
Hemotórax: Jugular Colabada + Percussão Maciça + Murmurio vesicular ausente
Tamponamento cardiaco: Turgencia de Jugular + Triade de Beck ( Veias distendidas do pescoço + Bulhas abafadas + Hipotensão )
Quais são as indicações de Toracotomia em Centro Cirurgico no Trauma ?
1) Hemotórax Maciço
2) Lesões Penetrantes ou feridas enormes
3) Lesões de Vasos Nobres
4) Lesões Traqueobronquicas extensas
5) Esofago perfurado
Trauma de Tórax
Indicações de Drenagem Torácica em Pneumotórax Simples ?
Indicações de Drenagem Torácica em Pneumotórax Simples ?
1) Necessidade presente ou futura de ventilação mecanica
2) Sintomas (Dispnéia e/ou dor torácica )
3) Necessidade de Transporte aéreo
Trauma de Tórax
Pneumotórax Simples
Como é o seu quadro Clinico?
Como diferenciar com O Pneumotórax Hipertensivo ?
Conduta?
Como é o seu quadro Clinico?
Geral: Ausencia de Hipotensão e Taquicardia
Percusão: Hipertimpanismo
Ausculta: MV reduzido ou abolido
Como diferenciar com O Pneumotórax Hipertensivo ?
Ausencia de Hipotensão e Taquicardia
” PNT que não apresenta desvio do mediastino”
Conduta?
a) Observação: se estável em 24 horas
b) Piora do quadro clinico: Drenagem Torácica em selo d’água
Pneumotórax
Segundo ATLS, em que local se faz a toracocentese ? crianças e adultos
Crianças: Entre 2°espaço intercostal e Linha hemiclavicular
Adultos: Entre 5°espaço intercostal e Linha axilar anterior e média
Quais sao os criterios para retirada do dreno toracico ?
- Melhora clinica do paciente
- Pulmoes expandidos e sem a presenca de pneumotorax residual
- Debito do dreno < 200 - 300 ml/ dia para casos de derrame pleural
- Ausencia de fuga aerea por mais de 24h
Paciente com Pneumotorax que nao melhorou com Drenagem Toracica, o que suspeitar ? O que fazer ?
Suspeitar de Lesao da VA ( Bronquifonte),
Conduta imediata com =IOT seletivo ou 2o dreno
Diagnosticar com Broncoscopia
Tratamento defitivo com Toracotomia
Tórax Instável
Quais são as indicações de IOT no Tórax Instável ?
Quais são as indicações de IOT no Tórax Instável ?
PaO2 < 65%
ou
SatO2 < 90%
Tórax Instável
Como se trata ?
Analgesia + suporte ventilatório não invasivo + evitar sobrecarga hidrica
Contusao Pulmonar
Conduta?
SatO2 > 90% em ar ambiente = Oxigenioterapia + Analgesia
Hipoxemia ( PaO2 < 60 mmHg e/ou SatO2 < 90) = IOT
Tamponamento Cardiaco
Qual é o tratamento temporário ?
Qual é o tratamento definitivo ?
Temporário: Pericardiocentese
Definitivo: Toracotomia
Trauma Cervical
Quais são as indicações de intervenção cirúrgica em lesõs de pescoço ?
1) Choque
2) Sangramento ativo
3) Hematoma em expansão
4) Lesões evidentes em trato aerodigestivo ( Enfisema subcutaneo, estridor etc)
Hematoma Retroperitoneal
Indicações de Cirurgia ?
Caso for penetrante em:
Zona 1 (aorta e cava), Zona 2 (Rim e adrenal) e Zona 3 ( Pelve): Explora cirurgicamente
Hematoma Retroperitoneal
Conduta
Trauma contuso em Zona 1 ( Aorta/ Cava ) ?
Trauma contuso em Zona 2 ( Rim/ adrenal) ?
Trauma contuso em Zona 3 ( Pelve) ?
Zona 1 ( Aorta/ Cava): Explora cirurgia, exceto retro hepático
Zona 2 ( Rim/ Adrenal): Não explora cirurgia, exceto choque/ expansão
Zona 3 ( Pelve): Não explora cirurgia, exceto choque/ expansão
Cirurgia para Controle de Danos (Damage Control )
Quando fazer ?
Caso tiver 1 das 3:
Hipotermia , Acidose, Coagulopatia
Cirurgia para Controle de Danos (Damage Control )
O que fazer ?
Cirurgia inical breve ( Laparotomia abreviada)
Hipotensão permissiva: PAM ( <90 mmHg)
< 3L de cristalóides nas primeiras 6h
Reanimação em UTI
Reoperação planejada (até 72 horas)
Quais são as Metas no Choque Hemorrágico?
PAM > 65mmHg
Diurese > 0,5ml/Kg/h
Choque Hemorragico refratário a Cristaloides + Hemotransfusão
Conduta ?
NorAdrenalina
Refratario: vasopressina ou adrenalina
Alvo: PAM > 65 mmHg
Choque Hemorragico refratário a Cristaloides + Hemotransfusão
Conduta em pacientes com Disfunção Miocardica + Sinais de Hipoperfusão ?
Dobutamina
Quando abrir o Protocolo de Transfusão Maciça ?
Escore ABC
>= 2 pontos =
Shock index > 1,2 (FC/PAS) (1)
Mecanismo de Trauma Penetrante (1)
Fast + (1)
FC >= 120 (1)
PAS <= 90 (1)
Choque Hemorrágico
Quais são as Classes existentes ?
Conduta inicial?
Classe I “Normal”
PA Normal
FC < 100 bpm
FR 14 - 20 irpm
Débito Urinário: > 30 ml/h
Conduta
Cristalóides
Classe II “ Taquicárdico”
PA Normal + taquicardia
FC 100 - 120 bpm
FR 20- 30 irpm
Débito Urinário: 20 - 30 ml/h
Conduta
Cristalóides
Classe III “Hipotenso”
Hipotenso
FC 120 - 140 bpm
FR 30 - 40 irpm
Débito Urinário: 5 - 15 ml/h
Conduta
Cristaloide + Considerar Hemotransfusão caso mantenha instabilidade hemodinamica
Classe IV “ Hipotenso” “ FC > 140” “ Grave”
Hipotenso
FC > 140 bpm
FR > 35 irpm
Débito Urinário: desprezivel
Conduta
Protocolo de Transfusão Maciça de Sangue
O que devemos considerar na ordem dos atendimentos no trauma com multiplas vitimas?
Ordem do ABCDE
+
Gravidade
