15 – Transmissão e Bloqueio Neuromuscular Flashcards
Efeito fisiológico dos BNM?
Interrupção da transmissão de impulsos nervosos na junção neuromuscular e assim produzem paresia ou paralisia dos músculos esqueléticos
Cite os 3 principais usos dos BNM?
Produzir relaxamento do músculo esquelético para facilitar intubação, ventilação mecânica e proporcionar boa condição cirúrgica
Efeitos analgésicos dos BNM?
Não possuem efeitos analgésicos ou sedativos
Como um anestesista pode avaliar a intensidade do bloqueio neuromuscular?
Resposta de contração de nervo periferico a partir de um estimulador
Porcentagem de reações de hipersensibilidade causadas por BNM?
11% a 35%
Obs.: Antibióticos são a causa mais comum
Quais são os BNM mais comuns para desencadear reação de hipersensibilidade?
Rocuronio e Succinilcolina
Componente antigênico comum a todos os BNM que pode causar reação cruzada alérgica?
Grupo do amônio quaternário
Reação de hipersensibilidade mais comum ao sugammadex?
Náuseas e urticária
O que é a junção neuromuscular?
Local da transmissão de impulsos no terminal do neurônio motor que se traduz em contração do músculo esquelético na placa motora terminal
Morfologia e ativação da JNM
Impulso - Corno ventral - Neurônio motor mielinizado pré juncional (influxo de calcio + liberação de acetilcolina) - perde a mielina e vira célula da schwann - fenda sináptica com acetilcolina liberada- nervo pós juncional (receptor nicotinico acetilcolina) - fibra muscular - contração
Por que a administração de cálcio pode melhorar a função neuromuscular?
Pois o estímulo nervoso no terminal motor leva a influxo de cálcio
Qual classe de receptores está localizada em locais pré-juncionais e pós-juncionais?
Receptores nicotínicos de acetilcolina
Qual efeito clínico resulta da estimulação de receptores pós-juncionais?
A contração muscular!
Acetilcolina - receptores pós juncionais - mais permeabilidade ao sódio e potássio - mais potencial de ação = contração.
Como é cessado o efeito da acetilcolina nos receptores pós-juncionais?
Enzima acetilcolinesterase leva a hidrólise da acetilcolina o que reduz a permeabilidade da membrana (Repolarização) o que evita a despolarização prolongada
Onde a acetilcolinesterase está localizada na JNM?
Nas dobras da placa terminal motora da JNM (próxima ao local de ação da acetilcolina)
Com relação à JNM, quais são os locais nos quais os receptores colinérgicos nicotínicos estão localizados?
3 locais separados na JNM
- Pré juncional: terminal do nervo motor
- Pós juncional: placa terminal motora (são os mais importantes para a ação dos BNM)
- Extra juncional: ao longo do músculo esquelético
Obs.: Os pós juncionais estão exatamente opostos aos pré juncionais.
Qual é o papel dos receptores pré-juncionais?
Facilitar a reposição de acetilcolina no terminal do nervo motor
Obs.: E essa reposição é auxiliada pelo cálcio.
Onde estão os locais de ligação para acetilcolina no receptor colinérgico nicotínico?
As 2 subunidades - α (alfa)
Qual é a estrutura dos receptores colinérgicos nicotínicos?
Glicoproteínas divididas em 5 subunidades
2 subunidades - α (alfa)
1 subunidade - β (beta)
1 subunidade - γ (gama)
1 subunidade - δ (delta)
Que efeito tem a ligação da acetilcolina no receptor?
A acetilcolina deve-se ligar as 2 subunidades - α (alfa) do receptor e quando isso ocorre o canal altera sua conformação permitindo influxo de ions através da membrana celular
Que efeito tem a ligação de um BNM não despolarizante no receptor?
Os BNM não despolarizantes também se ligam as subunidades alfa - mas, precisam apenas que 1 delas esteja ligada –> com isso a acetilcolina ja não é capaz de exercer sua função –> não há contração muscular.
Que efeito a ligação de um BNM despolarizante tem no receptor?
A succinilcolina (despolarizante) liga-se as 2 subunidades alfa o que causa a fasciculação.
A diferença dela para acetilcolina é que não é hidrolisada e continua agindo até que ocorra eliminação plasmática.
Qual o papel dos receptores extrajuncionais?
Estão localizados ao longo do músculo esquelético - sao estimulados por concentrações mais baixas de acetilcolina e tem uma influencia menor na contração
Qual é o potencial efeito clínico da estimulação de receptores extrajuncionais?
Eles permanecem abertos por mais tempo e com isso permitem mais ions como potássio sejam liberados –> quando a succinilcolina é administrada pode causar hipercalemia
Obs.: Atenção em queimados ou denervação
Como a estrutura química dos BNMs se relaciona com sua ação farmacológica?
Os BNM tem uma estrutura química semelhante a da acetilcolina, por isso, sua atividade ocorre no receptor colinérgico nicotinico.
Todos os BNM são compostos de amonio quaternário.
Quais são algumas das características da succinilcolina que a tornam única entre os BNMs?
1 - é o único BNM despolarizante
2 - Inicio de ação e duração da ação ultrarápida
Qual é a dose de intubação da succinilcolina?
0,5 a 1,5mg/kg
Tempo de início e de ação da succinilcolina?
Início em 30 a 60 segundos
Dura 5 a 10 minutos
O que é bloqueio neuromuscular de fase I?
Bloqueio neuromuscular despolarizante
- Despolarização prolongada impede que a célula muscular resposta a acetilcolina até que a molecula de succinilcolina seja eliminada pelo plasma.
O que é o bloqueio neuromuscular de fase II?
Ocorre quando a membrana pós-juncional está repolarizada mas ainda não responde a adequadamente a acetilcolina.
Quando é mais provável que o bloqueio neuromuscular de fase II ocorra clinicamente?
Quando a JNM fica exposta continuamente ao um BNM despolarizante - succinincolina contínua ou se dose > 3-5mg/kg
Por que ocorrem fasciculações no músculo esquelético com a administração de succinilcolina?
Ocorre despolarização sustentada - os receptores colinérgicos são estimulados até que a molecula da succinincolina seja eliminada
Em quantos miliequivalentes (mEq) a concentração plasmática de potássio aumenta com a administração de succinilcolina?
0,1 a 0,4 mEq/l
Como o efeito da succinilcolina no receptor colinérgico é cessado?
A succinilcolina sai da JNM e vai para o fluido extracelular onde é hidrolisada pela COLINESTERASE plasmática
Onde é produzida a colinesterase plasmática?
No fígado
Quais são alguns dos fármacos, produtos químicos ou doenças clínicas que podem afetar a atividade da colinesterase plasmática?
Miastenia Graves
Inseticidas
Quimioterápicos
Doença hepática
Tudo isso pode levar a paralisia prolongada do musculo esquelético - até 1 a 3 horas.
Colinesterase PLASMÁTICA
Colinesterase VERDADEIRA
PSEUDOcolinesterase
Explique as diferenças
Plasmática = hidrolise da succinilcolina
Verdadeira = hidrolise da acetilcolina
Pseudo = hidrolise da colinesterase plasmática
O que é a colinesterase plasmática atípica?
Alteração genética da colinesterase que a torna incapaz de hidrolisar a succinilcolina.
Isso é reconhecido se um individuo saudável apresenta BNM prolongado após uso da succinilcolina.
Qual é a preocupação quanto à administração de succinilcolina em crianças?
Crianças com distrofia muscular não reconhecida levou a hipercalemia aguda e PCR.
Qual é o mecanismo das arritmias cardíacas associadas à administração de succinilcolina?
1 - Semelhança da estrutura química da succinincolina com acetilcolina
2 - Estimulo em receptores nicotínicos, muscarínicos (nó sinusal)
3- Efeitos no SNA estimulando ganglio que elevam FC e PA
Quando é mais provável que ocorram as arritmias cardíacas associadas à administração de succinilcolina?
Se administrar uma segunda dose EV em até 5 minutos da primeira
Obs.: Bradicardia sinusal, bloqueio sinusal, ritmos juncionais
Quais pacientes estão especialmente em risco de hipercalemia profunda com a administração de succinilcolina?
1 - Queimados
2 - Trauma
3 - Danos medula espinhal
4 - Imobilizados
Obs.: Pacientes com denervação muscular ocorre proliferação dos receptores extrajuncionais no musculo esquelético e por isso aumenta o risco de hipercalemia
Os pacientes com insuficiência renal apresentam maior risco de hipercalemia em resposta à administração de succinilcolina?
Não!
Esses pacientes não vão ter uma liberação exagerada de potássio.
Qual é o mecanismo pelo qual a administração de succinilcolina pode causar mialgia pós-operatória?
Mialgia em musculos do pescoço, dorso e abdome.
Pode ocorrer devido a fasciculação.
Principalmente em adultos jovens submetidos a cirurgias de menor porte e com deambulação precoce.
Como as fasciculações associadas à administração de succinilcolina podem ser prevenidas?
Administrando doses subparalisantes de BNM não despolarizante ou lidocaína.
Qual é o significado clínico do efeito da succinilcolina na pressão intraocular?
Evitar em casos de trauma ocular aberto devido a contração nos musculos oculares.
Ainda não é totalmente comprovado se de fato pode causar extrusão ocular.
Qual o efeito na pressão intracraniana com a
administração de succinilcolina?
Pode elevar mas tem pouca importância clínica.
Qual é o mecanismo de ação dos BNMs não despolarizantes?
Compete com a acetilcolina pelas subunidades-α nos receptores nicotínicos pós juncionais.
Como a lipossolubilidade limitada dos BNMs não despolarizantes afeta seu efeito clínico?
1 - isso ocorre devido seu grupo de amonio quaternário que são compostos altamente ionizados e hidrossolúveis no pH sanguineo
2 - não atravessam facilmente a membrana lipídica da barreira hematoencefálica, epitélio tubular renal, epitélio TGI e placenta.
3 - São hidrofílicos
Qual é a recomendação para a administração de BNMs não despolarizantes em pacientes na unidade de terapia intensiva?
Apenas após administrar analgésicos e sedativos e os ajustes na VM maximizados.
Utilizar por periodos curtos <2 dias
Risco de miopatia
DE95% do pancurônio?
Inicio e duração da ação?
70mcg/kg
Inicio 3 a 5 minutos
Duração 60 a 90 minutos
Particularidades do pancurônio?
1- Muito afetado pela filtração renal
2 - Eleva de forma modesta FC, PA, DC.
Cite alguns BNMs não despolarizantes de ação
intermediária
Rocurônio, Cisatracúrio, Vecurônio e Atracúrio
DE95% do vecurônio?
Inicio e duração da ação?
50mcg/kg
Inicio 3 a 5 minutos
Duração 20 a 35 minutos
Como o vecurônio é excretado do corpo?
Excreção hepática e renal
Muito afetado por doença renal.
DE95% do rocurônio?
Inicio e duração da ação?
0,3 a 0,6 mg/kg e sequencia rápida 1.2mg/kg
Inicio em 1 a 2 minutos
Duração 20 a 35 minutos
DE95% do atracúrio?
Inicio e duração da ação?
0,2 mg/kg
Inicio em 3 a 5 minutos
Duração 20 a 35 minutos
DE95% do cisatracúrio?
Inicio e duração da ação?
50 mcg/kg
Início em 3 a 5 minutos
Duração 20 a 35 minutos
Qual é o método mais confiável para monitorar os efeitos de BNMs durante a anestesia geral?
Estimulador de nervo periférico (nervo ulnar, nervo facial, musculo adutor polegar, musculo orbicular dos olhos.
Outros nervos: fibular comum, fibular médio e tibial posterior.
Existem músculos que são mais facilmente bloqueados do que outros?
Sim. O diafragma, por exemplo, é um músculo resiste ao BNM.
O nervo ulnar e facial apresentam correlação com cordas vocais e musculos laríngeos.
O que é a sequência de quatro estímulos (train-of-four /TOF) administrada por um estimulador de nervo periférico?
Estimulação periféria a 2Hz a cada 0,5 segundos que avalia o BNM.
Os 4 estimulos são suficientes para esgotar as reservar de acetilcolina no terminal nervoso e definir o nivel de BNM a partir de um cálculo entre os estimulos
Cite alguns medicamentos anticolinesterásicos que são usados para o antagonismo dos efeitos de BNMs
Neostigmina, Piridostigmina e Edrofônio
Qual é o mecanismo pelo qual os fármacos
anticolinesterásicos antagonizam o bloqueio neuromuscular produzido por BNMs não despolarizantes?
Anticolinesterásicos atual pela inibição da atividade da acetilcolinesterase –> enzima que hidrolisa a acetilcolina
Com isso, mais acetilcolina fica disponível na JNM a qual ganha do BNM para se ligas nas subunidades alfa.
Como os efeitos muscarínicos cardíacos das
anticolinesterases são atenuados?
Devido a esse acumulo de acetilcolina pode ocorrer bradicardia devido estimulação de receptores colinérgicos muscarínicos
Atenuamos com o uso de ATROPINA ou glicopirrolato simultaneamente.
Quais são algumas das complicações potenciais na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) que podem ser intensificadas pela presença de bloqueio neuromuscular residual pós-operatório?
Bloqueio residual
Obstrução de vias aéreas
Ventilação inadequada / Hipóxia
Obs.: Período de maior risco são os primeiros 30 minutos após a extubação
TOF adequado?
Idealmente 0,9
No entanto, a partir de 0,7 já existe alguma segurança
Tudo isso deve ser aliado a testes clínicos como manter a cabeça elevada por 5 a 10s
O que é sugammadex? Qual é o mecanismo de ação do sugammadex?
Antagonista do BNM por meio do encapsulamento e inativação de BNMs esteroides como rocuronio e vecuronio
Dose do sugammadex?
Se o paciente recebeu dose de sequencia rapida do rocuronio 1.2mg/kg —> 16mg/kg
2 de 4 no TOF = 2 mg/kg
2 contagens pós tetanicas = 4mg/kg
