19 – Recuperação Pós-anestésica Flashcards
Quais são os cinco padrões para o cuidado pós-anestésico de acordo com os Padrões para o Cuidado Pós-anestesia adotado pela ASA?
1 - Equipe e equipamentos apropriados
2 - Transporte à SRPA pelo anestesiologista com o monitoramento, avaliação e tratamento contínuos se necessário
3 - Reavaliação do paciente na unidade, relatório verbal e transferência de cuidado do anestesiologista para os responsáveis da SRPA
4 - avaliação e monitoramento contínuos do paciente na unidade com relatórios documentados
5 - alta do paciente da unidade sob responsabilidade do médico
Qual é a exigência de intervalo de tempo mínimo para verificar e registrar os sinais vitais na sala de recuperação pós-anestesia?
No mínimo a cada 15 minutos.
Obs.: Individualizar a necessidade de intervalos menores ou contínuo.
Principais manifestações que podem ocorrer no pós-operatório na SRPA?
- Nausea e Vomito
- Dor
- Oligúria
- Hipoventilação / obstrução vias aéreas
- Sangramento
- Hipotermia
- Delirium
- Hipertensão ou Hipotensão
- Arritmias cardíacas / eventos cardiovasculares
Quais são a causa mais comum e o mecanismo frequente da obstrução das vias aéreas superiores na SRPA?
Perda do tônus faríngeo
Mecanismo:
Os músculos faríngeos contraem em sincronia com o diafragma. Essa atividade serve para puxar a língua para fora e manter a via aérea aberta à medida que o diafragma cria a pressão negativa para a inspiração.
Na SRPA, devido efeitos persistentes da anestesia, o tecido faríngeo complacente entra em colapso com a pressão inspiratória negativa, causando obstrução.
Como a obstrução das vias aéreas superiores se apresenta clinicamente?
colapso da parede torácica e protrusão do abdome com esforço inspiratório resultante de um movimento paradoxal.
Qual é a intervenção inicial para tratar a obstrução das vias aéreas superiores?
manobra de elevação da mandíbula
Por que o bloqueio neuromuscular residual não se manifesta até que o paciente esteja na SRPA?
1- o diafragma se recupera do bloqueio
neuromuscular antes dos músculos da faringe.
2- enquanto o tubo endotraqueal está posicionado, a incapacidade de se manter a patência da via aérea superior pode ser mascarada.
3- estimulação associada ao despertar, à extubação, à transferência do paciente e ao
transporte pode contribuir para manter a via aérea aberta durante essas horas.
Quais são as duas possíveis razões neuromusculares residuais para a reversão inadequada do bloqueio neuromuscular?
1 - dosagem inapropriada de neostigmina
2 - a medida qualitativa da razão da sequência de quatro estímulos (TOF, train of four) pode não refletir de forma precisa a recuperação da função neuromuscular.
Como o bloqueio neuromuscular residual pode se manifestar em um paciente acordado?
Dificuldade para respirar ou agitação
Como o bloqueio neuromuscular residual é avaliado em um paciente acordado?
força de segurar com a mão, a protrusão da
língua, a capacidade de levantar as pernas da cama e a capacidade de levantar a cabeça do travesseiro por 5 segundos completos
Ao avaliar o bloqueio neuromuscular residual a capacidade de um paciente extubado de opor e de fixar o dente incisivo contra o depressor de língua equivale a?
uma razão média de TOF de 0,85
Quais são alguns fatores que podem contribuir para um bloqueio neuromuscular não despolarizante prolongado na SRPA?
1 - Uso de diversas medicações anestésicas
2 - Estados metabólicos como hipotermia, acidose respiratória, insuficiencia hepatica e renal.
Quais são alguns fatores que podem contribuir para um bloqueio neuromuscular polarizante na SRPA?
1 - Dose excessiva de succinilcolina
2 - Atividade de colinesterase plasmática reduzida, inexistente ou alterada
3 - Extremos de idade ou condições como (insuficiencia hepatica, uremia, desnutrição)
4 - Gestante
O que é laringoespasmo e quando ele pode ocorrer?
O laringoespasmo é a oclusão do espaço bilateral das cordas vocais.
Normalmente ocorre logo após a extubação na sala de cirurgia, mas pode ocorrer na SRPA.
Como o laringoespasmo é tratado?
elevação da mandíbula e pressão positiva
contínua em vias aéreas (CPAP) (até 40 cm H2O).
Se persiste, uma pequena dose de succinilcolina pode ser administrada [0,1 a 1,0 mg/kg IV (via intravenosa) ou 4,0 mg/kg IM (intramuscular) para relaxar as cordas vocais
Que fatores operatórios podem resultar em um edema potencialmente fatal nas vias aéreas no período pós-operatório imediato?
1 - Procedimento prolongado na posição prona ou de Trendelenburg (Ex.: prostatectomia VLP)
2 - ressuscitação agressiva por fluido
3 - Procedimentos de cabeça e pescoço (Ex.: tireoidectomia, endarterectomia)
Que testes de vazamento podem ser realizados para avaliar a patência das vias aéreas nos pacientes com risco de apresentar edema nas vias aéreas antes da extubação traqueal?
O teste de vazamento avalia a capacidade do paciente de respirar ao redor de um tubo endotraqueal com o balonete vazio.
Outro método é medir o volume expirado antes e depois da desinsuflação do balonete do TET durante a ventilação controlada a volume.
Quais são algumas considerações especiais para pacientes com apneia obstrutiva do sono para o cuidado pós-anestésico?
1 - Esses pacientes não devem ser extubados até que estejam completamente acordados. Por causa do maior risco de obstrução das vias aéreas
2 - minimizar o uso de opioides e evitar benzodiazepínicos ou quaisquer drogas que deprimam o drive respiratório ou promovam a sonolência
3 - CPAP ou BiPAP devem estar disponíveis para uso
Como a obstrução das vias aéreas superiores pode ser manejada na SRPA?
1 - manobra de elevação da mandíbula
2 - CPAP (5 a 15 cm H2O) via máscara facial.
3 - máscara laríngea ou IOT
Como a obstrução das vias aéreas superiores na SRPA devido aos efeitos sedativos dos opioides ou dos benzodiazepínicos pode ser tratada?
estimulação persistente ou pequena, com doses tituladas de naloxona (opioide) ou flumazenil (benzodiazepinico)
Como a obstrução das vias aéreas superiores na SRPA devido ao hematoma após a cirurgia de tireoide ou de carótida pode ser tratada?
descompressão das vias aéreas liberando os
clipes ou as suturas no ferimento e da evacuação do hematoma.
Quais são algumas das possíveis causas de hipoxemia na SRPA?
- doença cardíaca
- edema pulmonar
- atelectasias (shunt)
- hipoventilação alveolar
- hipóxia por difusão
- aspiração dos conteúdos gástricos
- embolia pulmonar
- pneumotórax
- hipóxia pós-hiperventilação
- aumento do consumo de oxigênio (como o
tremor por sensação de frio) - lesão pulmonar aguda (p. ex., sepse ou relacionada à transfusão)
- idade avançada
- obesidade
Quais são as causas mais comuns de hipoxemia na SRPA?
Atelectasia (shunt) e hipoventilação alveolar
Qual é a resposta ventilatória normal para os níveis de dióxido de carbono arterial elevado? Como isso é afetado pelas drogas anestésicas residuais?
A ventilação por minuto aumenta
cerca de 2 l/min a cada aumento de 1 mm Hg arterial.
Na SRPA, a resposta ventilatória a pode ser deprimida pelos anestésicos residuais, incluindo os anestésicos inalados, opioides e benzodiazepínicos.
O que é hipóxia de difusão?
Rápida difusão do óxido nitroso nos alvéolos no final de uma anestesia com óxido nitroso.
O óxido nitroso dilui o gás alveolar, produzindo uma diminuição transitória na pressão do oxigênio alveolar que pode persistir por 5 a 10 minutos após a descontinuação do óxido
nitroso. Na ausência de oxigênio suplementar, a hipoxemia arterial pode ocorrer e contribuir para a hipoxemia na SRPA.
O que é a resposta da vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH)?
a vasoconstrição pulmonar hipóxica (VPH) é a
tentativa dos pulmões normais de perfundir melhor alveolos bem ventilados.
O que inibe a resposta de vasoconstrição pulmonar hipóxica?
anestésicos inalatórios nitroprussiato e dobutamina
Condições patológicas: Sepse e Pneumonia
Como tratar a atelectasia (shunt verdadeiro) na SRPA?
Não responde bem a oxigenioterapia
- Mobilizar o paciente para posição sentada
- Pressão positiva das vias aéreas com máscara
- Considerar espirometria de incentivo
Qual é o significado do aumento da mistura venosa na SRPA?
Sangue venoso misturado para a hipoxemia arterial. Esse efeito ocorre apenas nos casos de baixo débito cardíaco quando o sangue retorna para o coração em um estado de dessaturação grave.
Que doenças pulmonares coexistentes podem resultar em uma menor capacidade de difusão e em hipoxemia arterial pulmonar subsequente na SRPA?
- DPOC e Asma
- Fibrose pulmonar
- Hipertensão pulmonar
Quais são as causas típicas do edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico na SRPA?
Cardiogênicas = quando há aumento de fluidos intravascular ou disfunção cardíaca
Não cardiogênica = Aspiração conteudo gástrico, sepse, edema pós obstrutivo, TRALI - lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão
O que é edema pulmonar pós-obstrutivo?
é um edema transudativo que resulta de uma das duas causas:
1 - da pressão negativa exagerada gerada pela inspiração contra uma via aérea agudamente obstruída (tipo 1)
2 - após o alívio de uma obstrução parcial crônica das vias aéreas (tipo 2).
Como pressão intratorácica negativa exagerada aumenta o risco de edema pulmonar pós-obstrutivo?
Aumenta o retorno venoso
Aumenta a pós-carga
Aumentapressões venosas pulmonares
Isso contribui para a transudação do fluido.
Os homens jovens, musculosos e saudáveis correm mais risco devido ao aumento da massa muscular e à capacidade de gerar força inspiratória significativa.
Quais são algumas possíveis causas do edema pulmonar pós-obstrutivo que se apresenta na SRPA?
A causa mais comum do edema pulmonar pós-obstrutivo que se apresenta na SRPA é o laringoespasmo.
Outras possíveis causas da obstrução das vias aéreas superiores incluem a epiglote, a paralisia das cordas vocais bilaterais, o bócio e a oclusão do TET
Como o edema pulmonar pós-obstrutivo é diagnosticado e tratado?
Hipoxemia e infiltrados difusos bilaterais associados.
O diagnóstico depende da suspeita clínica quando outras causas de edema pulmonar são descartadas.
O tratamento é auxiliado por oxigênio suplementar, pode incluir diurese e, se necessário, requer ventilação com pressão positiva com CPAP ou ventilação mecânica
O que é lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI, Transfusion-related acute lung injury)?
Edema pulmonar associado à febre e à
hipotensão sistêmica após a transfusão de produtos sanguíneos contendo plasma.
Como manejar a TRALI?
Saber que ela pode ocorrer dentro de 1 a 2 horas - podendo chegar até 6 horas após a transfusão –> Edema pulmonar + febre
Hemograma obtido no início dos sintomas revelaria uma diminuição aguda na contagem de glóbulos brancos, refletindo o sequestro de granulócitos dentro do pulmão e do fluido
exudativo.
O diagnóstico é realizado por uma maior diferença de oxigênio alveolar-arterial e de infiltrados pulmonares bilaterais em uma radiografiatorácica. Se houver suspeita da TRALI, a bolsa de transfusão de sangue deve ser retornada para o banco de sangue para avaliação.
Tratamento é suporte com oxigenio e diurese
Quais os benefícios de sistemas de fornecimento de oxigenio de alto fluxo como a canula nasal de alto fluxo?
Podem fornecer oxigênio a uma taxa de 40 l/min.
Os pacientes toleram tais fluxos elevados porque o gás inspirado é umidificado e aquecido a uma umidade relativa de 99,9% e 37o C.
Esses dispositivos fornecem oxigênio diretamente para a nasofaringe pelo ciclo respiratório, e o fluxo elevado pode aumentar a pelo efeito da CPAP
Quais são alguns fatores associados à hipertensão na SRPA?
- Hipertenso prévio
- dor
- hipoxemia arterial
- hipoventilação
- hipercarbia
- pressão intracraniana maior
- retenção urinária
- distensão gástrica
- retirada de drogas ou de álcool
- agitação na emergência
- tremor por sensação de frio
Existem procedimentos que poderiam elevar o risco de hipertensão na SRPA?
Sim
Os procedimentos cirúrgicos que
predispõem o paciente à hipertensão incluem:
- craniotomia
- endarterectomia carotídea
- cirurgia cardiotorácica
- procedimentos na cabeça e no pescoço
Quais são algumas complicações que podem resultar da hipertensão na SRPA?
- Isquemia do miocárdio
- arritmias
- insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar
- acidente vascular cerebral
- encefalopatia
- sangramento pós-operatório no local cirúrgico
Quais são algumas causas de hipotensão na SRPA? (resposta grande)
- diminuição na pré-carga (hipovolemia)
- insuficiência cardíaca ou a diminuição pós-carga (distributiva). A menor pré-carga pode se dever a uma ressuscitação volêmica inadequada em pacientes que passam pela preparação intestinal no pré-operatório ou cujos procedimentos cirúrgicos resultam em um deslocamento do fluido (na maioria das vezes, grandes procedimentos intra-abdominais)
- perda de sangue contínua ou não reconhecida
- O tamponamento cardíaco, a embolia pulmonar e o pneumotórax devem ser descartados em pacientes em risco, como
aqueles submetidos a uma cirurgia de colocação de acesso venoso central no intraoperatório, a invasão intratorácica ou do mediastino, ou
a artroplastia total do quadril. - A menor pós-carga pode ser atribuída a uma simpatectomia iatrogênica como num bloqueio neuroaxial alto (subaracnoide ou epidural) ou ao
embotamento do impulso simpático pelos opioides e anestésicos intravenosos residuais (propofol ou dexmedetomidina) em pacientes que dependem do tônus simpático para manter a pressão arterial (exemplos incluem a sepse e os pacientes com doença pericárdica). - Outras causas incluem a sepse, queimaduras e indução por drogas (p. ex., β-bloqueadores,
bloqueadores de canal de cálcio), choque medular, anafilaxia. - Uma anestesia subaracnoide alta pode levar à hipotensão devido a três causas porque resulta em uma simpatectomia que dilata a vasculatura venosa e arterial para produzir uma menor pré-carga e pós-carga. Também afeta as fibras do cardioacelerador de T4, resultando em insuficiência cardíaca secundária à bradicardia.
Quais são algumas causas comuns de reações alérgicas que levam à hipotensão no período perioperatório?
As causa mais comum de reação alérgica que levam à hipotensão no cenário perioperatório são:
1 - bloqueadores neuromusculares
2 - látex
3 - antibióticos
4 - AINEs
Como a isquemia do miocárdio é detectada na SRPA?
O principal problema é que os pacientes não relatam a dor torácica e muitas vezes atribuem a dor ao procedimento cirurgico e não ao coração
Avaliar APA, historico previo, indice cardiaco lee ou goldman e manejar conforme suspeita
Causas de taquicardia sinusal na SRPA?
Dor, agitação, febre, hipercarbia, hipovolemia, anemia e tremor por sensação de frio.
As causas menos comuns e mais perigosas
incluem o início do choque cardiogênico ou séptico, a embolia pulmonar, a crise tireóidea e a hipertermia maligna.
Como a fibrilação atrial de início novo deve ser manejada na SRPA?
Controle de Frequência: β-bloqueador como o metoprolol ou bloqueadores do canal de cálcio (diltiazem) é suficiente
Cardioversão química: Amiodarona
hemodinamicamente instável: indicada a cardioversão elétrica imediata
Quais são algumas possíveis causas da bradicardia na SRPA?
Em geral é iatrogênica
- administração de bloqueadores β-adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, a reversão de neostigmina do bloqueio neuromuscular, a administração de opioides e o tratamento com dexmedetominina.
- Bloqueio de fibras cardioaceleradoras T1 a T4
- Anormalidades de condução
Quais são alguns fatores de risco e causas do delirium pós-operatório?
idade avançada (>70 anos)
disfunção cognitiva no pós operatório,
status funcional menor,
abuso de álcool,
desnutrição, desidratação
histórico prévio de demência, depressão ou delirium.
Intra operatório
- Perda sanguinea importante e transfusão
Manejo do delirium na SRPA?
1 - medidas não farmacológicas e modificações ambientais, como a eliminação de estímulos e a reorientação frequente.
2 - Pacientes muito agitados podem se beneficiar do haloperidol (0,5 mg IV) como a terapia de primeira linha se não houver contraindicações.
O que é agitação do despertar?
A agitação do despertar é um período transitório de excitação caracterizado pelo choro inconsolável, pela agitação e pelo delirium que está associado ao despertar da anestesia geral.
É mais comum em crianças do que em adultos, com uma incidência de pico nas crianças entre as idades de 2 e 4 anos.
Mais de 30% das crianças irão ter delirium em algum período durante a estadia na SRPA. O que, geralmente, é resolvido rapidamente e é seguido de uma recuperação sem complicações.
Qual é o diagnóstico diferencial da disfunção renal no pós-operatório?
Avaliar se pré-renal, renal ou pós renal
Geralmente é multifatorial, sendo exacerbada pela cirurgia.
Pré renal: Hipovolemia, sepse, perda de fluido para o terceiro espaço, ressuscitação volêmica inadequada, sindrome hepato-renal
Renal: NTA, Rabdomiólise, Lise do tumor, hemodiálise, contraste
Pós-renal: Retenção urinária, lesão cirurgica, obstrução
O que é oligúria e qual a causa mais comum na SRPA?
A oligúria é definida como débito urinário de menos de 0,5 ml/kg/h. A causa mais comum de oligúria na SRPA é a depleção do volume intravascular
Como a oligúria decorrente do volume intravascular pode ser administrada na SRPA?
A oligúria decorrente do menor volume intravascular geralmente é responsiva a uma administração de 500 a 1000 ml de cristaloide intravenoso
Quais são os fatores de risco para a retenção urinária pós-operatória?
Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar do volume de mais de 500 a 600 ml do órgão.
- idade acima de 50 anos
- gênero masculino
- ressuscitação volêmica no intraoperatório
- duração da cirurgia
- o volume da bexiga na admissão e o tipo de cirurgia, em especial os procedimentos anorretais ou a artroplastia da articulação.
- Outros contribuintes incluem os medicamentos perioperatórios como anticolinérgicos, β-bloqueadores e entorpecentes.
Definição de hipertensão intra-abdominal e implicação na disfunção renal?
A pressão intra-abdominal persistentemente elevada impede a perfusão renal e leva a uma isquemia renal.
A hipertensão intra-abdominal é definida como uma pressão intra-abdominal contínua maior do que 12 mm Hg
A síndrome do compartimento abdominal é definida como uma pressão intra-abdominal contínua de 20 mm Hg ou maior que está associada à disfunção ou à falha do novo órgão.
Pacientes com maior risco de disfunção renal em decorrencia de hipertensão intra-abdominal?
Os pacientes submetidos a cirurgia abdominal, que tiveram um trauma maior ou queimaduras e que estão gravemente doentes correm risco.
A hipertensão intra-abdominal deve ser descartada como a causa de oligúria medindo-se a pressão vesical em qualquer paciente com o abdome tenso no pós-operatório.
A pronta intervenção é necessária nesses pacientes para aliviar a hipertensão intra-abdominal e restaurar a perfusão renal.
Que pacientes estão sob o risco de ter uma disfunção renal aguda decorrente da rabdomiólise? Como ela pode ser manejada?
Pacientes oligúricos que sofreram grandes lesões por esmagamento ou uma lesão térmica, incluindo a termoablação de tumores.
Também deve ser descartada em pacientes obesos mórbidos que foram submetidos a longos procedimentos cirúrgicos; o risco aumenta em pacientes do gênero masculino que foram posicionados em litotomia ou na posição de decúbito lateral. Os pacientes podem ter dor importante nessas áreas de contato com a mesa de operação.
O nível da creatina fosfoquinase pode ser medido em pacientes sob suspeita.
A reposição da volemia e o tratamento com o manitol, a alcanilização da urina e os diuréticos de alça podem ser usados para limpar os túbulos renais e prevenir o dano tubular renal.
Que pacientes estão sob o risco de ter disfunção renal aguda decorrente da nefropatia induzida por contraste? Como isso pode ser manejado?
Deve ser considerada em pacientes
que foram submetidos a uma angiografia com colocação de stent intravascular.
Esses pacientes em geral têm uma insuficiência renal crônica e correm o risco de desenvolver
insuficiência renal secundária a uma carga de contraste intravenoso. A hidratação agressiva no perioperatório com solução salina normal e alcalinização com bicarbonato de sódio tem se mostrado uma medida de proteção renal eficaz. As infusões do bicarbonato de sódio (154 mEq/l) a uma taxa de 1 ml/kg/h devem ser mantidas por 6 horas após a exposição ao agente de contraste. A acetilcisteína pode ser administrada e é relativamente barata e uma medicação de fácil administração que também pode fornecer proteção renal
Incidência de tremor por sensação de frio na SRPA e como tratar?
65% após a anestesia geral e 33% com
anestesia epidural.
O tremor por sensação de frio no pós-operatório nem sempre está associado à diminuição da
temperatura corporal; acredita-se que a sensação de tremor em pacientes normotérmicos resulte de reflexos espinhais não
inibidos manifestados como atividade clônica.
A meperidina é o tratamento mais eficaz para o tremor por sensação de frio, mas essa sensação também pode ser tratada com outros opioides e
clonidina
Quais são alguns efeitos adversos da hipotermia pós-operatória?
tremor por sensação de frio
a inibição da função plaquetária,
a atividade do fator de coagulação
metabolismo de drogas.
Isso pode resultar na exacerbação do sangramento, no bloqueio neuromuscular prolongado e no retardo do despertar.
Os aquecedores de ar forçado podem ser usados para aquecer ativamente os pacientes com hipotermia no pós-operatório.
Quais são alguns fatores associados a uma maior incidência de náusea e vômito no pós-operatório (NVPO)?
Gênero feminino (pós-puberdade), não fumante,
idade menor de 50 anos e histórico de NVPO.
Os fatores anestésicos incluem o uso de
anestésicos voláteis ou de óxido nitroso, a administração de grandes doses de neostigmina e opioides no perioperatório.
Os fatores cirúrgicos significativos incluem o tipo de procedimento, como o músculo ocular ou a cirurgia do tímpano, a distensão gástrica como no caso de sangue que foi deglutido e a duração
da cirurgia.
Qual é o escore do risco simplificado para identificar os pacientes que correm o risco de ter NVPO?
Escore de APFEL
(1) gênero feminino, (2) histórico de enjoo devido ao movimento ou NPVO, (3) o hábito de não fumar e (4) uso de opioides no pós-operatório.
0 = 10%
1= 21%
2 = 39%
3 = 61%
4 = 79%
Prevenção e tratamento de NVPO?
- Evitar anestesia geral
- Utilizar propofol
- Minimizar opioides e oxido nitroso
- Hidratação adequada
- Dexametasona
Tratamento = escopolamina, hidroxizina, prometazina, droperidol, metoclopromida, ondansetrona
Quais são algumas causas comuns do atraso do despertar na SRPA?
efeitos residuais do anestésico ou da sedação são as causas mais comuns do atraso do despertar na SRPA.
Atenção com diferenciais como AVE, disturbios eletroliticos e etc
Riscos do uso de naloxona e flumazenil?
Naloxone = reversão abrupta da
analgesia e da hipertensão e taquicardia associadas.
flumazenil = precipitação de convulsões
Tanto a naxolona quanto o flumazenil têm meias-vidas curtas, então o paciente deve ser cuidadosamente observado para verificar a possibilidade de ressedação
Quais são os princípios usados para determinar os critérios de alta da SRPA?
Sem risco de ter depressão respiratória
Estado mental basal
Estabilidade hemodinamica
Escore de alta de Aldrete
- atividade
- respiração
- circulação
- consciência
- saturação de oxigênio.
Não há um tempo de permanência específico na unidade
