APP 1 - Épaule + Coude (Pathologies)

Question 1

Après une blessure, la réparation des muscles squelettiques se fait par 4 étapes se chevauchant. Quelles sont-elles ?

Answer 1

1. Nécrose/Dégénération
   - Mort et dégénération des fibres musculaires.
2. Inflammation
   - Formation d’un hématome (amas de sang à l’intérieur d’un tissu musculaire), puis arrivée de cellules inflammatoires qui sécrètent plusieurs cytokines et facteurs de croissance.
   - Prédomine les 5 1er jours post blessure.
3. Réparation
   - La régénération du muscle se fait par des cellules satellites qui sont activées par plusieurs facteurs de croissance pour proliférer et se différencier en myofibres.
   - Commence 7-10 j post blessure, atteint son sommet après 2 sem et s’estompe après 4 sem.
4. Formation de tissu cicatriciel
   - Seulement lors des blessures importantes (entorse < lacération)
   - Formation d’un tissu cicatriciel (fibreux) prédomine après 3 sem post blessure.

Question 2

Vrai ou faux? Même si du tissu cicatriciel se forme, le muscle peut complètement se régénérer et reproduire la même tension musculaire qu’avant la blessure (avec un peu de physio et d’entraînement)

Answer 2

Faux

Lorsque le tissu cicatriciel se forme, le muscle ne peut jamais complètement se régénérer (moins apte à produire la tension musculaire maximale attendue).

Question 3

Comment peut-on qualifier les luxations gléno-humérales antéro-médiales ?

Answer 3

En fonction de la position de la tête humérale par rapport au processus coracoïde

• Extra-coracoïdienne : tête se projette en dehors du pied du processus coracoïde ;
• Sous-coracoïdienne (+++) : tête se situe sous le processus coracoïde ;
• Intra-coracoïdienne : tête se projette en dedans du processus coracoïde.

Question 4

Les luxations gléno-humérales postérieures arrivent lors d’une force de __________

Answer 4

Rotation interne et adduction.

Question 5

La capsule glénoïdale antérieure et les ligaments associés sont étirés ou déchirés avec une luxation antérieure subséquente de la tête humérale lorsque le bras est positionné en ____________

Answer 5

Abduction, extension et rotation externe.

Question 6

Quels peuvent-être les mécanismes lésionnels ou les causes d’une luxation gléno-humérale antérieure?

Answer 6

TRAUMATIQUE :
o Activités sportives chez le sujet jeune ;
o Direct (chute sur la région scapulo-humérale [moignon de l’épaule] ou choc postérieur) ;
o Indirect (abduction et rotation latérale forcée).

ATRAUMATIQUE : Geste banal ou traumatisme insuffisant pour provoquer une luxation chez un sujet normal.

Question 7

Quels peuvent-être les mécanismes lésionnels ou les causes d’une luxation gléno-humérale postérieure?

Answer 7

o Crises épileptiques généralisées ;
o Délirium tremens ;
o Électrocution.

Question 8

La luxation gléno-humérale postérieure étant rare (environ 2%), qu’est-ce qui nous permet de suspecter de diagnostic?

Answer 8

• Perte de rotation latérale.
• Déformation clinique souvent minime.
• Superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde de la scapula.

Question 9

Quelles sont les manifestations cliniques d’une luxation gléno-humérale antérieure?

Answer 9

• Douleur soudaine et épaule aplatie
• Incapacité à utiliser le bras après la chute
• Toute tentative de déplacement suscite de la dlr
• Le pt supporte souvent son bras avec son autre main.
• Position en abduction-rotation-externe

Question 10

Quelles sont les manifestations cliniques d’une luxation gléno-humérale postérieure?

Answer 10

• Proéminence postérieure de la tête humérale ;

- Réduction marquée de la rotation externe et de l’abduction.

Question 11

Les luxations gléno-humérales postérieures peuvent être manquées si on ne fait qu’une radiographie __________

Answer 11

Antéropostérieure

Question 12

Lorsqu’on suspecte une luxation gléno-humérale, on doit faire un bilan radiographique comportant _____

Answer 12

o Cliché de face (antéro-postérieur) ;
o Cliché axillaire ;
o Cliché de profil de la scapula.

Question 13

Peut-on faire une réduction d’une luxation gléno-humérale avant d’avoir le bilan radiographique?

Answer 13

Non

** Le RX confirme le dx et élimine les lésions osseuses associées.

Question 14

Quels sont les traitements de la luxation gléno-humérale?

Answer 14

• Il s’agit d’une urgence thérapeutique : la réduction de la luxation gléno-humérale doit être effectuée.
• Des analgésiques (ex. : AINS) doivent être administrés afin de pratiquer les manœuvres de réduction.

Question 15

Quels sont les principaux facteurs de risques de nature professionnelle pour développer un trouble musculo-squelettique en lien avec le travail?

Answer 15

• Postures fixes et contraintes
• Mauvaises postures
• Mvmts répétitifs et monotones
• Rythme de travail élevé (peu de temps de récupération)

Question 16

Quelle technique de réduction de luxation de l’épaule est la plus efficace?

Answer 16

Manipulation scapulaire (80-100%)

1. Dans la position verticale, le pt est assis, et peut reposer l’épaule non affectée contre la tête du lit
2. Se placer derrière le patient et placer un pouce dessous la pointe de la scapula et pousser médialement tout en poussant l’acromion inférieurement avec l’autre pouce.
3. Un assistant fournit de la traction simultanément en prenant le poignet du patient avec une main et le coude fléchit avec l’autre, et en poussant sur le coude vers le bas
4. La réduction peut être subtile, sans « click » évident.

** Il y a risque réduit de fractures associées

Question 17

Comment réduire une luxation de l’épaule grâce à la technique de rotation externe?

Answer 17

1. Avec le patient couché, les coudes fléchis à 90°, le coude dans une main et le poignet dans l’autre.
2. Lentement, indiquer au patient de laisser ses bras tomber sur les côté, en effectuant une rotation externe de l’avant-bras. Le patient va s’arrêter à cause de la douleur et va permettre aux muscles de relaxer. Après 5 à 10 minutes, le bras rotate en externe et la réduction se produit. (cette réduction se produit habituellement avec le bras en rotation externe de 70 à 100°)

Question 18

Qu’est-ce que la fracture de Hills-Sachs?

Answer 18

Se produit dans la luxation gléno-humérale antérieure ; il s’agit d’un défaut de la tête humérale dû à l’impact de la tête humérale postérolatérale contre le bord antéro-inférieur de la cavité glénoïde. Cette fracture prédispose à des dislocations récurrentes et à de l’instabilité secondaire.

Question 19

Qu’est-ce qu’une lésion de Bankart?

Answer 19

Décollement du labrum (bourrelet) de la cavité glénoïde en antéro-inférieur. Cette lésion prédispose à de l’instabilité secondaire, car la non-cicatrisation ou la cicatrisation du labrum en mauvaise position est un facteur de risque important.

Question 20

Quelle est la prévalence d’une rupture des muscles de la coiffe des rotateurs lors d’une luxation de l’épaule?

Answer 20

Augmente avec l’âge, elle est d’environ 50% à 50 ans.

• • La rupture du muscle subscapulaire est rare.
• • La rupture des muscles infra-épineux et supra-épineux est beaucoup plus fréquente.

Question 21

Quel nerf est à risque d’être atteint dans une luxation de l’épaule ?

Answer 21

Axillaire

• • Suprascapulaire et le nerf musculo-cutané sont beaucoup moins touchés.
• • Plexus brachial peut être étiré.

Question 22

Quelle est le physiopathologie de la luxation acromioclaviculaire?

Answer 22

• Lésion survenant souvent chez le sujet jeune (25 ans).
• Le mécanisme est généralement direct par chute sur la région scapulo-humérale (moignon de l’épaule) –> plaquage au football.

Question 23

Que note-t-on à l’inspection lors d’une luxation acromioclaviculaire?

Answer 23

• Tuméfaction (gonflement) a/n de l’articulation acromio-claviculaire ;
• Parfois, déformation avec saillie de l’extrémité distale de la clavicule (touche de piano)

Question 24

Que note-t-on à la palpation lors d’une luxation acromioclaviculaire?

Answer 24

• Douleur en regard de l’articulation ;

- Mobilisation active limitée par la dlr, notamment lors de l’abduction au-dessus de 90 degrés.

Question 25

Comment se fait le diagnostic de luxation acromioclaviculaire?

Answer 25

Avec la clinique

• • Mais faire RX pour R/o
• Fracture ;
• Complication pulmonaire
• Déplacement pour stade III et IV.

Question 26

Quel est le traitement de la luxation acromioclaviculaire?

Answer 26

• Dans tous les cas, des analgésiques (ex. : AINS) doivent être prescrits en urgence ainsi qu’une immobilisation avec écharpe du membre atteint courte (3-7 jours typiquement).
• Habituellement, ne nécessite pas de chirurgie mais les grades III à VI doivent être évaluer par un chirurgien orthopédique et les cas sévères peuvent nécessiter une chirurgie (toujours IV à VI)

Question 27

Nommez 2 complications de la luxation acromioclaviculaire

Answer 27

• Arthrose de l’articulation acromio-claviculaire ;
• Instabilité secondaire ;
• Douleur résiduelle (30-50%)
• Subluxation chronique
• Inflammation chronique (Synovite).

Question 28

Qu’est-ce qu’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs due à une rupture?

Answer 28

• Il peut s’agir d’une rupture partielle, le plus souvent du muscle supra-épineux. (test de Jobe).
• Il peut s’agir d’une rupture complète qui peut aboutir à une impotence fonctionnelle complète.
• La rupture de la coiffe des rotateurs est une déchirure du tendon ou du corps des muscles rotateurs de l’épaule. Il s’agit d’une désinsertion totale ou partielle du tendon au niveau du tubercule majeur. Les muscles de la coiffe (supra-épineux, infra-épineux, petit rond, subscapulaire) coulissent sous une voûte formée par l’acromion, l’articulation acromio-claviculaire et le ligament coraco-acromial.

** Plus souvent liée à une dégénérescence des tendons plutôt qu’avec une déchirure traumatique.

Question 29

Qu’est-ce qu’une tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs ?

Answer 29

Processus actif à médiation cellulaire de métaplasie cartilagineuse en réaction à un environnement biologiquement actif.

Question 30

Vrai ou faux? La rupture traumatique de la coiffe est rotateurs est une urgence chirurgicale chez le jeune sujet

Answer 30

Vrai

** Habituellement, survient chez des sujets âgés présentant des lésions tendineuses dégénératives.

Question 31

Que voit-on à l’imagerie en cas de rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 31

• Les radiographies ne montrent que des signes indirects de rupture de coiffe :
o Diminution de la hauteur acromiohumérale avec ascension de la tête humérale ;
o Rupture de l’articulation scapulo-humérale ;
o Condensation et ostéophytose à la partie inférieure de l’acromion.

• Les imageries complémentaires (IRM) ne seront demandées qu’en cas d’échec du tx médical, lorsqu’une réparation chirurgicale de la coiffe est discutée.

Question 32

Que voit-on à l’imagerie en cas de tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs ?

Answer 32

• CT-Scan est rarement requis pour diagnostiquer une tendinopathie calcifiante.
• Chez les patients avec une dlr réfractaire, l’IRM peut être utile pour identifier des pathologies concomitantes (ex. : rupture de la coiffe des rotateurs) qui peuvent contribuer aux symptômes.
• À l’échographie, les dépôt calcifiés apparaissent hyperéchogènes.

Question 33

Quel est le traitement d’une rupture de la coiffe des rotateurs?

Answer 33

• Rééducation, passive dans un 1er temps, puis active, de manière à renforcer les muscles abaisseurs (grand dorsal et grand pectoral) et stabilisateurs de l’épaule.
• Une indication de réparation chirurgicale de la coiffe (ouvert ou arthroscopie) ne se discutera qu’en cas d’échec du tx médical et rééducatif.

Question 34

Quel est le traitement d’une tendinopathie calcifiante de la coiffe des rotateurs ?

Answer 34

• AINS, physio avec focus sur le ROM et injections de corticostéroïdes comme 1ère intention.
• La chx est le tx de prédilection pour la dlr à l’épaule récalcitrante en rapport avec une tendinopathie calcifiante : ouvert ou par arthroscopie.
• Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) : L’ESWT de haute énergie a prouvé son efficacité pour augmenter la fonction et diminuer la dlr. Les ondes de choc (électrohydrauliques, électromagnétiques, etc.) vont être dirigées vers la zone de calcification pour déloger les dépôts. Cette procédure induit de la douleur, pétéchie, ecchymose, etc.
• Ultrasound-guided Needle Lavage : Les dépôts sont localisés par ultrason puis on met un anesthésiant local dans la bourse subacromiale et les tissus mous environnants. On injecte une solution saline mélangée à un anesthésiant sur la calcification et ensuite on aspire. On reproduit cette opération jusqu’à ce que le matériel aspiré soit clair.

Question 35

Quelles peuvent être les complications des tendinopathies de la coiffe des rotateurs?

Answer 35

• Douleur récurrente

* Mauvaise guérison

Question 36

Quelle est la physiopathologie de la tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow) ?

Answer 36

• Survient secondairement à une tendinose (dégénération chronique et symptomatique du tendon).
• Cette tendinose affecte les endroits d’attachement des tendons des muscles extenseurs de l’avant-bras.
o Plus souvent qu’autrement, le muscle court extenseur radial du carpe, immédiatement distal à l’épicondyle latéral de l’humérus.
• Il s’agit d’une condition limitante qui perdure pour 10-18 mois.

**Il peut y avoir de l’inflammation, mais quand c’est rendu chronique, il n’y a plus d’inflammation

Question 37

Qui affecte principalement la tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow) ?

Answer 37

Surtout les patients entre 35-55 ans

Question 38

Quelle peut être l’étiologie de la tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow) ?

Answer 38

• Dans la plupart des cas, on ne trouve pas de cause précise.
• On suspecte la surutilisation des extenseurs et des supinateurs du poignet (ex. : taper à l’ordinateur, jouer du piano et de nombreux travaux manuels).
• Les épicondylites reliées au travail peuvent être liées à des outils plus lourds que 1 kg, charges > 20 kg plus de 10 x /j et mvmts répétitifs pendant > 2h.
• La sous-utilisation d’un tendon peut le rendre plus vulnérable aux blessures, ce qui expliquerait le fait que certaines personnes ont des épicondylites latérales qui durent très longtemps. En effet, par la peur de la douleur, les gens auraient tendance à sous-utiliser leur membre.

Question 39

Vrai ou faux? En cas de tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow), on note la présence de cellules inflammatoires (macrophages et neutrophiles) dans le tendon

Answer 39

Faux

Question 40

Quelle est la cause de la douleur dans l’épicondyle latérale en cas de tendinopathie?

Answer 40

o Augmentation de NT comme le glutamate.

o Action directe des toxines en augmentation qui irritent le tendon, comme le lactate.

Question 41

Quelles sont les manifestations cliniques de la tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow) ?

Answer 41

Douleur insidieuse ou aiguë du coude latéral, aggravée par des extensions forcées du poignet et une supination. Utiliser un tournevis ou ouvrir une porte peut être douloureux et la douleur peut augmenter avec le temps et interférer avec les activités quotidiennes.

L’intensité de la douleur peut varier et causer une perturbation du sommeil :
o Intermittente et légère ;
o Constante et sévère.

À l’examen, une dlr ressentie juste distale et postérieure à l’épicondyle latéral est exacerbée lorsqu’on applique une pression sur le muscle court extenseur du carpe alors qu’il est allongé (extension du poignet contre résistance avec le coude en extension).

Question 42

Quelles sont les traitements non-chirurgicaux de la tendinopathie des épicondyliens (tennis elbow) ?

Answer 42

• Modification des activités et repos mène à la rémission des symptômes ;
• Port d’un support anti-épicondylite sur l’avant-bras proximal peut aider à diminuer la dlr lors d’activités impliquant de lever des objets en diminuant la tension dans les extenseurs de l’avant-bras ;
• Physiothérapie : exercices de renforcement progressif ;
• La réhabilitation du coude nécessite la stabilité de l’épaule proximale. Cela est réalisé par le renforcement et la stabilisation de la scapula.
• Médications anti-inflammatoires : AINS ou injection de corticostéroïdes.

Question 43

Qu’est-ce que la capsulite gléno-humérale?

Answer 43

Trouble douloureux caractérisé par une perte progressive du mouvement actif et passif.

Question 44

Quelle est la physiopathologie de la capsulite gléno-humérale?

Answer 44

Contracture fibrotique, inflammatoire de la capsule et des ligaments (inflammation synoviale médiée par les cytokines et prolifération fibroblastique). Le mécanisme n’est pas complètement compris.

Question 45

Qui sont principalement touchés par la capsulite gléno-humérale?

Answer 45

surtout les femmes entre 50-70 ans.

Question 46

Nommez 3 facteurs de risque pour la capsulite gléno-humérale

Answer 46

o Diabète (prévalence ad 20%)
o AVC
o Thyroïdisme
o Blessure à l’épaule (trauma ou post-chx)
o Maladie de Dupuytren
o Maladie de Parkinson
o Cancer
o Syndrome douloureux régional complexe

Question 47

Vrai ou faux? La capsulite gléno-humérale est plus commune dans les emplois sédentaires que ceux manuels

Answer 47

Vrai

Question 48

Vrai ou faux? La capsulite gléno-humérale affecte majoritairement le bras dominant

Answer 48

Faux

Non-dominant
Car immobilisation prolongée

Question 49

Quelles sont les manifestations cliniques de la capsulite gléno-humérale ?

Answer 49

• Dlr dans des mvmts extrêmes et perte de mobilité passive et active.
• Apparition graduelle et difficile à diagnostiquer avant d’atteindre les stades 2-3?
• Atrophie musculaire, il faut absolument restaurer la force et la flexibilité pour guérir.
• Surtout de la douleur lors de l’abduction et de la rotation externe.
• Ordre de perte de mvmt (et revient dans l’ordre inverse)
1. Rotation externe (ligament coraco-huméral est le premier atteint)
2. Abduction
3. Rotation interne

Question 50

À quoi ressemblent les radiographies dans la capsulite gléno-humérale?

Answer 50

typiquement normales.

Question 51

Quel est le traitement de la capsulite gléno-humérale?

Answer 51

• Débute par l’éducation du patient, la gestion de la douleur et des mouvements passifs légers à l’intérieur de ce que le patient est capable de faire.
• Injections de corticos dans l’articulation gléno-humérale.
• La plupart des patients retrouvent graduellement leur mobilité complète en qq mois, mais certains peuvent présenter des symptômes récalcitrants pendant plusieurs années avant que les symptômes disparaissent. Dans ce cas, on pourrait considérer la mobilisation de l’épaule sous anesthésie et une physiothérapie continue.