14 – Farmacologia dos Anestésicos Locais

Question 2

Qual foi o primeiro anestésico local introduzido na prática
clínica? Qual é a sua classe estrutural?

Answer 2

O primeiro anestésico local introduzido na prática clínica foi a cocaína na década de 1880. A estrutura de aminoéster da cocaína foi adaptada para criar a benzocaína (tópica), a procaína,
a tetracaína e a cloroprocaína (injetável)

Question 3

Qual foi o primeiro anestésico local aminoamida introduzido
na prática clínica?

Answer 3

O primeiro anestésico local aminoamida introduzido na
prática clínica foi a lidocaína em 1948. Era considerada mais
estável e apresentou menor potencial alérgico do que os
anestésicos locais aminoéster

Question 4

Quais são as duas diferenças entre os anestésicos locais
aminoéster e aminoamida que tornam importante a classificação
dos anestésicos locais?

Answer 4

O metabolismo e, possivelmente, o potencial para produzir
reações alérgicas diferem entre os anestésicos locais
aminoamida e aminoéster, o que faz com esta classificação dos
anestésicos locais seja importante

Question 5

Cite sete anestésicos locais aminoamida.

Answer 5

Os anestésicos locais aminoamida incluem lidocaína,
mepivacaína, bupivacaína, levobupivacaína, etidocaína,
prilocaína e ropivacaína. Como regra geral, os anestésicos locais
aminoéster terão apenas um “i” em seu nome genérico, enquanto
as aminoamidas terão dois.

Question 6

O que distingue a ropivacaína e a levobupivacaína dos outros
anestésicos locais?

Answer 6

A ropivacaína e a levobupivacaína são enantiômeros puros, e
não misturas racêmicas, que caracterizam os outros anestésicos
locais. Estes foram desenvolvidos em um esforço para reduzir o
potencial de toxicidade cardíaca

Question 7

O que medeia a condução nervosa quando um nervo é
estimulado em circunstâncias normais?

Answer 7

Em circunstâncias normais, quando um nervo é estimulado,
há um aumento na permeabilidade da membrana dos canais de
sódio aos íons de sódio, que fluem para o nervo. O potencial da
membrana muda de negativo para positivo; quando um potencial
crítico é alcançado, há um influxo rápido de íons de sódio que
propagam uma onda de despolarização e um potencial de ação.

Question 8

Quais são as três características pelas quais as fibras nervosas
são classificadas? Quais são os três principais tipos de fibras
nervosas?

Answer 8

O diâmetro da fibra, a presença ou ausência de mielina e a
função são as três características pelas quais as fibras nervosas
são classificadas. A, B e C são os três principais tipos de fibras
nervosas

Question 9

Como o diâmetro de um nervo influencia a velocidade de
condução nervosa?

Answer 9

. Um diâmetro maior de um nervo correlaciona-se com uma
maior velocidade de condução nervosa.

Question 10

Quais tipos de fibras nervosas são mielinizadas? Qual é a
função da mielina?

Answer 10

As fibras nervosas dos tipos A e B são mielinizadas, enquanto
nas fibras nervosas do tipo C a mielina está ausente. A mielina é
composta de membranas plasmáticas de células de Schwann
especializadas que envolvem o axônio durante o crescimento
axonal. A mielina funciona para isolar o axolema, ou a
membrana das células nervosas, do meio condutor que o cerca.
Ela também força a corrente despolarizante a fluir através de
interrupções periódicas na bainha de mielina chamada
de nódulos de Ranvier. Os canais de sódio que são fundamentais
na propagação e na condução do pulso nervoso estão
concentrados nesses nódulos da Ranvier. A mielina aumenta a
velocidade de condução nervosa

Question 11

Qual é o mecanismo de ação dos anestésicos locais?

Answer 11

Os anestésicos locais atuam produzindo um bloqueio de
condução dos impulsos neurais no nervo afetado. Isto é
alcançado pelo impedimento da passagem de íons de sódio
através de canais de sódio voltagem-dependentes nas
membranas nervosas. A incapacidade dos íons de sódio de
passarem através de seus canais seletivos de íons resulta na
desaceleração da taxa de despolarização. Como resultado, o
potencial limiar não é alcançado, e um potencial de ação não é
propagado

Question 12

Onde é o principal sítio de efeito dos anestésicos locais?

Answer 12

Acredita-se que os anestésicos locais exerçam sua ação
predominante no nervo por ligação a um receptor específico no
canal de íons de sódio. A ligação altera a estabilidade relativa
dos estados conformacionais do canal de sódio. A localização do
sítio de ligação parece ser dentro do vestíbulo interno do canal
de sódio

Question 13

O que é o bloqueio frequência-dependente? Como o
bloqueio frequência-dependente se relaciona com a atividade
dos anestésicos locais?

Answer 13

De acordo com o modelo do receptor modulado, os canais
de íons de sódio alternam entre vários estados conformacionais
e os anestésicos locais se ligam a esses diferentes estados
conformacionais com diferentes afinidades. Durante a excitação,
o canal de sódio passa de um estado de repouso fechado para um
estado aberto ativado, com passagem de íons de sódio e
consequente despolarização. Após a despolarização, o canal
assume um estado conformacional fechado inativado. Os
anestésicos locais se ligam aos estados ativados e inativados com
maior facilidade do que ao estado de repouso, atenuando a
mudança conformacional. A dissociação do fármaco do estado
conformacional inativado é mais lenta do que do estado de
repouso. Assim, a despolarização repetida produz uma ligação
anestésica mais efetiva. A consequência eletrofisiológica deste
efeito é o aumento progressivo do bloqueio da condução com a
estimulação repetitiva, um efeito denominado bloqueio usodependente ou frequência-dependente. Por este motivo, o
bloqueio seletivo da condução das fibras nervosas por
anestésicos locais pode, em parte, estar relacionado à frequência
característica da atividade do nervo.

Question 14

. Como a mielina afeta a ação dos anestésicos locais?

Answer 14

A mielina torna a membrana do nervo mais suscetível ao
bloqueio da condução induzido por anestésico local.

Question 15

Quantos nódulos de Ranvier consecutivos devem ser
bloqueados para o bloqueio efetivo do impulso nervoso por
anestesia local?

Answer 15

Em geral, três nódulos de Ranvier consecutivos devem ser
expostos a concentrações adequadas de anestésico local para que
ocorra o bloqueio efetivo dos impulsos nervosos.

Question 16

Como o potencial de repouso da membrana e o potencial
limiar são alterados nos nervos que foram infiltrados pelo
anestésico local?

Answer 16

Nem o potencial de repouso da membrana nem o potencial
limiar são alterados de forma perceptível por anestésicos locais.

Question 17

Como o efeito de um anestésico local no nervo é
interrompido?

Answer 17

O bloqueio de condução produzido por um anestésico local
costuma ser completamente reversível (isto é, a reversão do
bloqueio é espontânea, previsível e completa).

Question 18

Qual é a estrutura básica dos anestésicos locais?

Answer 18

O bloqueio de condução produzido por um anestésico local
costuma ser completamente reversível (isto é, a reversão do
bloqueio é espontânea, previsível e completa).

Question 19

Por que os anestésicos locais são comercializados como
cloridrato?

Answer 19

Os anestésicos locais são bases que são pouco solúveis em
água. Por este motivo, eles são comercializados como sais de
cloridrato. A solução resultante é, geralmente, ligeiramente
ácida com um pH de cerca de 6

Question 20

O pKa dos anestésicos locais é maior ou menor que 7,4?

Answer 20

O pKa da maioria dos anestésicos locais é maior que 7,4
(a benzocaína é uma exceção notável, com um pKa de
aproximadamente 3,5). Isto significa que o pH em que a forma
catiônica e a forma não ionizada serão equivalentes é superior a
7,4 para quase todos os anestésicos clinicamente utilizados.

Question 21

No pH fisiológico, a maioria dos anestésicos locais existe
na forma ionizada ou não ionizada? Em que forma o anestésico
local deve estar para atravessar as membranas das células
nervosas?

Answer 21

A maioria das moléculas de anestésicos locais existe na
forma hidrofílica e ionizada no pH fisiológico. No entanto, os
anestésicos locais devem estar na forma não ionizada e
lipossolúvel para atravessar as membranas lipofílicas das células
nervosas. Por vezes, adiciona-se bicarbonato às soluções
anestésicas locais antes da injeção para aumentar a fração não
ionizada e, assim, acelerar o início da anestesia

Question 22

O bloqueio da condução nervosa é facilitado pelo aumento
da concentração de anestésico local ou pelo aumento do
comprimento do nervo exposto a concentrações mais diluídas de
anestésico local?

Answer 22

O bloqueio da condução nervosa é facilitado tanto pelo
aumento da concentração do anestésico local quanto pelo
aumento do comprimento do nervo exposto a concentrações
mais diluídas de anestésico local

Question 22

A acidose do tecido local cria um ambiente para uma
analgesia local de maior ou menor qualidade? Por quê?

Answer 22

A acidose do tecido local está associada a uma analgesia
de menor qualidade. Presume-se que isso se dê pelo aumento da
fração ionizada do anestésico local em um ambiente acidótico,
com menos quantidade da forma neutra disponível para penetrar
a membrana celular.

Question 23

Qual é o principal determinante da potência do anestésico
local?

Answer 23

O principal determinante da potência de um anestésico
local é sua lipossolubilidade.

Question 24

O que se entende por bloqueio diferencial?

Answer 24

O bloqueio diferencial refere-se à observação clínica de que,
ao usar concentrações diluídas de anestésico local, há um
bloqueio de nervos autonômicos e sensoriais com relativa
preservação da função motora.

Question 25

Como os anestésicos locais se difundem através das fibras
nervosas quando depositados em torno de um nervo? Quais
fibras nervosas são bloqueadas primeiro?

Answer 25

Os anestésicos locais se difundem ao longo de um gradiente
de concentração da superfície externa, ou manto, do nervo para
o centro, ou núcleo, do nervo. Como resultado, as fibras
nervosas localizadas no manto do nervo são bloqueadas antes
daquelas no núcleo do nervo.

Question 26

Como as fibras nervosas estão dispostas do manto ao núcleo
em um nervo periférico no que diz respeito à inervação de
estruturas proximais e distais? Qual é a implicação clínica disso?

Answer 26

Em um nervo periférico, as fibras nervosas no manto
geralmente inervam estruturas anatômicas mais proximais. As
estruturas anatômicas distais são mais frequentemente inervadas
por fibras nervosas próximas ao núcleo do nervo. Esta
orientação fisiológica das fibras nervosas em um nervo
periférico explica a analgesia proximal inicial observada, com
subsequente disseminação distal progressiva à medida que os
anestésicos locais se difundem para atingir fibras nervosas mais
centrais do núcleo.

Question 27

Qual é a progressão temporal da interrupção da transmissão
de impulsos neurais entre o sistema nervoso autônomo, sistema
motor e sistema sensorial após a infiltração de um nervo
periférico misto com anestesia local?

Answer 27

Após a infiltração de um nervo periférico misto com
anestésico local, a progressão temporal da interrupção da
transmissão de impulsos é o bloqueio nervoso autônomo,
sensorial e, depois, motor.

Question 28

Quais são os dois tipos de fibras nervosas que funcionam,
principalmente, para conduzir impulsos de dor aguda e vaga?
Qual dessas duas fibras nervosas é mais rapidamente bloqueada
pelo anestésico local?

Answer 28

A fibra nervosa de tipo A-δ, que é mielinizada, conduz
impulsos de dor aguda ou primeira/rápida. A fibra nervosa do
tipo C, não mielinizada, conduz impulsos de dor vaga e em
queimação. A fibra tipo A-δ de diâmetro grande parece ser mais
sensível ao bloqueio do que a fibra tipo C de menor diâmetro.
Isso sustenta a teoria de que a mielinização dos nervos tem maior
influência do que o diâmetro das fibras nervosas no bloqueio da
condução produzido por anestésicos locais. Na prática clínica, o
uso de concentrações relativamente altas de anestesia local
superará essa diferença. (

Question 29

Quais são os dois tipos de fibras nervosas que funcionam,
principalmente, para conduzir impulsos que resultam em
atividade motora ampla e fina?

Answer 29

As fibras nervosas de tipos A-α e A-β, ambas mielinizadas,
conduzem impulsos nervosos motores. As fibras nervosas tipo
A-α conduzem impulsos de nervos motores grandes e as fibras
nervosas tipo A-β conduzem impulsos de nervos motores
pequenos.

Question 30

Qual a diferença fundamental entre os anestésicos locais e a
maioria dos fármacos administrados sistematicamente em
relação à eficácia e absorção?

Answer 30

Em contraste com a maioria dos fármacos administrados
sistematicamente, os anestésicos locais são depositados no localalvo. A absorção sistêmica compete com a entrada do anestésico
local no nervo. A absorção sistêmica no local da injeção,
portanto, diminui a eficácia do bloqueio dos nervos, ao invés de
aumentá-la

Question 31

Quais são algumas das propriedades físico-químicas dos
anestésicos locais e do local alvo da injeção que influenciam a
absorção sistêmica de um anestésico local injetado?

Answer 31

A absorção sistêmica de um anestésico local injetado no
local-alvo é retardada para os anestésicos locais com alta
lipofilicidade e ligação de proteínas. A absorção é aumentada de
áreas com alto fluxo sanguíneo no tecido local.

Question 32

Depois de um anestésico local ter sido absorvido dos tecidos,
quais os principais determinantes das concentrações plasmáticas
máximas do anestésico local?

Answer 32

A taxa de absorção sistêmica e a taxa de depuração do
fármaco são os dois principais determinantes das concentrações
plasmáticas máximas de um anestésico local após a sua absorção
dos locais teciduais

Question 33

Como são depurados os anestésicos locais aminoéster?

Answer 33

Os anestésicos locais aminoéster são depurados pela
hidrólise por enzimas pseudocolinesterases no plasma.

Question 33

Qual é a implicação clínica da variabilidade nos anestésicos
locais para causar vasoconstrição?

Answer 33

A variabilidade nos anestésicos locais para causar
vasoconstrição pode explicar as diferenças no risco de
toxicidade sistêmica; por exemplo, os efeitos vasoconstritores
inerentes de um anestésico local podem diminuir sua incidência
de toxicidade sistêmica. Uma segunda implicação clínica é a
diferença no grau de prolongamento do efeito clínico de um
anestésico local com a adição de um vasoconstritor aditivo.

Question 34

Como são metabolizados os anestésicos locais aminoamida?

Answer 34

Os anestésicos locais aminoamida sofrem metabolismo no fígado por enzimas microssomais hepáticas.

Question 35

Como a adição de adrenalina a uma solução anestésica
local preparada para injeção afeta sua absorção sistêmica?

Answer 35

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
produz vasoconstrição no tecido local. Isso resulta em uma
desaceleração da taxa de absorção sistêmica do anestésico local

Question 35

O que explica a toxicidade sistêmica relativamente baixa da
cloroprocaína?

Answer 35

A hidrólise relativamente rápida pela colinesterase
plasmática faz com que a cloroprocaína tenha menos
probabilidade de produzir concentrações plasmáticas
sustentadas.

Question 35

Quais são os dois órgãos que influenciam o potencial de
intoxicação sistêmica de anestésicos locais (LAST)?

Answer 35

Os pulmões e o fígado influenciam o potencial de toxicidade
sistêmica de anestésicos locais (LAST). A quantidade de
anestésicos locais que os pulmões extraem da circulação, a
chamada extração pulmonar de primeira passagem, influencia a
toxicidade sistêmica, ao evitar o rápido acúmulo de anestésicos
locais no plasma. O fígado também influencia a LAST,
especialmente para os anestésicos locais do tipo aminoamida
que dependem do fígado para o metabolismo.

Question 36

Os pacientes com colinesterase plasmática atípica
apresentam risco elevado para qual complicação em relação aos
anestésicos locais?

Answer 36

Os pacientes com enzima colinesterase plasmática atípica
podem ter risco mais elevado de desenvolver concentrações
plasmáticas excessivas de anestésicos locais tipo aminoéster. Os
anestésicos locais aminoéster dependem da hidrólise plasmática
para seu metabolismo, que pode estar limitada ou ausente nesses
pacientes.

Question 37

Qual é a correlação entre a depuração da lidocaína do
plasma e fluxo sanguíneo hepático?

Answer 37

A lidocaína, um anestésico local tipo aminoamida, é
depurada pelo metabolismo hepático. A depuração da lidocaína
do plasma se equipara ao fluxo sanguíneo hepático. Doença
hepática ou reduções do fluxo sanguíneo hepático, como as que
podem ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva, ou anestesia
geral pode diminuir a taxa de metabolismo da lidocaína.

Question 38

Qual porcentagem do anestésico local sofre excreção
renal inalterada?

Answer 38

Menos de 5% da dose injetada de anestésico local sofre
excreção renal inalterada. A baixa solubilidade em água dos anestésicos locais limita a sua excreção renal

Question 39

Como a adição de adrenalina a uma solução anestésica
local preparada para injeção afeta a duração de sua ação?

Answer 39

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
produz vasoconstrição no tecido local. Isso resulta em uma
duração prolongada da ação do anestésico local, mantendo a
substância em contato com as fibras nervosas por um longo
período de tempo

Question 40

Como a adição de adrenalina a uma solução anestésica
local preparada para injeção afeta seu potencial de toxicidade
sistêmica?

Answer 40

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
provoca uma taxa mais baixa de absorção sistêmica e uma
duração prolongada da ação. Isso aumenta a probabilidade de
que a taxa de metabolismo se equipare à taxa de absorção,
resultando em uma menor possibilidade de toxicidade sistêmica.
A inclusão de adrenalina também pode diminuir o potencial de
toxicidade, servindo como marcador para a injeção intravascular
acidental, por meio da qual a elevação da frequência cardíaca
pode servir como aviso de tal erro, alertando o médico para
interromper a injeção e, assim, evitar a administração de mais
anestésico

Question 41

. Como a adição de adrenalina a uma solução anestésica
local preparada para injeção afeta a taxa de início de ação da
anestesia?

Answer 41

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
tem pouco efeito na taxa de início de ação da anestesia.

Question 42

Como a adição de adrenalina a uma solução anestésica
local preparada para injeção afeta o sangramento local?

Answer 42

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
diminui o sangramento na área infiltrada devido às suas
propriedades vasoconstritoras

Question 43

Quais são alguns dos efeitos negativos potenciais da
adição de adrenalinaa uma solução anestésica local preparada
para injeção?

Answer 43

A absorção sistêmica de adrenalina da solução anestésica
local pode contribuir para disritmias cardíacas ou acentuar a
hipertensão em pacientes vulneráveis.

Question 44

Cite algumas situações clínicas nas quais a adição de
adrenalina a uma solução anestésica local preparada para injeção
pode não ser recomendada

Answer 44

A adição de adrenalina a uma solução anestésica local
pode não ser recomendada em pacientes com angina instável,
disritmias cardíacas, hipertensão descontrolada ou insuficiência
uteroplacentária. A adição de adrenalina a uma solução
anestésica local não é recomendada para anestesia intravenosa
ou para anestesia por bloqueio do nervo periférico em áreas que
podem não ter fluxo sanguíneo colateral, como os dígitos.

Question 45

Além da adrenalina, quais são alguns dos aditivos para
solução anestésica local que demonstraram prolongar a duração
da anestesia?

Answer 45

A clonidina e a dexametasona são aditivos a soluções
anestésicas locais, e demonstrou-se que prolongam a duração da
anestesia

Question 46

Quais são alguns dos efeitos colaterais negativos associados
à administração de anestésicos locais?

Answer 46

Os potenciais efeitos colaterais negativos associados à
administração de anestésicos locais incluem toxicidade
sistêmica, neurotoxicidade e reações alérgicas.

Question 47

Qual é a causa mais comum de LAST?

Answer 47

A LAST ocorre como resultado de concentrações
plasmáticas excessivas de um medicamento anestésico local. A
causa mais comum de LAST é a injeção intravascular acidental
de solução anestésica local durante a realização de um bloqueio
do nervo periférico.

Question 48

Quais são os fatores que influenciam a magnitude da
absorção sistêmica do anestésico local do local de injeção no
tecido?

Answer 48

A magnitude da absorção sistêmica do anestésico local do
sítio da injeção é influenciada pelo perfil farmacológico do
anestésico, pela dose total injetada, pela vascularização do local
da injeção e pela inclusão de um vasoconstritor na solução
anestésica local.

Question 49

Da maior para a menor, qual é a ordem relativa das
concentrações plasmáticas máximas de anestésico local
associadas aos seguintes procedimentos anestésicos regionais:
plexo braquial, caudal, intercostal, epidural, ciático/femoral?

Answer 49

A ordem relativa, da maior para a menor, das concentrações
plasmáticas máximas de anestésico local associadas aos
procedimentos anestésicos regionais é intercostal, caudal,
epidural, plexo braquial e ciático/femoral

Question 50

Quais são os dois sistemas de órgãos mais suscetíveis de
serem afetados por concentrações plasmáticas excessivas de
anestésico local?

Answer 50

O sistema nervoso central e o sistema cardiovascular são
mais suscetíveis de serem afetados por concentrações
plasmáticas excessivas de anestésico local

Question 51

Quais são as manifestações iniciais e posteriores da
toxicidade ao sistema nervoso central devido a concentrações
plasmáticas cada vez mais excessivas de anestésico local?

Answer 51

As manifestações iniciais da toxicidade ao sistema nervoso
central devido a concentrações plasmáticas cada vez mais
excessivas de anestésico local incluem dormência circumoral,
formigamento facial, agitação, vertigem, zumbido e fala
arrastada. Com concentrações progressivamente crescentes de
anestésico local no plasma, os sintomas podem progredir para
manifestações de excitação do sistema nervoso central, como
contrações dos músculos faciais e das extremidades e tremores.
Por fim, convulsões tônicas-clônicas, apneia e morte podem
ocorrer. No entanto, os desvios dessa progressão clássica são
comuns.

Question 52

Qual é um possível mecanismo fisiopatológico para
convulsões que resultam de concentrações plasmáticas
excessivas de anestésico local?

Answer 52

Acredita-se que os medicamentos anestésicos locais em
concentrações plasmáticas excessivas suficientes para causar
convulsões inicialmente deprimam as vias inibitórias no córtex
cerebral. Isso permite a ação sem oposição de vias excitatórias
no sistema nervoso central, que se manifesta como convulsões.
À medida que a concentração do anestésico local no plasma
aumenta, há uma inibição subsequente das vias excitatórias e
inibitórias no cérebro. Isso acaba por levar a uma depressão
generalizada do sistema nervoso central.

Question 53

Quais são alguns dos efeitos adversos potenciais das
convulsões induzidas por anestésico local?

Answer 53

Os efeitos adversos potenciais das convulsões induzidas por
anestésico local são hipoxemia arterial, acidose metabólica e
aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.

Question 54

Como as convulsões induzidas por anestésico local devem
ser tratadas?

Answer 54

O pilar do tratamento das convulsões induzidas por
anestésico local, como acontece com todas as convulsões,
destina-se a dar suporte ao paciente enquanto se tenta abortar a
convulsão com fármacos anticonvulsivantes. Deve-se
administrar oxigênio suplementar. Pode ser necessária a
obtenção da via aérea do paciente. Os medicamentos
anticonvulsivantes que podem ser usados para deter convulsões
induzidas por anestésicos locais incluem benzodiazepínicos. O
diazepam é o agente preferido; o propofol deve ser usado com
precaução em pequenas doses, pois as convulsões podem
prognosticar uma toxicidade cardiovascular que pode ser
exacerbada pela depressão cardiovascular causada pelo
propofol.

Question 55

. Qual é a indicação e a desvantagem da administração de
medicamentos bloqueadores neuromusculares para o tratamento
de convulsões?

Answer 55

A administração de doses paralisantes de um bloqueador
neuromuscular de ação rápida pode ser necessária para facilitar
a intubação da traqueia durante uma convulsão. A administração
de um bloqueador neuromuscular com efeitos paralíticos
prolongados durante uma convulsão pode ser indicada quando
benzodiazepínicos e barbitúricos não tiverem sido eficazes na
interrupção da atividade convulsiva. No entanto, embora o
bloqueio neuromuscular aborte a atividade convulsiva
periférica, ele não altera a atividade elétrica cerebral anormal e,
portanto, não anula a necessidade de controlar adequadamente a
atividade convulsiva subjacente com anticonvulsivantes.

Question 56

O sistema cardiovascular é mais ou menos suscetível à
toxicidade por anestésico local do que o sistema nervoso central?

Answer 56

O sistema cardiovascular geralmente é menos suscetível
à toxicidade de anestésicos locais do que o sistema nervoso
central. Ou seja, a dose de anestésico local necessária para
produzir toxicidade no sistema nervoso central é menor do que
a dose de anestésico local necessária para resultar em toxicidade
cardíaca.

Question 57

Quais são os dois mecanismos pelos quais os anestésicos
locais podem produzir hipotensão?

Answer 57

Dois mecanismos pelos quais os anestésicos locais podem
produzir hipotensão incluem o relaxamento do músculo liso
vascular periférico e depressão direta do miocárdio.

Question 58

Qual é o mecanismo pelo qual os anestésicos locais
exercem seus efeitos cardiotóxicos? Como isso se manifesta no
eletrocardiograma?

Answer 58

Os anestésicos locais exercem seus efeitos cardiotóxicos
principalmente através do bloqueio dos canais de íons de sódio
no miocárdio. Esse bloqueio resulta em um aumento do tempo
de condução por todo o coração, manifestado como um
prolongamento do intervalo PR e alargamento do complexo
QRS. Os anestésicos locais também produzem um efeito
inotrópico negativo dependente da dose. Clinicamente, esses
efeitos podem resultar em uma diminuição do débito cardíaco.
Com níveis séricos extremamente elevados de anestésico local,
pode ocorrer bradicardia e parada sinusal.

Question 59

Como é feita a comparação da cardiotoxicidade relativa
entre agentes anestésicos locais? Qual é a cardiotoxicidade
relativa entre lidocaína, bupivacaína e ropivacaína?

Answer 59

A cardiotoxicidade relativa dos agentes anestésicos locais
é averiguada através de uma comparação da dose (ou
concentração sérica) necessária para produzir colapso
cardiovascular em relação à toxicidade ao sistema nervoso
central. Através da avaliação dessas razões, determinou-se que a
bupivacaína é aproximadamente duas vezes mais cardiotóxica
do que a lidocaína, e que a levobupivacaína e a ropivacaína são
intermediárias.

Question 60

Qual é o tratamento padrão de LAST?

Answer 60

O tratamento padrão para LAST é a infusão venosa de
emulsões lipídicas. O mecanismo pelo qual o lipídio é eficaz
ainda não foi completamente compreendido, mas sua ação
predominante possivelmente está relacionada à sua capacidade
de extração da bupivacaína (ou de outros medicamentos
lipofílicos) do meio aquoso plasmático ou do tecido-alvo,
reduzindo, assim, sua concentração livre efetiva (lipid sink, ou
“dissipador de lipídios”). O resgate de lipídios para a LAST é
importante, mas não é 100% eficaz

Question 61

Qual é a dose de emulsão lipídica que deve ser usada para
LAST, de acordo com as diretrizes da American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA)?

Answer 61

De acordo com as diretrizes da American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), o bólus inicial
de emulsão lipídica para tratar a LAST é de 1,5 ml/kg (100 mg
em adultos). Este bólus deve ser seguido por uma infusão
contínua a 0,25 ml/kg/min.

Question 62

Quais são algumas das modificações nos protocolos de
suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) no caso de
LAST levar ao colapso cardiovascular, de acordo com as
diretrizes da ASRA?

Answer 62

As diretrizes da ASRA recomendam modificações nos
protocolos de suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS)
em caso de LAST, que incluem evitar a vasopressina,
bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores β-adrenérgicos
e outros anestésicos locais (lidocaína, amiodarona). A dosagem
incremental de adrenalina deve ser reduzida para menos de
1 μg/kg.

Question 63

Quais são alguns dos fatores que podem contribuir para a
toxicidade do tecido local por injeção de anestésico local?

Answer 63

A toxicidade para os tecidos locais (nervos e músculos)
por injeção de anestésico local tem sua incidência elevada com
o aumento da concentração no tecido local e da duração da
exposição. Outros fatores que podem aumentar a
vulnerabilidade nervosa incluem disfunção nervosa
preexistente, condições metabólicas e inflamatórias, aumento da
pressão no tecido e hipotensão sistêmica

Question 64

Qual é o potencial alérgico dos anestésicos locais?

Answer 64

Acredita-se que menos de 1% de todas as reações
adversas aos anestésicos locais sejam verdadeiras reações
alérgicas. A confirmação por meio da medição dos aumentos da
triptase sérica (um marcador de degranulação dos mastócitos)
pode ter algum valor. Quando se suspeita da ocorrência de uma
reação alérgica a um anestésico local, deve-se fazer a
documentação completa no prontuário sobre a dose e via do
anestésico local administrado e a reação que ocorreu. O teste
intradérmico pode ser útil para estabelecer o anestésico local
como o antígeno ofensivo.

Question 65

Quais são as causas potenciais de uma reação de
hipersensibilidade associada à administração de anestésicos
locais?

Answer 65

Uma reação de hipersensibilidade pode resultar da
exposição não só ao anestésico local propriamente dito, mas
também a um dos seus metabólitos. Os anestésicos locais do tipo
aminoéster têm uma propensão para induzir reações alérgicas
devido a um de seus produtos de degradação, o ácido paraaminobenzóico, fazendo com que os aminoésteres tenham maior
probabilidade que as aminoamidas para causar reações alérgicas.
Reações de hipersensibilidade também podem ser causadas por
outro componente da solução anestésica. Por exemplo, o
conservante metilparabeno, utilizado em algumas preparações
comerciais de aminoamidas e aminoésteres, parece ter potencial
antigênico significativo

Question 66

. Existe sensibilidade cruzada entre as classes de
anestésicos locais?

Answer 66

Não foi encontrada sensibilidade cruzada entre as classes
de anestésicos locais. Não se esperaria que um paciente alérgico
a anestésicos locais aminoéster fosse alérgico a anestésicos
locais aminoamida. Isso seria pressupor que o anestésico local
em si, e não um conservante comum, é o responsável pela reação
alérgica inicial.

Question 67

Qual foi o principal uso da procaína no início dos anos 1900?

Answer 67

O principal uso da procaína no início dos anos 1900 foi como
um anestésico espinhal.

Question 68

Como a procaína se compara à lidocaína no que diz respeito
à estabilidade e aos riscos de hipersensibilidade, sintomas
neurológicos transitórios (SNT) e náuseas?

Answer 68

Em comparação com a lidocaína, a procaína apresenta maior
instabilidade, risco de hipersensibilidade, incidência de náuseas
e apenas uma pequena vantagem em relação à incidência de
sintomas neurológicos transitórios (SNT).

Question 69

Qual o principal uso da tetracaína na prática clínica atual?
Qual é o efeito adverso potencial da tetracaína?

Answer 69

A tetracaína é usada, principalmente, como anestésico
espinhal na prática clínica atual, onde sua longa duração de ação,
particularmente se usada com um vasoconstritor, pode, às vezes,
ser um atributo útil. Quando usada com um vasoconstritor, no
entanto, a tetracaína espinhal comporta um alto risco de SNT.

Question 70

Quais propriedades da tetracaína limitam sua utilidade para
uso na anestesia epidural ou no bloqueio do nervo periférico?

Answer 70

A tetracaína raramente é utilizada para anestesia epidural ou
bloqueio do nervo periférico devido ao início lento, ao bloqueio
motor profundo e à toxicidade potencial quando administrada
em doses elevadas.

Question 71

Como a taxa de metabolismo da tetracaína se compara com
os outros anestésicos locais amida-éster?

Answer 71

A taxa de metabolismo da tetracaína é muito mais lenta
quando comparada com os outros anestésicos locais do tipo
aminoéster. É um quarto a da procaína e um décimo a da
cloroprocaína.

Question 72

Qual é a natureza da neurotoxicidade que foi relatada em
associação com o uso da cloroprocaína epidural? Qual é o mecanismo pelo qual isso ocorre?

Answer 72

A administração de cloroprocaína epidural tem sido
associada a lesão neurotóxica quando administrada em doses
recomendadas para anestesia epidural que aparentemente foi
administrada de forma inadvertida no espaço intratecal. Estudos
iniciais sugeriram que esse efeito pode ter ocorrido devido a uma
combinação entre o baixo pH da solução anestésica (pH de
aproximadamente 3,0) e o antioxidante bissulfito de sódio, que
resultou na liberação de dióxido de enxofre. No entanto, este
mecanismo foi questionado por estudos mais recentes, que
implicam as altas doses de cloroprocaína. Contudo, está
disponível uma formulação de cloroprocaína sem conservantes
e antioxidantes.

Question 73

Quais são algumas das propriedades vantajosas da
cloroprocaína?

Answer 73

As propriedades vantajosas da cloroprocaína que a tornam
útil na prática clínica incluem seu rápido início de ação e sua
rápida hidrólise, o que limita o risco de toxicidade sistêmica. Há
também relatórios animadores de seu potencial para uso
intratecal com risco limitado de SNT, embora este uso offlabel deva ser livre de bissulfito e a dose intratecal deva ser
limitada a 60 mg.

Question 74

Quais são alguns dos usos da cloroprocaína na prática
pediátrica clínica atual?

Answer 74

A depuração plasmática rápida da cloroprocaína a torna útil
na prática clínica pediátrica atual como uma infusão epidural
contínua em neonatos e bebês muito jovens. Também é útil em
pacientes com uma infusão perineural epidural ou periférica pósoperatória que requerem uma dose de carga repetida, pois uma
dose repetida de outro anestésico local pode levar a
concentrações plasmáticas tóxicas do anestésico local.

Question 75

Quais são alguns usos da lidocaína na prática clínica atual?

Answer 75

Os usos da lidocaína na prática clínica atual incluem
anestesia local, tópica, regional, intravenosa, nervosa periférica,
espinhal e epidural.

Question 76

Quais são dois dos desfechos neurológicos adversos
associados à anestesia espinhal com lidocaína?

Answer 76

A ocorrência de sequelas de maior (síndrome da cauda
equina) e menor gravidade (SNT) que ocorrem com a lidocaína
fez com que esse agente fosse praticamente abandonado para a
anestesia espinhal.

Question 77

Qual é o mecanismo pelo qual a lidocaína espinhal
resultou na síndrome da cauda equina?

Answer 77

A síndrome da cauda equina representa a manifestação
clínica da lesão nas raízes nervosas caudais ao cone. Os sintomas
podem incluir perda sensorial perineal, disfunção intestinal e da
bexiga e fraqueza motora das extremidades inferiores. No
passado, foi relatado um conjunto de casos em associação com
o uso de lidocaína administrada através de cateteres espinhais de
microdiâmetro (também conhecidos como de pequeno diâmetro
e definidos como tendo calibre menor que 27). Acredita-se que
a acumulação do anestésico local na porção mais dependente do
espaço intratecal levou a altas concentrações de anestésico local
em torno das raízes nervosas da cauda equina e à subsequente
neurotoxicidade irreversível. Os cateteres de pequeno diâmetro
para anestesia espinhal contínua já não são mais comercializados
nos Estados Unidos. No entanto, o risco permanece, pois, pode
ocorrer uma lesão neurotóxica semelhante com doses repetitivas
de qualquer anestésico local, mesmo que seja administrada
através de um cateter de diâmetro grande (p. ex., epidural). Na
verdade, este mecanismo de lesão neurotóxica também foi
relatado com injeção repetida com agulha após uma anestesia
espinhal de dose única fracassada.

Question 78

O que é SNT?

Answer 78

A SNT é uma síndrome de dor/disestesia que pode ser
bastante grave na lombar, parte posterior das coxas ou nádegas.
O início da SNT geralmente ocorre dentro das primeiras 12 a 24
horas da recuperação de um anestésico espinhal. A recuperação
completa dos sintomas costuma ocorrer dentro de 3 dias. É
importante lembrar que a SNT não está associada à perda
sensorial, fraqueza motora ou disfunção intestinal ou da bexiga.

Question 79

Quais são alguns dos fatores de risco para SNT?

Answer 79

Os fatores de risco para SNT após anestesia espinhal
incluem o uso de lidocaína, posição de litotomia durante a
cirurgia e paciente não hospitalizado. Na verdade, quando estes
três fatores de risco são combinados, a SNT pode ocorrer em até
um terço dos pacientes. Semelhante à litotomia, o
posicionamento para a artroscopia do joelho parece aumentar
drasticamente o risco.

Question 80

. Qual é o tratamento para SNT?

Answer 80

O tratamento de primeira linha para SNT é antiinflamatório não esteroide, que pode ser muito eficaz.
Raramente, um paciente terá que ser re-hospitalizado para
controlar a dor causada pela SNT

Question 81

Como a mepivacaína se compara com a lidocaína em
relação ao seu uso clínico, duração da ação e incidência de SNT?

Answer 81

A mepivacaína tem usos clínicos semelhantes à lidocaína,
exceto pelo fato de que ela não é um anestésico tópico efetivo.
A duração da ação da mepivacaína é ligeiramente mais longa
que a da lidocaína, e tem menor incidência de SNT do que a
lidocaína.

Question 82

Qual é um dos efeitos potencialmente adversos da
prilocaína que limita seu uso na prática clínica? Qual é o
mecanismo para isso?

Answer 82

A administração de prilocaína tem sido associada à
metemoglobinemia de forma dependente da dose, com
toxicidade significativa ocorrendo, geralmente, com doses
superiores a 600 mg. A metemoglobinemia resulta da
acumulação de ortotoluidina, um metabólito da prilocaína. A
ortotoluidina é um composto oxidante que oxida a hemoglobina
em meta-hemoglobina, criando metemoglobinemia. A
metemoglobinemia que ocorre através da administração de
prilocaína é espontaneamente reversível. Como alternativa, o
azul de metileno (1 a 2 mg/kg durante 5 minutos) pode ser
administrado por via intravenosa para tratar esta condição. A
metemoglobinemia também pode ser um problema clínico
significativo com a benzocaína administrada topicamente em
superfícies mucosas.

Question 83

Quais são alguns dos usos da bupivacaína na prática
clínica atual?

Answer 83

Os usos da bupivacaína na prática clínica atual incluem
bloqueios nervosos periféricos, anestesia espinhal e anestesia
epidural.

Question 84

Como a bupivacaína se compara à lidocaína quando
utilizada para anestesia epidural?

Answer 84

A bupivacaína tem uma duração de ação mais longa do
que a lidocaína. A bupivacaína também confere maior anestesia
sensorial de alta qualidade em relação ao bloqueio motor do que
a lidocaína, tornando-a útil para anestesia epidural para
pacientes no trabalho de parto ou para tratamento da dor pósoperatória

Question 85

Como a bupivacaína se compara à lidocaína em relação
aos seus efeitos cardiotóxicos? Qual é o mecanismo para isso?

Answer 85

A bupivacaína é mais cardiotóxica do que a lidocaína por
dose administrada para atingir um determinado efeito
anestésico. A injeção intravenosa acidental de 0,75% de
bupivacaína resultou em parada cardíaca refratária. Quando são
comparadas as diferenças eletrofisiológicas entre os anestésicos,
descobre-se que a lidocaína entra rapidamente no canal de íons
de sódio e sai rapidamente. Por outro lado, a recuperação do
bloqueio da bupivacaína durante a diástole é relativamente
prolongada, tornando-a muito mais potente no que diz respeito à
depressão da velocidade máxima de upstroke do potencial de
ação cardíaca (Vmax) no músculo cardíaco ventricular. Como
resultado disso, a bupivacaína foi rotulada como um anestésico
local de “entrada rápida, saída lenta”. É provável que esta
característica crie condições favoráveis ao bloqueio
unidirecional com reentrada. Outros mecanismos podem
contribuir para a cardiotoxicidade da bupivacaína, incluindo a
interrupção da condução nodal atrioventricular, a depressão da
contratilidade miocárdica e os efeitos indiretos mediados pelo
sistema nervoso central.

Question 86

O que é um enantiômero?

Answer 86

Os isômeros são compostos diferentes que possuem a
mesma fórmula molecular. Os subconjuntos de isômeros que
têm átomos conectados pela mesma sequência de ligações, mas
que têm diferentes orientações espaciais, são chamados
de estereoisômeros. Os enantiômeros são uma classe específica
de estereoisômeros que existem como imagens espelhadas. O
termo quiral é derivado da palavra grega cheir para “mão”,
porque as formas podem ser consideradas imagens espelhadas
que não podem ser sobrepostas. Os enantiômeros têm
propriedades físicas idênticas, exceto pela direção da rotação do
plano de luz polarizada. Esta propriedade é usada para classificar
o enantiômero como dextrorrotatório (+) se a rotação for para a
direita ou no sentido horário e como levorrotatório (-) se for para
a esquerda ou no sentido anti-horário. Uma mistura racêmica é
uma mistura de partes iguais de enantiômeros e é opticamente
inativa porque a rotação causada pelas moléculas de um isômero
é cancelada pela rotação inversa do seu enantiômero. Os
compostos quirais também podem ser classificados com base na
configuração absoluta, geralmente designada como R (rectus)
ou S (sinistro). Os enantiômeros podem diferir em relação à
atividade biológica específica.

Question 87

. Qual é a vantagem da ropivacaína e da levobupivacaína
em relação à bupivacaína para anestesia epidural?

Answer 87

A ropivacaína e a levobupivacaína diferem de outros
anestésicos locais porque são compostos quirais, e não misturas
racêmicas. Ambas são enantiômeros S (-) e foram
comercializadas em resposta aos efeitos cardiotóxicos da
bupivacaína, porque elas parecem causar moderadamente menos
depressão miocárdica e são ligeiramente menos arritmogênicas
do que a bupivacaína. A ropivacaína possui a vantagem
adicional de que o bloqueio motor é ainda menos pronunciado
do que o bloqueio motor produzido pela bupivacaína, embora
sua solubilidade lipídica inferior também a torne menos potente
do que a bupivacaína.

Question 88

Quais são alguns dos usos clínicos e um risco potencial
da anestesia local tópica?

Answer 88

Os usos clínicos da anestesia local tópica incluem seu uso
na pele cortada para facilitar o reparo de lacerações e seu uso na
pele intacta para procedimentos com agulhas, especialmente em
crianças. Um risco potencial da anestesia local tópica é a
toxicidade sistêmica devido à rápida absorção através das
superfícies mucosas. Este é um problema reconhecido que surge
com a dosagem excessiva de sprays e géis anestésicos locais na
mucosa oral, nasal ou traqueobrônquica, especialmente em
bebês e crianças.

Question 89

Quais anestésicos locais estão em creme de mistura
eutética de anestésicos locais (EMLA)?

Answer 89

O creme de mistura eutética de anestésicos locais
(EMLA) é um creme anestésico tópico que consiste em lidocaína
a 2,5% e prilocaína a 2,5%. Esta mistura tem um ponto de fusão
mais baixo do que qualquer componente, e existe como um óleo
à temperatura ambiente que é capaz de superar a barreira da pele.
O creme EMLA é particularmente útil em crianças para aliviar a
dor associada à punção venosa ou à colocação de um cateter
intravenoso, embora possa levar até uma hora para a produção
de anestesia tópica adequada. O tempo prolongado de início se
deve à eficácia da barreira à difusão de anestésicos tópicos
criada pela camada queratinizada da pele.

Question 90

Quais são alguns dos usos clínicos e um risco potencial
de anestesia local tumescente?

Answer 90

A anestesia local tumescente é a infusão subcutânea de
grandes volumes de anestésico local muito diluído. A anestesia
local tumescente é utilizada em uma variedade de procedimentos
cirúrgicos plásticos e cosméticos. Um risco potencial da
anestesia local tumescente é a toxicidade sistêmica porque a
dose total de anestésico local é grande quando administrada por
esta técnica

Question 91

Após a administração da anestesia tumescente com
lidocaína, quando a concentração plasmática da lidocaína atinge seu pico?

Answer 91

Após a administração da anestesia tumescente de
lidocaína, as concentrações plasmáticas de lidocaína geralmente
atingem o pico 12 horas após a injeção. As concentrações
plasmáticas de anestesia tumescente de lidocaína geralmente
permanecem em uma faixa segura quando se mantém a adesão
às diretrizes, devido à farmacocinética do medicamento. No
entanto, uma dosagem adicional de anestésicos locais durante o
próximo dia resultou em reações tóxicas

Question 92

Quais são alguns dos usos clínicos da anestesia local
sistêmica?

Answer 92

Alguns usos clínicos para a anestesia sistêmica local
incluem seu uso como analgésico sistêmico e como analgésico
adjuvante para o tratamento da dor pós-operatória. Para alguns
pacientes com dor neuropática, breves infusões intravenosas de
lidocaína produziram alívio notável e prolongado da dor. A
duração do alívio da dor supera a duração farmacológica da
lidocaína, às vezes por dias ou semanas. O mecanismo para este
efeito ainda é mal compreendido.

Question 93

Quais são algumas das causas potenciais do fracasso da anestesia local?

Answer 93

Algumas das causas potenciais do fracasso na anestesia local
incluem falha técnica com a administração (ou seja,
posicionamento errôneo da agulha), erro do médico quanto à
base neuroanatômica relevante da dor, erro de avaliação do
médico quanto às fontes biológicas da variação da dor,
diminuição da eficácia dos anestésicos locais em pontos de
infecção e inflamação (acidose local, edema, hiperemia) e
tolerância de rápido desenvolvimento denominada taquifilaxia.

Question 94

Quais são algumas das técnicas que podem ser usadas para
confirmar a colocação adequada da agulha ao administrar
anestesia local para anestesia epidural e bloqueios nervosos
periféricos?

Answer 94

As técnicas que podem ser usadas para confirmar a
colocação correta da agulha ao administrar anestésicos locais
para anestesia epidural e bloqueios nervosos periféricos incluem
a orientação por ultrassom, estimulação nervosa de Tusi para a
colocação do cateter epidural, transdução de ondas de pressão
do espaço epidural e uso seletivo de fluoroscopia.

Question 95

Quais são alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento
de taquifilaxia com anestésicos locais?

Answer 95

A administração repetida e infusões prolongadas são fatores
de risco para o desenvolvimento de taquifilaxia aos anestésicos
locais.

Question 96

Qual é um dos possíveis efeitos adversos do
desenvolvimento de taquifilaxia com anestésicos locais, e como
isso pode ser minimizado?

Answer 96

A hiperalgesia é um potencial efeito adverso do
desenvolvimento de taquifilaxia aos anestésicos locais. Esse
risco pode ser minimizado pela coadministração de fármacos
anti-hiperalgésicos ou outros analgésicos com ações centrais.

Question 97

Qual é o mecanismo pelo qual a dor crônica altera a
resposta do paciente aos anestésicos locais?

Answer 97

A dor crônica altera a resposta do paciente aos anestésicos
locais, muitas vezes demandando maiores volumes e
concentrações de anestésico local para obter analgesia adequada.
Muitas vezes, eles requerem a administração simultânea de
outros medicamentos analgésicos ou anti-hiperalgésicos. Um
dos mecanismos possíveis para este efeito se dá através de
alterações no canal de sódio nos nervos periféricos. A lesão do
nervo e a inflamação alteram a expressão de diferentes subtipos
de canais de sódio, alterando a eletrofisiologia do canal de sódio
e, assim, alterando a responsividade ao anestésico local.