4 - Avaliação e Preparo Pré-Anestésico

Question 1

Qual é o objetivo da avaliação pré-operatória?

Answer 1

• formulação do plano anestésico
• avaliar o risco de
  complicações perioperatórias
• implementar estratégias de redução de riscos e garantir qualidade da
  recuperação
  pós-operatória
• solicitar exames ou consultas que possam ser
  indicados

Question 2

Quais são os componentes essenciais de uma avaliação pré-
operatória completa?

Answer 2

• Histórico médico
• Comorbidades e medicações
• Capacidade funcional (METs)
• Exame físico + VIAS AÉREAS
• Avaliar necessidade de exames ou outras avaliações individuais
• Aplicar o termo de consentimento e orientar sobre a anestesia.

Question 3

ASA 1

Answer 3

saudável, sem doenças (não fumante, não consome álcool, ou o consome minimamente)

Question 4

ASA 2

Answer 4

doença sistêmica leve sem limitação funcional substancial:
- fumante atual
- bebedor de álcool social
- gravidez
- obesidade (IMC 30-40)
- diabetes melito
/hipertensão bem controlada
- doença pulmonar leve

Question 5

ASA 3

Answer 5

doença sistêmica grave que causa limitações funcionais substanciais:
- DM / HAS mal controlada
- DPOC
- obesidade mórbida [IMC > 40]
- hepatite ativa
- dependência ou abuso de álcool
- marca-passo
implantado
- redução moderada na
fração de ejeção
- doença renal terminal em diálise regular
- histórico [> 3 meses] de infarto do miocárdio
- DAC / STENTS
- AVE / AIT

Question 6

ASA 4

Answer 6

doença sistêmica grave que seja uma ameaça constante à vida e
limite seriamente as atividades diárias:
- infarto do miocárdio
recente [< 3 meses]
- AVE / AIT / DAC / IAM em curso ou
doença valvar grave
- redução severa na fração de ejeção
- sepse
- coagulação intravascular disseminada
- síndrome do desconforto
respiratório agudo
- doença renal terminal sem diálise)

Question 7

ASA 5

Answer 7

pacientes moribundos que podem não sobreviver sem
cirurgia:
- rompimento de aneurismaabdominal/to rácico
- trauma maciço
- sangramento intracraniano com efeito de massa
- intestino isquêmico no contexto de doença cardíaca significativa ou disfunção múltipla de órgãos).

Question 8

ASA 6

Answer 8

Morte cerebral que são doadores de órgãos.

Question 9

O que é a letra ‘‘E’’ adicionada a classificação ASA?

Answer 9

A letra E é adicionada a uma classificação se o procedimento
cirúrgico for uma emergência

Question 10

Por que é importante avaliar o estado funcional do paciente?

Answer 10

Prevê desfechos e complicações perioperatórias e orienta a necessidade de uma avaliação mais aprofundada. A capacidade de atingir um nível de atividade moderado (MET ≥ 4) prevê baixo risco de complicações perioperatórias

Question 11

Como se determina o estado funcional do paciente?

Answer 11

A capacidade funcional é medida em equivalentes metabólicos da tarefa (METs)

Question 12

Quanto oxigênio é consumido na realização de uma atividade
correspondente a um equivalente metabólico da tarefa (MET)?

Answer 12

Um MET de atividade é equivalente ao consumo de 3,5 ml de O2/min por Kg

Question 13

Quais são os componentes do exame das vias aéreas?

Answer 13

• Condição dos
  dentes
• capacidade do paciente de mover os incisivos
  mandibulares para frente
• tamanho da língua
• visibilidade da
  úvula
• amígdalas
• palato mole ou palato duro apenas (classificação de Mallampati I-IV)
• a complacência do espaço mandibular ou oral;
• a presença de pelos faciais;
• a distância tireomentoniana
• comprimento, a espessura e a amplitude de movimentos do pescoço

Question 14

Os exames de “triagem” pré-operatórios são indicados para todos os pacientes?

Answer 14

Os exames de “triagem” pré-operatórios nunca são indicados.

Exames de “triagem” pré-operatórios solicitados sem indicações clínicas específicas raramente resultam em mudanças no manejo do paciente e não são econômicos

Question 15

Quais são as recomendações para a obtenção de um ECG
pré-operatório?

Answer 15

• DAC
• Cirurgia de alto risco
• suspeitas de anormalidades eletrolíticas
• arritmias
• condições
  cardíacas ativas (dispneia, dor torácica nova ou piorada, insuficiência cardíaca)
• hipertensão pulmonar
• uso de digoxina.

Question 16

Qual a eficácia dos achados do ECG na antecipação de um evento cardíaco adverso maior (ECAM)?

Answer 16

Os achados pré operatórios no ECG não demonstraram prever eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM)
além dos fatores de risco clínicos e não são úteis na determinação de novos exames

Question 17

Todas as mulheres em idade fértil necessitam de um exame de β-gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) antes da
cirurgia?

Answer 17

Testes de gravidez devem ser oferecidos a mulheres em idade fértil.

a ASA para avaliação pré-
operatória afirma que a literatura atual não é clara sobre se a anestesia causa efeitos nocivos no início da gravidez, portanto o teste deve ser oferecido se for provocar mudança no manejo

Question 18

Por que os exames pré-operatórios podem ser úteis na avaliação de pacientes com condições comórbidas graves e que
serão submetidos a procedimentos de risco alto ou intermediário?

Answer 18

Estabelecimento de um
diagnóstico, previsão de riscos ou orientação quanto à terapia
antes da cirurgia de risco alto ou intermediário.

Question 19

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de albumina?

Answer 19

Se o paciente tiver anasarca, doença
hepática, desnutrição ou má absorção.

Question 20

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um hemograma completo pré-operatório com
contagem de plaquetas?

Answer 20

• histórico de abuso de álcool
• anemia
• dispneia
• doença hepática ou renal
• malignidade
• desnutrição
• histórico pessoal de hemorragia
• baixa tolerância ao exercício
• quimioterapia ou radioterapia recentes

Question 21

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame pré-operatório dos níveis de creatinina?

Answer 21

se o paciente tiver doença renal ou
apresentar fatores de risco para doença renal

Question 22

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil a realização de uma radiografia pré-operatória de tórax?

Answer 22

se o paciente apresentar um sintoma pulmonar ativo, agudo ou crônico
tal como:
-tosse
- dispneia
- achados físicos anormais inexplicados no exame de tórax
- insuficiência cardíaca descompensada
- malignidade no tórax ou
radioterapia (no tórax, mamas, pulmões)

Question 23

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um ECG pré-operatório?

Answer 23

• abuso de álcool
• condição cardíaca ativa
• arritmia
• cardioversor desfibrilador implantável
  (CDI)
• apneia obstrutiva do sono (AOS)
• marca-passo
• hipertensão pulmonar
• radioterapia
• obesidade grave
• síncope
• uso de amiodarona ou digoxina.

Question 24

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um teste de eletrólitos pré-operatório?

Answer 24

• abuso de álcool;
• doenças cardiovasculares, hepáticas, renais ou tireoidianas;
• diabetes
• desnutrição
• uso de digoxina ou diuréticos.

Question 25

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame pré-operatório da glicemia?

Answer 25

Se o paciente tiver diabetes, for severamente obeso ou usar esteroides.

Question 26

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um teste de função hepática pré-operatório?

Answer 26

• abuso de álcool
• doença hepática, exposição recente à hepatite ou um transtorno hemorrágico não diagnosticado

Question 27

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um teste pré-operatório de função tireoidiana?

Answer 27

• bócio
• doença da tireoide
• dispneia inexplicada
• fadiga
• palpitações ou
  taquicardia

Question 28

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame pré-operatório do coagulograma (RNI, TTPa, TP)

Answer 28

• estado hipercoagulável não diagnosticado
• usar heparina não
  fracionada ou anticoagulantes
• historia de sangramento / transtorno hemorrágico

Question 29

Quais condições comórbidas do paciente que será submetido a procedimentos de risco alto ou intermediário podem tornar útil um exame de urina pré-operatório?

Answer 29

Se houver suspeita de uma infecção do trato
urinário

Question 30

Os pacientes hipertensos estão em risco de quais condições comórbidas?

Answer 30

Danos ao órgão
final dependendo da gravidade e duração da hipertensão.
Doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e doença cerebrovascular são comuns em pacientes hipertensos.

Question 31

Qual o propósito de uma consulta pré-operatória?

Answer 31

Diagnosticar, avaliar ou melhorar uma condição nova ou mal controlada.

Criação de um perfil de risco clínico, ajuda a
orientação do paciente
orienta o anestesiologista e o cirurgião a tomar melhores decisões de manejo

Question 32

É adequada uma carta que declare “liberado para cirurgia” ou “baixo risco”?

Answer 32

Não!

Um pedido de consulta procura avaliação e definição específica para ajudar no planejamento anestésico seguro.

Question 33

A cirurgia deve ser adiada devido a hipertensão arterial alta?

Answer 33

Em pacientes com pressão arterial (PA) basal inferior a 180/110 mm Hg, há poucas evidências de que adiar a cirurgia melhore o desfecho.

Se houver hipertensão grave pré-indução (PA sistólica superior a 200 mm Hg ou PA diastólica
superior a 110 mm Hg) é um fator de risco independente para infarto do miocárdio e arritmias no pós-operatório.

Recomenda-se otimizar a PA por pelo menos algumas semanas antes da cirurgia.

Question 34

O que é hipertensão grave?

Answer 34

PAS > 200mmHg
PAD > 110mmHg

Question 35

Há algum risco ao se normalizar a pressão arterial (PA) em pacientes hipertensos?

Answer 35

Sim.
Se reduzir de forma rápida e agressiva elevamos o risco de isquemia cerebral e ou isquemia coronária.

A redução extrema da PA e hipotensão intraoperatória são mais perigosas do que a hipertensão.

Question 36

Qual a recomendação ou alvo de pressão arterial em pacientes hipertensos no intra operatório?

Answer 36

Recomenda-se manter a PA intraoperatória dentro de 20% da PA de linha de base do paciente, para uma perfusão adequada dos
órgãos.

Question 37

Qual seria a faixa adequada para se manter a pressão arterial de um paciente com 170x85, por exemplo?

Answer 37

Manter até 20%

20% de 170 = 0,2 x 170 = 34
170−34=136

20% de 85 = 0,2 x 85 = 17
85 - 17 = 68

Portanto, deveriamos manter até 136x68

Question 38

Como um paciente com doença arterial coronariana conhecida, ou para a qual apresente fatores de risco, é avaliado antes de uma cirurgia não cardíaca?

Answer 38

Recomendações da ACC / AHA 2014
- Indice de risco Cardiaco Revisado
- www.surgicalriskcalculator.com

Question 39

Para que serve o indice de risco cardíaco revisado?

Answer 39

Ferramenta para avaliar o risco de eventos cardiovasculares intraoperatórios

Question 40

O que é avaliado no indice de risco cardíaco revisado?

Answer 40

(1) presença de doença cardíaca isquêmica
(2) histórico de insuficiência cardíaca
(3) histórico de doença cerebrovascular
(4) diabetes melito tratada com insulina
(5) creatinina ≥ 2 mg/dl
(6) procedimentos vasculares intratorácicos, intra-abdominais ou suprainguinais.

0 = 0,5%
1 = 1,3%
2 = 4%
≥ 3 = 9%

de risco de eventos cardiovasculares adversos maiores

Question 41

Quanto tempo um paciente deve esperar após
revascularização coronariana antes de se submeter a uma cirurgia eletiva não cardíaca?

Answer 41

ACC / AHA 2016
- Stent metálico = 1 mês de dupla terapia antiplaquetária

• Stent farmacológico = 6 meses de dupla terapia antiplaquetária
  Se SCA ou alto risco (stents longos, sobrepostos ou trombose intra stent) = 12 meses

Question 42

Quais são as recomendações atuais para o uso de β-bloqueio perioperatório e estatinas para a redução de riscos cardiovasculares?

Answer 42

Se o paciente ja toma BB = manter
Não iniciar no dia da cirurgia se ele não tomava previamente

As estatinas devem ser continuadas perioperatoriamente, e é razoável iniciar
a terapia com estatina em pacientes que serão submetidos a cirurgia vascular. Em pacientes com indicações clínicas para o uso da estatina, considera-se a iniciação perioperatória.

Question 43

Quais os principais tipos de insuficiência cardíaca?

Answer 43

As duas categorias de insuficiência cardíaca são:

• disfunção sistólica (diminuição da fração de ejeção por contratilidade diminuída)
• disfunção diastólica (aumento das pressões de enchimento com relaxamento anormal, mas
  contratilidade e fração de ejeção preservadas)

Porém os pacientes podem ter a combinação das duas.

Question 44

Quais são as causas comuns de cada tipo de insuficiência cardíaca?

Answer 44

Sistólica (FEr e contratilidade reduzida) = doença cardíaca isquêmica

Diastólica (Aumento de pressões de enchimento) = HAS e idade avançada

Question 45

Pacientes com insuficiência cardíaca avançada ou descompensada devem ser submetidos a anestesia?

Answer 45

A insuficiência cardíaca descompensada é uma condição cardíaca de alto risco, e a cirurgia eletiva deve ser adiada até que seja controlada.

Pacientes com insuficiência cardíaca de classe
IV podem ser submetidos a anestesia, mas os riscos e os benefícios do procedimento devem ser discutidos com um cardiologista e deve-se planejar uma técnica anestésica de menor
risco.

Pacientes com insuficiência cardíaca têm
aproximadamente 10% de risco de eventos cardiovasculares em comparação com aproximadamente 3% em pacientes com DAC.

Question 46

Quando um ecocardiograma pré-operatório é indicado
para pacientes com insuficiência cardíaca?

Answer 46

Para pacientes com insuficiência cardíaca, a avaliação
pré-operatória de rotina da função ventricular esquerda com
ecocardiograma não é recomendada. Se os pacientes
apresentarem sintomas novos ou piora dos existentes, uma
mudança na condição clínica no ano anterior ou dispneia de
origem desconhecida, um ecocardiograma é uma investigação
razoável antes da cirurgia. Sintomas de ganho de peso recente,
queixas de falta de ar, fadiga, ortopneia, dispneia paroxística
noturna, tosse noturna, edema periférico, hospitalizações
recentes ou mudanças na avaliação médica sugerem avaliação
ecocardiográfica

Question 47

Todos os sopros cardíacos estão associados à doença
valvar?

Answer 47

Nem todos os sopros cardíacos são patológicos. Os sopros
funcionais surgem do fluxo turbulento através dos tratos de saída
aórtica ou pulmonar em estados de alto débito, tais como
hipertireoidismo, gravidez ou anemia. Os sopros funcionais não
estão associados a anormalidades valvares. É difícil, mesmo
para cardiologistas experientes, diferenciar os sopros funcionais
dos patológicos.

Question 48

Quais tipos de sopro cardíaco são sempre patológicos?

Answer 48

Os sopros diastólicos são sempre patológicos e requerem
avaliação.

Question 49

Quais são alguns dos indícios clínicos que sugerem que o
paciente possa ter doença valvar?

Answer 49

Fatores importantes para doença valvar incluem idade
avançada, DAC, histórico de febre reumática, sobrecarga de
volume, doença pulmonar, cardiomegalia, ECG anormal ou
sopro. Os mesmos fatores de risco que predizem DAC preveem
estenose ou esclerose aórtica.

Question 50

Quando o ecocardiograma pré-operatório é indicado para
um paciente com sopro cardíaco?

Answer 50

Para pacientes com sopro cardíaco, pode-se indicar um
ecocardiograma pré-operatório se é planejada uma anestesia
geral ou neuroaxial, se houver suspeita de grau moderado ou
maior de estenose valvar ou regurgitação, e nenhum exame
semelhante tiver sido realizado no ano anterior. Também pode
ser indicado se houver uma alteração significativa no estado
clínico.

Question 51

Pacientes com doença valvar devem ser submetidos a
cirurgia eletiva?

Answer 51

Contanto que os aspectos hemodinâmicos da
anormalidade valvar forem levados em consideração, pacientes
com doença moderada, estenose aórtica grave assintomática,
insuficiência mitral grave assintomática ou insuficiência aórtica
grave assintomática com função ventricular esquerda normal
podem passar por cirurgia eletiva. É recomendado um
monitoramento intraoperatório e pós-operatório apropriado, pois
esses pacientes estão em risco perioperatório elevado. Se uma
intervenção valvar for, de outro modo, indicada com base em
sintomas ou gravidade da doença, a intervenção valvar pré-
operatória antes da cirurgia eletiva não cardíaca é uma
recomendação de classe I para a redução do risco perioperatório.
A substituição ou o reparo podem ser indicados.

Question 52

Para quais pacientes a profilaxia contra endocardite
infecciosa é indicada? Para quais procedimentos?

Answer 52

A profilaxia antibiótica para endocardite infecciosa é
recomendada para pacientes com válvulas cardíacas protéticas
ou material protético de reparação valvar; os pacientes com
endocardite infecciosa anterior; doença cardíaca congênita
cianótica não reparada, defeito completamente reparado com
material protético nos últimos 6 meses, ou defeito reparado com
doença residual; e receptores de transplante cardíaco com
válvula estruturalmente anormal e regurgitação. Nestes
pacientes, apenas um número limitado de procedimentos requer
profilaxia, incluindo procedimentos dentários envolvendo
manipulação da gengiva ou perfuração da mucosa oral. Os
procedimentos não dentários podem exigir profilaxia somente se
envolver manipulação de tecido infectado ou para
procedimentos no trato respiratório. Os procedimentos do trato
genitourinário e gastrointestinal não exigem profilaxia
antibiótica de rotina.

Question 53

Que condições, geralmente, sugerem a colocação de um
marca-passo ou de um cardioversor desfibrilador implantável
(CDI)?

Answer 53

Os pacientes com insuficiência cardíaca, cardiomiopatias
ou arritmias potencialmente letais podem ter um CDI colocado.
Pacientes com bradiarritmias ou bloqueio cardíaco podem exigir
marca-passos

Question 54

Quais os desafios enfrentados com o uso perioperatório
de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI)?
Quais são os riscos potenciais para o paciente?

Answer 54

A interferência eletromagnética (IEM) pode interferir na
função normal de um dispositivo cardíaco eletrônico
implantável (DCEI), marca-passos e cardioversores
desfibriladores implantáveis (CDI). A IEM é causada mais
comumente por cautério monopolar (“Bovie”), radiação externa,
magnetismo ou estimulação elétrica. A IEM pode ser sentida
pelo marca-passo como uma atividade elétrica do coração e fazer
com que o marca-passo suspenda inapropriadamente a terapia.
Isso pode fazer com que o paciente dependente de marca-passo
tenha episódios de bradicardia e instabilidade hemodinâmica. A
IEM pode ser sentida pelo CDI como uma arritmia maligna,
fazendo com que o CDI se descarregue indevidamente. Um
movimento súbito inesperado do paciente durante momentos
críticos de uma cirurgia delicada é potencialmente catastrófico,
ou o CDI pode dar choques inadequados no miocárdio. Os
DCEis devem ser configurados para “ignorar” a IEM (modo
assíncrono para marca-passos e suspensão de terapias de
taquiarritmia para CDIs) para evitar essas complicações. Se um
DCEI for reprogramado para um procedimento cirúrgico, o
dispositivo deve ser reinterrogado e reativado antes que o
paciente deixe a configuração de monitorização.

Question 55

Qual é a resposta típica de um CDI a um imã? E do marcapasso? E em um paciente com CDI que também é dependente de
marca-passo?

Answer 55

. Um imã, geralmente, suspende a função antitaquicárdica
de um CDI e a função normal é retomada quando o magneto é
removido. Um imã, geralmente, colocará um marca-passo em
modo assíncrono em uma frequência cardíaca definida
determinada pelo fabricante do dispositivo. Um imã irá desativar
apenas o CDI, mas não terá efeito sobre a função de estimulação
de um DCEI que realiza função dupla. Portanto, um paciente
dependente de marca-passo com um DCEI deve ter o dispositivo
reprogramado para um modo de estimulação assíncrona se a
IEM for antecipada e um magneto for usado. Embora geralmente
verdadeiro, esses modos de imã podem ser alterados em certos
dispositivos, e a determinação da resposta a um imã é mais bem
determinada pelo serviço de eletrofisiologia.

Question 56

Existem procedimentos para os quais a interferência
eletromagnética em um DCEI não é uma preocupação?

Answer 56

A IEM raramente é causada por procedimentos abaixo da
linha umbilical. Se for utilizado cautério bipolar, o risco é
reduzido.

Question 57

Que condições clínicas são preditoras de complicações
pulmonares pós-operatórias

Answer 57

Os preditores de complicações pulmonares pósoperatórias (CPPs) incluem idade avançada, insuficiência
cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo, má
saúde geral (sensório deficiente, dependência funcional) e
SAOS.

Question 58

Quais métodos são eficazes para reduzir a taxa de CPPs?

Answer 58

O risco de CPP é reduzido ao se maximizar o fluxo de ar
em doenças obstrutivas (uso apropriado de corticosteroides e
agonistas β-adrenérgicos), tratamento de infecções, tratamento
de insuficiência cardíaca e uso pós-operatório de espirometria de
incentivo, respiração profunda, pressão expiratória final positiva
e pressão positiva contínua das vias aéreas. Regimes de
exercícios pré-operatórios para aumentar a capacidade funcional
dos pacientes também podem reduzir o risco.

Question 59

Exames específicos podem prever o risco de CPP?

Answer 59

. Exames de rotina com teste de função pulmonar,
radiografia de tórax ou gasometria arterial não antecipam ou
diminuem CPPs.

Question 60

O que é síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?

Answer 60

A SAOS é a obstrução intermitente das vias aéreas ou
dessaturações significativas durante o sono

Question 61

Quais condições comórbidas estão associadas à SAOS?

Answer 61

A SAOS está associada a taxas aumentadas de diabetes,
hipertensão, fibrilação atrial, bradiarritmias, ectopia ventricular,
acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, hipertensão
pulmonar, cardiomiopatia dilatada e DAC.

Question 62

Quais componentes do histórico médico ou exame físico
do paciente podem identificar pessoas em risco de SAOS? Existe
algum questionário que prevê o diagnóstico da SAOS?

Answer 62

O questionário STOP-BANG pode ser usado para
identificar pacientes em risco de SAOS. As questões abordam
ronco, fadiga diurna, apneias observadas durante o sono,
tratamento da pressão arterial alta, IMC de 35 ou mais, idade
igual ou superior a 50 anos, circunferência do pescoço superior
a 40 cm (15,7 polegadas) e sexo masculino. Os pacientes correm
alto risco de SAOS se responderem sim a três ou mais itens.

Question 63

Qual é o impacto da SAOS sobre a anestesia?

Answer 63

A ventilação com máscara, laringoscopia direta,
intubação endotraqueal e visualização das vias aéreas com fibra
óptica são mais difíceis em pacientes com SAOS. Os pacientes
com SAOS podem apresentar obstrução perioperatória das vias
aéreas, hipoxemia, atelectasias, isquemia, pneumonia,
necessidade de reintubação pós-operatória e hospitalizações
prolongadas.

Question 64

Pacientes que se submeterão a anestesia devem levar seus
dispositivos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
para o hospital?

Answer 64

Se o CPAP for usado em casa, o paciente deve trazer o
dispositivo CPAP doméstico no dia do procedimento para uso
perioperatório.

Question 65

Quais são as recomendações publicadas da American
Society of Anesthesiologists (ASA) quanto aos cuidados
perioperatórios de pacientes com SAOS?

Answer 65

A ASA recomenda que pacientes com SAOS tenham
diagnóstico e tratamento pré-operatório. A adequação da
cirurgia ambulatorial deve ser revisada, uma vez que pacientes
com SAOS apresentam maior risco de complicações
perioperatórias e hospitalização prolongada do que pacientes
sem SAOS.

Question 66

Qual índice de massa corporal (IMC) define obesidade
extrema?

Answer 66

Um IMC superior a 40 define obesidade extrema.

Question 67

Quais condições comórbidas estão associadas à
obesidade?

Answer 67

A obesidade está associada a SAOS, insuficiência
cardíaca, diabetes, hipertensão, hipertensão pulmonar, manejo
difícil das vias aéreas e diminuição da oxigenação arterial.

Question 68

. Quais efeitos fisiológicos a hiperglicemia crônica pode
ter sobre os órgãos?

Answer 68

A hiperglicemia crônica pode resultar em insuficiência
renal, acidentes vasculares cerebrais, neuropatias periféricas,
deficiência visual e doenças cardiovasculares.

Question 69

Que complicações perioperatórias podem ser derivadas
da hiperglicemia crônica?

Answer 69

A hiperglicemia crônica contribui para a má cicatrização
de feridas, infecções no local cirúrgico e infecções sanguíneas.

Question 70

Se um paciente diabético apresentar hiperglicemia pré-
operatória, a cirurgia deve ser cancelada? Existe algum benefício
em diminuir agudamente o nível glicêmico?

Answer 70

Desde que o paciente não apresente sinais de cetose ou
desidratação, não há evidência para apoiar o cancelamento da
cirurgia de um paciente com hiperglicemia pré-operatória. Não
é provável que o controle rigoroso da glicose no período
perioperatório imediato tenha um impacto substancial nos
resultados em pacientes que passarão por cirurgia. Não há dados
que corroborem o cancelamento de procedimentos para qualquer
aumento do nível de glicose no sangue. No entanto, o controle
pré-operatório ótimo da glicemia deve ser o objetivo de uma
cirurgia eletiva de maior risco. A diabetes mal controlada está
associada ao aumento das infecções perioperatórias e à
cicatrização insatisfatória de feridas. Medir a HbA1c é uma
maneira precisa de avaliar o controle em longo prazo e prevê os
níveis perioperatórios de glicose no sangue. Evitar a
hipoglicemia perioperatória é fundamental.

Question 71

Qual é a significância clínica de uma doença renal para o
paciente pré-operatório?

Answer 71

A doença renal está associada a hipertensão, doenças
cardiovasculares, sobrecarga de volume intravascular,
anormalidades eletrolíticas, acidose metabólica e, muitas vezes,
à necessidade de alterar os tipos ou quantidades de fármacos
anestésicos administrados

Question 72

A insuficiência renal é um fator de risco para
complicações perioperatórias?

Answer 72

A insuficiência renal com nível de creatinina acima de
2 mg/dl é um critério do RCRI para risco de MACE.

Question 73

Quando o paciente com doença renal terminal deve
receber diálise antes da cirurgia?

Answer 73

A diálise é mais bem realizada dentro de 24 horas antes
da cirurgia, mas não imediatamente antes, para evitar depleção
aguda de volume e alterações eletrolíticas

Question 74

A cirurgia deve ser cancelada se o paciente em diálise
apresentar um nível de potássio pré-operatório de 5,8 mEq/dl?

Answer 74

Os pacientes com elevações crônicas de potássio toleram
hipercalemia leve. Se o nível de potássio for inferior a 6 mEq/dl
e dentro da faixa dos níveis estabelecidos pelo paciente, a
hipercalemia crônica não precisa ser corrigida

Question 75

O meio de radiocontraste piora a função renal em
pacientes normais?

Answer 75

O meio de radiocontraste diminui transitoriamente a taxa
de filtração glomerular (TFG) na maioria dos pacientes, mas os
pacientes com diabetes ou insuficiência renal estão em maior
risco.

Question 76

O risco de lesão renal pode ser reduzido em pacientes que
recebem radiocontraste?

Answer 76

. O risco de lesão renal por radiocontraste pode ser
reduzido com hidratação simples em pacientes com TFG inferior
a 60 ml/kg/min e manutenção de pressão arterial média
adequada.

Question 77

A anemia é um prognóstico para riscos de morbidade e
mortalidade perioperatória?

Answer 77

A anemia é um marcador de risco aumentado de morte
perioperatória. Tanto a anemia quanto transfusões de sangue
preveem riscos de morbidade e mortalidade perioperatórios.

Question 78

Um paciente com anemia requer uma avaliação adicional
para identificar sua causa antes de cirurgia eletiva?

Answer 78

Para um procedimento eletivo, a anemia deve ser avaliada
pré-operatoriamente. Os esforços devem ser direcionados para
corrigir a anemia e evitar transfusões. A administração de
eritropoietina é indicada em certos pacientes (p. ex.,
insuficiência renal, anemia por doença crônica, recusa de
transfusão) se for antecipada uma perda de sangue significativa.
Se um paciente é assintomático com anemia crônica e está
passando por um procedimento de baixo risco, a transfusão não
é indicada, a menos que a hemoglobina esteja abaixo de 6 g/dl.
Se um paciente tiver DAC ou uma perda significativa de sangue
for prevista, a transfusão para alcançar um nível mais alto de
hemoglobina pode ser indicada. Se a causa da anemia for
desconhecida, uma avaliação é indicada. Um paciente com
doença falciforme deve ser avaliado por um hematologista
perioperatoriamente para orientar a terapia.

Question 79

Qual é a significância clínica da idade avançada no
paciente pré-operatório?

Answer 79

Os pacientes com idade avançada são mais propensos a
ter doenças comórbidas, incluindo artrite, hipertensão, doenças
cardiovasculares, diabetes e insuficiência renal. Eles também
podem responder de forma diferente aos fármacos, e a dosagem
dos medicamentos pode precisar ser alterada.

Question 80

Pacientes idosos apresentam maior risco de internação
hospitalar após cirurgia ambulatorial?

Answer 80

Pacientes com idade superior a 85 anos com antecedentes
de internação hospitalar nos últimos 6 meses estão em risco de
internação pós-operatória após cirurgia ambulatorial

Question 81

Como um paciente com ordem de não ressuscitação
(DNR) é transferido da enfermaria para a sala cirúrgica?

Answer 81

O paciente tem direito à autodeterminação no período
perioperatório. As políticas de DNR (não ressuscitação) devem
ser revisadas com o paciente ou com o representante do paciente
antes da cirurgia e modificadas conforme necessário para manter
os desejos do paciente. Existem três partes para o DNR
perioperatório. A escolha A é uma tentativa completa de
ressuscitação. Esta escolha exige suspensão total das diretivas
existentes durante o período anestésico e pós-operatório
imediato, consentindo o uso de quaisquer procedimentos de
ressuscitação para tratar eventos clínicos durante esse período.
A escolha B é uma tentativa limitada de ressuscitação, definida
em relação a procedimentos específicos, que podem aplicar ou
rejeitar certas medidas específicas de ressuscitação (p. ex.,
compressões torácicas, desfibrilação, intubação traqueal). A
escolha C é uma tentativa limitada de ressuscitação definida em
relação aos objetivos do paciente. Esta escolha permite que o
anestesiologista e a equipe cirúrgica usem o discernimento
clínico para determinar quais procedimentos de ressuscitação
são apropriados no contexto da situação e os objetivos
declarados do paciente.

Question 82

Quais são alguns dos fatores relacionados ao paciente,
procedimento e logística que o anestesiologista considera ao
escolher uma técnica anestésica?

Answer 82

Muitos fatores influenciam a escolha pelo anestesiologista
da técnica anestésica ideal. Os fatores relativos ao paciente
incluem doenças coexistentes do paciente, risco de aspiração,
idade, cooperação do paciente, facilidade antecipada de manejo
das vias aéreas, estado de coagulação, resposta prévia à anestesia
e preferências expressas do paciente. Os fatores relacionados ao
procedimento incluem local da cirurgia, técnica cirúrgica,
posição do paciente durante a cirurgia e duração prevista da
cirurgia. Os fatores logísticos incluem disposição pósoperatória, plano de analgesia e disponibilidade de
equipamentos para a técnica desejada.

Question 82

Que efeitos colaterais da anestesia geral são comumente
divulgados aos pacientes?

Answer 82

Com a anestesia geral, os efeitos colaterais que ocorrem com
frequência, mas têm consequências mínimas, incluem danos
orais ou dentários, dor de garganta, rouquidão, náuseas/vômitos
pós-operatórios, sonolência/confusão e retenção urinária. Os
efeitos colaterais da anestesia geral que ocorrem com pouca
frequência, mas têm consequências graves, incluem despertar
intraoperatório, perda de visão, aspiração, insuficiência de
órgãos, hipertermia maligna, reações medicamentosas, ausência
de despertar/recuperação e morte

Question 82

Que efeitos colaterais da anestesia regional são comumente
divulgados aos pacientes?

Answer 82

Com a anestesia regional, os efeitos colaterais que ocorrem
com frequência, mas com impacto mínimo, incluem
dormência/fraqueza prolongada, cefaleia pós-punção dural e
falha na técnica. Os efeitos colaterais da anestesia regional que
ocorrem com pouca frequência, mas com consequências graves,
incluem sangramento, infecção, dano/paralisia nervosa,
dormência/fraqueza persistente, convulsões, coma e morte.

Question 83

Por que uma avaliação de riscos precisa é importante?

Answer 83

Uma avaliação precisa dos riscos fornece uma linguagem
comum para a comunicação entre paciente e cirurgião,
especialmente quanto à recomendação de adiar ou cancelar um
procedimento. A avaliação de riscos ajuda na comparação de
resultados, alocação de recursos e compensação. Também é
essencial para obter o consentimento informado do paciente.

Question 84

Quais ferramentas de avaliação de riscos estão disponíveis?

Answer 84

O estado físico da ASA é um método sólido e simples para
estratificar os pacientes quanto ao risco, embora não considere
os riscos inerentes ao procedimento. O Programa Nacional de
Melhoria da Qualidade Cirúrgica (NSQIP) do American College
of Surgeons (ACS), que é facilmente acessado on-line
em www.riskcalculator.facs.org, fornece uma estimativa
abrangente dos riscos relativos aos procedimentos e aos
pacientes.

Question 85

. Como o consentimento informado é obtido?

Answer 85

O consentimento informado é obtido quando um paciente
concorda em prosseguir após ouvir e entender as indicações para
o tratamento, bem como as alternativas. Tanto os riscos quanto
os benefícios das opções de tratamento são discutidos em termos
de fácil compreensão para leigos. Como os pacientes,
geralmente, estão sob considerável estresse logo antes de um
procedimento, uma atitude calma e reconfortante ajudará a
aliviar a ansiedade, que pode impedir o processo de
consentimento informado

Question 86

Todos os medicamentos devem ser continuados
perioperatoriamente?

Answer 86

Os medicamentos perioperatórios devem ser avaliados caso
a caso. As condições comórbidas do paciente e a natureza do
procedimento devem ser consideradas. Geralmente,
medicamentos cardíacos, medicamentos anti-hipertensivos e
diuréticos que não da alça tomados para hipertensão são
continuados pré-operatoriamente. Se os inibidores da enzima de
conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos
receptores da angiotensina (BRAs) forem continuados, as doses
de indução e outros medicamentos anestésicos podem ser
alterados e vasopressores devem estar disponíveis para prevenir
ou mitigar a hipotensão.

Question 87

Bloqueadores β-adrenérgicos devem ser continuados pré-
operatoriamente?

Answer 87

. Existem recomendações de classe I de que os β-
bloqueadores devem ser continuados pré-operatoriamente em
pacientes que os tomam para tratar angina, arritmias
sintomáticas ou hipertensão arterial.

Question 88

As estatinas devem ser continuadas pré-operatoriamente?

Answer 88

As estatinas devem ser continuadas pré-operatoriamente,
pois demonstraram reduzir a duração da internação e o risco de
AVC, disfunção renal, IM e até mesmo morte. A interrupção da
administração de estatinas está associada a um risco aumentado.

Question 89

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECAs) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina
(BRAs) devem ser continuados pré-operatoriamente?

Answer 89

Continuar IECAs ou BRAs antes da cirurgia pode
contribuir para a hipotensão sob anestesia, embora nenhum dano
derivado desses eventos tenha sido estabelecido. Pacientes com
insuficiência cardíaca ou DAC podem estar em risco aumentado
com a descontinuação de IECAs ou BRAs. Esses medicamentos
podem ser descontinuados de 12 a 24 horas antes da cirurgia, se
tomados apenas para hipertensão e se o procedimento cirúrgico
for demorado, houver perda significativa de sangue ou
deslocamento de fluidos, ou se houver uma administração
planejada de anestesia geral

Question 90

Como a aspirina é administrada perioperatoriamente?
Deve sempre ser interrompida?

Answer 90

A administração perioperatória da aspirina é determinada
de acordo com o risco de sangramento versus o risco de
complicações trombóticas com a descontinuação. Geralmente,
se a aspirina é tomada para prevenção primária (sem
antecedentes de acidente vascular cerebral, stents ou IM), ela
pode ser interrompida com segurança de 5 a 7 dias antes da
cirurgia. Em pacientes de alto risco (histórico de stents ou
doença vascular), a aspirina é continuada, a menos que o risco
de hemorragia em um espaço fechado com cirurgia seja muito
alto (intracraniano ou intraespinhal).

Question 91

Como os agentes antiplaquetários são administrados para
a anestesia regional ou neuroaxial?

Answer 91

A administração de agentes antiplaquetários para a
anestesia regional/neuroaxial é orientada por recomendações
da American Society of Regional Anesthesia (ASRA). Em 2015,
as diretrizes foram atualizadas para estratificar os procedimentos
de acordo com o risco de sangramento, incluindo baixo risco
(p. ex., bloqueios de nervos periféricos), risco intermediário
(p. ex., bloqueios paravertebrais) e alto risco (p. ex.,
instrumentação epidural). Embora os anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) sejam interrompidos por 5 meias-vidas do
medicamento apenas para procedimentos de alto risco, o
clopidogrel é interrompido durante 7 dias para procedimentos de
risco intermediário e alto risco. A aspirina, se for usada para
prevenção primária, é interrompida por 6 dias apenas em
procedimentos de alto risco

Question 92

Como os anticoagulantes são administrados para a
anestesia regional ou neuroaxial?

Answer 92

A administração de anticoagulantes para a anestesia
regional/neuroaxial é orientada por diretrizes da ASRA. A
heparina intravenosa é interrompida por 4 horas antes de
qualquer procedimento, e a heparina subcutânea é interrompida
por 8 a 10 horas. A heparina de baixo peso molecular (HBPM)
é interrompida por 12 horas para doses profiláticas e 24 horas
para administração terapêutica. A varfarina é interrompida por 5
dias antes dos procedimentos de risco alto ou intermediário.
Anticoagulantes mais recentes, como a dabigatrana (4 a 5 dias),
a rivaroxabana (3 dias) e a apixabana (3 a 5 dias), são
descontinuadas antes de procedimentos de risco alto ou
intermediário.

Question 93

Para quais pacientes a ponte com anticoagulante é
indicada?

Answer 93

A ponte de anticoagulante com HBPM está indicada para
pacientes com alto risco (> 10% anualmente) de complicações
trombóticas. Este grupo inclui pacientes com válvulas cardíacas
mecânicas específicas (prótese mitral, válvula de disco
basculante e válvula tipo bola e gaiola, e derrame/AIT nos
últimos 6 meses); fibrilação atrial e um escore CHADS2 de 5 ou
6, acidente vascular cerebral/AIT nos últimos 3 meses, doença
valvar reumática; tromboembolismo venoso nos últimos 3
meses ou trombofilia grave (p. ex., deficiência de proteína C ou
S, deficiência de antitrombina, anticorpos antifosfolipídicos). O
uso de ponte de anticoagulante não é recomendado para
pacientes de baixo risco.

Question 94

Se a varfarina for interrompida antes da cirurgia, por
quantos dias deve ser suspensa?

Answer 94

Se o IIN for de 2 a 3, a administração de varfarina é
interrompida 5 dias antes da maioria das cirurgias (a menos que
o procedimento seja menor, tal como uma cirurgia de catarata)
para permitir que o IIN diminua para menos de 1,5.

Question 95

Quando a heparina de baixo peso molecular (HBPM)
deve ser interrompida antes da cirurgia?

Answer 95

A HBPM é interrompida 12 horas se for a dose profilática
de 0,5 mg/kg/dia ou 24 horas se for a dose terapêutica de
1 mg/kg/dia antes de procedimentos com risco de hemorragia ou
anestesia neuroaxial planejada.

Question 96

O que deve ser feito se o índice internacional normalizado
(IIN) estiver alto perto do dia da cirurgia?

Answer 96

. Se o IIN for medido um dia ou dois antes da cirurgia e for
maior que 1,8, uma pequena dose de vitamina K (1-5 mg por via
oral ou subcutânea) pode reverter a anticoagulação.

Question 97

Para quais pacientes a HBPM é contraindicada?

Answer 97

A HBPM é tipicamente contraindicada em pacientes com
depuração de creatinina inferior a 40 ml/min, peso corporal
superior a 150 kg, alergia porcina, trombocitopenia induzida por
heparina ou histórico de complicações hemorrágicas com a
HBPM.

Question 98

Como a dosagem de insulina para diabéticos tipo 1 e tipo
2 deve ser administrada pré-operatoriamente?

Answer 98

A HBPM é tipicamente contraindicada em pacientes com
depuração de creatinina inferior a 40 ml/min, peso corporal
superior a 150 kg, alergia porcina, trombocitopenia induzida por
heparina ou histórico de complicações hemorrágicas com a
HBPM

Question 99

Uma insulina de ação ultralonga, tal como a glargina,
deve ser continuada no dia da cirurgia?

Answer 99

Uma insulina de ação ultralonga, como a glargina,
continua no dia da cirurgia, mas a dose não deve exceder
1 unidade/kg ou mais

Question 100

Quais medicamentos devem ser descontinuados para a
realização da cirurgia?

Answer 100

Os suplementos fitoterápicos e não vitamínicos são
descontinuados 7 a 14 dias antes da cirurgia. A administração de
AINEs deve ser interrompida 48 horas antes da cirurgia, a menos
que a anestesia neuroaxial seja planejada, para a qual
recomenda-se o uso de AINEs por pelo menos 5 meias-vidas.
Cremes tópicos, pomadas e medicamentos para disfunção erétil
são interrompidos 24 horas antes da cirurgia. A sildenafila só
deve ser continuada perioperatoriamente se for tomada por
insuficiência cardíaca direta ou hipertensão pulmonar.
Vitaminas, minerais e ferro não devem ser tomados no dia da
cirurgia.

Question 100

A metformina precisa ser interrompida no dia da cirurgia?
A cirurgia deve ser cancelada se o paciente tiver tomado
metformina?

Answer 100

A metformina é administrada no dia da cirurgia. No
entanto, não causará hipoglicemia durante os períodos de jejum
de 1 a 2 dias e não há risco de acidose láctica com metformina
em pacientes com fígado e rins em funcionamento, portanto a
cirurgia não precisa ser cancelada se o paciente tiver tomado
metformina

Question 100

Os medicamentos hipoglicemiantes orais devem ser
interrompidos no dia da cirurgia?

Answer 100

Para evitar hipoglicemia potencial em pacientes em jejum
de alguns agentes orais, os hipoglicemiantes orais geralmente
são interrompidos no dia da cirurgia.

Question 100

Quais medicamentos devem ser continuados no dia da
cirurgia?

Answer 100

No dia da cirurgia, os pacientes devem continuar com
medicamentos para asma, pílulas anticoncepcionais,
medicamentos cardíacos, triamtereno e hidroclorotiazida, se
utilizados para hipertensão (enquanto os diuréticos da alça são,
geralmente, interrompidos), colírios para olhos, medicamentos
de refluxo gastrointestinal, medicamentos para convulsões,
esteroides (oral ou inalado), medicamentos para tireoide e
medicamentos autoimunes como o metotrexato. Etanercepte,
infliximabe e adalimumabe geralmente são descontinuados, mas
deve-se verificar com os médicos prescritores e cirurgiões. Os
pacientes podem continuar compostos de estrogênio quando
usados para controle de natalidade ou terapia contra o câncer e
opioides para dor ou dependência

Question 101

Que medicamento fitoterápico não deve ser descontinuado
abruptamente antes da cirurgia?

Answer 101

A valeriana é um depressor do sistema nervoso central, que
pode causar uma abstinência semelhante à dos
benzodiazepínicos quando interrompida abruptamente. É mais
seguro diminuir esta medicação.

Question 102

A anestesia neuroaxial é contraindicada para pacientes que
tomam medicamentos fitoterápicos?

Answer 102

A terapia fitoterápica por si só não é uma contraindicação
absoluta à anestesia neuroaxial ou regional de acordo com as
diretrizes da ASRA. No entanto, para procedimentos eletivos
que envolvem alto risco de sangramento, recomenda-se a
interrupção de agentes que potencializem o sangramento durante
7 dias (alho, dong quai, danshen, ginkgo biloba, ginseng). As
mesmas recomendações são seguidas para procedimentos de
risco baixo ou médio em pacientes com outros fatores de risco
(idade avançada, disfunção renal/hepática, histórico de
hemorragia grave com procedimentos)

Question 103

Medicamentos psiquiátricos devem ser continuados pré-
operatoriamente?

Answer 103

Os medicamentos antidepressivos, ansiolíticos e
psiquiátricos, incluindo inibidores da monoamina oxidase
(IMAOs), continuam pré-operatoriamente. O manejo da
anestesia pode precisar ser alterado para pacientes que tomam
IMAOs

Question 104

Os inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) devem ser
descontinuados antes da cirurgia?

Answer 104

Os IMAOs têm uma longa duração de ação,
aproximadamente 3 semanas. A interrupção das IMAO pode
causar depressão grave ou causar suicídio. A alternativa mais
segura é continuar os IMAOs e ajustar o plano anestésico.

Question 105

Narcóticos, ansiolíticos ou terapias de reposição de nicotina
devem ser interrompidos antes da cirurgia?

Answer 105

Os pacientes podem continuar o uso de narcóticos para dor
para prevenir sintomas de abstinência e desconforto. Os
ansiolíticos também são continuados. As substâncias usadas
para tratamento de vício, tais como a metadona ou terapias de
substituição de nicotina, também são continuadas

Question 106

Os pacientes que usam esteroides orais devem tomar o
esteroide no dia da cirurgia?

Answer 106

Pacientes que tomam esteroides orais devem tomar a dose
habitual no dia da cirurgia

Question 107

Quanto cortisol um paciente produz tipicamente em um
dia?

Answer 107

. Uma produção adrenal diária normal de cortisol é de 30 mg,
o que equivale a 5 a 7,5 mg de prednisona

Question 108

uais pacientes estão em risco de insuficiência adrenal?

Answer 108

O eixo hipotálamo-hipófise (EHH) pode ser suprimido em
pacientes que tomam de 5 a 20 mg/dia de prednisona ou seu
equivalente por mais de 3 semanas. O EHH geralmente é
suprimido com mais de 20 mg/dia de prednisona por mais de 3
semanas. O risco de insuficiência adrenal permanece por até 1
ano após a cessação de doses elevadas de esteroides. Um
paciente com EHH suprimido pode precisar de esteroides
perioperatórios complementares se seu EHH não consegue
aumentar a produção de glicocorticoides durante o período de
cirurgia, trauma ou infecção.

Question 109

Quais são os riscos associados aos esteroides em altas
doses?

Answer 109

Os esteroides de alta dose estão associados a infecções,
psicose, má cicatrização de feridas e hiperglicemia.

Question 110

Como os glicocorticoides perioperatórios (p. ex., esteroides
em dose de estresse) podem ser administrados para um paciente
que toma esteroides de forma crônica?

Answer 110

Os pacientes que tomam esteroides de forma crônica devem
ter sua dose perioperatória de glicocorticoide guiada pelo
estresse e duração da cirurgia. Para um procedimento menor
(p. ex., herniorrafia inguinal), o equivalente de hidrocortisona
alvo é de 25 mg/dia, de modo que uma suplementação adicional
não é necessária e o paciente deve apenas tomar a dose diária
usual de esteroides. Para um procedimento cirúrgico de estresse
moderado (ressecção do cólon, artroplastia total,
revascularização das extremidades inferiores), o equivalente de
hidrocortisona alvo é de 50 a 75 mg/dia por 1 a 2 dias. O paciente
toma a dose diária habitual de esteroides, recebe 50 mg de
hidrocortisona intraoperatória, depois 20 mg de hidrocortisona a
cada 8 horas após o primeiro dia pós-operatório e, em seguida,
retoma a administração domiciliar de esteroides. Se uma grande
cirurgia é planejada (pancreatoduodenectomia, esofagectomia),
então o equivalente de hidrocortisona alvo é de 100 a 150 mg/dia
durante 2 a 3 dias. O paciente deve tomar a dose diária habitual
de esteroides, receber 50 mg de hidrocortisona intraoperatória e
continuar com 50 mg de hidrocortisona a cada 8 horas no
segundo dia do pós-operatório. Após o segundo dia do pósoperatório, o paciente retoma a dose domiciliar do esteroide.

Question 111

Que medicamentos podem ser oferecidos pré-
operatoriamente para pacientes com histórico de severas náuseas
e vômitos no pós-operatório (NVPO)?

Answer 111

Pacientes com risco de NVPO podem receber
escopolamina transdérmica de 2 a 4 horas antes da cirurgia. A
escopolamina está contraindicada em pacientes com glaucoma
de ângulo fechado.

Question 112

Quem está em risco de aspiração pulmonar e como esses
pacientes devem ser pré-medicados?

Answer 112

Os pacientes com maior risco de aspiração pulmonar
incluem mulheres em trabalho de parto, pacientes com massas
intra-abdominais, indivíduos sem jejum e pacientes com
esfíncter esofágico inferior incompetente com refluxo, hérnia
hiatal sintomática, diabetes melito, distúrbios da motilidade
gástrica, vias aéreas difíceis antecipadas, obstrução intestinal e
ascite. A alteração do conteúdo gástrico para aumentar o pH e
limitar a gravidade da aspiração pulmonar potencial pode ser
alcançada com antagonistas de histamina-2 (H2), inibidores da
bomba de prótons e antiácidos não particulados. O esvaziamento
gástrico pode ser estimulado com agentes procinéticos.

Question 113

Quais são as diretrizes para ingestão de alimentos e líquidos
para pacientes adultos antes de cirurgia eletiva?

Answer 113

A ASA divulgou diretrizes de prática para o jejum pré-
operatório. Até 8 horas antes da cirurgia, qualquer alimento ou
fluido pode ser consumido. Para pacientes sem fatores de risco
de aspiração pulmonar, aplica-se o seguinte: até 6 horas antes da
cirurgia, o paciente pode fazer uma refeição leve (torrada e dieta
líquida clara), fórmula infantil ou leite não humano; até 4 horas
antes da cirurgia, o leite materno pode ser consumido; até 2
horas antes da cirurgia, o paciente pode receber dieta líquida
clara sem leite, polpa ou álcool. Durante as 2 horas anteriores à
cirurgia, nenhum sólido ou líquido pode ser ingerido por via
oral. Se o paciente tiver fatores de risco de aspiração pulmonar,
nenhum alimento ou líquido deve ser consumido nas 8 horas
anteriores à cirurgia. O consumo pré-operatório de dieta líquida
clara com carboidratos tem vantagens e deve ser fortemente
encorajado em indivíduos com baixo risco de aspiração. (

Question 114

Quais são as três principais categorias de técnica anestésica?

Answer 114

A técnica anestésica é, muitas vezes, agrupada em três
categorias principais: anestesia geral, anestesia regional e
cuidados anestésicos monitorados. Um procedimento cirúrgico
(p. ex., cirurgia de extremidade) pode ser suscetível a mais de
um tipo de anestesia.

Question 115

Quais os quatro componentes que fazem parte da definição
clinicamente aceita de anestesia geral?

Answer 115

Os quatro componentes da anestesia geral incluem
imobilidade, amnésia, analgesia e ausência de danos ao paciente.
O conceito de ausência de danos foi desenvolvido devido aos
efeitos potencialmente perigosos dos anestésicos gerais, como
depressão respiratória e hipotensão. A abordagem moderna da
anestesia geral envolve a administração de vários medicamentos,
muitas vezes direcionados a um componente específico da
anestesia geral (p. ex., fentanil para analgesia).

Question 116

Quais são os quatro níveis de sedação definidos
pela American Society of Anesthesiologists? Descreva-os em
termos de responsividade do paciente, capacidade de manter
uma via aérea patente e ventilação espontânea e capacidade de
manter a homeostase cardiovascular.

Answer 116

A American Society of Anesthesiologists (ASA) define os
seguintes quatro níveis no contínuo de sedação:
o Sedação superficial: o paciente responde vivamente ao
estímulo verbal, e as funções respiratórias e
cardiovasculares não são afetadas.
o Sedação moderada: o paciente responde propositadamente
aos estímulos verbais ou táteis, e as funções respiratórias e
cardiovasculares geralmente são mantidas.
o Sedação profunda: é necessário estímulo repetido ou
doloroso para que o paciente responda. A ventilação
espontânea pode ser inadequada e pode ser necessária a
intervenção nas vias aéreas. A função cardiovascular é
geralmente mantida.
o Anestesia geral: a característica da anestesia geral é
ausência de resposta do paciente, mesmo com estímulo
doloroso. A intervenção nas vias aéreas geralmente é
necessária, pois a ventilação espontânea geralmente é
inadequada. A homeostase cardiovascular pode estar
prejudicada pelos medicamentos necessários para induzir a
anestesia geral.

Question 117

Qual dos quatro níveis de sedação um anestesiologista pode
encontrar durante os cuidados anestésicos monitorados?

Answer 117

Ao atender um paciente que recebe cuidados anestésicos
monitorados, um anestesiologista deve estar preparado para
todos os graus de sedação, desde a sedação mínima até uma
anestesia geral “não planejada” caso o procedimento cirúrgico
não possa ser realizado de forma segura com a sedação. Devem
estar disponíveis medicamentos apropriados e equipamentos
para as vias aéreas para a anestesia geral do paciente que recebe
cuidados anestésicos monitorados.

Question 118

Quais os principais fatores que influenciam a escolha da
técnica anestésica?

Answer 118

O profissional responsável pela anestesia deve pesar vários
fatores ao decidir a técnica anestésica, incluindo as demandas do
tipo de procedimento cirúrgico, as doenças coexistentes do
paciente e as preferências dos pacientes. Conciliar os requisitos
e os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico e à patologia que
se destina a tratar (p. ex., apendicite aguda, que se apresenta para
apendicectomia laparoscópica) com o paciente no qual ocorre a
doença (p. ex., um paciente de 5 anos sem um acesso intravenoso
naquele momento) e projetar um plano anestésico seguro e
efetivo é um dos desafios mais importantes para o profissional
da anestesia.

Question 119

Quais são algumas das funções perioperatórias do bloqueio do
nervo periférico e da anestesia neuroaxial além da analgesia
cirúrgica?

Answer 119

O bloqueio do nervo periférico ou anestesia neuroaxial pode
ser usado em combinação com anestesia geral para fornecer
analgesia pós-operatória, reduzir as taxas de dor crônica pósoperatória e, talvez, até mesmo reduzir a perda sanguínea
intraoperatória. Por exemplo, considere o desenvolvimento do
protocolo de atendimento “recuperação pós-cirúrgica acelerada”
(p. ex., para ressecção intestinal laparoscópica eletiva), que
enfatiza o uso de analgesia neuroaxial parcial através de um
cateter epidural tanto intraoperatório como pós-operatório. Nesta
situação, um cateter epidural pode ser utilizado, apesar do
requisito de bloqueio neuromuscular profundo e ventilação
controlada para facilitar a cirurgia laparoscópica, o que requer
anestesia geral durante o procedimento cirúrgico propriamente
dito

Question 120

Como é definida a “analgesia preventiva”?

Answer 120

A analgesia preventiva é definida como analgesia com
duração superior a 5,5 meias-vidas de um medicamento
analgésico.

Question 121

O que é a pré-oxigenação? Por que é realizada antes da
indução da anestesia?

Answer 121

Realizada antes da indução de anestesia para um anestésico
geral, a pré-oxigenação – também chamada de desnitrogenação
– é a substituição do nitrogênio na capacidade residual funcional
do paciente pela inalação de oxigênio a 100% pela máscara
facial. A pré-oxigenação adequada pode reduzir ou eliminar a
hipoxemia que ocorre entre a indução anestésica e a instituição
da ventilação controlada. Isso ocorre ao se fornecer um
reservatório de oxigênio nos pulmões, que é gradualmente
absorvido mesmo durante períodos de apneia. Há dois regimes
que geralmente conseguem a substituição de 80% da capacidade
residual funcional com oxigênio:
o * Permitir que o paciente faça oito respirações de capacidade
vital de oxigênio a 100% ao longo de 60 segundos.
o * Permitir a respiração corrente normal com oxigênio a 100%
por 3 minutos.

Question 122

Por quais vias de administração de fármacos a indução de anestesia geral pode ocorrer?

Answer 122

A indução anestésica pode ser realizada por uma técnica
inalatória usando gases anestésicos voláteis ou por técnica
intravenosa. Em alguns casos, ambas as técnicas são usadas
simultaneamente. Por exemplo, um método comum de indução
anestésica no paciente pediátrico é realizar uma indução
inalatória buscando a imobilidade (sedação profunda ou
anestesia geral) enquanto se obtém o avesso venoso; então, para
garantir a profundidade adequada da anestesia para intubação,
administra-se uma dose adicional de hipnótico intravenoso
(p. ex., propofol) antes da instrumentação da via aérea

Question 123

Qual é o gás anestésico volátil de alta potência mais comum
empregado para a indução inalatória de anestesia e por quê?

Answer 123

Para a indução de anestesia inalatória, o sevoflurano é mais
comumente usado por causa de sua alta potência, pouco
pungente e lipossolubilidade relativamente baixa, resultando na
desejável velocidade de indução. O desflurano é muito pungente
e provoca irritabilidade nas vias aéreas que se manifesta por
tosse, broncoespasmo ou laringoespasmo; é mal tolerado como
agente para indução inalatória. O isoflurano é menos pungente
do que o desflurano, mas devido à sua elevada lipossolubilidade,
não pode ser utilizado para induzir a anestesia geral como agente
único rapidamente

Question 124

Quando é utilizada uma técnica de indução em sequência
rápida (ISR)? O que diferencia uma ISR de uma indução
intravenosa padrão?

Answer 124

A indução em sequência rápida (ISR) é empregada para os
pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico. Este
grupo inclui pacientes com estômago cheio, tempo de jejum
desconhecido, doença do refluxo gastroesofágico clinicamente
significativa ou esvaziamento gástrico lentificado. O objetivo da
ISR é minimizar o tempo entre o início da inconsciência e a
intubação traqueal. A marca registrada da ISR é a administração
de um fármaco bloqueador neuromuscular de início rápido em
“sequência rápida” com um hipnótico de escolha. Após a pré-
oxigenação, administra-se uma dose de intubação de um
hipnótico, seguida imediatamente por uma dose de intubação de
fármacos bloqueadores neuromusculares. A intubação traqueal
ocorre logo que as condições de intubação são alcançadas, sem
o uso de ventilação via máscara. Caso seja realizada a pressão
na cricoide, ela é aplicada imediatamente após a perda de
responsividade e somente liberada após a confirmação da
colocação correta do tubo endotraqueal.

Question 125

Por que a ventilação via máscara não é realizada em uma ISR
verdadeira? O que define uma ISR modificada?

Answer 125

Durante a ISR, geralmente se evita a ventilação via máscara
porque ela pode resultar em insuflação gástrica, aumentando o
risco de aspiração do conteúdo gástrico. Em uma ISR
“modificada”, pode-se tentar, de forma criteriosa, a ventilação
suave com pressão positiva com pressões inferiores a 20 cm
H2O. Teoricamente, a ventilação com pressão positiva com
baixos níveis de pressão reduz o risco de insuflação gástrica em
comparação com a ventilação padrão via máscara e pode ser
usada para reduzir o risco de hipoxemia antes da intubação
traqueal.

Question 126

Como é realizada a pressão na cricoide? Qual a eficácia da
pressão na cricoide?

Answer 126

A pressão na cricoide é conseguida aplicando-se uma força
de 30 newtons (cerca de 3 quilos) de pressão na cartilagem
cricoide. Acredita-se que isso cause a oclusão do esôfago que
está podteriomente e diminua o risco de aspiração do conteúdo
gástrico. Embora a aplicação de pressão na cricoide para a ISR
tenha sido o padrão de atendimento há décadas, uma metanálise
recente não demonstrou que seu uso tenha tido um impacto
mensurável nos resultados clínicos durante a ISR.

Question 126

Qual técnica de manejo da via aérea é considerada mais
segura em um paciente cooperativo com alto risco de intubação
difícil ou impossível?

Answer 126

A intubação por fibra ótica no paciente desperto costuma ser
realizada nos pacientes com alto risco de uma situação
conhecida como “impossível intubar, impossível ventilar”. A
característica principal desta técnica é a manutenção da
consciência e, portanto, de uma via aérea patente com ventilação
espontânea adequada, até que a colocação do tubo traqueal seja
confirmada. Administram-se hipnóticos de indução até depois
da intubação traqueal.

Question 126

Quais são as desvantagens dos anestésicos voláteis
potentes?

Answer 126

Os anestésicos voláteis potentes têm desvantagens quanto
à manutenção da anestesia. Eles aumentam o risco de náuseas e
vômitos. O despertar da anestesia está associado a um estado de
hiper-reatividade paradoxal, que pode se manifestar
clinicamente como hiper-reatividade das vias aéreas
(broncoespasmo e laringoespasmo) e tosse. Os anestésicos
voláteis também deprimem a contratilidade cardíaca e causam
vasodilatação periférica, o que pode se manifestar como
hipotensão clinicamente significativa

Question 127

Qual é a técnica utilizada para a intubação traqueal em um
paciente em risco de aspiração de conteúdo gástrico e intubação
difícil ou impossível?

Answer 127

A intubação por fibra ótica no paciente desperto pode ser
escolhida para um paciente com alto risco tanto de aspiração
quanto de intubação difícil ou impossível. A técnica de ISR
depende da intubação traqueal rápida para evitar a hipoxemia,
que pode progredir para parada cardíaca caso não seja possível
fornecer a ventilação assistida. Assim, uma intubação traqueal
por fibra ótica no paciente acordado pode ser realizada para (1)
manter a capacidade consciente do paciente de expelir o
conteúdo gástrico regurgitado dos pulmões e (2) manter uma via
aérea patente e a ventilação espontânea até que a colocação do
tubo endotraqueal seja confirmada

Question 127

Que vantagens os anestésicos voláteis potentes oferecem
como medicamento de manutenção?

Answer 127

Os anestésicos voláteis potentes têm várias vantagens para a
manutenção da anestesia. Eles são fáceis de titular, suprimem a
resposta autonômica à estimulação nociva e fornecem um grau
moderado de relaxamento muscular em doses clinicamente
relevantes, o que pode facilitar a exposição cirúrgica. O
monitoramento da concentração de gás anestésico ao final da
expiração proporciona uma medida de substituição para a
profundidade da hipnose, que é tão eficaz para prevenir a
consciência intraoperatória quanto os monitores de
eletroencefalograma processado feitos especialmente para este
fim.

Question 128

O que diferencia o óxido nitroso dos anestésicos voláteis
potentes?

Answer 128

Existem diferenças fundamentais entre o óxido nitroso e
os anestésicos voláteis potentes. O óxido nitroso proporciona
relativamente menos vasodilatação e depressão cardíaca do que
os anestésicos voláteis potentes. Ele também tem propriedades
analgésicas, e devido à sua baixa solubilidade no sangue também
tem início e término rápidos. No entanto, a concentração
alveolar mínima necessária para suprimir o movimento em
resposta a um estímulo doloroso é maior do que pode ser
administrado na pressão atmosférica, portanto, ele não pode ser
usado como agente único para garantir a hipnose

Question 129

Quais são as vantagens e desvantagens do propofol como
medicamento de manutenção anestésica, em comparação com os
anestésicos voláteis potentes?

Answer 129

O propofol possui vantagens e desvantagens distintas em
comparação com os anestésicos voláteis. O propofol reduz as
taxas de náuseas e vômitos no pós-operatório, e o despertar está
associado a menor risco de tosse e laringoespasmo. A liberação
não depende de ventilação controlada, por isso ele pode ser mais
favorável para procedimentos abertos nas vias aéreas (p. ex.,
broncoscopia, cirurgia laríngea com ventilação intraoperatória
por jato). O propofol não suprime os sinais de potencial evocado
somatossensorial e motor de forma tão importante quanto os
anestésicos voláteis e, portanto, pode facilitar o monitoramento
neurológico intraoperatório. No entanto, o propofol requer um
local confiável de administração intravenosa; não há uma
maneira clinicamente disponível para medir as concentrações
séricas de propofol, e o medicamento pode estar associado a
taxas mais altas de consciência intraoperatória devido à
interrupção inadvertida da administração intravenosa. O
monitoramento da profundidade da hipnose por meio de
eletroencefalografia ou potenciais evocados auditivos pode
proteger contra a consciência intraoperatória, particularmente se
for utilizado bloqueio neuromuscular simultaneamente.

Question 130

Cite alguns dos requisitos relacionados ao procedimento
e ao paciente para uma anestesia regional bem-sucedida como a
única técnica anestésica.

Answer 130

Para fornecer anestesia regional bem-sucedida, existem
importantes requisitos a serem considerados em relação ao
procedimento e ao paciente, incluindo os seguintes:
o Procedimento: a localização do procedimento deve ser
compatível com anestesia regional, por exemplo, as
extremidades distais no caso de bloqueio do nervo
periférico ou o tronco inferior e pernas no caso da anestesia
neuroaxial. Não é necessário bloqueio neuromuscular
sistêmico e ventilação controlada.
o Paciente: para uma anestesia regional bem-sucedida, é
necessário um paciente cooperativo que forneça o
consentimento informado para quaisquer intervenções
planejadas.

Question 131

Por que a anestesia regional ou neuroaxial pode ser
particularmente desejável para pacientes com doença sistêmica
grave?

Answer 131

Para um paciente com doença sistêmica grave, existem
aspectos distintos das técnicas de anestesia regional que podem
ser benéficas para o paciente. A anestesia cirúrgica pode,
teoricamente, ser alcançada sem sedação sistêmica, presumindose que foi feita uma seleção apropriada do procedimento. Isso
evita complicações potenciais da sedação profunda e anestesia
geral, incluindo depressão cardíaca em pacientes com função
cardíaca marginal, liberação difícil ou impossível da ventilação
controlada em pacientes com doença pulmonar subjacente grave
ou efeitos farmacocinéticos imprevisíveis ou indesejáveis de
insuficiência de órgãos (renal ou hepática) por medicamentos
sistêmicos

Question 132

Quais são algumas das opções disponíveis para o
anestesiologista caso se faça a tentativa de um bloqueio do nervo
periférico, mas não seja suficiente para a anestesia?

Answer 132

Se a anestesia cirúrgica não for alcançada com bloqueio
do nervo periférico, seja porque foi difícil ou porque o bloqueio
resultante foi inadequado, estão disponíveis várias opções para
o anestesiologista, dependendo da situação clínica. O bloqueio
pode ser complementado com infiltração anestésica local,
analgésicos e/ou sedativos intravenosos podem ser
administrados, a cirurgia pode ser adiada e novas tentativas de
bloqueio podem ser feitas em um momento posterior ou pode ser
administrada anestesia geral.

Question 133

Liste alguns métodos farmacológicos e não
farmacológicos para proporcionar sedação e ansiólise durante os
cuidados anestésicos monitorados.

Answer 133

Embora muitos pensem primeiro em medicamentos como
o meio para se fornecer sedação e ansiólise durante o cuidado
anestésico monitorado, os métodos não farmacológicos também
têm um papel importante na garantia da segurança e do conforto
do paciente. As opções farmacológicas comumente utilizadas
incluem propofol, opioides e medicamentos hipnóticos (mais
comumente benzodiazepínicos). Os métodos não
farmacológicos incluem distração com vídeo ou áudio e
tranquilização verbal. Os métodos não farmacológicos evitam
efeitos colaterais indesejáveis (p. ex., depressão respiratória,
agitação paradoxal ou uma duração de ação mais longa que a
exigida para o procedimento). Esses métodos podem
proporcionar conforto suficiente para pacientes bem
selecionados que desejam evitar medicamentos.

Question 134

Quais são as manifestações comuns de depressão
respiratória por excesso de sedação?

Answer 134

A depressão respiratória é comum com a sedação
profunda. Os efeitos respiratórios do excesso de sedação podem
se manifestar como obstrução das vias aéreas superiores (ronco,
apneia obstrutiva), hipoventilação e hipoxemia. Esses riscos
exigem que o anestesiologista esteja preparado para auxiliar ou
assumir a ventilação conforme indicar a situação clínica. Os
sedativos que têm menos probabilidade de causar hipoventilação
são a cetamina e a dexmedetomidina, mas esses fármacos têm
outros efeitos colaterais e podem ter efeitos sedativos sinérgicos
com outros medicamentos hipnóticos.

Question 135

Qual é o impacto atmosférico dos anestésicos voláteis
potentes e do óxido nitroso?

Answer 135

Os resíduos de gases anestésicos são tipicamente eliminados
por um mecanismo de sucção da sala de cirurgia para limitar a
exposição ocupacional para o pessoal trabalhando na sala de
cirurgia; no entanto, o gás eliminado é frequentemente ventilado
para fora da instalação, no meio ambiente. Anestésicos voláteis
potentes e o óxido nitroso são gases de efeito estufa que
consomem a camada de ozônio. Embora o potencial de
aquecimento global por volume seja maior para o desflurano, o
óxido nitroso é o mais importante anestésico inalatório causador
de dano atmosférico porque é usado em concentrações
relativamente altas (p. ex., 50% a 70% em volume).

Question 136

Quais são as técnicas para minimizar o impacto ambiental
dos anestésicos inalatórios?

Answer 136

O impacto ambiental é minimizado usando-se a menor
quantidade total de anestésico inalatório, seja eliminando
inteiramente seu uso (e fornecendo manutenção anestésica com
anestesia venosa total) ou reduzindo o fluxo de gás fresco no
contexto da anestesia com baixo fluxo ou de circuito fechado.
Escolher o gás anestésico volátil de menor impacto, sevoflurano
ou isoflurano, dependendo das taxas aceitáveis de fluxo de gases
frescos, e evitar o óxido nitroso, também minimiza o impacto.
Existem sistemas de coleta de resíduos (eliminados) de gases
destinados a capturar os gases anestésicos antes da liberação
atmosférica e, em seguida, reprocessá-los para reutilização
humana; no entanto, nenhuma dessas opções é amplamente
utilizada ainda. Como o óxido nitroso (de todas as fontes,
incluindo o anestésico) provavelmente será a emissão
prejudicial à camada de ozônio mais significativa para o século
XXI, a seleção de um regime anestésico que leve em
consideração o impacto ambiental – ao mesmo tempo em que
acrescenta uma camada extra de complexidade à escolha da
técnica anestésica – revela um reconhecimento sofisticado por
parte do anestesiologista de que, como profissionais, temos um
dever não apenas para com o paciente diante de nós, mas
também para com futuros pacientes