Cirurgia Gastro - Vias Biliares Flashcards
Doenças das Vias Biliares
Antomia
Quais são os limites do Triangulo de Callot ?
1) Borda inferior Hepática
2) Ducto cistico
3) Ducto colédoco
Síndrome Ictérica
Paciente com ictericia, como se realiza a abordagem diagnóstica ?
Com x Sem dilatação
FA e GGT ↑
Sindromes Colestáticas com dilatação das Vias biliares: Coledocolitiase e Tumores Periampulares
Sindromes Colestáticas sem dilatação das Vias biliares: Hepatites, Cirrose Biliar Primária, Colangite esclerosante primária
Síndrome Ictérica
Quadro Clinico
Hemorragia digestiva (melena) + dor em hipocondrio direito + ictericia
Hipótese diagnóstica ?
Exame ?
Hipótese diagnóstica ?
Hemobilia
Exame ?
Angiografia (diagnóstico e terapeutico) - embolia vaso sangrante
Calculos biliares
Quais são as diferenças entre o calculo amarelo, preto e marrom ?
Epidemio, fatores de risco composição, raio x e local de origem
Calculo amarelo: + Comum, fatores de risco tais como mulher e doenças ileais, contém colesterol, radiotransparente, formado na vesicula
Calculo Preto: 2° mais comum, fatores de risco tais como hemólise cronica e cirrose, contém cálcio, pigmentado, formado na vesicula
Calculo castanho: + raro, fatores de risco tais como obstrução do colédoco e colonização bascteriana, contém cálcio, formado do colédoco
Quais são as indicações de Colecistectomia na presença de Pólipos em vesicular biliar ?
1) Sintomáticos
2) Colelitiase
3) > 60 anos
4) > 1 cm
5) Crescimento documentado a USG
* Evita-se fazer Videocolecistectomia caso risco de polipo maligno
Colelitiase
Quadro clinico
Quais as diferenças clinicas entre Colelitiase e Colecistite ?
Colelitiase: Assintomático (maioria)
- Dor < 6 horas em QSD* (cólica biliar), podendo irradiar para escápula ou ombro direitos;
- Não tem icterícia*, pois a via biliar principal está pérvia.
Colecistite:
- Dor > 6 horas* (cólica biliar) + Febre + Sinal de Murphy positivo
- Não tem ictericia*
- Sinal de Murphy:* Pausa na inspiração por dor enquanto o examinador palpa a vesícula.
Colelitíase
Diagnóstico
Exame diagnóstico padrão-ouro?
O que se visualiza na USG ?
Exame diagnóstico padrão-ouro?
USG
O que se visualiza na USG ?
USG evidenciando vesícula biliar com imagens circulares hiperecogênicas e sombra acústica posterior sugere colelitíase.
Colelitiase
Tratamento
Quais são as indicações de Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) ?
1) Sintomático de cólica biliar
2) Assintomático se:
Vesicula em porcelana;
Associação com pólipos;
Cálculos > 2,5-3 cm;
Anemia hemolítica.
Bariatrica e Transplante cardiaco
Gestantes ideal no 2° Trimestre
Colecistite
Diagnóstico
Primeiro exame de imagem a pedir?
Achados ultrassonográficos? (3)
Primeiro exame de imagem a pedir?
USG de abdomen
Achados ultrassonográficos? (3)
Cálculo impatcado + parede espessada ( > 3 mm) + Murphy sonográfico
Colecistite aguda
Exame mais sensível? Padrão ouro
Cintilografia de vias biliares (tecnésio)
Mostra ausencia de contraste na veisicula biliar
Colecistite aguda
Tratamento geral ?
Tratamento geral ?
Medidas gerais + ATB (Ciprofloxacino + Metronidazol) -E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo;
Colecistite
Tratamento para paciente não grave ?
Tratamento para paciente grave ?
Não grave : Em até 72 horas (ideal) ou até + - 10 dias: colecistectomia laparoscópica.
Grave : Colecistostomia percutânea (drenagem)
(conduta temporária)
Colecistite aguda
Prognóstico
Complicações? (2)
Perfuração ou empiema.
Colecistite
Prognóstico
Quando pensar em íleo biliar?
Colecistite enfisematosa, Quando pensar?
Quando pensar em íleo biliar?
Obstrução do delgado + Cálculo ectópico + Pneumobiliar (Triade de Rigler)
Colecistite enfisematosa, Quando pensar?
Evolução rápida + gás na parede da vesícula (patognomônico) em diabético e homens idosos
Colecistite
Quadro Clinico
Quais as diferenças entre Colecistite Aguda Alitiásica e Síndrome de Mirizzi ?
Colecistite Aguda Alitiásica: Colecistite sem a presença do cálculo, comum em pacientes graves, jejum e NPT, quadro clinico e tratamento igual a colecistite calculosa
Síndrome de Mirizzi : Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundibulo ou ducto cistico, quadro clinico com colecistite e ictericia e tratamento cirurgico aberto(preferencial)
Colecistite
Idoso, diabético,* em RX de abdomen, evidencia de *gás na parede da vesicula
Hipótese diagnóstica ? Tratamento ?
Hipótese Diagnóstica: Colecistite Enfisematosa Aguda causado por Clostridium
Tratamento: Colecistectomia emergencial
Ou
Colecistostomia percutanea (graves)
Coledocolitíase
Qual o quadro clínico? (5)
Síndrome Colestástica:
Icterícia flutuante;
Colúria;
Acolia fecal.
BD aumentado
FA aumentado e aminotransferase (discreto aumento)
Coledocolitíase
Diagnóstico
Exame diagnóstico inicial? E o padrão-ouro?
Inicial: USG abdominal + BT e frações + FA + AST e ALT
Padrão-ouro: CPRE (colangiografia retrógada endoscópica)
Em toda colelitiase, antes de fazer a colecistectomia tem que avaliar o risco de ter coledocolitiase
Coledocolitiase
Diagnóstico
“Descobrir se há ou não coledocolitiase”
Como investigar a coledocolitiase na colelitiase
Em paciente alto risco ( sindrome colestase ou colangite) ?
CPRE
Coledocolitiase
Diagnóstico
“Descobrir se há ou não coledocolitiase”
Como investigar a coledocolitiase na colelitiase
Em paciente médio risco?
Quais são os critérios para se definir médio risco ?
Em paciente médio risco ?
Colangiorresonancia
Quais são os critérios para se definir médio risco ?
USG com colédoco > = 5 mm + 2 critérios abaixo:
I) História prévia de colecistite, pancreatite ou colangite
II) Elevação de Bilirrubinas, FA ou transaminases
Coledocolitiase
Diagnóstico
“Descobrir se há ou não coledocolitiase”
Como investigar a coledocolitiase na colelitiase
Em paciente baixo risco?
Quais são os critérios para se definir baixo risco ?
Em paciente baixo risco ?
Colangiografia transoperatória durante o procedimento
Quais são os critérios para se definir baixo risco ?
USG com colédoco < 5 mm + 2 critérios abaixo:
I) História prévia de colecistite, pancreatite ou colangite
II) Elevação de Bilirrubinas, FA ou transaminases
Coledocolitiase
Diagnóstico
“Descobrir se há ou não coledocolitiase”
Como investigar a coledocolitiase na colelitiase
Em paciente muito baixo risco (nenhum fator de risco)?
Videocolecistectomia apenas
Coledocolitíase
Tratamento
Conduta, se descoberta antes da colecistectomia?
Conduta, se descoberta durante a colecistectomia?
Conduta, se refratário e/ou colédoco dilatado?
1) Conduta, se descoberta antes da colecistectomia?
CPRE: papilotomia endoscópica
2) Conduta, se descoberta durante a colecistectomia?
Exploração do colédoco via laparoscópica.
3) Conduta, se refratário e/ou colédoco dilatado?
Derivação biliodigestiva: coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux.
Colangite aguda
Quadro clínico quando não-grave? (3)
Tríade de Charcot (FID):
Febre com calafrios;
Icterícia;
Dor abdominal.
Colangite
Diagnóstico
Exames que devem ser solicitados ?
Inicial: USG
Estável +Planejamento Terapeutico: Colangiografia
Colangite aguda
Tratamento quando não-grave? (2)
Antibiótico inicialmente + drenagem biliar eletiva após melhora!
Colangite aguda
Quadro clínico quando grave? (3)
Pêntade de Reynolds:
Tríade de Charcot ( Febre com calafrio + ictericia + dor abdominal )
Hipotensão;
Confusão mental.
Qual o tratamento da Colangite Biliar Grave?
Antibioticoterapia + Drenagem biliar IMEDIATA ( endoscopico ou percutaneo)
Colangite aguda
Tratamento quando grave? (2)
Se obstrução alta, como devemos fazer a drenagem biliar?
Se obstrução baixa, como devemos fazer a drenagem biliar?
Tratamento quando grave? (2)
Drenagem biliar de urgência: drenagem transhepática percutânea (obstrução alta) e CPRE (obstrução baixa)
+
Antibiótico.
Se obstrução alta ( +perto do figado), como devemos fazer a drenagem biliar?
Drenagem transhepática percutânea.
Se obstrução baixa, como devemos fazer a drenagem biliar?
CPRE: papilotomia + extração do cálculo + inserção de stent se presença de estenose.
Qual é a Triade Clinica do Cisto do Colédoco ?
Como se faz o diagnostico ?
Clinica: Dor abdominal + Ictericia Colestática + Massa abdominal no Hilo Hepático
Diagnóstico : ColangioRNM
Tumores Periampulares
Etiologia
Os tumores periampulares se localizam na região da ampola de vater, quais são ?
“Papai Comeu Doce”
Pancreas (Cabeça) > Papila > Colédoco e Duodeno
- CA cabeça de pâncreas;
- CA ampola de Vater;
- Colangiocarcinoma;
- CA duodenal.
Tumores Periampulares
Etiologia
Qual a principal causa do Tumor Periampular ?
Tumor de cabeça de pâncreas
Tumores periampulares
Clínica? (3)
VEI
Vesícula de Courvoisier ( vesicula palpavel indolor)
Emagrecimento;
Icterícia colestática progressiva.
Tumores periampulares
Diagnóstico
Exame mais sensível?
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin): O que mostra a USG? Exames confirmatórios?
Exame mais sensível nos Tumores periampulares?
TC helicoidal trifásica, mostrando lesão hipodensa (padrão-ouro).
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin): O que mostra a USG? Exames confirmatórios?
USG: Vesícula murcha + dilatação da via biliar intra-hepática.
Exames confirmatórios :Colangio RNM e/ou TC.
