Cirrose Hepatica Flashcards
Cirrose conceito
Agressão crônica aos hepatocitos que leva a um progressivo e difuso processo de fibrose, causando desarranjo estrutural do órgão
O que compõe o espaço porta?
Ramo da veia porta, da artéria hepática e do ducto biliar
Caminho do sangue depois do espaço porta?
Passo pelos sinusóides até a veia centrolobular que desemboca na veia supra hepática e essa pra veia cava
Etiologia mais comum da cirrose
HCV
HBV
Doença hepática alcoólica
Esteatohepatite não alcoólica
Fisiopatologia da cirrose
O espaço de Disse e as fenestraçoes dos sinusóides são invadidos por colágeno produzidos após proliferação das células estreladas por conta de lesão crônica. Isso leva a uma resistência ao fluxo sanguíneo causando hipertensão portal e insuficiência hepática.
Estigmas de insuficiência hepática (9)
Icterícia
Encefalopatia hepática
Coagulopatia
Hiperestrogenismo
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Telangiectasia
Ginecomastia
Atrofia testicular
Rarefacao de pelos
Estigmas de hipertensão portal (6)
Hálito hepático
Esplenomegalia
Circulação colateral
Ascite
Hidrotórax
Varizes de esôfago
Teste laboratoriais gerais Cirrose
Hemograma
Função renal
Glicemia
TSH T4
Colesterol TG
Alfa-fetoproteina (carcinoma hepatocelular)
Urina 1
Teste de função e lesão hepática e lesão canaliculos biliares
Lesão : ast / alt
Função: bilirrubina, albumina, TAP RNI, eletroforese de proteínas
Lesão em canaliculos biliares: Fosfatase alcalina, GGT
Teste etiológico na cirrose
Anti HVC
HBsAg e anti HBc
Ferritina e IST
Qual classificação usada pra prognóstico/ gravidade da cirrose
Classificação de CHILD turcotte
Quais parâmetros avaliadas na classifica-o de CHILD (5)
Albumina
Bilirrubina
TAP RNI
Ascite
Encefalopatia
Classificação A de CHILD
Cirrose compensada
5-6 pontos
Classificação B de CHILD
7-9 pontos
Classificação C de CHILD
Cirrose avançada
>= 10 pontos
Quando avançar na avaliação e pedir exame de imagem?
Quando a avaliação clínica e laboratorial não chegou ao diagnóstico
Quais exames de imagem pedir de início na cirrose
USG de abdome superior
EDA (varizes)
Padrão ouro na cirrose e quando pede
Biópsia com coloração de Mason
Quando tem dúvida da etiologia da cirrose e estadiamento da doença
Complicações da cirrose
HDA
Ascite (mais comum)
PBE
Encefalopatia hepática
Sd. Hepatorrenal
As complicações são decorrente de que processo?
Hipertensão portal
Componentes da fisiopatologia da hipertensão portal
Componente Mecanico: resistência ao fluxo de sangue pela fibrose
Componente dinâmica: diminuição de NO e aumento de endotelina nos sinusóides
Circulação hiperdinamica na hipertensão portal
Aumento do volume do sangue nas veias pré pré porta (esplênica e mesenterica) que leva a diminuição de volume e sangue na circulação no corpo. Isso leva ativação de SRAA e SNAs para compensar.
A cirrose causa que tipo de obstrução na hipertensão portal
Sinusoidal
Três tipos de obstrução que leva a hipertensão portal
Sinusoidal
Pre- sinusoidal
Pós- sinusoidal
Diagnóstico de hipertensão portal
Medida do gradiente de pressão portal (padrão ouro)
USG com Doppler
EDA
Pressões na hipertensão portal
5-6 normal
6-10 subclinico
10-12 aparece varizes de esofago
>= 12 risco de ruptura
Varizes de Esôfago na cirrose quando fazer EDA?
Fez o diagnóstico de cirrose pede EDA
Fez EDA e tá sem varizes, como proceder?
Cirrose controlada: nova EDA 2-3
Cirrose descompensada: EDA anual
Fez EDA tem varizes e hemorragia, como proceder?
Tratamento farmacológico com terlipressina + EDA com ligadura elástica
Fez EDA tem varizes mas não está sangrando, como preceder?
Olhar o calibre e o CHILD
Nunca teve HDA mas tem médio ou grosso calibre, fino calibre com red spot ou CHILD C: profilaxia primária
Histórico de HDA: profilaxia secundária
Como faz profilaxia primária em Varizes de esôfago?
Beta bloq OU ligadura elástica
Como faz profilaxia secundária em varizes de esôfago?
Beta bloq E ligadura elástica
Descompensação mais comum na cirrose
Ascite
Ascite acontece quando a hipertensão portal está em quanto?
> = 12 mmHg
Ascite fisiopatologia na cirrose
Ativação do SRAA que retém sódio e água, causando ascite.
Exame clínico de ascite
Semi círculo de Skoda
Subacicez móvel
Sinal do piparote
Diagnóstico de ascite?
Clínica + USG + Paracentese diagnóstica
Testes de rotina na paracentese
Celularidade
Albumina
PrT
Cultura
Teste opcional na paracentese
Glicose
DHL
ADA
Amilase
Triglicérides
Oq é o GASA na paracentese
É a diferença entre a albumina no plasma e a albumina no LA. Usado para determinar a causa da ascite.
O que pensar quando GASA <1,1?
Exsudato e que não tem hipertensão portal
Causas de GASA <1,1
Pancreatite
Carcinomatose
Nefrogênico
Infecciosa
Quilosa
Tuberculose
O que pensar quando GASA >1,1
Transudato e que tem hipertensão portal
Ascite >1,1 e PrT < 2,5 pensar em
Cirrose 90% dos casos
Hepatite alcoólica
Metástase hepática
Ascite GASA>1,1 PrT >=2,5 pensar em?
Origem cardíaca
Sd. Budd-chiari
Trombose de veia porta
Obstrução sinuisodal
Classificação da ascite na cirrose (3)
Grau 1 2 3
Ascite grau 1 na cirrose características
Leve
Indetectável no exame clínico
Ascite grau 2 na cirrose características
Moderada
Macicez móvel +
Skoda pode da positivo
Ascite grau 3 na cirrose características
Volumosa
Piparote +
Pode ser tensa ou não
Tratamento grau 1 tratamento
Sem tratamento específico
Ascite grau 2 tratamento
Dieta hipossódica (max 2g/Na+) + diuréticos
Como usar diurético na ascite grau 2 da cirrose
Sem edema mmii: Espironolactona 50-100 (max 400), perder 0,5 kg/dia
Com edema de mmii: Espironolactona 100 : furosemida 40 (max 160), perder 1kg/dia
Ascite grau 3 tratamento na cirrose
Mesmo do grau 2 + paracentese de alívio
Paracentese de alívio como proceder?
<= 5 litros: expansor sintético
> 5 litros albumina 8g/L
Ascite refratária quando considerar?
Já tá no max do diurético e não tá funcionando
Não consegue chegar na dose max do diurético por conta de efeito adverso
Como proceder na ascite refratária?
Faz paracentese se tiver boa resposta continua
Se precisar de paracentese > 2x no mês ou loculaçao considerar TIPS ou até transplante
Sd hepatorrenal tipos (2)
Tipo 1 e tipo 2
Sd hepatorrenal tipo 1 características
Rápida progressão (2 semana)
Aumenta cr 2x ou >2,5 ou diminuição do clcr <20
Sd hepatorrenal tipo 2 características
Insidiosa
Melhor prognóstico a curto prazo
Aumento da cr (>1,5) ou clcr <40
O que é PBE na ascite?
Peritonite bacteriana espontânea em que não a translocação de infecção de outro sítio pra ascite.
Etiologia mais comum na PBE
E. Coli é Klebsiella : gram -
Streptococo e enterococo: gram +
Definição diagnóstica de PBE
Polimorfonuclear > 250 no líquido ascitico
Fatores de risco pra PBE
Sangramento (varizes de esofago)
Infeção eu outros locais
PrT do LA < 1g/dl
Profilaxia secundária de PBE
Teve PBE antes
Usar
- norfloxacina
- ciprofloxacina
- Bactrim (Sulfametoxazol + trimetropnia)
Profilaxia primária temporária de PBE como fazer?
Temporária em HDAV sem cirrose avançada: norfloxacina
Temporária em HDAV com cirrose avançada: ceftriaxona
Dura 7-10 dias
Profilaxia primária continuar na PBE da cirrose como fazer?
Child >= 9 ou doença renal :
Norfloxacina ou ciprofloxacina
