31 – Anestesia em Obstetrícia Flashcards
Como o fluido intravascular materno, o plasma e os volumes de eritrócitos mudam durante a gravidez?
O volume do fluido intravascular aumenta de 1000 ml a 1500 ml acima do estado
de não gravidez.
O volume plasmático aumenta aproximadamente 50%
O volume de eritrócitos aumenta cerca de 25%.
Obs.: Como o volume plasmático
aumenta o dobro do volume de eritrócitos, a mulher tem uma
anemia fisiológica relativa; ou seja, o hematócrito da mulher
gestante é relativamente menor do que seu estado de não
gravidez. Trata-se da anemia fisiológica da gravidez.
Como o estado da coagulação muda durante a gravidez?
As gestantes a termo estão em um estado hipercoagulável
secundário a elevações nos fatores I, VII, VIII, IX, X e XII e a
diminuições nos fatores XI e XIII e antitrombina III. Isso resulta
em aproximadamente 20% de decréscimo no tempo de
protrombina (TP) e no tempo de tromboplastina parcial (TTP).
A contagem plaquetária permanece normal ou diminui 10% a
termo.
Qual é a perda sanguínea média da mãe durante o parto normal
de um recém-nascido? Qual é a perda sanguínea maternal média
durante a cesárea?
A perda média de sangue da mãe durante o parto normal de
um recém-nascido é de 300 ml a 500 ml. A perda média de
sangue da mãe durante a cesárea é de 800 ml a 1000 ml, embora
a perda sanguínea durante a cesárea varie muito. O aumento no
volume do fluido intravascular e o estado hipercoagulável da
mãe ajudam a impedir a perda de sangue que ocorre durante esse
tempo. O útero contraído após cada tipo de parto gera uma
autotransfusão de aproximadamente 500 ml de sangue, o que
diminui o efeito da perda de sangue na mãe.
Em uma gravidez sem complicações, que mudanças ocorrem no débito cardíaco?
O débito cardíaco aumenta cerca de 35% no final do primeiro
trimestre de gestação, e a termo, aproximadamente 50% do valor
de linha de base. Esse aumento do débito cardíaco a termo se
deve a elevações do volume sistólico (25% a 30%) e da
frequência cardíaca (15% a 25%). O trabalho de parto aumenta
o débito cardíaco em 10% a 25% no primeiro estágio e 40% no
segundo estágio. O maior aumento do débito cardíaco ocorre
logo após o parto, quando aumenta até 80% acima dos valores
pré-parto. Esta é a alteração máxima no débito cardíaco nas
mulheres. O débito cardíaco diminui para os valores pré-trabalho
de parto 48 horas após o parto e diminui substancialmente para
os valores pré-gestação em 2 semanas após o parto.
Em uma gravidez sem complicações, que mudanças ocorrem
na pressão arterial, na resistência vascular sistêmica e na pressão
venosa central?
Apesar do aumento do débito cardíaco e do volume
plasmático, a pressão arterial sistólica da mulher com uma
gravidez sem complicações tipicamente diminui secundária a
uma redução de 20% na resistência vascular a termo. As pressões
arteriais sistólica, média e diastólica podem diminuir de 5% a
15% em 20 semanas de gestação e aumentar gradualmente para
valores pré-gravidez à medida que a gestação avança a termo. A
pressão venosa central não muda durante a gravidez, apesar do
aumento do volume plasmático por causa dos aumentos da
capacitância venosa.
O que é a síndrome da hipotensão supina? Quais são os
sintomas que acompanham a síndrome?
A síndrome da hipotensão supina, como implica o nome, é a
diminuição da pressão sanguínea observada quando a paciente
gestante fica na posição supina. A síndrome da hipotensão
supina ocorre por causa de uma diminuição do débito cardíaco
de aproximadamente 10% a 20% quando o útero gravídico
comprime a veia cava inferior. Isso resulta no menor retorno
venoso e numa pré-carga para o coração. A compressão da veia
cava pode contribuir para a estase venosa e potencialmente para
o edema no tornozelo, varizes e aumento do risco de trombose
venosa. O útero gravídico também pode comprimir a aorta
abdominal inferior e levar a uma hipotensão arterial nas
extremidades inferiores, mas os sintomas da mãe ou as
diminuições na pressão arterial sistêmica medida no braço em
geral não refletem essa diminuição. A principal relevância
clínica da compressão da artéria aortoilíaca é a diminuição
resultante do fluxo sanguíneo da placenta e do útero. A
diminuição do fluxo sanguíneo pela unidade uteroplacentária
leva a um comprometimento fetal. Os sintomas que
acompanham a hipotensão incluem a diaforese, a náusea, o
vômito e possíveis desmaios
Quais são os mecanismos compensatórios que a maioria das
mulheres tem que as previnem de ter a síndrome da hipotensão
supina?
A maioria das mulheres gestantes, quando deitadas na posição
supina, é capaz de compensar pela possível queda na pressão
arterial que resulta da compressão da veia cava inferior pelo
útero gravídico. Um mecanismo compensatório inclui manter o
retorno venoso desviando o fluxo venoso da veia cava inferior
para o plexo venoso paravertebral. O sangue então vai para a veia
ázigo e retorna para o coração via a veia cava superior. A
dilatação das veias epidurais pode tornar a colocação
intravascular não intencional de um cateter epidural mais
provável. Uma “dose de teste” é administrada antes da dose de
um cateter epidural para diminuir a probabilidade de uma
colocação intravascular não reconhecida antes de iniciar o
bloqueio neuroaxial. Outro mecanismo compensatório é um
aumento na atividade do sistema nervoso simpático. Isso
aumento o tônus vascular periférico e ajuda a manter o retorno
venoso até o coração. A anestesia regional, no entanto, pode
interferir nesses mecanismos compensatórios causando o
bloqueio do sistema nervoso simpático, deixando a gestante a
termo mais suscetível a quedas na pressão arterial.
Como a hipotensão maternal pode ser minimizada pelo
médico que cuida da paciente gestante?
A compressão aorto-cava e, portanto, a hipotensão materna,
pode ser minimizada ao fazer com que a mulher se deite na
posição lateral. O deslocamento uterino também pode ser usado,
tipicamente com o deslocamento sendo para a esquerda porque
a veia cava inferior fica do lado direito da coluna e anterior a ela.
O deslocamento uterino esquerdo é alcançado através da
inclinação da mesa ou da colocação de uma cunha ou de um
cobertor dobrado sob o quadril direito, elevando o quadril em
cerca de 10 a 15 cm.
Quais são algumas alterações ecocardiográficas durante a
gravidez?
As alterações ecocardiográficas durante a gravidez incluem o
deslocamento anterior e para a esquerda do coração, o aumento
do tamanho da câmara cardíaca direita (20%) e esquerda (10%)
e a hipertrofia ventricular esquerda associada e o aumento na
fração de ejeção. Cerca de 1 em cada 4 mulheres tem
regurgitação mitral. Além disso, pequenas efusões pericárdicas
podem estar presentes
Quais são alguns aspectos das vias aéreas superiores que
passam por mudanças fisiológicas na gravidez? Quais são
algumas implicações clínicas dessas mudanças?
Há um significativo ingurgitamento capilar da camada da
mucosa da via aérea superior e no aumento da fragilidade do
tecido durante a gravidez. Isso resulta no aumento do risco de
obstrução do edema do tecido e do sangramento com a
instrumentação das vias aéreas. É necessário um cuidado
adicional durante a aspiração e o manuseio das vias aéreas (evite
a instrumentação nasal se possível), a laringoscopia direta e a
intubação. Além disso, como as cordas vocais e aritenoides em
geral são edematosas, tubos endotraqueais menores com
manguito (6,0 a 6,5 mm de diâmetro interno) podem ser uma
seleção melhor para a intubação da traqueia para pacientes
gestantes. A presença de pré-eclâmpsia, de infecções do trato
respiratório superior e a propulsão ativa com o amento da
pressão venosa associada exacerba ainda mais o edema do tecido
das vias aéreas, tornando a intubação e a ventilação mais
desafiadoras.
Como a ventilação por minuto muda durante a gravidez
em relação a níveis de mulheres não gestantes? Como a muda
como resultado da mudança na ventilação por minuto?
A ventilação por minuto aumenta durante a gravidez para
cerca de 50% acima do nível da pré-gravidez, provavelmente por
causa do aumento da progesterona em circulação e da produção
de CO2. A mudança ocorre no primeiro trimestre de gestação e
permanece elevada durante a gravidez. Um aumento do volume
de ventilação pulmonar é o principal contribuinte para aumentar
a ventilação por minuto, com uma pequena contribuição dos
acréscimos mínimos na frequência respiratória. Durante o
primeiro trimestre, como resultado do aumento da ventilação por
minuto, a diminui de 40 mm Hg para cerca de 30 mm Hg. O pH
arterial, no entanto, permanece apenas levemente alcalótico
(7,42 a 7,44) secundário ao aumento da excreção renal de íons
de bicarbonato.
Como a maternal muda durante a gravidez?
As alterações da materna durante o progresso do início da
gestação para a gravidez a termo. No início da gestação, a na
mãe aumenta um pouco acima dos valores da pré-gravidez para
mais de 100 mm Hg enquanto se respira o ar ambiente. Isso é
secundário à hiperventilação maternal e à diminuição
subsequente da. À medida que a gravidez avança, a é normal ou
até levemente menor. A diminuição na durante a gravidez
provavelmente resulta do fechamento das vias aéreas
e shunt intrapulmonar associado
Como as características de ligação da hemoglobina
mudam durante a gravidez?
A hemoglobina da mãe é deslocada para a direita, com o
aumento de P50 de 27 a aproximadamente 30 mm Hg. Um desvio
para a direita diminui a afinidade da hemoglobina com o
oxigênio, deslocando oxigênio da hemoglobina e lançando-o
para os tecidos.
Como o consumo de oxigênio se altera durante a gravidez
e no parto?
O consumo de oxigênio tem um aumento de 20% das
taxas de pré-gravidez ao período a termo. Durante o trabalho de
parto, o consumo de oxigênio aumenta em 40% acima das taxas
de pré-parto durante o primeiro estágio e 75% durante o segundo
estágio.
Quais são as alterações nos volumes pulmonares que
ocorrem na gravidez?
Os volumes pulmonares da mãe começam a mudar no
segundo trimestre. Essa alteração é o resultado da compressão
mecânica pelo útero gravídico à medida que ele aumenta e força
o diafragma no sentido cefálico. Isso leva a uma diminuição da
capacidade residual funcional (CRF) da mulher por cerca de
20% a termo. É o resultado de quedas aproximadamente iguais
tanto no volume da reserva expiratória (VRE) quanto no volume
residual (VR) pulmonar. Isso pode resultar em um CRF menor
do que a capacidade de fechamento e no aumento da atelectasia
na posição supina. Não há alteração significativa na capacidade
vital observada durante a gravidez. As taxas rápidas de mudança
na concentração alveolar de anestésicos inalados durante a
indução e a emergência da anestesia são secundárias à
combinação da ventilação por minuto maior e da capacidade
residual funcional menor. A apneia na mulher gestante leva
rapidamente à hipoxemia arterial.
Por que a paciente gestante dessatura rapidamente com
apneia?
. Há pelo menos três contribuições fisiológicas para uma
dessaturação mais rápida observada durante a gravidez. Em
primeiro lugar, uma CRF leva a uma diminuição subsequente de
reserva de oxigênio. Em segundo lugar, o consumo de oxigênio
pela mãe aumenta em 20% a termo, com aumentos adicionais
observados durante o trabalho de parto. Em terceiro lugar, a
compressão da aorta-cava e o retorno venoso menor levam à
diminuição do débito cardíaco na posição supina para intubação.
Essa diminuição no débito cardíaco levaria a um aumento na
extração geral de oxigênio e, portanto, a uma diminuição do
nível de oxigenação do sangue retornando para o coração. Por
causa da rápida diminuição na com apneia ou hipoventilação, a
pré-oxigenação com 100% de O2 por 3 minutos ou quatro
respirações máximas acima de 30 segundos logo antes da
indução da anestesia geral emergente é recomendada.
Quais são as alterações gastrointestinais na gravidez que
deixam a mulher vulnerável ao refluxo gástrico?
Múltiplas alterações gastrointestinais deixam a gestante
significativamente vulnerável à regurgitação de conteúdos
gástricos depois de 20 semanas de gestação. O útero aumentado
age para deslocar o estômago e o piloro no sentido cefálico em
relação à sua posição usual. Isso reposiciona a porção intraabdominal do esôfago no tórax e leva a uma incompetência
relativa do esfíncter gastroesofágico fisiológico. O tônus do
esfíncter gastroesofágico é então reduzido pelos níveis mais
elevados de progesterona e estrogênio da gravidez. A pressão
gástrica aumenta devido ao útero gravídico. A gastrina secretada
pela placenta estimula a secreção gástrica do íon de hidrogênio.
O pH do conteúdo gástrico da mulher é previsivelmente baixo.
O refluxo e a esofagite subsequente são comuns durante a
gravidez. Durante o trabalho de parto, o esvaziamento gástrico é
adiado, e o volume do fluido intragástrico tende a aumentar. A
ansiedade, a dor e a administração de opioides podem diminuir
ainda mais o esvaziamento gástrico.
Como a paciente gestante pode ser manejada
clinicamente em relação ao risco de refluxo gástrico?
Clinicamente, a paciente gestante deve sempre ser tratada
como se estivesse com o estômago cheio. Independentemente da
quantidade de tempo que passou desde a última ingestão de
sólidos da gestante, ela corre o risco de regurgitação e aspiração
de conteúdos gástricos. Isso inclui o uso rotineiro de antiácidos
não particulados, indução de sequência rápida, pressão na
cricoide e intubação com balonete como parte da sequência de
indução da anestesia geral em uma gestante com
aproximadamente mais de 20 semanas de gravidez. As
intervenções farmacológicas que são recomendadas em
mulheres para ajudar a minimizar os riscos de aspiração
pulmonar têm como objetivo diminuir a gravidade da
pneumonite ácida se ocorrer aspiração. A administração de
antiácidos a mulheres gestantes antes da indução da anestesia é
prática comum. Trata-se de uma tentativa de aumentar o pH dos
conteúdos gástricos. A diretrizes da ASA recomendam a
“administração em tempo hábil de antiácidos não particulados
orais, antagonistas do receptor H2intravenoso e/ou
metoclopramida para a profilaxia na aspiração” antes da indução
da anestesia em mulheres gestantes. Os antiácidos não
particulados como o citrato de sódio de 30 ml funcionam
rapidamente. A metoclopramida pode diminuir
significativamente o volume gástrico em até 15 minutos, na
ausência de administração anterior de opioides, e o receptor
H2 pode aumentar o pH do fluido gástrico em aproximadamente
1 hora.
Como a concentração alveolar mínima (CAM) da
anestesia com anestésicos voláteis muda na gravidez?
A concentração da CAM (concentração alveolar mínima)
da anestesia com anestésicos voláteis diminui no primeiro
semestre de gestação em até 40% em estudos com animais e 28%
em estudos com humanos. No entanto, estudos de
monitoramento eletroencefalográfico não refletiram esses
resultados, mas mostraram que os efeitos de sevoflurano no
cérebro são semelhantes em pacientes gestantes e não gestantes.
Como os espaços epidural e subaracnoide mudam na
gravidez? Como é a diferença de sensibilidade a anestésicos
locais em mulheres gestantes versusnão gestantes? Como os
requisitos de dosagem para a anestesia neuroaxial são afetados
por essas mudanças?
Durante a gravidez, os espaços epidural e intratecal têm o
volume diminuído em relação ao estado pré-gravidez por causa
do ingurgitamento das veias epidurais e da maior pressão intraabdominal resultante do alargamento progressivo do útero. No
entanto, a pressão do líquido cefalorraquidiano não aumenta
com a gravidez. A diminuição do espaço epidural reduz o
volume exigido do anestésico local necessário para se alcançar
um nível particular de energia facilitando sua propagação no
espaço epidural. O espaço intratecal diminuído também facilita
a propagação do anestésico espinhal e diminui a dose exigida
pelos valores da pré-gravidez. Também parece haver uma
sensibilidade maior a anestésicos locais por mulheres que estão
gestantes. A menor exigência da de anestésico local em
mulheres gestantes parece ter um componente bioquímico, bem
como um mecânico. Isso se baseia na observação de doses
anestésicas locais neuroaxiais exigidas menores logo no
primeiro trimestre, antes do aumento uterino significativo.
Como o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração
glomerular mudam na gravidez? Como isso afeta os limites
superiores normais de creatinina e de nitrogênio da ureia
sanguínea em pacientes gestantes?
O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular
em mulheres gestantes são mais altos. Por volta do terceiro mês
de gravidez, o aumento é de cerca de 50% a 60%. Isso resulta
em uma diminuição no que é considerado o limite superior
normal do nitrogênio ureico no sangue e nas concentrações
séricas de creatinina durante a gestação para cerca de 50% do
que era antes no estado de pré-gravidez. O fluxo sanguíneo renal
e a taxa de filtração glomerular retornam para os níveis de pré-
gravidez em 3 meses depois do parto.
O fluxo sanguíneo hepático muda durante a gravidez?
Como as concentrações de proteína plasmática e a atividade da
colinesterase plasmática são alteradas pela gravidez?
O fluxo sanguíneo hepático não muda de maneira
significativa com a gravidez. As concentrações de proteína
plasmática são reduzidas na gravidez secundárias à diluição. Os
menores níveis de albumina podem gerar níveis sanguíneos mais
elevados de drogas altamente ligadas à proteína. A colinesterase
plasmática, ou a pseudocolinesterase, diminui em atividade por
cerca de 25% a 30% durante a gravidez. Essa diminuição na
atividade é notada primeiro aproximadamente na décima semana
de gestação e persiste até seis semanas após o parto. Não há
manifestação clínica decorrente dessa mudança na atividade de
colinesterase e nenhuma mudança significativa na duração da
atividade de succinilcolina.
Como o sangue maternal e fetal são fornecidos para a
placenta?
A função da placenta é unir as circulações materna e fetal.
Essa união permite a troca fisiológica de nutrientes e resíduos.
O sangue da mãe é fornecido para a placenta pelas artérias
uterinas. O sangue do feto é fornecido para a placenta por duas
artérias umbilicais. O sangue rico em nutrientes é transferido da
placenta para o feto via uma única veia umbilical. Os dois
determinantes mais importantes da função placentária são o
fluxo sanguíneo uterino e as concentrações relativas e
características das substâncias a serem trocadas pela placenta.
Qual é a taxa de fluxo sanguíneo uterino a termo?
O fluxo de sangue uterino aumenta durante a gestação de
aproximadamente 100 ml/min antes da gravidez a 700 ml/min a
termo. Deve-se manter um fluxo de sangue uterino adequado
para assegurar que a circulação placentária é suficiente e,
portanto, garantir o bem-estar fetal. Cerca de 80% do fluxo de
sangue uterino é introduzido na placenta, e 20% apoiam o
miométrio. O fluxo de sangue uterino a termo representa cerca
de 10% do débito cardíaco.
Quais são os determinantes do fluxo sanguíneo?
Durante a gravidez, o fluxo de sangue uterino tem a
autorregulação limitada, e a vasculatura uterina é, em essência,
maximamente dilatada sob as condições normais de gravidez. O
fluxo de sangue uterino é proporcional à pressão de perfusão de
sangue média sob o útero e inversamente proporcional à
resistência da vasculatura uterina. A menor pressão de perfusão
pode resultar da hipotensão sistêmica secundária à hipovolemia,
à compressão aorto-cava, ou à resistência sistêmica menor
decorrente da anestesia geral ou neuroaxial. Isso pode resultar
da compressão da veia cava (posição supina), das contrações
uterinas (em particular a taquissistolia, como pode ocorrer com
a administração da ocitocina) ou da significativa contração
muscular abdominal (manobra de Valsalva durante a expiração).
Além disso, a hipocapnia extrema ( < 20 mm Hg) associada à
hiperventilação secundária à dor no trabalho de parto pode
reduzir o fluxo de sangue uterino ao ponto da hipoxemia fetal e
da acidose. A anestesia epidural e espinhal não altera o fluxo de
sangue uterino, desde que a hipotensão da mãe seja evitada. As
catecolaminas endógenas induzidas pelo estresse ou pela dor e
os vasopressores têm a capacidade de aumentar a resistência
arterial uterina e diminuir o fluxo de sangue no útero. O uso de
fenilefrina para corrigir a hipotensão da mãe não influencia o
bem-estar fetal. Embora o uso de efedrina em quantidades
moderadas também seja seguro para tratar a hipotensão da mãe,
a administração de fenilefrina resulta em menor acidose fetal e
no déficit de base, conforme mostrado nos ensaios clínicos.
Que fatores afetam a transferência de oxigênio entre a mãe e
o feto?
A transferência de oxigênio entre a mãe e o feto depende de
uma variedade de fatores, incluindo a razão do fluxo sanguíneo
umbilical da mãe para o feto, o gradiente de pressão parcial do
oxigênio, a capacidade de difusão da placenta e o estado ácido-base do sangue da mãe e do feto (efeito de Bohr).
Como é a alteração das curvas de dissociação da
hemoglobina fetal e maternal? Qual é o efeito disso?
A curva de dissociação da oxi-hemoglobina fetal tem um
desvio para a esquerda (maior afinidade do oxigênio), enquanto
a curva de dissociação da hemoglobina da mãe tem um desvio
para a direita (menor afinidade de oxigênio), resultando na
transferência facilitada de oxigênio para o feto.
Qual é a fetal normal?
A fetal normalmente é 40 mm Hg e nunca mais do que
60 mm Hg, mesmo se a mãe estiver respirando 100% de
oxigênio. A troca placentária da mãe para o feto representa
sangue arterial em vez de venoso.
Que fatores afetam a troca placentária de drogas e outras
substâncias? Qual é a forma mais confiável de minimizar a
transferência fetal de uma droga?
A transferência relativa de drogas e de outras substâncias
inferior a 1000 Da da circulação materna para a circulação fetal
e vice-versa é determinada primariamente pela difusão. Os
fatores que afetam a troca de substância da circulação materna
para o feto incluem o gradiente de concentração da substância
pela placenta, a ligação da proteína maternal, o peso molecular,
a solubilidade lipídica e o grau de ionização da substância. A
forma mais confiável de minimizar a quantidade de drogas que
atinge o feto é minimizar a concentração de drogas no sangue da
mãe.
Que drogas comumente usadas na anestesia têm uma
capacidade limitada de cruzar a placenta? Quais cruzam
prontamente a placenta?
Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes têm
um peso molecular alto e baixa solubilidade lipídica. Essas duas
características juntas limitam a capacidade de os bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes de atravessar a placenta. A
succinilcolina é altamente ionizada, prevenindo-a de difundir
pela placenta, apesar do baixo peso molecular. Além disso, tanto
a heparina quanto o glicopirrolato têm uma transferência
placentária limitada. A transferência placentária dos anestésicos
locais e dos opioides é facilitada pelos pesos moleculares
relativamente baixos dessas substâncias
Como o pH do sangue fetal afeta as drogas de transferência?
O que é o aprisionamento do íon?
O sangue fetal é ligeiramente mais ácido do que o sangue
materno, com um pH cerca de 0,1 menor do que o pH do sangue
maternal. O pH inferior do sangue fetal facilita a absorção de
drogas pelo feto que são básicas. Drogas fracamente básicas,
como os anestésicos locais e os opioides, que atravessam a
placenta no estado não ionizado se tornam ionizadas na
circulação fetal. Isso resulta em uma concentração acumulada de
drogas no feto por duas razões. A primeira delas é que, quando
a droga fica ionizada, ela não pode se difundir prontamente de
volta para a placenta. Isso é conhecido como aprisionamento de
íons. A segunda é que o gradiente de concentração da droga não
ionizada é mantido entre a mãe e o feto. No caso da
administração de lidocaína, isso pode significar que, se o feto
estava em sofrimento e acidótico e a lidocaína era administrada
na mãe em doses suficientes, a lidocaína poderia se acumular no
feto. Isso pode ser particularmente nocivo ao feto se a injeção
anestésica local intravascular for aplicada diretamente na mãe.
A diminuição do tônus e a potencial bradicardia podem resultar
na significativa toxicidade local do feto.
Que características da circulação fetal protegem contra a
distribuição de grandes doses de drogas a órgãos vitais?
A circulação do feto protege contra a distribuição de
grandes doses de drogas para órgãos vitais de duas formas. Em
primeiro lugar, cerca de 75% do sangue que vem para o feto via
a veia umbilical passa primeiro pelo fígado do feto. Apesar da
menor atividade enzimática do fígado em comparação a adultos,
os sistemas da enzima fetal/neonatal são adequadamente
desenvolvidos para metabolizar a maioria das drogas. Isso
permite que uma quantidade significativa de metabolismo da
droga ocorra antes de entrar na circulação arterial fetal e entrega
para o coração e o cérebro. Em segundo lugar, a droga dentro do
sangue da veia umbilical entra na veia cava inferior via o ducto
venoso. Esse sangue é diluído pelo sangue livre de drogas que
retorna das extremidades inferiores e da víscera pélvica do feto,
resultando numa diminuição da concentração de drogas na veia
cava inferior.
Cite os estágios do parto e os eventos que definem cada
estágio
O trabalho de parto é um processo contínuo dividido em três
estágios. O primeiro deles é o início do trabalho de parto até que
o colo do útero esteja completamente dilatado. O primeiro
estágio é ainda dividido em fases ativa e latente. A fase latente
pode persistir por muitas horas. A fase ativa começa no ponto
quando a taxa de dilatação do colo do útero aumenta (em geral
entre 5 e 6 cm de dilatação). O segundo estágio de trabalho de
parto começa quando o colo do útero está completamente
dilatado e termina quando o bebê nasce. Esse estágio é chamado
de estágio de “empurrar e expulsar”. O terceiro e último estágio
começa com o nascimento do bebê e se completa quando ocorre
a dequitação da placenta.
O que é uma “parada da fase ativa”? O que é uma “parada
da descida”?
Se a parturiente não conseguir atingir a dilatação adequada
na fase ativa, apesar das intervenções farmacológicas, isso é
considerado uma parada da fase ativa e resultará na cesárea.
Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a paciente pode
não ser capaz de empurrar o bebê pela pelve. Isso é chamado
de parada da descida. Se o neonato estiver na posição baixa o
suficiente na pelve, o obstetra pode realizar um parto normal por
fórceps ou vácuo extrator; caso contrário, a cesárea é necessária.
No primeiro estágio do trabalho de parto, de que órgãos os
impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis
sensoriais associados?
Durante o primeiro estágio do trabalho de parto (dilatação do
colo do útero), a maioria dos estímulos dolorosos resulta dos
impulsos do nervo aferente do segmento uterino inferior e do
colo do útero. Essa dor é tipicamente visceral por natureza
(indistinta e de difícil localização). Os corpos celulares do nervo
estão localizados nos gânglios da raiz dorsal dos níveis T10 a
L1.
No segundo estágio do trabalho de parto, de que órgãos os
impulsos do nervo aferente se originam, e quais são os níveis
sensoriais associados?
No segundo estágio do trabalho de parto, os aferentes que se
originam da vagina, do períneo e do assoalho pélvico viajam
primariamente via o nervo pudendo para os gânglios da raiz
dorsal dos níveis S2 a S4. Essa dor é, por natureza, tipicamente
somática (aguda e bem localizada).
Descreva que técnicas analgésicas beneficiam as mulheres
gestantes para cada estágio de trabalho de parto.
Durante o primeiro e segundo estágios do trabalho de parto,
a parturiente pode se beneficiar das técnicas neuroaxiais como
uma analgesia epidural ou espinhal-epidural combinada.
Embora não seja utilizado com frequência, o bloqueio
paracervical uterino também pode ser administrado durante o
primeiro estágio do trabalho de parto para bloquear a
transmissão de dor no gânglio paracervical. Um bloqueio
espinhal de única dose pode ser usado para o segundo estágio do
trabalho de parto, mas é limitado por natureza. Um bloqueio do
nervo pudendo alivia a dor na parte inferior da vagina e do
períneo e não é frequentemente usado como analgesia do
trabalho de parto durante o segundo estágio de trabalho de parto.
Tipicamente, o obstetra realiza o bloqueio paracervical e do
nervo pudendo.
Quais são alguns efeitos fisiológicos da dor do parto sobre a
mãe?
A dor do trabalho de parto estimula o sistema nervoso
simpático da mãe, aumentando os níveis da catecolamina
plasmática, que podem levar à taquicardia da parturiente, à
hipertensão e ao fluxo sanguíneo uterino reduzido.
Descreva as diferentes técnicas não farmacológicas usadas
para o trabalho de parto
Há uma variedade de técnicas não farmacológicas para a
analgesia da dor do parto, incluindo hipnose, método Lamaze
(técnicas de respiração), acupuntura, acupressão, método
LeBoyer, estimulação do nervo transcutâneo, massagem,
hidroterapia, posicionamento vertical, presença de uma pessoa
para apoio, massagem, injeções de água, biofeedback e muitas
outras. Uma meta-análise que revisa a eficácia de um indivíduo
de apoio (p. ex., doula, membro da família) observou que as
parturientes que tinham um indivíduo de apoio usaram menos
analgesia farmacológica, tiveram um trabalho de parto mais
curto, e houve menor incidência de cesárea. Em uma pesquisa
retrospectiva de 2006, métodos não farmacológicos de imersão
em uma banheira e massagem foram classificados como mais ou
igualmente eficazes no alívio da dor em comparação ao uso de
opioides no trabalho de parto.
Quais são algumas limitações dos medicamentos sistêmicos
para o trabalho de parto?
Medicamentos sistêmicos para a dor do trabalho de parto têm
a dose limitada secundária aos efeitos potenciais da sedação da
parturiente, do comprometimento respiratório, da perda da
proteção das vias aéreas e do efeito sobre o feto. Sedativos,
ansiolíticos e drogas dissociativas são raramente usados para a
dor do parto. O uso sistêmico de opioides é comum,
particularmente nos estágios iniciais do trabalho de parto, mas
deve ser administrado de forma prudente.
Quais são alguns efeitos de opioides sobre a mãe e o feto que
limitam o uso da analgesia no parto?
Os efeitos dos opioides sobre a mãe que limitam seu uso na
analgesia do trabalho de parto incluem náusea, vômito, prurido,
diminuição do esvaziamento do estômago e sedação. Todos os
opioides cruzam prontamente a barreira da placenta e podem
causar uma diminuição da variabilidade da frequência cardíaca
fetal (FCF) e a depressão respiratória relacionada à dose.
Liste os diferentes medicamentos opioides usados para a
analgesia no trabalho de parto, seus metabólitos ativos e o que
limita a utilidade deles. Que opioide é usado com mais
frequência?
. O fentanil é comumente usado para a analgesia da dor do
trabalho de parto. Tem curta duração e não tem metabólitos
ativos. Se administrado em pequenas doses IV de 50 a 100 μg
por hora, não há diferenças significativas no escore Apgar do
neonato e no esforço respiratório em comparação a parturientes
que não receberam o fentanil. A morfina era usada com mais
frequência no passado, mas seu uso hoje é raro. Seu metabólito
ativo (morfina-6-glucuronídeo) tem uma duração prolongada de
analgesia, a meia-vida é mais duradoura em neonatos em
comparação a adultos e proporciona uma sedação maior para a
parturiente. A meperidina ainda é um dos opioides mais
frequentemente usados no mundo. A meia-vida da meperidina
da parturiente é de 2 a 3 horas, com meia-vida no feto e no
recém-nascido significativamente maior (13 a 23 horas) e mais
variável. Além disso, a meperidina é metabolizada em um
metabólito ativo (normeperidina) que pode significativamente se
acumular após repetidas doses. Com o aumento da dose e a
diminuição do tempo entre as doses, há um risco maior de obter
um escore Apgar menor, uma saturação inferior de oxigênio e
tempo prolongado de respiração constante.
O que é “sono de morfina”?
No trabalho de parto latente, o obstetra pode usar morfina
intramuscular (MI) combinada com fenergan para analgesia,
sedação e descanso chamado de sono de morfina*. Isso gera uma
analgesia de aproximadamente 2,5 a 6 horas com o início de 10
a 20 minutos.
Como o remifentanil é usado como analgésico para o
trabalho de parto, e quais são as indicações para seu uso?
A analgesia controlada pelo paciente (PCA) com
remifentanil tem sido considerada para mulheres que têm
contraindicações para o bloqueio neuroaxial. Embora a dor do
trabalho de parto tenha diminuído com o remifentanil, um estudo
controlado randomizado comparando a analgesia epidural com
a PCA com remifentanil tinha escores gerais de dor que
diminuíram no grupo epidural. Um estudo de equivalência mais
recente realizado entre a PCA com remifentanil e a analgesia
epidural observou que o remifentanil era inferior à analgesia
epidural para a satisfação do alívio da dor e dos escores de alívio
da dor. Mais sedação e dessaturação da hemoglobina foram
observadas durante a analgesia com remifentanil, mas não houve
diferença entre os grupos nas medidas no resultado fetal e
neonatal.
O óxido nitroso pode ser administrado com segurança para a
analgesia no trabalho de parto e no parto?
Um anestésico inalado de 50% de óxido nitroso misturado
com oxigênio de 50% pode ser usado para a analgesia do
trabalho de parto. A inalação do óxido nitroso para a analgesia
durante o trabalho de parto e o parto deve ser autoadministrada
após a instrução apropriada da paciente. Os opioides não devem
ser coadministrados para proporcionar um método analgésico
seguro não associado à hipóxia ou à perda de consciência. Os
resultados eficientes da administração do óxido nitroso durante
o trabalho de parto são obtidos ao fazer com que a parturiente
inale o óxido nitroso entre as contrações, de modo que uma
concentração eficaz de óxido nitroso seja alcançada para a
contração uterina. Cerca de 45 segundos de respiração contínua
de óxido nitroso são necessários para a analgesia mais eficiente
do trabalho de parto com contrações. Os efeitos colaterais são
leves, sendo náusea, vertigem e sonolência mais comuns.
Quando a cetamina é usada no trabalho de parto e no parto,
e que objetivos adicionais ela proporciona para o controle de
dor?
Durante o trabalho de parto, a cetamina pode ser
administrada para oferecer analgesia rápida em situações
urgentes agudas associadas à dor grave em doses IV divididas
(10 a 20 mg) totalizando menos de 1 mg/kg. Tem início rápido
(30 segundos) e duração mínima de ação (<5 minutos). Ela tem
sido associada a efeitos colaterais psicomiméticos indesejáveis
(pesadelos), que podem ser diminuídos pela coadministração de
benzodiazepínicos.
Quais são os diferentes tipos de técnicas neuroaxiais usadas
para a analgesia no trabalho de parto?
As anestesias subaracnoide-epidural combinada,
subaracnoide e epidural são técnicas neuroaxiais tipicamente
usadas para a analgesia do trabalho de parto. A analgesia
neuroaxial envolve a administração de anestésicos locais, em
geral com a coadministração de um opioide ou outros agentes
secundários.
Quais são alguns anestésicos locais usados para a analgesia
neuroaxial do trabalho de parto e suas complicações em
potencial?
Os anestésicos locais mais comumente usados para a
analgesia do trabalho de parto neuroaxial são a bupivacaína e a
ropivacaína. Esses dois anestésicos são ligados à amida e são
degradados pelas enzimas P-450 no fígado. Quando
administrados apropriadamente, são seguros, mas uma injeção
intravascular acidental pode resultar em uma morbidade materna
significativa (convulsões, perda de consciência, arritmias graves
e colapso cardiovascular), morte da parturiente e o potencial
para o acúmulo fetal (aprisionamento de íons)
Quais são algumas vantagens e desvantagens da
coadministração de um opioide para a analgesia neuroaxial do
trabalho de parto?
A coadministração de um opioide aumenta a analgesia do
trabalho de parto neuroaxial proporcionada por anestésicos
locais ao melhorar a qualidade e a duração da analgesia com
efeitos sedativos provocados pela anestesia local. Os opioides
neuroaxiais sozinhos podem ser administrados, mas não são
eficazes. As desvantagens de opioides neuroaxiais incluem os
efeitos colaterais de prurido, sedação e náusea na mãe. Além
disso, a administração dos opioides intratecais pode resultar na
bradicardia fetal independente de hipotensão.
Quais são algumas vantagens e desvantagens da
coadministração da clonidina e da adrenalina para a analgesia
neuroaxial do trabalho de parto?
A clonidina é um adjuvante epidural para os anestésicos
usado no bloqueio neuroaxial para a analgesia. A clonidina inibe
a liberação da substância P no corno dorsal da medula espinhal
e proporciona analgesia. Também aumenta o nível de
acetilcolina no líquido cefalorraquidiano. A clonidina
neuroaxial pode aumentar a analgesia, mas a sedação e a
hipotensão estão associadas ao seu uso. A Food and Drug
Administration (FDA) emitiu um aviso nas embalagens com
relação à significativa hipotensão com a clonidina neuroaxial em
obstetrícia, e deve-se ter cuidado. Tem-se mostrado que a
adrenalina epidural diminui a dose de anestésico local necessária
para a analgesia do trabalho de parto.
Quais são os benefícios das técnicas neuroaxiais para a
analgesia do trabalho de parto?
Os benefícios das técnicas neuroaxiais para a analgesia do
trabalho de parto incluem analgesia de trabalho de parto mais
eficiente, maiores taxas de satisfação materna, efeitos colaterais
mínimos dos sedativos, concentrações reduzidas de
catecolamina da parturiente, facilitação da participação materna
ativa durante o trabalho de parto e evita a hiperventilação.
Durante que estágio do trabalho de parto a analgesia
neuroaxial pode ser administrada?
Sempre que a parturiente em trabalho de parto não apresentar
contraindicações para a analgesia neuroaxial,
independentemente do estágio do trabalho de parto, pode-se usar
um bloqueio axial. O tempo da analgesia neuroaxial não
depende de uma dilatação arbitrária do colo do útero. Um
analgésico subaracnoide de aplicação única tem um tempo finito
de analgesia dependendo do anestésico local e deve ser levado
em consideração quando se utiliza essa técnica (p. ex., é ideal se
o obstetra realizar um parto normal com auxílio de instrumentos
em uma mulher sem bloqueio neuroaxial anterior). As técnicas
de analgesia no parto com cateter epidural podem ser estendidas
através da duração do trabalho de parto.
A analgesia neuroaxial afeta o progresso do trabalho do parto
ou a taxa de cesáreas?
A analgesia neuroaxial está associada ao segundo estágio
prolongado de trabalho de parto com uma duração aumentada
aproximada de 20 minutos ou mais. Essa duração prolongada
não é nociva ao feto, desde que o estado do feto seja
tranquilizador. Em uma revisão retrospectiva, as mulheres com
analgesia neuroaxial não tiveram um aumento da taxa de parto
normal com auxílio de instrumentos em comparação a outras
mulheres que receberam a analgesia do trabalho de parto com o
uso de opioides sistêmicos. Ensaios clínicos controlados
randomizados que compararam mulheres recebendo opioides
sistêmicos ou analgesia neuroaxial no início do trabalho de parto
não demonstraram diferença nas taxas de cesárea.
Que preparações devem ser feitas antes da administração da
analgesia neuroaxial do trabalho de parto?
Antes da administração da analgesia neuroaxial no trabalho
de parto, deve-se verificar o histórico e realizar o exame físico
das pacientes gestantes, avaliar as vias aéreas, obter o
consentimento informado e estabelecer a confirmação
dadisponibilidade dos equipamentos de ressuscitação. A mãe e
o feto devem ser monitorados de perto com os sinais vitais da
mãe e a FCF durante o bloqueio neuroaxial.
As mulheres em trabalho de parto devem permanecer em
jejum após a aplicação de uma epidural ou combinação de
epidural e espinhal?
As parturientes normalmente saudáveis devem ingerir
quantidades modestas de líquidos claros durante o trabalho de
parto. No entanto, em trabalhos de parto complicados (p. ex.,
obesidade mórbida, vias aéreas difíceis, estado fetal
preocupante), a decisão de restringir a ingestão oral deve ser
individualizada.
O que é uma epidural que permite a deambulação e quais
são os riscos associados?
A introdução de opioides isolados no espaço epidural ou
intratecal (se realizada uma anestesia subaracnoide-epidural
combinada) é considerada uma epidural com deambulação (o
termo também pode incluir qualquer técnica analgésica epidural
que permite a deambulação segura e pode ocasionalmente conter
concentrações muito diluídas dos anestésicos locais). A solução
com opioide, enquanto proporciona analgesia, tem efeitos
mínimos sobre os nervos motores ou simpáticos. Isso permite
que a mulher deambule após os testes de bloqueio motor
indicarem que ela não corre o risco de cair. Mesmo assim, a
mulher deve ser monitorada de perto e idealmente deve apenas
andar quando estiver acompanhada, porque a propriocepção e o
equilíbrio podem estar prejudicados.
Cite as camadas de tecido e os ligamentos encontrados na
aplicação da peridural e em que ordem o anestesiologista
encontra cada um?
A agulha Tuohy (agulha epidural especializada) atravessa
a pele e os tecidos subcutâneos, os ligamentos supraespinhoso e
interespinhoso e o ligamento amarelo antes de avançar no espaço
epidural, como confirmado pela técnica de “perda de
resistência”.
As recomendações da American Society of
Anesthesiologists (ASA) em relação à técnica de assepsia para o
bloqueio neuroaxial incluem quais precauções específicas?
A técnica asséptica deve ser usada durante os
procedimentos neuroaxiais, incluindo (1) a remoção de joias
(p. ex., anéis, acessórios), a lavagem das mãos e o uso de toucas,
máscaras e luvas esterilizadas; (2) o uso de clorexidina embalada
individualmente (preferencial) ou de iodeto de povidona
(preferencialmente com álcool) para a preparação da pele,
permitindo um tempo de secagem; (3) campos cirúrgicos
esterilizados e (4) uso de curativos oclusivos esterilizados no
local de inserção do cateter.
Quais são os interespaços em que o bloqueio neuroaxial
para a analgesia do trabalho de parto é usado? Quais são os riscos
de usar bloqueio neuroaxial acima ou abaixo dessa faixa de
interespaços?
A agulha é normalmente inserida entre os interespaços L2
e L4. Se a agulha for colocada muito alta, há o risco de perfurar
o cone medular se ela perfurar inadvertidamente a dura-máter.
Além disso, a cobertura das raízes sacrais necessárias durante o
segundo estágio pode ser inadequada. Se o cateter for colocado
abaixo de L4, o bloqueio neuroaxial pode não cobrir
adequadamente os nervos que inervam o útero e o colo do útero
e pode não proporcionar a analgesia necessária no trabalho de
parto de contrações uterinas e dilatação do colo do útero.
