96 - Méningites Et Méningoencéphalites

Question 0

Quels sont les 2 grands syndromes composant le tableau clinique de méningite? Comment le différencier d’une méningoencéphalite?

Answer 0

Sd infectieux : fièvre, sueurs, frissons
Sd méningé : céphalées, vomissements, raideurs de nuque
Si méningoencéphalie : + sd encéphalitique (tb de la vigilance, épilepsie, signes de loc)

Question 1

Quels sont les 3 agents pathogènes les plus fréquents des méningites infectieuses?

Answer 1

Virales : bénignes
Méningocoque
Pneumocoque

Question 2

Quelles sont les caractéristiques des céphalées du syndrome méningé?

Answer 2

Intenses, diffuses, en casque, insomniantes
Avec vomissements en jet
Et photo-phonophobie
Position antalgique en chien de fusil
+ raideur méningée (et Kernig et Brudzinski)

Question 3

Décrire les signes de Kernig et Brudzinski

Answer 3

Kernig : impossible de fléchir les cuisses sans fléchir les genoux
Brudzinski : flexion involontaire des MI à la flexion de la nuque

Question 4

Quels sont les 3 signes de gravité à rechercher devant un syndrome méningé fébrile?

Answer 4

• Sd encéphalitique : signes neurologiques focaux, troubles de la vigilance, troubles végétatifs, épilepsie
• Purpura fulminans (= éléments ecchymo-nécrotiques > 3mm)
• Sepsis sévère : HypoTA, marbrures…

Question 5

Quel est l’examen qui confirmera une méningite infectieuse? Quels sont les 7 autres examens à demander?

Answer 5

• PL : analyse macroscopique, cyto, bioch, bactério avec direct et culture et ATBgramme (+/- PCR HSV, BK, Ag solubles, encre de chine)
• Hémocultures + Ag solubles urinaires
• Recherche PORTE D’ENTRÉE : examen ORL, TDM sinus, Rx Thorax
• NFS, CRP, PCT
• Glycémie iono et protidémie (en même temps que la PL)
• Bilan d’hémostase (avant PL)

Question 6

Quels sont les 2 examens supplémentaires à demander en cas de syndrome encéphalitique associé au syndrome méningé? Qu’y recherche-t-on?

Answer 6

IRM cérébrale : hyposignal T2 en fronto-temporal
EEG : ondes lentes fronto-temporales
(+ PCR HSV dans le LCR)

Question 7

Quelles sont les 3 contre-indications à la PL?

Answer 7

Signes d’HTIC (faire TDM avant)
Signes de localisation (faire TDM avant)
Troubles de l’hémostase
(Instabilité hémodynamique)

Question 8

Quelles sont les 10 modalités de réalisation d’une PL?

Answer 8

Avant toute ATB (sauf exceptions)
Après information du patient
Après bilan d’hémostase
En l’absence de CI
Conditions d’asepsie stricte
Patient sur le bord du lit, dos rond
Sur la ligne reliant les 2 crêtes iliaques (L4-L5, bord inf de vertèbre sup)
Avec glycémie veineuse simultanée
Analyse macroscopique, cytologique, biochimique et bactériologique
Prévention du sd post PL : décubitus strict pendant 1h

Question 9

Quelles sont les 4 indications à un TDM avant la PL?

Answer 9

Signes neurologiques focaux
Glasgow < 11
Crises épileptiques
HTIC sévère

Question 10

Quelles sont les 3 indications à une antibiothérapie avant la PL devant une méningite?

Answer 10

Purpura Fulminans
Délai avant prise en charge hospitalière > 90 minutes
CI à la PL (trouble de l’hémostase, instabilité hémodynamique, indication à un TDM avant PL)

Question 11

Quels sont les résultats attendus de la PL en cas de méningite purulente à méningocoque?

Answer 11

Liquide trouble
> 500 éléments / mm3, dont > 90% de PNN altérés
Hyperprotéinorachie >1g/L et hypoglycorachie
Direct : Diplocoque Gram -
Culture : Méningocoque et ATBgramme

Question 12

Quels sont les résultats attendus de la PL en cas de méningite virale?

Answer 12

Liquide clair
Pléiocytose avec > 50% de lymphocytes
Hyperprotéinorachie modérée (< 1g/L), normoglycorachie
Direct et culture négatifs

Question 13

Quelles sont les bactéries donnant habituellement un liquide clair en cas de méningite? Quel est le résultat de l’analyse bactériologique de la PL?

Answer 13

Tuberculose (BK au direct)
Listeria (BG+ au direct, mais surtout sur hemocs)
Spirochètes : syphilis, leptospirose, borréliose, brucellose

Question 14

Quel est le germe le plus fréquemment retrouvé en cas de méningite par brèche ostéo-méningée post traumatique?

Answer 14

Pneumocoque

Question 15

Quelles sont les 4 situations dans lesquelles on peut retrouver une méningite puriforme aseptique?

Answer 15

Méningite bactérienne décapitée
Méningite virale dans les 24 première heures
Processus expansif intracranien infectieux (abcès) ou non
Maladies inflammatoires (lupus, Behcet)

Question 16

Quel est le germe suspecté devant une méningite à BG+? Quelle est l’ATB recommandée?

Answer 16

Listeria Monocytogenes

Amoxicilline + Gentamicine IV pendant 21j

Question 17

Devant un syndrome méningé fébrile avec signes de localisation, quels sont, dans l’ordre, les 3 principales actions à realiser?

Answer 17

1) ATB probabiliste : C3G Genta
2) TDMc
3) Si TDM ok, PL

Question 18

Quel est le terrain de la méningite à meningocoque? A pneumocoque? A BGN?

Answer 18

Méningo : adulte jeune
Pneumocoque : sujet agé, immunodéprime, porte d’entrée ORL
BGN : nouveau-né

Question 19

Devant un syndrome méningé fébrile avec signes d’atteinte des nerfs craniens, que suspecter? Quel germe est en cause?

Answer 19

Méningite + Rhombencéphalite

Listeria Monocytogenes

Question 20

Quels sont les principaux virus responsables de méningites virales bénignes?

Answer 20

Enterovirus
Virus ourlien (si pas de vaccination)
Virus du groupe Herpes
VIH

Question 21

Quelle étiologie évoquer chez une patient VIH+ avec un tableau de méningite subaigue?

Answer 21

Cryptoccose

Question 22

Quelles sont les 4 mesures de Santé Publique à prendre autour d’un cas de méningite à méningocoque?

Answer 22

DO à l’ARS
Isolement respiratoire du malade
Antibioprophylaxie des cas contact : Rifampicine pendant 2j (ou spiramycine 5j)
Vaccination des cas contacts

Question 23

Quels sont les principes de la prise en charge initiale d’une méningite après la PL?

Answer 23

Hospitalisation en URGENCE (Réa si gravité)
Isolement de type gouttelettes
Repos au lit, VVP, Lutte contre oedème cérébral si encéphalite
ATBthérapie : bactéricide, fortes dose, bonne diffusion méningée, active sur germes suspectés, débutée juste après PL
Corticothérapie concommitante (si purulente ou si pas de PL)
Traitement symptomatique (antalgique, anti-émètique)
Surveillance (T, Glasgow, Neuro)

Question 24

Quelles sont les 3 indications de la corticothérapie concomitante à l’ATBtherapie dans les méningites de l’adulte?

Answer 24

Méningite purulente, avant résultats du direct
En cas de CI à la PL
En cas de méningite à pneumocoque ou méningocoque authentifiée

Question 25

Quel est l’antibiothérapie probabiliste de première intention en cas de méningite purulente?

Answer 25

C3G forte dose IV

+ Amox-Genta si suspicion de Listeria

Question 26

Quelle est la durée de l’antibiotherapie d’une méningite pour les principaux germes en cause?

Answer 26

Méningo : 4-7j
Pneumocoque : 10-14j
Listeria : 21j
BGN : 21j

Question 27

Quelle est le traitement étiologique des méningites virales simples?

Answer 27

Aucun, traitement symptomatique

Retour à domicile après cultures negatives

Question 28

En cas d’antibioprophylaxie chez une femme sujet contact d’une méningite à méningocoque, quelles sont les 2 informations à donner ?

Answer 28

Ttt par Rifampicine 2j

• > Coloration orangée des sécrétions
• > Inducteur enzymatique : nécessité d’une contraception mécanique associée

Question 29

Quelles sont les 3 indications à un contrôle du LCR 48h après le début du traitement dans les méningites bactériennes de l’adulte ?

Answer 29

Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI > 0,5)
Evolution clinique défavorable (avec TDMc)
Méningites à bactérie inhabituelle (avec TDMc)

Question 30

Quelles sont les 6 complications tardives possibles des méningites infectieuses?

Answer 30

Hypoacousie de perception
Paralysie faciale
Hydrocéphalie à pression normale
Troubles du comportement (Sd de Klüver-Bucy)
Troubles mnésiques
Troubles de l'humeur (dépression++)

Question 31

Quels sont les 5 éléments du sd encéphalitique d’une méningo-encéphalite herpétique?

Answer 31

Troubles de la vigilance
Modifications du comportement
Signes d'atteinte temporale: 
- Epilepsie partielle : convulsion, hallucinations
- Troubles mnésiques
- Aphasie

Question 32

Quels sont les 4 examens complémentaires utiles au diagnostic de méningo-encéphalite herpétique et leurs résultats attendus?

Answer 32

• IRMc avec et sans injection : hypersignaux T2 fronto-temporaux
• PL : LCR clair, pléiocytose à lymphocytes, hyperprotéinrachie modérée et normoglycorachie
• EEG : pseudorythmique pointes et pointes ondes en temporal
• PCR HSV dans le LCR : positive

Question 33

Quel est le traitement spécifique de la méningo-encéphalite herpétique?

Answer 33

Aciclovir IV en URGENCE

21j

Question 34

Quelles sont les 3 séquelles possibles d’une méningoencéphalite herpétique?

Answer 34

Troubles mnésiques (Korsakoff…)
Epilepsie séquellaire
Troubles du comportement (Kluver-Bucy…)

Question 35

Quel est le seul examen permettant d’infirmer une méningoencéphalite herpétique?

Answer 35

2 PCR HSV négatives dans le LCR

Question 36

Quelles sont les 3 composantes cliniques de la méningite basilaire caractéristique d’une méningite tuberculeuse?

Answer 36

Troubles de la vigilance
Rhombencéphalite : Paralysie des nerfs crâniens (ophtalmoplégie, PF)
Troubles neurovégétatifs

Question 37

Quels sont les résultats de la PL dans une méningite tuberculeuse?

Answer 37

Liquide clair
> 50 éléments / mm3 à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie et hypoglycorachie
Direct : BAAR à la coloration de Ziehl-Neelsen
Culture : + sur milieu de Lowenstein
PCR BK +

Question 38

Quel est le traitement spécifique d’une méningite tuberculeuse?

Answer 38

• Quadrithérapie antituberculeuse (isoniazide, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide) pendant 2 mois
• Puis bithérapie (Isoniazide, Rifampicine) pendant 10 mois
• Corticothérapie initiale