Chapitre 12

Question 1

Qu’est-ce que l’assurance accident-maladie?

Answer 1

Assurance pour aider les gens à faire face à des frais médicaux ou à une perte de revenus en cas d’incapacité à travailler à la suite d’une maladie ou à un accident

Question 2

Au Québec/Canada, il existe des programmes gouvernementaux qui couvrent une grande partie des frais de l’assurance accident-maladie. Lesquels?

Answer 2

1) La RAMQ: Programme d’assurance maladie
2) Régime d’assurance médicament public/privé
3) Invalidité: CNESST, SAAQ, RRQ, l’assurance emploi
Les compagnies d’assurance offrent des programmes qui complémentent les programmes gouvernementaux

Question 3

Quels sont les 3 principaux types de contrats en assurance accident-maladie?

Answer 3

1) résiliable
2) À renouvellement garanti
3) Non-résiliable avec garanti de renouvellement

Question 4

Qu’est-ce que l’assureur peut faire avec le contrat résiliable?

Answer 4

L’assureur peut:
- Refuser le renouvellement du contrat
- modifier les garanties au contrat au renouvellement
- Ajuster les primes

Question 5

Qu’est-ce que l’assureur peut et ne peut pas faire avec le contrat à renouvellement garanti?

Answer 5

L’assureur peut:
- Ajuster les primes
L’assureur ne peut pas:
- Modifier les garanties du contrat au renouvellement
- Refuser le renouvellement

Question 6

Qu’est-ce que l’assureur ne peut pas faire avec le contrat non-résiliable avec garanti de renouvellement?

Answer 6

L’assureur ne peut pas:
- Modifier les garanties du contrat au renouvellement
- Ajuster les primes
- refuser le renouvellement

Question 7

Qu’est-ce que l’assurance frais médicaux?

Answer 7

Elle couvre le remboursement de divers frais reliés à la santé des individus
- Au Québec, représente les frais non-couverts par la RAMQ ou l’assurance médicaments

Question 8

On dit de nature indemnitaire?

Answer 8

Prestation se faire sous forme de remboursement

Question 9

Qu’est-ce que l’assurance frais médicaux fait pour inciter les assurés à consommer avec modération?

Answer 9

Plusieurs mesures de restrictions: Franchise, coassurance, limites

Question 10

Qu’est-ce que la franchise?

Answer 10

Montant que doit payer l’assuré avant que des prestations lui soient payées
- Souvent un montant fixe par année
- Permet de diminuer la prime d’assurance

Question 11

Quels sont les objectifs de la franchise?

Answer 11

1) Réduire le nombre de remboursement de petites sommes par l’assureur
2) Inciter les assurés à consommer avec modération

Question 12

Qu’est-ce que la coassurance?

Answer 12

C’est qu’un pourcentage donné des frais remboursable en excédent de la franchise est à la charge de l’assuré
- Plus la part de l’assuré est grande, plus la prime est réduite

Question 13

Quels sont les objectifs de la coassurance?

Answer 13

Comme une partie de chaque dépense est à la charge de l’assuré, cette mesure incite les assurés à consommer avec modération

Question 14

Qu’est-ce que la limite de l’assurance frais médicaux?

Answer 14

Le montant remboursé est soumis à une limite
- Il peut y avoir des limites par visite, des limites annuelles et des limites viagères

Question 15

Quel est l’objectif de la limite sur l’assurance des frais médicaux?

Answer 15

Comme une partie de chaque dépense est à la charge de l’assuré, cette mesure incite les assurés à consommer avec modération

Question 16

Plus la limite sur l’assurance frais médicaux est élevée, plus la prime est ….

Answer 16

haute

Question 17

Quelles sont les 2 protections possibles en assurance frais médicaux?

Answer 17

1) Soins médicaux couvrant les frais engagés dans la province
2) Soins médicaux et hospitalisation pour les frais hors province ou hors-pays

Question 18

Dans la protection sur les soins médicaux couvrant les frais engagés dans la province, quelles sont les assurances reliées?

Answer 18

1) Assurance médicaments
2) Assurance hospitalisation
3) Professionnels de la santé
4) Frais d’appareils thérapeutiques
5) Soins de la vue
6) Appareils thérapeutiques
7) Soins et équipements divers
8) Soins dentaires

Question 19

Que peut on dire sur l’assurance médicaments?

Answer 19

• Couvre les médicaments prescrits
• Différentes listes de médicaments qui dépend d’un assureur à l’autre
• Liste ne peut être inférieure à ce qui est prévu au régime public

Question 20

Que peut on dire sur l’assurance hospitalisation?

Answer 20

• Rembourse les frais liés à une chambre privé ou semi-privée (RAMQ rembourse hospitalisation en salle de plus de 2 personnes)

Question 21

Que peut on dire sur l’assurance professionnels de la santé?

Answer 21

Exemple: chiropraticien, psychologue, ergothérapeutes, orthophonistes, nutritionniste
- Généralement des limites par visites, annuelle et par type de professionnel

Question 22

Que peut on dire sur l’assurance frais d’appareils thérapeutiques

Answer 22

• Corset, support, othèse, bas supports

Question 23

Que peut on dire sur l’assurance soins de la vue?

Answer 23

• Exemple: lunettes, verres de contacts
• Généralement des limites annuelles et parfois des limites viagères
• Garanties dispendieuses avec des limites assez basses

Question 24

Que peut on dire sur l’assurance appareils thérapeutiques ?

Answer 24

• Glucomètre, dialyse
• Limites peuvent être viagère

Question 25

Que peut on dire sur l’assurance soins et équipements divers?

Answer 25

Exemple: Ambulance, fauteuil roulant, lit d’hôpital, appareils auditifs

Question 26

Que peut on dire sur l’assurance soins dentaires?

Answer 26

• Franchise et coassurance dépendent du genre de traitement
• Remboursement plus généreux pour nettoyage que pour obturation (restauration d’une dent cariée) que pour restaurations majeures que pour orthodontie
• Garantie dispendieuse, souvent exclue

Question 27

Qu’est-ce qu’on peut dire sur la protection sur les soins médicaux et hospitalisation pour les frais hors-province ou hors-pays?

Answer 27

• Autrement dit, l’assurance voyage
• Les frais médicaux et hospitaliers d’urgence, résultant d’une maladie ou d’un accident alors que la personne assurée est à l’extérieur de sa province de résidence
• Certains assureurs offrent également l’assurance annulation de voyage

Question 28

Quelles sont les clauses d’une assurance voyage?

Answer 28

1) Clause de rapatriement (évacuation médicale) : Couvre le coût d’une évacuation médicale, couvre généralement le coût d’une escorte médicale ou d’un accompagnateur tout au long de l’évacuation
2) Clause de condition médicale préexistante

Question 29

Quels sont les facteurs d’impacts sur la prime de l’assurance frais médicaux?

Answer 29

1) Étendue de la protection
2) Coassurance
3) Franchise
4) Limites
5) Statut de protection (célibataire, monoparental, familial)

Question 30

Qu’est-ce que l’assurance invalidité?

Answer 30

• Aussi connu sous le nom d’assurance salaire
• L’assurance invalidité prévoit le paiement d’une rente périodique de remplacement de salaire à l’assuré s’il est incapable de travailler en raison d’une maladie ou d’un accident
• Assurance primordiale: Conséquences d’une invalidité sont importantes, parfois même pires qu’un décès: En plus de se retrouver sans revenus , il faut faire face à des frais supplémentaires occasionnés par l’invalidité

Question 31

Que couvre le régime fédéral d’assurance emploi sur l’invalidité?

Answer 31

• Remplace jusqu’à 55% du revenu si vous êtes incapable de travailler (un montant maximal établi périodiquement s’applique)
• Aucune prestation pendant la première semaine d’invalidité
• Les prestations versées pendant une période maximale de 26 semaines

Question 32

Que couvre retraite Québec sur l’invalidité?

Answer 32

• Couvre les invalidités graves et permanentes
• Délai de carence de 3 mois

Question 33

Que couvre la CNESST sur l’invalidité?

Answer 33

Couvre les invalidités causées par un accident de travail

Question 34

Que couvre la SAAQ sur l’invalidité?

Answer 34

Couvre les invalidités causées lors d’un accident de la route

Question 35

À quoi servent les régimes privés au niveau de l’assurance invalidité?

Answer 35

• Les prestations des différents régimes publics sont assez limitées (ex: AE paie seulement 15 semaines, CNESST ne couvre que les accidents liés au travail, etc)
• Les régimes privés viennent bonifier les régimes publics : C’est sur ces régimes que nous allons nous concentrer
• L’assurance invalidité est souvent offerte dans un régime d’assurance collective, mais peut également être achetée individuellement

Question 36

Pourquoi la définition d’invalidité est très importante?

Answer 36

C’est ce qui détermine si un assuré peut avoir accès à la rente

Question 37

Quelles sont les deux définitions usuelles de l’invalidité?

Answer 37

1) Propre emploi/ son activité professionnelle
2) Toute emploi/ Toute activité professionnelle

Question 38

Qu’est-ce que l’invalidité propre emploi?

Answer 38

Incapacité à exercer les principales activités de sa profession habituelle

Question 39

Qu’est-ce que l’invalidité toute emploi?

Answer 39

Incapacité à exercer toute activité rémunérée que l’employé est raisonnablement apte à exercer du fait de son instruction, de sa formation ou de son expérience

Question 40

David est un travailleur forestier. Il se blesse la jambe. Est-il admissible à l’invalidité propre emploi ou toute emploi?

Answer 40

Propre emploi, car même si il ne peut plus occuper son propre emploi (il ne peut plus marcher), il est en mesure de faire des tâches administratives

Question 41

L’assuré est présumé totalement invalide s’il subit la perte totale et permanente de:

Answer 41

• De la vue des deux yeux
• De l’ouïe des deux oreilles
• De la parole
• De l’usage des deux mains ou des deux pieds ou d’une main et d’un pied
• S’applique peu importe la capacité de l’assuré à exercer son propre emploi et non requis de recevoir des soins réguliers d’un médecin

Question 42

Les contrats d’assurance comprennent généralement ce qu’on appelle un changement de définition. Qu’est-ce que c’est?

Answer 42

• Par exemple, un assuré est considéré invalide s’il ne peut exercer son propre emploi jusqu’à la date du changement de définition
• Après la date du changement de définition, l’assuré est considéré invalide s’il ne peut exercer tout emploi

Question 43

Quels sont les deux niveaux de protection de l’assurance invalidité?

Answer 43

1) Invalidité de courte durée
2) Invalidité de longue durée

Question 44

Qu’est-ce que l’invalidité de courte durée?

Answer 44

• Entre en jeu une fois le congé de maladie terminé
• Période d’indemnisation entre 15, 26 ou 52 semaines - dépend du régime sélectionné
• Plusieurs employeurs n’offrent pas et s’en remette à l’assurance emploi
• Généralement, définition est « propre emploi »

Question 45

Qu’est-ce que l’invalidité de longue durée?

Answer 45

• Entre en jeu une fois que l’ICD se termine
• Période d’indemnisation durent plusieurs années (exemple: 2 ans, 5 ans, jusqu’à 65 ans)

Question 46

Il y a également de l’invalidité très court terme qui existe. Pourquoi est-ce que ce n’est pas considéré comme de l’assurance invalidité?

Answer 46

Ce n’est pas vraiment de l’assurance invalidité, car on prend des congés de maladie

Question 47

En règle générale, l’assureur va limiter les sommes versées lorsqu’il y a paiement de rentes provenant d’autres sources pour éviter que le revenu en cas d’invalidité ne dépasse le revenu avant invalidité. Quelles sont les deux façons de procéder?

Answer 47

1) L’assureur limite les sommes pour prendre en considération les montants versés par les autres régimes
2) Le régime public verse la somme à l’assureur, qui verse à l’assuré les prestations prévues au contrat

Question 48

Que peut on dire quant au délai de carence de l’assurance invalidité?

Answer 48

• Période d’attente, au début d’invalidité, qui ne donne pas droit à indemnisation
• Le but est de réduire les frais reliés au traitement et à l’administration des sinistres de courte durée
• Cette économie se reflète dans les primes chargées aux assurés: plus le délai de carence est long, plus la prime sera moindre
• Habituellement, l’invalidité longue durée a un délai de carence correspondant à l’invalidité courte durée

Question 49

Que peut-on dire sur le volet réadaptation de l’assurance invalidité?

Answer 49

• L’assureur encourage la participation à des programmes de réadaptation: ils permettent de limiter les coûts du régime en diminuant les prestations futures
• Des assureurs offrent certains incitatifs financiers aux employeurs qui adopte des programmes de réadaptation (certains frais remboursés par l’employeur)

Question 50

Quels sont les 4 objectifs de la réadaptation de l’assurance invalidité?

Answer 50

• Permettre de demeurer au travail et de retrouver progressivement la pleine capacité de travail dans un emploi ou des tâches qui respectent la condition médicale
• Contrer les effets néfastes que peut entrainer une période d’inactivité professionnelle prolongée
• Soutenir l’intérêt pour le travail des personnes en situation d’invalidité et faciliter le maintien de liens avec le milieu de travail
• Préparer et faciliter le retour durable à une vie professionnelle active (psychologie, formation, emploi différent)

Question 51

Que peut-on dire sur l’invalidité partielle?

Answer 51

• L’assureur peut verser un montant en cas d’invalidité partielle
• Une invalidité est considérée partielle lorsque l’assuré:
  -> N’est pas totalement invalide
  -> Reçoit des soins réguliers d’un médecin
  -> Exerce son emploi habituel
• Le montant versant est fixe en fonction de la perte de temps ou de fonctions

Question 52

Que peut on dire quant au montant de la rente de l’assurance invalidité?

Answer 52

La rente fixée à un montant inférieur à la rémunération habituelle (entre 60% et 75%) pour diminuer l’anti-sélection

Question 53

Que peut on dire quant à l’exonération des primes de l’assurance invalidité?

Answer 53

Il y a généralement une exonération des primes pour toutes les garanties du régime pendant l’invalidité longue durée

Question 54

Que peut on dire quant à la fiscalité de l’assurance invalidité?

Answer 54

Si l’employeur paie en partie ou en totalité les primes d’invalidité, les prestations sont imposés. Autrement, les prestations sont libres d’impôt

Question 55

Que peut on dire quant à l’indexation de l’assurance invalidité?

Answer 55

Les prestations sont généralement indexées au coût de la vie, généralement en fonction d’un indice type, comme l’indice des prix à la consommation

Question 56

Que peut on dire quant à la pluralité des causes d’invalidité?

Answer 56

L’assureur ne paye qu’une fois au cours d’une période

Question 57

L’assuré doit se soumettre à un examen médical lorsque l’assureur est justifié de le demander. Pourquoi?

Answer 57

Il est raisonnable pour l’assureur de vérifier s’il y a toujours présence ou non de l’invalidité

Question 58

Quelle est la clause d’incontestabilité en assurance invalidité?

Answer 58

C’est la même chose qu’en assurance vie, mais ne s’applique pas aux cas où l’invalidité a débuté dans les 2 premières années