27 – Reposição Volêmica e Transfusão

Question 1

Quais eram as circunstâncias da primeira utilização de
reposição hídrica intravenosa?

Answer 1

A reposição hídrica venosa foi instituída a partir da epidemia mundial de cólera no início a meados do século XIX.

Question 2

As infusões de fluidos eram padrão no início da utilização de agentes de indução venosos?

Answer 2

A indução de anestesia com agentes intravenosos de curta
ação, especialmente barbitúricos, tornou-se prática padrão
durante a segunda metade do século XX. As infusões de fluidos
eram acrescentadas apenas em casos difíceis; em vez disso, um
local intravenoso era preservado para injeções em bólus ou
administração de sangue, se necessário.

Question 3

Quais são os objetivos do manejo perioperatório de fluidos?

Answer 3

Os objetivos do manejo perioperatório de fluidos são manter
o volume intravascular e a pré-carga cardíaca, a capacidade de
transporte de oxigênio, o estado ideal de coagulação, a
homeostase ácido-base e o equilíbrio eletrolítico.

Question 3

Qual porcentagem de peso corporal é composta de água?

Answer 3

Cerca de 60% do peso total do corpo no adulto médio
corresponde a água. A porcentagem relativa de água corporal
varia, dependendo da idade, gênero e grau de obesidade. O
indivíduo médio de 70 kg possui cerca de 600 ml/kg, ou 40 l, de
água corporal total.

Question 4

Quais são os dois compartimentos em que a água total do corpo é dividida?

Answer 4

A água corporal é encontrada nos compartimentos intracelular
e extracelular. O volume de fluido intracelular é de cerca de 400
a 450 ml/kg e o volume de fluido extracelular é de cerca de 150
a 200 ml/kg. O compartimento extracelular compreende volume
sanguíneo e volume intersticial.

Question 5

Qual é a porcentagem média de plasma no sangue?

Answer 5

O plasma é o componente não celular do sangue. A
porcentagem de plasma no sangue é uma fração do sangue, de
acordo com o hematócrito, e corresponde em média a cerca de
30 a 35 ml/kg

Question 6

Qual o papel que o plasma desempenha na manutenção do volume intravascular?

Answer 6

A pressão oncótica mais alta do plasma devido ao componente
proteico (20 mm Hg maior que a pressão intersticial) ajuda a
manter o volume intravascular.

Question 7

Quais são os requisitos diários de manutenção de água, sódio, glicose e potássio para adultos?

Answer 7

Os requisitos de manutenção diária para adultos são de cerca
de 1,5 a 2,5 l de água, 50 a 100 mEq de sódio, 50 a 100 g de
glicose e 40 a 80 mEq de potássio.

Question 8

Qual a composição normal de eletrólitos nos compartimentos corporais?

Answer 8

Normalmente, o potássio e o magnésio são encontrados em
maiores quantidades nos compartimentos intracelulares. O sódio
e o cálcio predominam no meio extracelular. O bicarbonato
também é mais alto no plasma. O cloreto é mais uniformemente
distribuído entre os compartimentos intracelular e extracelular.

Question 9

Qual o efeito do jejum pré-operatório no volume
intravascular?

Answer 9

O jejum pré-operatório tem muito pouco efeito no volume
intravascular. Há um ligeiro decréscimo no fluido extracelular,
enquanto que o volume intravascular é mantido.

Question 10

Quais são os requisitos médios de fluidos ao despertar após 8 horas de sono?

Answer 10

Os requisitos médios de fluido ao acordar após 8 horas de
sono são cerca de 250 ml no paciente médio.

Question 11

Quais são as recomendações atuais de jejum pré-operatório com relação a líquidos claros?

Answer 11

As recomendações atuais de jejum pré-operatório são de que
os pacientes podem consumir líquidos claros por até 2 horas
antes da anestesia.

Question 12

Como o uso de agentes anestésicos que se dispersam
rapidamente alteram a quantidade de fluidos intravenosos administrados?

Answer 12

O uso de agentes anestésicos que se dispersam rapidamente
significa que os pacientes retornam mais rapidamente ao estado
pré-operatório e, portanto, são capazes de beber líquidos mais
cedo após anestesia.

Question 13

Como a liberação de hormônio antidiurético durante a
anestesia afeta os cálculos da administração de líquidos
intravenosos?

Answer 13

A liberação de hormônio antidiurético durante a anestesia
restringe a capacidade dos rins para remover o excesso de
fluidos, o que faz com que a produção de urina seja um indicador
ruim para a reposição hídrica intravascular.

Question 14

Como foi desenvolvido o conceito de “terceiro espaço”?

Answer 14

O conceito de “terceiro espaço” foi desenvolvido com base
em alguns experimentos que não levam em conta as técnicas
cirúrgicas e anestésicas usadas atualmente.

Question 15

Os cálculos de fluidos com base no “terceiro espaço” são
relevantes?

Answer 15

Os cálculos de reposição hídrica na fase perioperatória
baseiam-se, principalmente, em perdas do sítio cirúrgico, bem
como em necessidades de horárias. O conceito de “terceiro
espaço” é de validade e relevância questionáveis.

Question 16

Como são classificados os cristaloides?

Answer 16

Os cristaloides são classificados como soluções salinas
balanceadas, isotônicas, hipertônicas e hipotônicas em água,
dependendo da quantidade de eletrólitos que contêm.

Question 17

Quais fluidos cristaloides são soluções salinas balanceadas e hipotônicos em relação ao sódio?

Answer 17

A solução de Ringer com Lactato, Plasma-Lyte® e
Normosol® são soluções salinas balanceadas, o que significa
que a composição de eletrólitos é semelhante à do fluido
extracelular. Todos são hipotônicos em relação ao sódio.

Question 18

Por que algumas soluções cristaloides são tamponadas?

Answer 18

Algumas soluções cristaloides são tamponadas para gerar
bicarbonato e reduzir o risco de acidose metabólica e outros
distúrbios metabólicos.

Question 19

Quais são as preocupações a respeito da administração de solução salina normal, especialmente em grandes volumes?

Answer 19

A administração de grandes volumes de solução salina
normal pode resultar em acidose metabólica, hipercloremia e
disfunção renal. Este efeito pode ser dependente da dose e pode
não ter importância clínica em indivíduos saudáveis. Evitar uma
maior concentração de cloreto pode reduzir a disfunção renal,
infecções e, possivelmente, até a morte.

Question 20

Qual(is) fluido(s) deve(m) ser usado(s) para diluir
concentrados de hemácias e por quê?

Answer 20

Solução salina normal ou Plasma-Lyte® podem ser
utilizadas para diluir concentrados de hemácias. A solução de
Ringer com Lactato não deve ser utilizada devido ao seu teor de
cálcio.

Question 21

Quais são os usos clínicos da solução salina hipertônica?
Quais são algumas das possíveis desvantagens?

Answer 21

A solução salina hipertônica é restrita para uso na expansão
de início rápido do volume ou controle da hipertensão
intracraniana. As possíveis desvantagens incluem sua meia-vida
curta e possível hemólise no local da injeção.

Question 22

Quais são as indicações para a solução de dextrose?

Answer 22

A solução de dextrose é raramente utilizada hoje, exceto para
o tratamento de hipoglicemia ou hipernatremia.

Question 23

O que são coloides?

Answer 23

Os coloides são amidos sintéticos com substâncias de grande
peso molecular que permanecem no espaço intravascular por
muito mais tempo que os cristaloides.

Question 24

Qual é o volume inicial de distribuição da albumina
intravenosa? Como a albumina afeta a coagulação?

Answer 24

A albumina compreende 50% das proteínas plasmáticas.
Administrada por via intravenosa como solução a 5% ou 25%, a
albumina possui um volume inicial de distribuição equivalente
ao do volume plasmático. A albumina intravenosa não tem efeito
sobre a coagulação.

Question 25

O que são soluções de dextrano? Quais são seus usos
clínicos e efeitos colaterais?

Answer 25

As dextranas são polissacarídeos ramificados complexos
compostos de cadeias de comprimentos que variam de 3 a 2000
kDa. Os usos clínicos das soluções intravenosas de dextrana
incluem efeitos antitrombóticos e redução da viscosidade do
sangue, bem como um expansor de volume intravascular. Os
potenciais efeitos colaterais das soluções de dextranas incluem
reações anafiláticas e anafilactoides, aumento dos tempos de
sangramento e, raramente, edema pulmonar não cardiogênico.

Question 26

O que são soluções com hidroxietilamido (HES)? Quais
são seus usos clínicos e efeitos colaterais?

Answer 26

As soluções com hidroxietilamido (HES) são derivados
de amido não iônicos. Também são amidos sintéticos e
modificados a partir de polissacarídeos, caracterizados por
concentração e peso molecular. Os preparados disponíveis
incluem Hespan®, Hextend®, Volvulen® e Volvulyte®.
Clinicamente, eles são usados para expansão de volume, embora
com menos frequência do que no passado. Os efeitos colaterais
da HES incluem uma coagulopatia dilucional dependente da
dose, prurido e lesão renal aguda.

Question 27

Quais são os argumentos em favor da administração de
cristaloides versus coloides para reposição hídrica?

Answer 27

Os cristaloides, embora mais baratos do que coloides, diluem
as proteínas plasmáticas e a pressão oncótica do plasma,
resultando em extravasamento de fluido para compartimentos
intersticiais, causando edema. Os coloides permanecem no
espaço intravascular por mais tempo que os cristaloides, mas são
caros e apresentam mais complicações. Além disso, vários
estudos não mostraram diferença no resultado quando
cristaloides ou coloides foram utilizados para ressuscitação em
pacientes criticamente doentes. A ressuscitação com HES foi
associada ao aumento do risco de lesão renal aguda e, em alguns
estudos, aumento do risco de mortalidade.

Question 28

Quais são as diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign)?

Answer 28

As diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse foram
elaboradas para o tratamento de pacientes com sepse grave e
choque séptico. As recomendações para o manejo de fluidos
incluem o uso de cristaloides como a escolha inicial de fluido,
evitando os fluidos HES e o uso da albumina quando os
pacientes necessitam de quantidades substanciais de
cristaloides.

Question 29

O que foi o estudo Avaliação da Solução
Salina versus Albumina (SAFE) e quais foram suas conclusões?

Answer 29

O estudo Avaliação da Solução Salina versus Albumina
(SAFE) foi um estudo randomizado e controlado que avaliou o
uso de albumina versus solução salina em quase 7.000 pacientes
criticamente graves em terapia intensiva e não mostrou diferença
nos resultados. Um pequeno subgrupo de pacientes com lesão
cerebral traumática apresentou maior taxa de mortalidade
quando ressuscitado com albumina.

Question 30

Por que foi difícil chegar a uma fórmula simples para a
reposição hídrica?

Answer 30

Foi difícil chegar a uma fórmula para a reposição hídrica
porque há pouco consenso sobre o que constitui quantidades
volumétricas liberais ou restritas, os estudos não foram
padronizados, os objetivos são variados, os requisitos cirúrgicos
são diferentes e muitos profissionais de saúde não estão
dispostos a mudar sua prática atual.

Question 30

Quais são algumas considerações gerais para o manejo da reposição hídrica perioperatória na atual prática clínica de anestesia?

Answer 30

As considerações para o manejo da reposição hídrica
perioperatória na atual prática clínica de anestesia incluem: o
paciente médio e eletivo pode não estar desidratado, as perdas
insignificantes são mínimas, o “terceiro espaço” não precisa de
reposição, a hipotensão após a indução é mais bem tratada com
vasopressores e a produção de urina é um indicador ruim. Além
disso, o paciente despertará rapidamente e poderá tomar líquidos
por via oral.

Question 31

Como foi criada a regra 4:2:1? Ela tem alguma relevância na atual prática clínica de anestesia?

Answer 31

A regra 4:2:1 teve como fundamento uma estimativa
aproximada dos requisitos de fluido de uma criança durante 24
horas. Foi sugerida há mais de 60 anos e com base em dados
mínimos do início do século XX. Não tem relevância na atual
prática clínica de anestesia.

Question 32

Quais são alguns dos princípios para a escolha do fluido e do volume que devem ser administrados para a reposição hídrica perioperatória?

Answer 32

Os princípios para quais fluidos e em que volume devem ser
administrados para a reposição hídrica perioperatória incluem:
preferência por soluções salinas balanceadas à solução salina
normal, limitação do volume de cristaloide administrado na fase
intraoperatória, ausência de reposição hídrica do “terceiro
espaço” ou produção de urina, uso de coloide de forma restrita
para hipovolemia e restrição de fluido se houver um ganho de
peso acima de 1 kg.

Question 33

Qual a precisão das medidas de pressão arterial, frequência cardíaca e pressão venosa central na determinação do estado do volume intravascular?

Answer 33

Embora a pressão arterial e a frequência cardíaca tenham
sido utilizadas para avaliar o estado do volume intravascular e a
necessidade de reposição hídrica por mais de 100 anos, nenhum
desses monitores é confiável. A pressão arterial reage
lentamente às alterações no estado do volume intravascular,
dependendo da contratilidade do sistema vascular e da presença
de agentes anestésicos concomitantes. Provas de fluídos
intravasculares podem ter muito pouco efeito na pressão arterial
e na frequência cardíaca, especialmente em idosos que tomam
medicamentos cardiovasculares. Além disso, a estimulação
cirúrgica afeta esses sinais, mas sem alteração no estado do
volume intravascular. A pressão venosa central registra
a pressão, e não o volume, do átrio direito e pode ser mantida,
mesmo após a pressão arterial ter caído. Além disso, é ainda
menos confiável na posição sentada ou de decúbito ventral.

Question 34

Qual é o uso clínico da aferição da variação da pressão de pulso arterial ou variação do volume sistólico?

Answer 34

A variação da pressão de pulso arterial e a variação do
volume sistólico são índices dinâmicos que podem prever a capacidade de resposta à administração de fluidos
intravasculares em pacientes ventilados mecanicamente.
Existem vários monitores comercialmente disponíveis que medem esses índices.

Question 35

Qual o papel que a ecocardiografia transesofágica (ETE)
desempenha na avaliação do volume intravascular?

Answer 35

O ecocardiograma transesofágico (ETE) pode ser usado para avaliar o débito cardíaco e a pré-carga, tornando-o útil para orientar a terapia com fluidos.

Question 36

Existem meios não invasivos para avaliar o estado do
volume?

Answer 36

Foram desenvolvidos monitores menos invasivos que
incorporam sensores em tubos traqueais e em sensores digitais para aferir a variação da pressão de pulso.