Alzheimer

Question 1

Demencja: definicja

Answer 1

Znaczące pogorszenie w zakresie jednej lub więcej domen poznawczych:

–zgłaszane przez pacjenta, zaobserwowane przez rodzinę/znajomych lub lekarza

–potwierdzone w badaniu neuropsychologicznym (>2 SD od normy) lub formalnym badaniu klinicznym

Question 2

Otępienie: najczęstsze przyczyny

Answer 2

• Ch. Alzheimera (AD)
• Otępienie naczyniopochodne (VD)
• Otępienie z ciałami Lewiego(LBD)
• Otępienie czołowo-skroniowe (FTD)

Question 3

Alzheimer (AD)

Answer 3

• Najczęstsza przyczyna otępienia
• Średnia wieku w postaci sporadycznej: 80 lat
• Średni czas trwania choroby: 8 –10 lat
• Faza prodromalnai przedkliniczna: 2 dekady przed początkiem objawów
• <1% postacie rodzinne, autosomalnie dominujące (średnia wieku: 45 lat): mutacje genów APP, PS1 i PS2

Question 4

Alzheimer - czynniki ryzyka

Answer 4

• Wiek
• Cukrzyca
• Nadciśnienie tętnicze (w średnim wieku)
• Otyłość (w średnim wieku)
• Mała aktywność fizyczna
• Niskie wykształcenie
• Palenie papierosów
• Depresja

•Genotyp APOE
Homozygota APOE 4: 12x ↑ ryzyko AD
Heterozygota APOE 4: 3x ↑ ryzyko AD
AllelAPOE2: ↓ ryzyko AD

Question 5

Alzheimer - kryteria diagnostyczne

Answer 5

Obecność znaczących i występujących na początku choroby zaburzeń pamięci epizodycznej:

• Stopniowe i postępujące zaburzenia pamięci występujące w okresie dłuższym niż 6 miesięcy (zgłaszana przez pacjenta lub osobę dobrze znającą pacjenta)
• Obiektywne dowody na znaczące upośledzenie pamięci epizodycznej (zaburzenia pamięci nie poprawiają się po podaniu wskazówek ułatwiających przypominanie)
• Zaburzenia pamięci epizodycznej mogą być objawem izolowanym lub mogą im towarzyszyć inne zaburzenia funkcji poznawczych

Question 6

Alzheimer

Kryteria wspierające (co najmniej 1):

Answer 6

1. Atrofia przyśrodkowej części płata skroniowego
2. Nieprawidłowe biomarkeryw PMR: (↓Aβ42, ↑tau, ↑fosfo-tau)
3. Nieprawidłowy wynik badania PET (↓metabolizm glukozy w rejonie skroniowo-ciemieniowym; ↑wychwyt ligandów wiążących się z Aβlub tau)
4. Obecność patogennej mutacji w przypadkach postaci rodzinnych o dziedziczeniu AD.

Question 7

Alzheimer Kryteria wykluczające:

Answer 7

• Nagły początek
• Wczesne występowanie objawów takich jak zaburzenia chodu, napady epi, zaburzenia zachowania
• Obecność objawów ogniskowych
• Wczesne występowanie objawów pozapiramidowych
• Obecność innej postaci otępienia przebiegającej z zaburzeniami pamięci
• Depresja
• Choroby naczyniowe mózgu
• Uszkodzenia toksyczne lub metaboliczne mózgu
• Nieprawidłowości sygnału MRI w zakresie płatów skroniowych wtórne do etiologii zapalnej lub naczyniowej

Question 8

Alzheimer leczenie

Answer 8

• Leki pro-kognitywne (inhibitory acetylocholinoesterazy, antagoniści receptora NMDA): spowalniają narastanie zaburzeń poznawczych w ciągu 6-9 miesięcy od rozpoczęcia terapii
• Leczenie objawów neuropsychiatrycznych (objawy psychotyczne, pobudzenie, zaburzenia snu, depresja, apatia)
• Terapia poznawcza/zajęcia socjalne

Question 9

Otępienie naczyniopochodne (VD)

Answer 9

Pogorszenie sprawności funkcji poznawczych w zakresie co najmniej 2 domen (uwaga/funkcje wykonawcze, pamięć, język, funkcje wzrokowo-przestrzenne) o natężeniu dostatecznym, aby wpływać niekorzystnie na codzienne funkcjonowanie

• Obecność zmian naczyniopochodnych w neuroobrazowaniu
• Istnieje wyraźny związek czasowy pomiędzy epizodem naczyniowym a początkiem otępienia lub istnieje wyraźny związek pomiędzy natężeniem i rodzajem zaburzeń poznawczych a obecnością rozlanych, podkorowych zmian naczyniopochodnych

Question 10

Otępienie naczyniopochodne (VD) testy

Answer 10

•Żaden pojedynczy test neuropsychologiczny nie różnicuje VD od AD i innych form otępienia

Question 11

Otępienie naczyniopochodne - leczenie

Answer 11

• Prewencja: kontrola naczyniowych czynników ryzyka
• Inhibitory acetylocholinesterazy(niewielka skuteczność)
• Rehabilitacja kognitywna

Question 12

Otępienie z ciałami Lewy’ego

Answer 12

• Złogi α-synukleiny w pniu mózgu oraz układzie limbicznym i korze nowej (ciała LewuSSa)
• Utrata neuronów dopaminergicznych w śródmózgowiu
• Utrata neuronów cholinergicznych w jądrach przodomózgowia

Question 13

Otępienie z ciałami Lewego

Objawy centralne:

Answer 13

Objawy centralne:
Otępienie
Zaburzenia uwagi, funkcji wykonawczych i wzrokowo-przestrzennych

Objawy osiowe:
Fluktuacje w zakresie uwagi i czuwania (senność, drzemka)
Nawracające halucynacje wzrokowe
Parkinsonizm

Objawy wspierające:
•REM behaviour disorder
•Nadwrażliwość na neuroleptyki(nasilenie objawów parkinsonowskich i poznawczych po neuroleptykach)
•Objawy autonomiczne (zaparcia, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia mikcji)

Inne objawy:
•Nawracające upadki i omdlenia
•Przejściowe utraty przytomności
•Urojenia
•Halucynacje inne niż wzrokowe

Question 14

Otępienie z ciałami Lewego - badania dodatkowe

Answer 14

• SPECT/PET: ↓wychwyt transportera dopaminy w jądrze ogoniastym i skorupie
• PET: hipometabolizmw płatach potylicznych
• Scyntygrafia serca (123I-metaiodobenzylguanidine): ↓unerwienie sympatyczne

Question 15

Otępienie z ciałami Lewego - leczenie objawowe

Answer 15

• Zaburzenia poznawcze: inhibitory acetylocholinesterazy, memantyna
• Parkinsonizm: L-dopa
• Objawy psychotyczne: inhibitory acetylocholinesterazy, klozapina, kwetiapina
• REM behaviourdisorder: melatonina, klonazepam

Question 16

Otępienie czołowo-skroniowe (FTD)

Answer 16

• Zwyrodnienie czołowo-skroniowe: heterogenna pod kątem klinicznym, neuropatologicznym i genetycznym grupa chorób zajmujących przede wszystkim płaty czołowe lub skroniowe
• Otępienie czołowo-skroniowe (FTD) obejmuje 3 zespoły kliniczne:

1. Wariant behawioralny FTD (bvFTD)
2. Pierwotnie postępująca niepłynna afazja (nfvPPA)
3. Wariant semantyczny PPA (r-svPPA, l-svPPA)

Question 17

Otępienie czołowo-skroniowe obraz kliniczny

Answer 17

• Wiek: 50-60 lat (<45 rż: 10%, 45-64 rż: 60%, >64 rż: 30%)
• Czas przeżycia od początku objawów: 6-11 lat
• Najczęstszy wariant (>50%): bvFTD
• Skryty początek, powolna progresja
• Pamięć i funkcje wzrokowo-przestrzenne zwykle zachowane w początkowej fazie choroby

Question 18

bvFTD: obraz kliniczny

Answer 18

• Zmiany osobowości
• Odhamowanie
• Apatia/inercja
• Brak sympatii i empatii
• Zachowania stereotypowe, perseweracyjne i kompulsywne
• Hiperoralizm, zaburzenia łaknienia
• Brak wglądu w chorobę
• Mogą wystąpić objawy psychotyczne (omamy, urojenia): mutacja C9orf72
• 1 na 7 chorych rozwija chorobę neuronu ruchowego: mutacja C9orf72

Neuropsychologicznie: zaburzenia funkcji wykonawczych, uwagi oraz pamięci epizodycznej
•W badaniu neuropsychologicznym ważniejsza jest ocena zachowania pacjenta podczas wykonywania zadań niż surowe wyniki testów
•Wymaga różnicowania z chorobami psychiatrycznymi („FTD phenocopy”)

Question 19

svFTD: obraz kliniczny

Answer 19

• Anomia
• Problemy z wyszukiwaniem słów
• Zaburzenia rozumienia pojedynczych słów
• Powierzchowna dysleksja i dysgrafia
• Zachowana płynność mowy i powtarzanie
• Zaburzenia zachowania (r-svFTD)

Question 20

nfv-PPA: obraz kliniczny

Answer 20

• Brak płynności mowy (mowa powolna, przerwy w mówieniu, zacinanie się)
• Agramatyzm (delecje, insercje, substytucje, transpozycje, dystorsje)
• Apraksja mowy (zaburzenia artykulacji)
• Problemy ze zrozumieniem skomplikowanych struktur syntaktycznych, ale zachowane rozumienie pojedynczych słów
• Może współistnieć z parkinsonizmem (PSP, CBD)

Question 21

FTD: neuroobrazowanie

Answer 21

•Zanik i hipometabolizmw płatach czołowych lub skroniowych

Question 22

FTD: badanie genetyczne

Answer 22

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku otępienia: ≈40% (dziedziczenie AD: 10%)
• Za 60% postaci genetycznie uwarunkowanych odpowiadają mutacje w 3 genach: C9orf72, MAPT, GRN
• Badanie genetyczne wskazane u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym (AD) w kierunku otępienia, parkinsonizmu, choroby neuronu ruchowego lub psychozy o późnym początku

Question 23

FTD: leczenie

Answer 23

SSRI, trazodon

Question 24

choroba Creutzfeldta-Jacoba (CJD)

Answer 24

Szczyt zachorowania: 7 dekada (55-75 lat w postaci sporadycznej)

•Średnia przeżycia: 6 m.

Priony

Question 25

choroba Creutzfeldta-Jacoba (CJD) postacie

Answer 25

• Postać sporadyczna: 85-95%
• Postać uwarunkowana genetycznie (mutacje genu PRNP): 10-15%
• Postacie nabyte: <1% (vCJD, postacie jatrogenne)

Question 26

choroba Creutzfeldta-Jacoba - objawy

Answer 26

• Szybko postępujące otępienie
• Zaburzenia zachowania/objawy psychiatryczne (dominują w postaci odzwierzęcej choroby)
• Objawy móżdżkowe
• Objawy piramidowe i pozapiramidowe
• Zaburzenia czucia
• Zaburzenia widzenia
• Niespecyficzne objawy prodromalne(bóle głowy, zawroty, zaburzenia snu i łaknienia, zmęczenie, utrata masy ciała)

Question 27

choroba Creutzfeldta-Jacoba - badania

Answer 27

zmiany w eeg i mr

Question 28

choroba Creutzfeldta-Jacoba - diagnostyka

Answer 28

PMR:

• ↑14-3-3 (niespecyficzny marker uszkodzenia neuronalnego)
• RT-Quick: czułość –70-90%, specyficzność –99-100%
• vCJD: biopsja migdałka

Question 29

Otępienie o podłożu autoimmunizacyjnym

Answer 29

Podostry początek
•Fluktuacja objawów
•Ból głowy
•Zmiany zapalne w PMR (pleocytoza, ↑ białko, ↑ wskaźnik syntezy immunoglobulin, prążki oligoklonalne)
•Zmiany zapalne w mózgu (hipokamp)
•Obecność p-ciał anty-neuronalnych

Question 30

Otępienie o podłożu autoimmunizacyjnym - leczenie

Answer 30

•Leczenie immunomodulujące (sterydy, IVIG, rituximab, azatiopryna, cyklofosfamid)

Question 31

Wodogłowie normotensyjne

Answer 31

• Wodogłowie komunikujące idiopatyczne lub związane z zaburzeniami resorpcji PMR (pozapalne, po krwotoku podpajęczynówkowym)
• Gromadzenie PMR nie tylko w komorach, ale i przestrzeni podpajęczynówkowej
• Triada objawów: apraksja chodu, nietrzymanie moczu i zaburzenia funkcji poznawczych
• Najważniejsze badania diagnostyczne: NMR głowy; punkcja lędźwiowa z upustem 30 ml PMR i oceną chodu po 30 min od upustu
• Leczenie: shunt

Question 32

Otępienie: diagnostyka

Answer 32

• Badanie przesiewowe w kierunku otępienia (MMSE, MoCA)
• Formalne badanie neuropsychologiczne
• Ocena pod kątem depresji
• Badanie neurologiczne
• Badania laboratoryjne: stężenie wit. B12/morfologia krwi, TSH; w wybranych sytuacjach badanie w kierunku HIV i kiły
• Neuroobrazowanie(guz, wodogłowie normotensyjne, krwiak podtwardówkowy)