ATLS

Question 1

ABCDE

Answer 1

A prioridade de atendimento preconizada pelo ATLS no politraumatizado segue o método mnemônico: ABCDE. A de via aérea (Airway), B de respiração (breathing), C de circulação (circulation), D de neurológico (Disability) E de exposição (Exposure). Essa ordem deve ser seguida pois as causas que matam mais rápido são avaliadas primeiro. Nas alternativas, a única opção que indica o acometimento de via aérea é a letra E, em que o paciente tem o trauma de face importante, com possível acometimento da laringe pela roquidão e se encontra em iminência de evoluir para insuficiência respiratória. Alguns candidatos podem ter ficado em dúvida na letra D, mas atentem que o pneumotoráx faz parte da rotina da letra B do ATLS, além disso o examinador faz questão de ressaltar que o paciente se encontra eupneico, tornando sua vida mais fácil.

Question 2

DADOS VIA AEREA

Answer 2

Sempre que vamos abordar uma via aérea devemos testar se a mesma se encontra pérvia. O método mais fácil de realizar isso é fazendo uma pergunta simples ao nosso paciente. Se ele responde sem dificuldade já consideramos que sim. Se o mesmo não responde aos comandos temos que torná-la pérvia e as duas manobras mais utilizadas para isso são a elevação do mento (chin lift) e tração da mandíbula (jaw thrust), . O tubo orofaríngeo NÃO deve ser utilizado em pacientes conscientes (esse é o caso do tubo nasofaríngeo). Basta você pensar na sua rotina de intubação. Nas intubações orotraqueais você seda o seu paciente. . O tubo nasofaríngeo realmente não deve ser utilizado em suspeita de fratura de base crânio já que durante seu trajeto ele pode realizar um falso trajeto, agravando ainda mais a lesão neurológica do nosso paciente.

Question 3

SE VOMITA NA PRANCHA

Answer 3

Temos um paciente, vítima de trauma em alta velocidade que chega ao serviço imobilizado e com máscara de oxigênio, quando subitamente começa a vomitar em grande quantidade. Devemos então atentar para o risco de aspiração broncopulmonar e lateralizar o paciente, mantendo-o em prancha rígida e protegendo sua coluna cervical; a máscara facial deve ser retirada por instantes para que a aspiração com sonda de ponta rígida seja adequada

Question 4

DADOS VIA AEREA

Answer 4

Sinal de Battle é um dos sinais de fratura de base de crânio e consiste em equimose retroauricular. Outros sinais de fratura de base de crânio: equimose periorbital bilateral (sinal do guaxinim), liquorreia (saída de líquor pelo nariz). Nesses casos devemos lembrar que a intubação nasotraqueal encontra-se contraindicada uma vez que o tubo pode realizar um falso trajeto, sendo direcionado ao SNC

Question 5

VA DEFINITIVA

Answer 5

São considerados procedimentos utilizados para obtenção de via aérea deifinitiva: intubação naso ou orotraqueal, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia. A cricotireoidostomia por punção é um procedimento rápido, utilizado nas situações de urgência em que não conseguimos obter uma via aérea definitiva, servindo como uma terapia de ponte para ventilar nosso paciente até acessarmos de forma definitiva a sua via aérea. Só pode ser utilizada durante 30-40 minutos já que causa grande retenção de CO2

Question 6

A mascara laríngea

Answer 6

é uma ferramenta para obtenção de via aérea de forma não definitiva uma vez que que não possui cuff inflado na traquéia. Sua utilização não depende de bloqueador neuromuscular e pode ser utilizada tanto em um cenário eletivo: exemplo durante alguns procedimentos cirúrgicos o anestesista pode utilizar uma mascara laríngea para manter a via aérea pérvia a despeito da sedação. O cuidado que devemos ter é que a mesma não previne broncoaspiração, já que não oclui totalmente o esfíncter superior do esôfago

Question 7

ITUB SEQ RAPIDA

Answer 7

A intubação sequência rápida consiste na seguinte sequência: primeiro de tudo temos que deixar todo o material preparado, inclusive se disponível dispositivos para via aérea difícil: combitube, videolaringoscópio se disponíveis. Depois pré-oxigenamos nosso paciente a fim de obter uma saturação de oxigênio de "reserva" para realizarmos nosso paciente com segurança. A partir daí fazemos o sedativo, também chamado de pré medicação, sendo a droga mais utilizada o etomidato. A seguir realizamos um bloqueador neuromuscular, de preferência succinil colina para então realizar a intubação. Checamos se a intubação foi bem realizada e monitoramos nosso paciente.

Question 8

pneumotorax

Answer 8

Quadro clínico sugestivo de pneumotórax hipertensivo à esquerda, recomenda-se a toracocentese descompressiva seguida de drenagem torácica sob selo d’água.

Question 10

cuidados dreno

Answer 10

Após drenagem, o selo d’água deve ser trocado a cada 24 horas, sendo que este deve ser posicionado no piso ficando abaixo do paciente, e lembrar que a Inspeção e troca diária do curativo é obrigatória. Caso não haja contraindicações à deambulação, o paciente poderá deambular com o dreno, evitando outras complicações associadas ao decúbito contínuo (trombose, atelectasias etc.)

Question 11

São critérios para a retirada de dreno de tórax:

Answer 11

Vamos recordar os critérios para a retirada do dreno de tórax: estabilidade hemodinâmica, melhora dos sintomas do paciente, pulmões totalmente expandidos na radiografia de tórax e, em casos de derrame pleural, a melhora do débito do dreno (inferior a 100mL em 24h) e, em diagnóstico de pneumotórax, a ausência de fuga aérea por mais de 48h a 72h

Question 12

se piora apos dreno

Answer 12

Duranta avaliação evidenciado pneumotórax à esquerda. Realizada drenagem de tórax a esquerda, porém não foi evidenciada melhora clínica e radiológica. Primeiramente devemos avaliar o funcionamento, e posicionamento do dreno. Após avaliação, foi constato bom posicionamento, e dreno funcionante. Diante desse quadro, nossa suspeita é lesão de grande via aérea, ou seja, o diâmetro da lesão brônquica é maior que o diâmetro do dreno, necessitando a passagem de um segundo dreno

Question 13

critérios para retirada de drenos de tórax

Answer 13

Para retirar, precisamos que o paciente apresente-se hemodinamicamente estável e melhora dos sintomas, pulmões totalmente expandidos na radiografia (não necessariamente sem alterações de parênquima) e melhora do débito (200-300 mL/24h) em casos de Derrames pleurais ou Ausência de fuga aérea por mais de 24h, em pacientes com Pneumotórax

Question 14

quado fazer toracotomia NO HEMOTORAX

Answer 14

A drenagem de tórax com débito de 200 ml/h nas primeiras 2 a 4 horas ou como na ultima edição do Sabiston, 300ml/h em 3 horas consecutivas indica toracotomia.

Question 15

As indicações de toracotomia são

Answer 15

Hemotórax maciço ou seja, drenagem imediata de 1500 ml (ou 1/3 da volemia) pelo dreno tubular da toracoscopia ou saída de 200 a 300 ml/h nas 2 a 3 primeiras horas ( principal ) - Lesões penetrantes na parede anterior com tamponamento cardíaco - Feridas na caixa torácica com grandes dimensões. - Lesões de vasos nobres no tórax com instabilidade hemodinâmica - Lesões traqueobrônquicas extensas - Evidencia de perfuração esofageana. Vamos as alternativas ; paciente com saída de sangue > 200 a 300ml/h mantida por 2 a 4 horas indica sangramento ativo, necessitando toracotomia.

Question 16

toracotomia de emergência no trauma

Answer 16

Para fazermos essa questão, devemos saber as indicações de toracotomia de urgência, são elas: 1 - Hemotórax maciço ou seja, drenagem imediata de 1500 ml (ou 1/3 da volemia) ou saída pelo dreno de 200 ml/h durante 2 a 4 h consecutivas indicando sangramento ativo 2 - Lesão torácica penetrante anterior com tamponamento cardíaco 3 - Feridas torácicas de grande dimensão 4 - Lesão de vasos nobres no tórax com instabilidade hemodinâmica 5 - Lesões traqueobrônquicas extensas 6 - Evidência de perfuração esofagiana

Question 17

A medida imediata mais importante no tratamento do pneumotórax aberto é:

Answer 17

Oclusão do ferimento com curativo de três pontas.

Question 18

DADO PENUMOTORAX

Answer 18

se a lesão for maior que 2/3 do diâmetro da traquéia, o ar entra pelo ferimento, pois há uma competição pelo ar e ele entrará pelo conduto com menor resistência. ; O tratamento inicial do pneumotórax aberto é o curativo de três pontas. Ele permite que o ar saia na expiração e impede que ele entre na inspiração, funcionando como uma válvula

Question 19

Os limites da zona de ziedler são:

Answer 19

Linha axilar anterior esquerda, linha paraesternal esquerda, segundo espaço intercostal esquerdo e sexto espaço intercostal esquerdo.

*As lesões que causam risco de morte devem ser tratadas imediatamente e são as descritas na alternativa.

*Uma das indicações de toracotomia de reanimação é esta, paciente com lesão torácica penetrante com PCR presenciada

Question 20

Toracotomia de Reanimação na sala de emergência?

Answer 20

De acordo com o Sabiston 20° edição, a toracotomia de reanimação ou de emergência está indicada nos pacientes em parada circulatória traumática, vítimas de trauma torácico penetrante e que apresentam algum sinal de vida (reação pupilar, esforço respiratório espontâneo, atividade elétrica cardíaca organizada no ECG etc). Em contrapartida, o ATL 10° edição nos diz que a toracotomia de reanimação deve ser realizada em pacientes em parada circulatória traumática vítimas de trauma torácico penetrante ou fechado, podendo apresentar ritmo de AESP, FV ou assistolia

Question 21

É indicada toracotomia de reanimação. A incisão de acesso e os objetivos são, respectivamente:

Answer 21

Anterolateral esquerdo; oclusão da aorta torácica descendente, abertura do pericárdio, massagem cardíaca direta, controle da hemorragia e reposição volêmica intracardíaca.

Question 22

TRAUMA FECHADO

Answer 22

Segundo o ATLS, o baço é o orgão mais acometido nos traumas abdominais fechados (40 a 55%), seguido do fígado (35-45%) e intestino delgado (10%).

Question 23

paciente com trauma renal, com extravasamento de contraste

Answer 23

um ambiente que disponha de serviço de radiologia intervencionista, é que seja realizada a embolização por arteriografia . Atualmente a tendência é evitar ao máximo procedimentos invasivos, como a laparotomia nos casos de traumas abdominais com acometimento de fígado, baço ou rins.

Question 24

TRAUMA ABDOMINAL

Answer 24

O manejo de lesões hepática em trauma abdominal contuso, sem outros achados, pode ser realizado de maneira conservadora na maioria dos casos estáveis. Sinais de instabilidade hemodinâmica, peritonite, pneumoperitônio são indicativos de tratamento cirúrgico. A presença de Blush na lesão indica sangramento ativo, e a CD inicial pode ser arteriografia com embolização. Se falha, indicado tratamento cirúrgico.

Question 25

Lembre-se! Atualmente, cada vez mais indicamos tratamentos não-operatórios e menos invasivos para as lesões traumáticas

Answer 25

Pacientes com trauma hepático grau III apresentam apenas hematoma subcapsular ou hematoma hepático, devendo ser observados sob cuidados intensivos quanto a sua evolução, sem necessidade de procedimentos invasivos adicionais.

Question 26

As lesões esplênica

Answer 26

As lesões esplênicas são classificadas de acordo com a AAST em 5 graus, sendo a lesão esplênica tipo V a pior das lesões, com baço pulverizado ou com lesão hilar com desvascularização esplênica. Laceração maior que 3 cm é grau lll . Laceração menor que 1cm é grau 1 . Hematoma > 50% é grau 3

Question 27

Homem de 24 anos de idade foi vítima de ferimento por faca em 7° espaço intercostal, linha axiliar média esquerda.

Answer 27

paciente vítima de lesão diafragmática em região toraco-abdominal, e o exame padrão ouro para avaliar essa região é a LAPAROSCOPIA.

Question 28

líquido livre na cavidade abdominal confirmado por tomografia de abdome, a qual não mostra lesão de vísceras parenquimatosas.

Answer 28

TC de abdome, que NÃO MOSTRA LESÃO DE VÍSCERAS PARENQUIMATOSAS, como fígado ou baço, as mais comuns no trauma contuso. Portanto, estamos diante de uma provável lesão de VÍSCERA OCA, bastante sugestivo diante de um quadro de trauma abdominal com Líquido livre + Ausência de lesão em víscera oca. Pela localização e maior exposição aos traumas, o INTESTINO DELGADO é quem provavelmente foi lesionado

Question 29

TRAUMA ABD LIQUEIDO LIVRE SME LESAO DE VICERA SOLIDA, REALIZAR

Answer 29

Videolaparoscopia SE ESTAVEL

Question 31

trauma penetrante em transição toracoabdominal e Quadrilatero de Ziedler,

Answer 31

com risco para ambos tamponamento cardiaco e lesão diafragmática. Neste caso, em alguns serviços, em casos de pacientes que já seriam submetidos e a drenagem torácica, opta-se pela realização de videotoracoscopia para avlaiação mediastinal e difagramática.

Question 33

Paciente com cirurgia abdominal de grande porte, recebeu grande quantidade de volume e com hipertensão abdominal, devemos pensar em Sindrome Compartimental Abdominal.

Answer 33

Paciente com Sindrome Compartimental Abdominal grave, necessita de laparotomia descompressiva imediata

Lembrar que a PPA = PAM - PIA, muito semelhante ao cálculo de pressão de perfusão cerebral. Uma PPA < 50 indica hipoperfusão abdominal e pode acarretar em falencia orgânica.

Question 34

A medida da pressão intra-abdominal que indica descompressão cirúrgica é:

Answer 34

34 cmH2O;

OU SCA grau IV (>25 mmHg), que indicaria a laparotomia descompressiva

Question 35

DADO PAF

Answer 35

Em mais de 90% dos casos de trauma penetrante por arma de fogo em abdome, a indicação é de cirurgia independentemente do estado hemodinâmico do paciente. Porém, se o trauma for em flancos ou dorso e o paciente estiver estável, podemos solicitar uma TC de abdome para melhor investigaçã

Question 36

TRAUMA ABDOMINAL

Answer 36

o trauma abdominal penetrante, devemos avaliar inicialmente se o abdome é cirúrgico (presença de peritonite, instabilidade hemodinâmica ou evisceração). No caso acima, não há informações que nos pensam em dizer que o abdome é cirúrgico. Sendo assim, devemos realizar a exploração digital da ferida. Caso não haja violação do peritônio, deve-se suturar o ferimento, aplicar vacina antitetânica e dar alta. Caso haja violação do peritônio, deve-se observar o paciente por 24 horas, com exame físico e hemograma seriados a cada 8 horas. Caso o paciente venha a desenvolver abdome cirúrgico neste período, indica-se laparotomia. Caso evolua com queda de hemoglobina maior que 3 pontos ou leucocitose, pode-se realizar TC ou LPD antes da abordagem cirúrgica.

Question 37

lesão renal

Answer 37

FAZER Tomografia computadorizada em 3 fases para definir tratamento conservador ou cirúrgico.

Question 38

TRAUMA DE URETRA

Answer 38

Se durante a avaliação inicial do trauma (ABCDE) o paciente apresentar uretrorragia, retenção urinária, fratura de pelve, hematoma perineal ou deslocamento cefálico da próstata, devemos pensar em lesão de uretra e realizar uma uretrocistografia retrógrada antes de sondar o paciente. As lesões da uretra anterior estão mais associadas ao trauma contuso e queda a cavaleiro (esmagamento da uretra). No caso apresentado, pela descrição de “esmagamento da região perineal no tanque da motocicleta“, pensaremos em lesão de uretra anterior, afetando a uretra bulbar

Question 39

TRUAMA URTERA 2

Answer 39

Diante da suspeita de trauma uretral sempre devemos nos atentar para o mecanismo de trauma e os sintomas associados presentes no atendimento inicial. O trauma de uretra pode acometer a uretra anterior (peniana e bulbar) ou a uretra posterior (membranosa e prostática), sendo as causas mais comuns a queda a cavaleiro e a fratura de bacia, respectivamente ). Ambas as fraturas cursam com sangramento uretral e retenção urinária aguda, porém divergem em alguns pontos. As peculiaridades do trauma de uretra anterior (bulbar) são o hematoma perineal decorrente do trauma direto no períneo e a lesão isolada da uretra sem envolvimento de outros órgãos, enquanto no trauma de uretra posterior (membranosa) podemos ter envolvimento de outros órgãos e a presença de próstata cefalizada ao toque retal.

Question 40

TRAUMA BEXIGA

Answer 40

O trauma de bexiga pode apresentar ruptura intraperitoneal (trauma contuso) ou extraperitoneal (associado à fratura de bacia, podendo cursar com lesões de outros órgãos pélvicos, como o reto) e o tratamento diverge de acordo com o local da ruptura. O trauma de bexiga intraperitoneal é mais grave e necessita de intervenção cirúrgica para sutura do órgão, enquanto o trauma extraperitoneal é tratado de forma conservadora, apenas com sondagem vesical de demora por 10 a 14 dias.

Question 41

ECG

Answer 41

Dentre as alternativas referentes a escala de coma de Glasgow (ECG), a avaliação que apresenta maior relação com a gravidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) é a resposta motora.

Question 42

TAC NO TCE

Answer 42

(TCE) leve (escala de coma de glasgow (ECG) entre 13 e 15). As vítimas de TCE leve devem ser tomografadas em casos específicos como: ECG< 15, 2 horas após o trauma; suspeita clínica de fratura aberta ou afundamento de crânio; presença de sinal de fratura de base de crânio; mais de dois episódios de vômitos; pacientes com idade> 65 anos; perda da consciência testemunhada por mais de 5 minutos; presença de amnésia retrógrada por mais de 30 minutos; mecanismo de lesão perigoso; queixa de cefaleia intensa; presença de déficit neurológico focal atribuído ao cérebro.

Question 43

PIC

Answer 43

A pressão intracraniana normal (PIC) é de cerca de 10mmHg, de modo que valores acima de 20mmHg já são classificados como hipertensão craniana grave. A doutrina de Monro-Kellie diz que o volume intracraniano deve se manter constante, visto que a calota craniana é rígida e não permite expansão. A partir do momento em que a PIC começa a aumentar, o volume intracraniano passa a ser compensado pela saída de estruturas intracranianas. As primeiras a serem eliminadas são o líquido cerebroespinhal e o sangue venoso. Por último ficam o sangue arterial e o tecido cerebral, que pode ser herniado em situações extremas

Question 45

A tomografia mostra hérnia de úncus à direita.

Answer 45

A hérnia de úncus é um quadro gravíssimo, cursando com rebaixamento de consciência e sintomas neurológicos focais. Um acometimento clássico é do nervo oculomotor, gerando midríase ipsilateral (e não miose) e perda do reflexo fotomotor do mesmo lado

Question 46

EPIDURAL

Answer 46

Paciente vítima de TCE com trauma em região temporal na prova de residência tem que despertar um alerta, provavelmente a questão está abordando um hematoma extradural. Aqui não foi diferente, ele descreve as características de um hematoma extradural na tomografia e pede o vaso acometido nessa topografia. Não pode errar: é a artéria meníngea média.

Question 47

OSSEO

Answer 47

Tendo o mnemônico VANEL ou NAVEL em mente, as drogas que classicamente podem ser administradas pelo tubo traqueal são V: vasopressina, A: atropina, N: naloxone, E: epinefrina e L: lidocaína. Em relação ao acesso intra-ósseo, é um acesso temporário, emergencial e que pode ser utilizado para infusão de qualquer medicamento que seria administrado por via EV .Os medicamentos utilizados pela via intra-óssea são os mesmos permitidos para via EV