Choc hypovolémique et hémorragique

Question 1

Définition de l’hypovolémie ? et rôle sur le retour veineux ?

Answer 1

C’est une diminution de la masse sanguine totale de l’organisme (V N entre 65-75 ml/kg) ou à une mauvaise répartition de celle-ci (hypovolémie relative en raison d’une vasodilatation intense)
–> Baisse du retour veineux par une diminution du volume contraint soit direct dans une hypoV absolue soit par augmentation du volume non contraint dans l’hypoV relative

Question 2

Proportion de volémie dans le circulation veineuse systémique ? Et sa répartition ?

Answer 2

2/3 ++

• Volume non contraint : remplit les veines pour éviter qu’elles ne se collabent et réduire la résistance à l’écoulement.
• Volume contraint : génère une pression motrice appelé pression systémique moyenne qui doit vaincre la P de l’OD pour donner un retour veineux

Question 3

Principales causes d’hypovolémie absolue ?

Answer 3

1 - Hémorragie (extériorisée ou non, trauma organe plein, per-opératoire, rupture anévrisme, hématome profond)
2 - Perte plasmatique d’eau (digestive, cutanées et rénales)
3- Extravasation d’eau plasmatique vers le tissu interstitiel ( baisse de la P oncotique, augmentation de la perméabilité capillaire)

Question 4

Présentation clinique ?

Answer 4

• Signes cardinaux : HypoTA (PAS < 90 ou PAM < 65), tachycardie, hypoperfusion tissulaire (marbrures, oligurie, encéphalopathie)
• Signes de bas DC (PA diff pincée, pouls filant etc)

Question 5

Gradation de la sévérité d’un choc hémorragique ?

Answer 5

• PA conservée jusqu’à une perte de 30% de la masse sanguine

- Au-delà (à partir d’une perte de 1,5-2L) apparition de l’hypoTA et des signes de choc

Question 6

Signes biologiques en cas d’hypovolémie ?

• hypoperfusion tissulaire
• hémorragie
• perte d’eau plasmatique

Answer 6

• acidose métabolique
• hyperlactatémie
• IRA

Si hémorragie : Hb reste N dans un premier temps (proportion eau, éléments figurés intact), puis nette diminution par hémodilution (remplissage et vasoconstriction) + coagulopathie (TCA allongé, baisse des facteurs de coagulation)

Si perte d’eau plasmatique : hémoconcentration avec hyperprotidémie, augmentation Hb et si DIC hypernatrémie

Question 7

Comment prédire la réponse au remplissage vasculaire ?

Answer 7

Évaluation hémodynamique ++

• Paramètre statique : PR des ventricules, PVC
• Paramètre dynamique : variation de PA selon l’interaction coeur-poumon lors des cycles respiratoires,
• Lever de jambe, ETT

Question 8

Principe de prise en charge immédiate en pré-hospitalier ?

Answer 8

• Remplissage vasculaire ++ 500ml toutes les 15 min (augmentation du volume contraint, du retour veineux et donc du DC)
  + si PAD < 40 : ajout de vasopresseur
  + si choc hémorragique : transfusion sanguine
• Oxygénothérapie ++

Question 9

TTT symptomatique de l’hypovolémie en hospitalier ?

Answer 9

• Poursuite du remplissage vasculaire au moins 30ml/kg
• Si hypoTA persiste : ajout de vasopresseur (noradrénaline)
  OBJECTIF PAM > 65 mmHg

Question 10

TTT symptomatique de l’hémorragie en hospitalier ?

Answer 10

• Transfusion de produits sanguins pour éviter l’hémodilution secondaire au remplissage
  ( U vitale : groupe O)
  OBJECTIF Hb entre 7 et 9 g/dl
• Correction de la coagulopathie : PFC (prothrombine > 40%), CPA (plaq > 100), fibrinogène (> 1,5-2g/L)