APP 8 - Fractures et Traumas Flashcards
Tout patient qui est blessé dans un accident à moyenne ou haute vélocité doit être évalué selon quel protocole?
Protocole du cours avancé de réanimation des polytraumatisés (ATLS)
Outre un accident à haute vélocité, quelles sont les autres indications de l’ATLS?
o Patient avec fracture du bassin
o Patient avec fracture du fémur
o Patient avec AEC ou en état d’intoxication
o Patient avec blessures multiples
Qu’est-ce que le principe du ‘‘golden hour’’ ?
Plus grande chance de survie si le patient est opéré dans l’heure suivant son arrivée
Que veulent dire les lettres ABCDE en première ligne d’une urgence?
Airway Breathing Circulation Disability (état neuro) Environnement
Pourquoi une fracture associée avec une luxation est une urgence?
Très souvent les structures neurovasculaires sont à risque
Comment peut être lésé les nerfs périphériques a/n des fractures?
Par contusion, compression ou par section par un objet contondant externe.
En cas de fracture fermée, doit-on donner des antibiotiques?
Oui, mais seulement une dose
Combien d’antibiotiques doit-on donner pour une fracture ouverte?
5 jours d’atb selon le contaminant présent
** En général
▪ Plaies de 1cm et moins : Céphalosporine de 1ere génération
▪ Plaies plus grandes, ou délai d’atb de > 6h, ou contamination importantes avec des outils de terre ou de ferme : ajouter Aminoglycoside
Vrai ou faux? Si le polytraumatisé a reçu son vaccin de tetanos il y a plus de 5 ans, on va redonner le vaccin par précaution.
Vrai
Vrai ou faux? Os cortical est plus fort > os trabéculaire et Os non-lamellaire est bio-mécaniquement inférieur < os lamellaire.
Vrai
De quoi dépend la capacité d’un os à résister aux forces appliquées ?
o Force appliquée ; o Densité de l’os ; o Direction et la vitesse de charge ; o Type de charge appliqué ; o Capacité des muscles environnants et ligaments (tissus mous) à absorber une partie de la force de blessure.
Nommez 3 facteurs de risque qui diminue la magnitude de charge requise pour fracturer l’os de façon traumatique
o Ostéoporose ; o Carences nutritionnelles ; o Maladie métabolique des os ; o Tumeur osseuse (propriétés mécaniques inférieures) ; o Ostéomyélite.
Quel est le rôle des os longs?
Ont une composition dense et ont un rôle important : structures portantes.
Ils permettent la stabilité pour les fonctions physiques.
Qu’est-ce qu’un mécanisme direct de fracture?
- Impact direct au niveau de la zone lésée ;
- Produit une fracture transversale, oblique ou comminutive.
Ex. : Fx du tibia par impact sur un pare-chocs de voiture.
Qu’est-ce qu’un mécanisme indirect de fracture?
- Plus fréquent ;
- Fx créée à distance de l’impact par transmission de l’énergie.
Ex. : Fx du radius par chute sur la main.
Qu’est-ce qu’une fracture fermée ?
Aucun fragment ne perce la peau
La fracture ouverte est une urgence orthopédique. Après combien de temps le risque de développer une infection chronique difficile à traiter augmente-t-il significativement ?
Après 6h
Quelles peuvent être les complications des fractures ouvertes si non traitées à temps?
Gangrène gazeuse ou fascite nécrosante (infection des fascias progressant très vite et qui cause un choc septique sévère) pouvant mener à l’amputation ou la mort
Aussi, lésions des tissus mous ou vasculaire, choc systémique si perte sanguine importante, etc.)
Qu’est-ce que la classification de Giustilo et Anderson?
Classification des fractures ouvertes en fonction de la grandeur de la plaie et de l’atteinte des autres tissus mous
** Estimée à l’urgence, puis classification finale faite en salle d’op
Vrai ou faux? Toute plaie sur une fracture doit être considéré comme une fracture ouverte ad preuve du contraire.
Vrai
Plaie de 1 cm ou moins.
Fracture simple
Basse énergie
Quelle classe de fracture ouverte?
1
Plaie entre 1 cm et 10 cm
Fracture comminutive
Haute énergie
Quelle classe de fracture ouverte?
2
Plaie de plus de 10 cm très contaminée.
Fracture très comminutive
Haute énergie
Quelle classe de fracture ouverte?
3
** 3 sous-catégories
A) Les parties molles peuvent recouvrir l’os
B) Les parties molles seront insuffisantes pour recouvrir l’os
C) Présence de dévascularisation du membre impliquant un pontage vasculaire
Quel est le traitement des fractures ouvertes?
Lavage abondant!!!!!
Puis réduction
Qu’est-ce qu’une fracture extra-articulaire?
Rupture osseuse du corps de l’os
** Diaphyse (préciser si 1/3 distal, moyen ou proximal) ou métaphyse
Qu’est-ce qu’une fracture intra-articulaire?
La fracture intra-articulaire (intracapsulaire) est une rupture osseuse qui est strictement localisée à l’intérieur de la capsule articulaire (manchon de ligaments qui relie et entoure les 2 parties de l’articulation)
** Touchent l’épiphyse
Pourquoi les fractures intra-articulaires causent-elles davantage de problème que les extra-articulaires?
Car elles touchent souvent les extrémités des os et peut être accompagnée de lésions des ligaments, des vaisseaux et des nerfs.
Qu’est-ce qu’un déplacement articulaire?
Le déplacement est toujours défini comme une position du fragment distal par rapport au fragment proximal.
Vrai ou faux? Les fractures en bois vert tordu est réservé aux fractures pédiatriques
Vrai
Qu’est-ce qu’une fracture en motte de beurre?
Fracture métaphysaire où l’os subi une déformation par écrasement. Le côté de l’os (un seul côté) qui écrase présente alors un plissement du cortex
** fréquente chez les 5-10 ans.
Quel os est particulièrement sujet aux fractures en motte de beurre?
Radius distal
À quoi ressemble une fracture en bois vert tordu à la radiologie?
Comme une branche d’arbre encore vivante qu’on essaie de briser : garde toujours un contact du côté en compression (courbé)
Qu’est-ce que l’impaction?
A/n des fractures épiphysaires, il y a enfoncement d’une portion de la surface articulaire (plusieurs fragments osseux qui s’encastrent les uns dans les autres.)
Qu’est-ce qu’un chevauchement?
Le fragment distal migre en proximal et cause un raccourcissement.
Qu’est-ce qu’une fracture en rotation?
Par exemple, le genou pointe au plafond et les orteils au sol.
Quelle est la différence entre une fracture simple et une fracture comminutive?
Simple: 2 fragments (Implique typiquement moins d’énergie)
Comminutive: 3 fragments ou +
Vrai ou faux? Une fracture physaire est spécifique aux squelettes immatures
Vrai
Quel est la physiopathologie des fractures physaires ?
Le cartilage de croissance de la plaque de croissance est un site de faiblesse à risque lors d’un trauma. D’ailleurs, lorsque l’épiphyse et la métaphyse fusionnent, cette fusion ne se produit pas sur toute la plaque de croissance en même temps. Cela explique les traits de fracture parfois étranges des fractures pédiatriques périarticulaires.
Vrai ou faux? Une fracture physaire est une urgence orthopédique
Vrai
Quel est le pronostic d’une fracture physaire?
Varie selon l’âge du patient
o Plus il reste de croissance à venir, plus le risque de déformation sévère est grand
o Plus le Salter est élevé, plus la croissance est compromise
Fracture passant complètement dans le cartilage de croissance séparant l’épiphyse et la métaphyse
Quel Salter ?
1
Trait de fracture partiellement dans le cartilage de croissance et se dirigeant ensuite dans la métaphyse
Quel Salter ?
2
TRUC: Deux = Distal de l’articulation
Trait de fracture partiellement dans le cartilage de croissance et se dirigeant ensuite dans l’épiphyse pour sortir dans l’articulation
Quel Salter ?
3
Trait de fracture traversant la plaque de croissance en fracturant l’épiphyse et la métaphyse
Quel Salter ?
4
Fracture de compression de la plaque de croissance
Quel Salter ?
5
Que veut-on dire lorsqu’on note que la guérison des fractures, peu importe la phase, est très sensible à l’environnement mécanique ?
o La quantité de mvmt inter-fragmentaire ou d’étirement a un effet significatif sur la différenciation des tissus dans l’espace formé par la fracture ;
o Si l’étirement excède la tolérance du tissu présent, la guérison peut stagner.
Dans quels cas considérerait-on une amputation plutôt qu’une réduction de fracture?
o Membre non-viable (trop endommagé, ischémie > 8 h, lésion vasculaire non réparable) ;
o Choc/atteinte multi-systémique trop important pour tolérer le sauvetage prolongé et la perte sanguine ;
o Maladie chronique sévère (ex. : diabète) qui peut compromettre la guérison ou la fonction.
Qu’est-ce qu’une réduction fermée ?
On replace les os en les manipulant sans ouvrir la peau
***La plupart des fx fermées peuvent avoir une réduction fermée
Que doit-on faire après une réduction de fracture ?
Immobilisation au moyen d’un plâtre ou d’une attelle
Qu’est-ce qu’une réduction ouverte de fracture?
Ouverture chirurgicale pour replacer les os
Dans quels cas utilise-t-on une fixation externe plutôt qu’interne?
Utilisés le plus souvent en cas de détérioration des tissus mous, tel qu’ils se produisent avec :
o Fractures ouvertes ;
o Brûlures ;
o Syndromes de compartiment.
Quel est le désavantage d’une fixation externe ?
Interfèrent souvent avec la réhabilitation des articulations et dans la plupart des situations ne font pas un aussi bon travail qu’une fixation interne.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf musculo-cutané ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
o Fracture de l’omoplate (coracoïde), de l’humérus ou une luxation d’épaule
Sensation face antéro-latéral de l’avant-bras et contraction du biceps.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf radial ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Fracture de l’humérus diaphysaire
Sensation du bord radial du dos de la main et extension du pouce.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf médian au coude ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Trauma au coude.
Branche interosseuse antérieure : Responsable de la flexion de l’IPD du pouce et de l’index.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf médian au poignet ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Trauma du radius distal ou du carpe
Sensation territoire médian : pulpe pouce, index, majeur.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf ulnaire ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Trauma au coude.
Sensation du côté cubital du cinquième doigt et son mouvement d’abduction.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf fibulaire commun ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Traumatisme du genou ou de la fibula proximale.
Sensation du dos du pied et extension du gros orteil.
Quelles blessures causent le plus souvent une atteinte du nerf axillaire ? Quelles sont les atteintes neurologiques associées?
Fracture de l’humérus proximal
Abduction de l’épaule et sensation de l’épaule latérale
Qui suis-je? Contusion ou traction d’un nerf sans perte de continuité du nerf ou des axones
Neuropraxie
**réfère à une démyélinisation locale et temporaire
Qui suis-je? Axone interrompu mais l’enveloppe du nerf (péri-nerve) est intacte.
Axonotmèse
Qui suis-je? Nerf sectionné (axone + gaine endoneurale (endonèvre, périnèvre, épinèvre))
Neurotmèse
Qu’est-ce qu’une dégénérescence wallérienne?
Les blessures entrainant une lésion de l’axone (axonotmèse et neurotmèse) entraînent une dégénérescence wallérienne :
Quelles sont les causes de complications vasculaires des fractures?
o Contusions (thrombose) ; o Compression et la rupture d’un vaisseau.
En cas d’atteinte vasculaire post-fracture, il peut y avoir une ostéonécrose après une fracture. Quels sites sont les plus à risque?
Surtout col fémoral, scaphoïde et talus
Le rétablissement d’un axe artériel doit se faire dans les ___ heures après un traumatisme.
6 heures
Au-delà de ce délai, l’amputation doit être préférée.
Dans quels cas une hémorragie externe post-fracture peut-elle survenir ? Quel est le traitement?
Survient avec une fracture ouverte
Tx: réaligner et immobiliser le membre
Dans quels cas une hémorragie interne post-fracture peut-elle survenir ? Quel est le traitement?
● Fracture assez significative pour causer une baisse de pression artérielle
● Associée aux fractures du bassin et du fémur chez l’adulte (rare chez l’enfant)
Tx : réaligner et immobiliser le membre
o Bassin : ceinture pour refermer les fractures de type open book
o Fémur : traction peut réaligner la cuisse
L’embolie graisseuse survient très souvent lors de fracture du ______
Fémur
Qu’est-ce qu’une embolie graisseuse?
Petites bulles de graisses présentes dans la cavité médullaire passent dans la circulation veineuse et vont se loger dans les poumons
Les embolies graisseuses peuvent survenir tant que l’os est ______
Mobile
**Les diaphyses du fémur sont donc normalement fixées le plus rapidement possible
Quelle est la physiopathologie du syndrome de compartiment post-fracture?
● L’œdème important compromet la microcirculation = ischémie musculaire et des branches nerveuses profondes = symptômes
● L’ischémie va à son tour faire augmenter l’œdème (cercle vicieux) et rapidement le muscle peut nécroser et devenir irrécupérable.
o Le cercle vicieux est augmenté car les loges sont inextensibles, l’augmentation de pression va donc diminuer le retour veineux (compression), ce qui va à son tour augmenter la pression
Quels sont les sites fréquents de syndrome de compartiment?
● Avant-bras (loge antérieure) et jambes (loges antérolatérale et postérieure)
● Peuvent aussi être affectés : cuisse, bras, main, fesse
Quels sont les signes du syndrome de compartiment?
o Douleur importante/intense
o Paresthésies
o Parésie (paralysie partielle ou complète)
o Test d’étirement positif (stretch test)
o Œdème sous tension
Vrai ou faux? La présence d’un pouls exclut la possibilité d’un syndrome de compartiment
Faux
Ne disparait que tardivement dans le syndrome
Qu’est-ce que l’ischémie de Volkmann ?
Nom donné à l’état du membre suite à un syndrome du compartiment lorsqu’il y a des séquelles de contractures et de paralysie secondaire à la nécrose musculaire
Quel est le traitement du syndrome du compartiment?
Si le patient possède un plâtre :
o Fendre le plâtre ;
o Si pas d’amélioration : retirer le plâtre ;
o Si pas d’amélioration : tx chirurgical immédiat.
Lorsque le dx est fait, le patient devrait être emmené d’urgence pour une fasciotomie (ouverture des fascias musculaires) décompressive du segment du membre intéressé.
Qu’est-ce qu’une malunion?
Lorsqu’un os guéri avec une position anormale
Une malunion peut se faire sous 4 formes. Quelles sont-elles?
o Déformation dans le plan frontal (valgus ou varus) ;
o Déformation dans le plan sagittal (recurvatum ou flexum) ;
o En torsion (rotation médiale ou latérale) ;
o Associés.
Qu’est-ce qu’une non-union?
Absence de guérison osseuse dans le temps attendu normalement
o Entre 3 et 6 mois, une consolidation non apparue s’appelle : retard de consolidation/d’union.
o Après 6 mois, une consolidation non apparue s’appelle : pseudarthrose (ou juste non-union ?)
Vrai ou faux? Les non-union sont communes chez les enfants
Faux
pas communes chez les enfants, car leurs os guérissent plus rapidement que ceux des adultes.
Nommez 2 causes possibles de non-union
Le plus communément, les causes sont attribuées à une certaine perturbation de la vascularisation ou à une stabilité insuffisante : o Non-compliance au traitement ; o Neuropathie ; o Abus d’alcool ; o Tabagisme.
Vrai ou faux? Classiquement, une infection post réduction de fracture est associé à un retard d’union et au débricollage des plaques et des vis
Vrai
**Peut être ostéomyélite
Quelles sont les complications tardives des fractures?
- Malunion
- Non-union
- Infection
- Ankylose
- Thrombo-embolique
- Syndrome douloureux régional complexe
- Handicap ou déficience
Quelles sont les complications aigues des fractures?
- Neurologiques
- Vasculaire
- Hémorragique
- Infection
- Embolie graisseuse (ARDS)
- Syndrome du compartiment
Qui suis-je? Diminution complète ou partielle de la mobilité d’une articulation
Ankylose
**complique très souvent les lésions articulaires ou une immobilisation prolongée.
Quelles sont les causes de l’ankylose?
Causes réversibles par des exercices :
▪ Raccourcissement des ligaments et de la capsule très fréquent
▪ Muscles peuvent présenter des adhérences
Causes répondant partiellement à un tx chirurgical :
▪ Mal-union
▪ Matériel métallique en place
▪ Ossification hétérotopique (myosite ossifiante)
Qu’est-ce que le syndrome douloureux régional complexe?
Réponse anormale du SNA sympathique
Se produit plusieurs semaines (habituellement en 3-6 sem) post fracture ou blessure msk mineure
Vrai ou faux? Le syndrome douloureux régional complexe touche 8 -10% des patients avec fracture du tibia
Faux
Fractures du poignet
Quels sont les symptômes du syndrome douloureux régional complexe?
o Œdème de toute la main o Raideur des articulations des doigts o Douleur de type brulure (Allodynie) o Changements cutanées ▪ Couleur (marbré) ▪ Sudation (moite) ▪ Pilosité
Quel est le traitement du syndrome douloureux régional complexe?
Approche multidisciplinaire rapide (ergothérapie, physiothérapie, médication)
Pour poser le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe, on doit remplir 2 critères / 4. Quels sont-ils?
- Facteur déclenchant douloureux (apparition rapide)
- Douleur permanente (allodynie ou hyperesthésie)
- Modification vasomotrices régionales (oedème, sudation, etc.)
- Absence d’autre dx
*** Aucune lésion nerveuse ne doit être mise en évidence, pour cela le territoire douloureux décrit ne doit pas correspondre à aucun territoire radiculaire ou tronculaire anatomique et ne doit pas être le siège d’une anesthésie cutanée.
Qu’est-ce qu’une incapacité ?
Pas une anomalie nécessairement (ex : pas être capable de faire le grand écart)
Qu’est-ce qu’une déficience ?
Anomalie objective d’un organe tel que la perte de mobilité du coude suite à une fracture
Qu’est-ce qu’un handicap?
Perturbation pour une personne dans la réalisation de ses hdv, compte tenu de son âge, son identité socioculturelle et de son genre résultant d’une part d’une déficience ou d’une incapacité et d’autres parts, d’obstacles découlant de facteurs environnementaux.
DONC: (Déficience ou incapacité) + environnement = handicap
Que se passe-t-il dans la phase inflammatoire de guérison des fractures?
- Instantanée : formation d’un hématome : Sgmt venant de l’os brisé et des vaisseaux périostés.
- L’hématome coagule entre et autour des fragments de la fracture et forme un « template » sur lequel il peut y avoir formation de cal osseux
- La coagulation est activé et relâche des cytokines pro-inflammatoires à partir des plaquettes dégranulées présentes dans l’hématome = recrutent des cellules inflammatoires (effet chimiotactique) + promotion de l’angiogenèse
- Après le trauma vasculaire, le site de fracture devient hypoxique et les ostéocytes aux extrémités des fragments deviennent nécrotiques
- Les macrophages (et les ostéoclastes ?) phagocytent les zones nécrotiques et facilite l’étape de régénération en libérant des facteurs de croissance
6. Ces facteurs de croissance sont responsables de la migration, du recrutement des cellules souches des tissus mous, du cortex, du périoste et de la moelle osseuse, (ainsi que de la mobilisation systémique via le sang périphérique), puis de prolifération des cellules souches mésenchymateuses et leur différenciation en o Angioblastes o Chondroblastes o Fibroblastes o Ostéoblastes
- Les cellules endothéliales, les fibroblastes et les ostéoblastes remplissent le trou créé par la fx en formant un tissu de granulation.
Combien de temps dure la réponse inflammatoire post-fracture?
Pic dans les premières 24h et est complète après 7 jours
Que comprend la phase proliférative de la réparation des fractures ?
- Formation du cal mou
2. Formation du cal dur
Quel est le pic (temps) de formation du cal mou?
7-9j post fracture
Quel est le pic (temps) de formation du cal dur?
vers le 14e jour
Que se passe-t-il lors de la formation du cal mou?
- Dans le centre hypoxique de la fx, les cellules souches mésenchymateuses se différencient en chondrocytes.
o Prolifération et différenciation des chondrocytes sont stimulées par l’expression de facteurs de croissance - Le cal mou va graduellement prendre l’apparence du cartilage et mécaniquement stabiliser la zone de fracture.
Que se passe-t-il lors de la formation du cal dur?
- En même temps que la formation du cal mou, une ossification membraneuse (périostique) du périoste directement adjacent aux bouts proximal et distal de la fracture, génère un cal dur.
- Le cal mou primaire doit aussi être remplacé par du cal dur (ossification endochondrale)
o Au fur et à mesure que les chondrocytes prolifèrent, ils deviennent hypertrophiques et la matrice extracellulaire devient calcifié.
o Le M-CSF, RANKL et OPG initient la résorption de ce cartilage minéralisé, et aident à recruter les cellules osseuses et ostéoblastes nécessaire pour former de l’os non-lamellaire - L’os non-lamellaire est maintenant plus solide et mécaniquement rigide.
Qu’est-ce que la loi de Wolff?
● Les travées de l’os se disposent parallèlement à la résultante des lignes de contrainte
● Les orientations peuvent être modifiés si les contraintes changent
● La microarchitecture peut répondre et s’adapter aux variations mécaniques minimisant la masse de matériaux
● Ainsi, le remodelage osseux réagit aux forces biomécaniques, ce qui veut dire que plus d’os est déposé dans les régions où il y a un stress mécanique plus grand.
EN GROS: POUR BIEN GUÉRIR, ÇA PREND UN STRESS
Que se passe-t-il dans la phase de remodelage post fracture?
- Les ostéoclastes font la résorption de l’os non-lamellaire nouvellement formé : Forme des fosses érosives sur la surface osseuse : lacunes de Howship.
- Puis, les ostéoblastes remplacent la matrice érodée avec de l’os lamellaire.
*La polarité électrique, créée quand de la pression est appliquée sur un environnement cristallin, est nécessaire pour initier le processus et aligner les lamelles parallèlement à l’axe longitudinal de l’os
o Avec la mise en charge axiale sur les os long, cela crée une surface convexe électropositive, activant l’activité ostéoclastique, et une autre électronégative concave activant l’activité ostéoblastique.
o Donc, les contraintes osseuses mécaniques créées par les forces musculaires présentes pendant l’activité physique stimulent le remodelage.
