13 – Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios

Question 1

De acordo com os registros escritos, quais foram os três
primeiros fármacos utilizados para fornecer anestesia geral a
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos dolorosos?

Answer 1

Os três primeiros fármacos documentados utilizados para
facilitar um estado anestésico em procedimentos cirúrgicos
foram o óxido nitroso, o éter dietílico e o clorofórmio

Question 2

A primeira demonstração pública de anestesia foi considerada
bem-sucedida? Qual propriedade do anestésico administrado no
paciente pode ter sido responsável? Como isso se compara à
segunda demonstração pública na mesma instituição com um
anestésico diferente?

Answer 2

A primeira demonstração pública de anestesia envolveu a
administração de óxido nitroso a um paciente submetido a uma
extração dentária no Massachusetts General Hospital. Muitos
observadores da demonstração permaneceram céticos porque o
paciente vocalizou e se moveu durante o procedimento. Uma vez
que o óxido nitroso não é potente, sua concentração aplicada é
limitada. A segunda demonstração de anestesia, realizada com
éter dietílico, foi considerada bem-sucedida porque o paciente
estava quieto e parado (observe que o éter é aproximadamente
100 vezes mais potente do que o óxido nitroso)

Question 3

Descreva as vantagens e desvantagens de cada um dos três
primeiros anestésico

Answer 3

As vantagens do óxido nitroso eram a falta de odor, não
inflamabilidade e aparente ausência de toxicidade. Sua principal
desvantagem era sua baixa potência. As vantagens do éter
dietílico eram sua potência, proporcionando excelentes
condições para cirurgia. Suas desvantagens era ser inflamável,
odor desagradável e associação a náuseas e vômitos. O
clorofórmio tinha a vantagem de uma indução mais rápida,
ausência de combustão e menor risco de náusea pós-operatória.
Sua desvantagem estava relacionada aos resultados adversos em
muitos pacientes, incluindo hepatotoxicidade e morte após
cirurgia.

Question 4

Quais foram as principais desvantagens dos anestésicos
desenvolvidos no início do século XX?

Answer 4

. Anestésicos desenvolvidos e promovidos durante a primeira
metade do século 20 tinham como características odor agradável
e indução e despertar mais rápidos, mas apresentavam
desvantagens como inflamabilidade (éter difenílico, etileno e
ciclopropano) e toxicidade (clorofórmio, cloreto de etila e
tricloroetileno, todos totalmente clorados).

Question 5

Indique os seis anestésicos inalatórios modernos potentes

Answer 5

Os seis anestésicos inalatórios modernos e potentes, todos
introduzidos após 1950, são halotano, metoxiflurano, enflurano,
isoflurano, sevoflurano e desflurano.

Question 6

Qual inovação na química sintética permitiu o
desenvolvimento dos anestésicos inalatórios modernos? Como a
estrutura molecular característica dos anestésicos sintetizados
dessa maneira confere vantagem clínica?

Answer 6

Os primeiros anestésicos inalatórios eram halogenados
estritamente com cloro. Os anestésicos inalatórios modernos são
parcial ou totalmente halogenados com flúor. A fluoração
conferiu características mais favoráveis aos anestésicos
inalatórios modernos de maior estabilidade e menor toxicidade.

Question 7

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do halotano?

Answer 7

Ao ser introduzido na prática clínica em 1956, o halotano era
vantajoso devido à sua não inflamabilidade, odor agradável e
indução e despertar mais rápidos em relação aos anestésicos
anteriores. As desvantagens de halotano são a sensibilização do
miocárdio para os efeitos disritmogênicos das catecolaminas e
seu potencial para causar lesão hepática pós-operatória.

Question 8

Quais são algumas das desvantagens do metoxiflurano?

Answer 8

Uma grande desvantagem do metoxiflurano é a sua
nefrotoxicidade relacionada à dose devido a um flúor inorgânico
resultante de seu metabolismo.

Question 9

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do
enflurano?

Answer 9

O enflurano, introduzido na prática clínica em 1972, era
vantajoso em relação ao halotano na medida em que não
sensibilizava o miocárdio para catecolaminas, nem estava
associado à hepatotoxicidade. Sua principal desvantagem era
que seu metabolismo poderia causar atividade de convulsão
confirmada por EEG, especialmente quando administrado em
altas concentrações e na presença de hipocapnia.

Question 10

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do
isoflurano?

Answer 10

Na ocasião de sua introdução na prática clínica em 1980, as
vantagens do isoflurano incluíam sua ausência de associação
com disritmias cardíacas, ausência de toxicidade aos órgãos e
propriedades de indução e despertar rápidos. Não havia
desvantagens claras do isoflurano naquele momento

Question 11

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do
sevoflurano e do desflurano?

Answer 11

Tanto o sevoflurano como o desflurano são totalmente
halogenados com flúor, o que explica sua baixa solubilidade no
sangue e sua rápida indução e despertar. Embora caros e difíceis
de sintetizar, o aumento nos casos de anestesia ambulatorial
provocou demanda por seu uso.

Question 12

O que caracteriza o estado anestésico?

Answer 12

Nenhuma única e admitida definição é utilizada para
constituir o estado anestésico. As características do estado
anestésico incluem imobilidade, amnésia, analgesia e
relaxamento muscular esquelético.

Question 13

Quais características do estado anestésico são alcançadas
pela administração de anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 13

As características do estado anestésico alcançadas pelos
anestésicos inalatórios voláteis incluem imobilidade, amnésia e
relaxamento muscular esquelético. A analgesia é difícil de
definir em um paciente amnésico e imobilizado, mas medidas de
substituição da percepção de estímulos dolorosos (ou seja,
aumento na frequência cardíaca ou pressão arterial no momento
da incisão ou intubação) sugerem que os anestésicos inalatórios
não possuem características analgésicas em concentrações
tipicamente usadas na prática clínica.

Question 14

Quais características do estado anestésico são obtidas pela
administração de óxido nitroso?

Answer 14

. A imobilidade é uma característica do estado anestésico que
é obtida pelo óxido nitroso, porém o óxido nitroso não é
confiável para tanto quando administrado sozinho. Ele apresenta
efeitos amnésicos em concentrações mais elevadas (embora
estes sejam difíceis de garantir) e, em contraste com os
anestésicos inalatórios potentes, não contribuem para o
relaxamento da musculatura esquelética.

Question 15

Qual é o mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios no
sistema nervoso central?

Answer 15

Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão
do sistema nervoso central por meio do aumento dos canais de
íons inibitórios e bloqueio dos canais de íons excitatórios. Os
anestésicos também podem afetar a liberação de
neurotransmissores

Question 16

Por que os vaporizadores são necessários para a
administração inalatória de anestésicos voláteis?

Answer 16

Os anestésicos voláteis são líquidos à temperatura ambiente
e à pressão atmosférica. O fornecimento inalatório desses
anestésicos requer sua vaporização. Vaporizadores permitem
não só a vaporização de anestésicos líquidos, mas também
liberam de forma confiável e precisa a concentração
especificada de anestesia para a saída de gás comum e, por fim,
para o paciente. O óxido nitroso é um gás à temperatura
ambiente e, portanto, não requer um vaporizador para o
fornecimento inalatório a um paciente

Question 17

Descreva como funciona um vaporizador para anestésicos
voláteis.

Answer 17

ver com calma

Question 18

. Qual é o efeito potencial de inclinar ou sobrecarregar um
vaporizador?

Answer 18

O efeito potencial de inclinar ou sobrecarregar um
vaporizador é a liberação de uma dose excessiva de anestésico.

Question 19

Quais são as características do desflurano que impedem sua
liberação no vaporizador de desvio variável convencional?

Answer 19

A volatilidade do desflurano impede sua liberação em um
vaporizador convencional de desvio variável. A 20 °C, a pressão
de vapor do desflurano é de 700 mm Hg (próximo ao estado de
ebulição à temperatura ambiente), enquanto as pressões do
isoflurano e sevoflurano são de 238 mm Hg e 157 mm Hg,
respectivamente. Devido à sua volatilidade, concentrações
imprevisíveis e possivelmente perigosas de desflurano seriam
liberadas caso fosse utilizado um vaporizador de desvio
variável convencional. O vaporizador aquecido Tec 6® é
projetado especificamente para o desflurano. Ele aquece o gás
desflurano a uma pressão de 2 atm para medir e liberar com
precisão a concentração desejada de desflurano ao paciente.

Question 20

O que deve ser considerado na administração de anestésico
inalatório em altitudes elevadas?

Answer 20

Não é necessário fazer ajustes para vaporizadores de desvio
variável ao administrar sevoflurano ou isoflurano em altitudes
elevadas, mas é necessário um ajuste ao administrar o
desflurano. Embora a saída do vaporizador seja, de praxe,
expressa em porcentagem de volumes, a medida
farmacologicamente relevante é a pressão parcial anestésica. A
administração de anestesia em altitudes elevadas resultará em
maiores porcentagens de volumes na saída do vaporizador
quando for utilizado um vaporizador de desvio variável. No
entanto, o aumento da pressão parcial anestésica será
minimizado pela diminuição geral na pressão ambiente e o efeito
clínico será muito pequeno. Por outro lado, o vaporizador Tec
6® mantém as porcentagens de volumes constantes na saída.
Portanto, em altitudes elevadas, embora as porcentagens de
volumes na saída não sejam afetadas, a pressão parcial
anestésica será substancialmente menor e deve ser feito um
ajuste para evitar a liberação involuntária de pressões parciais
abaixo das clinicamente necessárias.

Question 21

Como a concentração selecionada de desflurano deve ser
ajustada pelo médico ao administrar desflurano em altitudes
elevadas?

Answer 21

. Ao administrar desflurano em altitudes elevadas, o médico
deve ajustar a configuração do vaporizador usando a seguinte
equação

• VER E REVISAR

Question 22

Quais são as vantagens da utilização de taxas baixas de fluxo
de gás fresco ao administrar anestésicos inalatórios?

Answer 22

O uso de baixas taxas de fluxo de gás fresco (0,5 a
1 L/min) minimiza o desperdício de anestésico no ambiente,
diminui o custo e ajuda a conservar a temperatura corporal

Question 23

O que são taxas de fluxo de gás fresco sem reinalação? Quais
são as vantagens e desvantagens da administração de anestésico
inalatório a essa taxa?

Answer 23

As taxas de fluxo de gás fresco não reinalado atendem ou
excedem a ventilação minuto do paciente. A administração de
anestésico inalatório a taxas de fluxo de gás não reinalado
permite uma titulação rápida de anestésico, mas causa a perda
de anestésico para o ambiente.

Question 24

Como os anestésicos inalatórios afetam o meio ambiente?

Answer 24

Os anestésicos inalatórios são gases do efeito estufa e seu
papel na retenção de calor na atmosfera e na mudança climática
é preocupante. Os anestésicos inalatórios são amplamente
ventilados para fora do ambiente a fim de evitar a acumulação
dentro do espaço interno de trabalho. A prática clínica que
minimiza o impacto ambiental inclui o uso de fluxos de gás
fresco tão baixos quanto possível durante a manutenção da
anestesia

Question 25

Quais características de qualquer anestésico inalatório
determinam seu potencial impacto ambiental?

Answer 25

O impacto ambiental potencial de qualquer anestésico
inalatório é determinado por sua meia-vida atmosférica, bem
como pelo seu espectro único de absorção no infravermelho

Question 26

Qual anestésico inalatório possui a maior longevidade
atmosférica?

Answer 26

O gás de óxido nitroso apresenta a maior longevidade
atmosférica, com estimados 114 anos. Os outros gases
inalatórios apresentam longevidade muito menor, com 10, 3,6 e
1,2 anos estimados para o desflurano, o sevoflurano e o
isoflurano, respectivamente.

Question 27

Qual anestésico volátil apresenta o maior impacto de
dióxido de carbono equivalente no meio ambiente? Qual
anestésico volátil apresenta o menor impacto?

Answer 27

. Entre os anestésicos voláteis, o desflurano apresenta o
maior impacto equivalente ao dióxido de carbono no ambiente e
o sevoflurano apresenta o menor.

Question 28

Quais são os dois compostos potencialmente tóxicos que
podem ser produzidos como resultado da degradação ou
metabolismo de anestésicos voláteis?

Answer 28

Dois compostos potencialmente tóxicos que podem ser
produzidos como resultado da degradação ou metabolismo de
anestésicos voláteis incluem o composto A e o monóxido de
carbono

Question 29

Qual é o composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação entre o sevoflurano e o
absorvente de dióxido de carbono? Quais fatores podem
aumentar esse risco?

Answer 29

Um composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação (degradação alcalina)
entre o sevoflurano e o absorvente de dióxido de carbono é o
composto A. Isso pode ocorrer com cal sodada ou Baralyme®,
mas o risco parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores
que podem aumentar o risco de produção de composto A
incluem a baixa entrada de gases frescos, altas concentrações de
sevoflurano e temperaturas absorventes mais elevadas.

Question 30

Qual é o risco potencial de exposição humana ao
composto A? Como esse risco pode ser minimizado?

Answer 30

A preocupação com a exposição ao composto A é a
nefrotoxicidade. Demonstrou-se que o composto A é
nefrotóxico em animais. De fato, em humanos, a exposição
prolongada ao sevoflurano a baixos fluxos de gás fresco
(1 L/min) mostrou resultar em proteinúria transitória, enzimúria
e glicosúria. No entanto, não houve evidência de aumento dos
níveis de creatinina sérica ou efeitos deletérios prolongados. Isto
é comprovado pelos milhões de anestésicos que foram
administrados com sevoflurano sem danos. Ainda assim, de
acordo com recomendação do fabricante, a administração de
sevoflurano a taxas de fluxo de gás fresco < 2 L/m deve ser
restrita a não mais de 2 horas de concentração alveolar mínima
(CAM). Isso é calculado por CAM × duração do anestésico

Question 31

Qual é o composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação entre o desflurano e o
absorvente de dióxido de carbono? Quais fatores podem
aumentar esse risco?

Answer 31

Um composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação entre todos os
anestésicos voláteis, mas especialmente o desflurano e o
absorvente de dióxido de carbono, é o monóxido de carbono. As
concentrações de carboxi-hemoglobina podem atingir até 30%
com cal sodada ou Baralyme®, mas a produção de monóxido de
carbono parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores que
parecem aumentar a produção de monóxido de carbono incluem
maiores concentrações anestésicas, aumento da temperatura e
maior dessecação do absorvente. A maioria dos casos de
toxicidade por monóxido de carbono ocorreu após 2 dias de
descontinuação do absorvente, particularmente com fluxo
contínuo de ar através do sistema circular

Question 32

Qual é o risco potencial de produção de monóxido de
carbono proveniente do absorvente de dióxido de carbono?

Answer 32

A produção de monóxido de carbono proveniente da
interação entre anestésicos voláteis e absorvente de dióxido de
carbono pode resultar na liberação inalatória de monóxido de
carbono para o paciente. O risco potencial é intoxicação por
monóxido de carbono não diagnosticada. O diagnóstico de
intoxicação por monóxido de carbono nestas condições pode ser
difícil porque a toxicidade pode ser mascarada pela própria
anestesia e as leituras da oximetria de pulso provavelmente não
estarão alteradas.

Question 33

Qual é o risco potencial resultante do aumento de
temperatura no tubo absorvente de dióxido de carbono? Como
esse risco pode ser minimizado?

Answer 33

A reação exotérmica entre o absorvente dessecado de
dióxido de carbono e o anestésico volátil aumenta a temperatura
no tubo absorvente. A temperatura pode aumentar muito,
provocando explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico.
Embora o risco seja remoto, isto pode ser prevenido evitando-se
a dessecação do absorvente de dióxido de carbono, ou seja,
trocando o absorvente regularmente, diminuindo ou desligando
o fluxo de gás fresco quando o aparelho anestésico não estiver
em uso, limitando a taxa de fluxo de gás fresco durante a
anestesia e trocando o absorvente caso haja alguma
preocupação

Question 34

Qual a relação entre as potências relativas dos anestésicos
inalatórios?

Answer 34

A potência relativa entre os anestésicos inalatórios costuma
ser descrita pela dose necessária para suprimir o movimento em
50% dos pacientes em resposta a uma incisão cirúrgica,
conhecida como CAM. Como esta dose possui um desvio padrão
de aproximadamente 10%, 95% dos pacientes não deve se
mover em resposta a uma incisão em CAM de 1,2 e 99% não
deve se mover em CAM a 1,3.

Question 35

Quais são os valores mínimos de concentração alveolar
(CAM) para o isoflurano, sevoflurano, desflurano e óxido
nitroso em uma pessoa com idade entre 30 a 55 anos?

Answer 35

Em pessoas entre 30 e 55 anos, a CAM do isoflurano é
1,15%, sevoflurano 1,85%, desflurano 6% e óxido nitroso 104%.
Os valores de CAM são cumulativos. Por exemplo, CAM de 0,5
de óxido nitroso administrado com CAM de 0,5 de isoflurano
tem o mesmo efeito que 1 CAM de qualquer anestésico
inalatório na prevenção de movimento em resposta a uma
incisão

Question 36

Qual concentração de anestésico é suficiente para causar
amnésia em voluntários? Como este valor se relaciona com
pacientes cirúrgicos?

Answer 36

A concentração expirada de isoflurano que impediu a
recordação de um estímulo verbal em 50% dos voluntários foi
CAM de 0,20 e a concentração preventiva de recordação em
95% dos voluntários foi uma CAM de 0,40. Considerando uma
distribuição padrão normal na resposta à dose e um desvio
padrão de CAM de 0,10, a concentração anestésica mais alta
calculada necessária para 1 em 100.000 indivíduos com a
exigência mais alta seria 4,27 desvios padrão acima da média,
ou CAM de 0,627 ou mais. No entanto, a extrapolação deste
valor para o contexto da cirurgia deve ser feita com cautela,
porque (1) a dose necessária para prevenir a recordação de um
estímulo doloroso em oposição a um estímulo verbal pode ser
consideravelmente maior e (2) a razão de concentração
necessária para prevenir a recordação versus a CAM difere
substancialmente entre os anestésicos inalatórios voláteis e o
óxido nitroso (a recordação ocorre com CAM de até 0,6 de óxido
nitroso)

Question 37

Quais fatores aumentam a CAM?

Answer 37

A idade tem uma grande influência na CAM, sendo maior
aos 6 meses de idade. Após 6 meses de idade, a CAM diminui,
aumenta novamente durante a adolescência e a partir de então
diminui até o final da vida. Outros fatores que aumentam a
CAM incluem o uso intenso de anfetaminas, cocaína, efedrina e
uso crônico de álcool. Hipertermia, hipernatremia e cabelos
ruivos também aumentam a CAM

Question 38

Quais fatores diminuem a CAM?

Answer 38

A idade avançada diminui a CAM. Hiponatremia, anemia,
hipotermia, hipóxia e gravidez diminuem a CAM, assim como a
ingestão intensa de álcool e o uso crônico de anfetaminas. A
administração concomitante de certos fármacos, como o
propofol, etomidato, barbitúricos, cetamina, opioides,
anestésicos locais, benzodiazepínicos, agonistas de α2, lítio e
verapamil diminuem a CAM.

Question 39

Descreva o processo pelo qual a indução da anestesia é
obtida por um anestésico inalatório.

Answer 39

A indução anestésica depende da liberação do anestésico
inalatório dos alvéolos para o cérebro através do sangue arterial.
Ao controlar a pressão parcial inspirada, cria-se um gradiente
entre a máquina, os alvéolos, o sangue arterial e o cérebro. É
necessária uma pressão parcial anestésica inspirada mais elevada
durante a indução inalatória a fim de compensar o impacto da
absorção anestésica no sangue e nos tecidos. A liberação de um
maior fluxo de gás fresco permite evitar a reinalação de gases
exauridos de anestésico. O anestésico presente nos alvéolos é
absorvido pelo sangue e transportado para os tecidos, incluindo
o cérebro; inicialmente, a absorção de anestésico no sangue
limita a taxa em que a pressão parcial no cérebro pode aumentar.
À medida que o gradiente diminui, a pressão parcial alveolar se
aproxima do equilíbrio com o tecido rico em vasos e sangue, e a
pressão parcial nos alvéolos começa a refletir a pressão parcial
no cérebro. O principal objetivo do anestésico inalatório é
estabelecer o equilíbrio entre os alvéolos e o cérebro, de modo
que haja uma pressão parcial constante e ideal do anestésico no
cérebro. Isso pode refletir-se na pressão parcial do anestésico
nos alvéolos ou no valor anestésico ao final da expiração.

Question 40

Quais seis fatores determinam a pressão parcial alveolar do
anestésico?

Answer 40

A pressão parcial alveolar é determinada pela entrada de
anestésico nos alvéolos, menos a absorção de anestésico no
sangue arterial pulmonar. A entrada de anestésico nos alvéolos
é determinada pela pressão parcial inspirada de anestésico,
ventilação alveolar e características do circuito respiratório. A
absorção de anestésico dos alvéolos é determinada pela
solubilidade anestésica no sangue e tecidos, débito cardíaco e
diferença alveolar-venosa da pressão parcial. Para obtenção de
uma alta pressão parcial nos alvéolos e, portanto, uma rápida
indução anestésica, deve ocorrer o seguinte: uma alta pressão
parcial inspirada de anestésico, uma alta ventilação minuto, um
circuito respiratório de baixo volume, altos fluxos de gás fresco,
uma baixa solubilidade de anestésico nos tecidos, baixo débito
cardíaco e uma pequena diferença alveolar-venosa da pressão
parcial.

Question 41

Descreva uma estratégia que permita a manutenção de
pressão parcial anestésica estável no cérebro após a indução
anestésica.

Answer 41

Uma pressão parcial anestésica inspirada mais alta é
necessária durante uma indução inalatória a fim de compensar o
impacto da absorção anestésica no sangue, e um maior fluxo de
gás fresco permite evitar a reinalação. A absorção diminui à
medida que a pressão parcial anestésica no sangue se aproxima
da pressão nos alvéolos. Isso resulta na diminuição da diferença
alveolar-venosa, na redução da absorção e, caso a concentração
inspirada de anestésico seja mantida, em um rápido aumento na
concentração cerebral. Para manter uma pressão parcial
anestésica estável no cérebro, quando a absorção no sangue for
reduzida e aproximar-se do equilíbrio, a concentração
selecionada do anestésico inalatório deve ser diminuída. A
diminuição do anestésico administrado pode ser obtida por meio
da diminuição da concentração no vaporizador, do fluxo de gás
fresco ou de ambos.

Question 42

. O que é o efeito de concentração?

Answer 42

O efeito de uma maior pressão parcial inspirada
compensando o impacto da absorção de anestésico no sangue e,
portanto, acelerando a indução anestésica, é conhecido como
efeito de concentração

Question 43

O que é o “efeito do segundo gás”?

Answer 43

O efeito de segundo gás descreve a influência de um gás,
administrado em alto volume, na absorção de um gás
complementar. O processo ocorre quando um grande volume de
um “primeiro” gás (p. ex., óxido nitroso) é absorvido durante a
indução, e esta absorção concentra efetivamente o “segundo”
gás (oxigênio ou anestésico inalatório potente) em um volume
alveolar menor. Modelos farmacocinéticos provaram o efeito de
segundo gás, mas sua importância clínica é duvidosa

Question 44

Como a hiperventilação pode causar uma overdose de
anestésico inalatório?

Answer 44

A hiperventilação pode levar à dose excessiva de anestésico
inalatório durante a ventilação controlada devido a seus efeitos
de aumento da entrada de anestésico (aumento da ventilação
alveolar) e diminuição da absorção anestésica (diminuição do
retorno venoso resultando em diminuição do débito cardíaco).
Isso pode ser atenuado pela diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral e, portanto, diminuição da liberação de anestésico no
cérebro, que ocorre com hiperventilação. A dose excessiva de
anestésico provocada pela hiperventilação pode causar
depressão miocárdica. A hiperventilação em si pode limitar o
retorno venoso ao coração e prejudicar o fluxo sanguíneo
coronariano.

Question 45

Quais são algumas das características do sistema respiratório
anestésico que influenciam a taxa de aumento da pressão parcial
alveolar do anestésico?

Answer 45

As características do sistema respiratório de anestesia que
influenciam a taxa de elevação da pressão parcial alveolar do
anestésico incluem o volume do sistema, a solubilidade do
anestésico inalatório na borracha ou componentes plásticos do
sistema e a entrada de gás no aparelho de anestesia. A
solubilidade dos componentes do sistema de respiração
anestésica atua como um tampão; o alto fluxo de gás do aparelho
de anestesia anula esse efeito tampão.

Question 46

Como a solubilidade anestésica é expressa?

Answer 46

A solubilidade anestésica no sangue e nos tecidos é indicada
por coeficientes de partição. Um coeficiente de partição pode ser
visto como a afinidade do anestésico por um tecido em particular
em detrimento de outro, indicando a proporção quantitativa do
anestésico distribuída entre duas fases quando as pressões
parciais são iguais. Por exemplo, um coeficiente de partição
sangue-gás de 0,65 significa que a concentração de sevoflurano
no alvéolo é de 1 e 0,65 no sangue em equilíbrio. Os coeficientes
de partição dependem da temperatura e, salvo indicação em
contrário, são fornecidos para 37° C.

Question 47

Como a solubilidade anestésica no sangue influencia a
velocidade de indução?

Answer 47

Quando um anestésico tem uma alta solubilidade no sangue,
significa que uma grande quantidade de anestésico inalatório
deve ser dissolvida no sangue antes que se alcance o equilíbrio
com a fase gasosa. O sangue pode ser considerado um
reservatório farmacologicamente inativo e o tamanho deste
reservatório está diretamente relacionado à solubilidade do
anestésico no sangue. Portanto, maior solubilidade de anestésico
inalatório no sangue retarda a indução. Isso pode ser
compensado, em parte, ao aumentar a pressão parcial inalatória
do anestésico.

Question 48

Qual é a relevância clínica do coeficiente de partição
tecido/sangue?

Answer 48

O coeficiente de partição do tecido-sangue determina o
tempo de equilíbrio do anestésico inalatório entre o tecido
(p. ex., o cérebro) e o sangue. A velocidade com a qual esse
equilíbrio ocorre é expressa como uma constante de tempo. A
constante de tempo relacionada a um grupo de tecidos
correlaciona-se com a quantidade de anestésico que pode ser
dissolvida nesse tecido dividida pelo fluxo sanguíneo recebido
pelos tecidos. Uma constante de tempo reflete aproximadamente
67% do equilíbrio entre sangue e tecido, e o equilíbrio completo
é alcançado em três constantes de tempo. O grupo de tecidos
ricos em vasos (isto é, cérebro, coração, rins e fígado) representa
menos de 10% da massa corporal, mas recebe 75% do débito
cardíaco. A constante de tempo do cérebro para o isoflurano é
de 3 a 4 minutos, enquanto as do sevoflurano e do desflurano são
de cerca de 2 minutos. Portanto, o equilíbrio completo entre os
alvéolos e o cérebro pode ser alcançado em apenas 6 a 10
minutos

Question 49

Qual é a relevância clínica da transferência anestésica por
difusão intertecidual?

Answer 49

A absorção anestésica pode ocorrer por transferência
direta de anestésico de um tecido com menor afinidade (tecido
magro) para um tecido com maior afinidade (tecido adiposo) e
não apenas pelo fluxo sanguíneo. Clinicamente, pessoas maiores
com mais áreas de interface tecido magro/tecido adiposo podem
ter uma maior absorção de anestésico no tecido adiposo.

Question 50

. Como o óxido nitroso afeta a enzima metionina sintase?
Como essa relação pode afetar os pacientes que recebem óxido
nitroso?

Answer 50

O óxido nitroso inativa a metionina sintase, a enzima que
regula a vitamina B12 e o metabolismo do folato. Embora esta
inativação geralmente não produza mudanças clinicamente
evidentes, os pacientes com uma doença crítica subjacente,
exposição a quimioterapia ou deficiência pré-existente de
vitamina B12 podem sofrer sequelas neurológicas ou
hematológicas. Outra consequência da inativação de metionina
sintase é o aumento da concentração de homocisteína sérica
porque a enzima é necessária para converter cisteína em
metionina. Níveis elevados de homocisteína e aumento da
frequência de episódios isquêmicos foram simultaneamente
demonstrados em pacientes submetidos a endarterectomia
carotídea e que receberam óxido nitroso.

Question 51

Como o óxido nitroso afeta os espaços fechados cheios de
ar no corpo? Qual é a relevância clínica disso?

Answer 51

O óxido nitroso é 34 vezes mais solúvel do que o
nitrogênio no sangue, conforme refletido pelos respectivos
coeficientes de partição sangue-gás de 0,46 versus 0,014. Como
resultado, o óxido nitroso pode se difundir para fora da
circulação e ocupar um compartimento cheio de ar mais
facilmente do que o nitrogênio no compartimento consegue se
difundir do compartimento para a circulação. O resultado desse
desequilíbrio é um aumento no teor de gás de um espaço fechado
cheio de ar. O espaço e o volume de gás se expandirão se as
paredes do espaço forem complacentes (p. ex., gás intestinal,
pneumotórax, embolia gasosa) ou a pressão no espaço
aumentará se as paredes do espaço não forem complacentes
(p. ex., orelha média, olho, ventrículos cerebrais, espaço
subdural supratentorial). A magnitude do aumento de volume ou
pressão no espaço cheio de ar será influenciada pela pressão
parcial alveolar do óxido nitroso, fluxo sanguíneo para o
compartimento e duração da administração de óxido nitroso. A
presença de pneumotórax fechado é uma contraindicação para a
administração de óxido nitroso. A dificuldade com ventilação
encontrada em uma situação de trauma torácico pode refletir a
expansão do óxido nitroso de um pneumotórax previamente não
reconhecido. De fato, demonstrou-se que a inalação de óxido
nitroso a 75% dobra o volume de um pneumotórax em 10
minutos. As bolhas de ar associadas à embolia gasosa venosa
expandem-se rapidamente quando expostas ao óxido nitroso.

Question 51

Como o débito cardíaco afeta a taxa de indução de um
anestésico inalatório?

Answer 51

O débito cardíaco influencia a absorção no sangue da
artéria pulmonar e, portanto, a quantidade de anestésico
transportada pelos alvéolos. Um alto débito cardíaco resulta em
uma maior absorção de anestésico no sangue e uma pressão
parcial alveolar mais baixa, resultando em uma indução
anestésica mais lenta. O inverso também é verdadeiro, isto é, um
baixo débito cardíaco resulta em uma indução anestésica mais
rápida.

Question 52

Como um shunt afeta a taxa de indução de um anestésico
inalatório?

Answer 52

Um shunt da direita para a esquerda retarda a taxa de
indução de um anestésico inalatório por meio do efeito
dilucional do sangue derivado (sem anestésico) que se mistura
ao sangue que passou por alvéolos ventilados (com anestésico)
antes da liberação nos tecidos. Entretanto, o impacto clínico
disso é, provavelmente, insignificante.

Question 53

Como a ventilação desperdiçada afeta a taxa de indução
de um anestésico inalatório?

Answer 53

A ventilação desperdiçada ou a ventilação de alvéolos não
perfundidos não afeta a taxa de indução de um anestésico
inalatório porque a pressão parcial do anestésico no sangue não
é diluída.

Question 54

O que a diferença alveolar-venosa da pressão parcial do
anestésico reflete?

Answer 54

A diferença alveolar-venosa da pressão parcial anestésica
reflete a absorção de anestésicos inalatórios no tecido. Os
tecidos altamente perfundidos (isto é, cérebro, coração, rins e
fígado) se equilibram rapidamente com a pressão parcial no
sangue. Após 6 a 12 minutos, 75% do sangue venoso retornado
tem a mesma pressão parcial anestésica que o alvéolo,
resultando em redução da diferença alveolar-venosa. Tecidos
com menos fluxo sanguíneo (músculo esquelético, gordura)
atuam como reservatórios inativos e continuam a absorver o
anestésico por várias horas

Question 55

Quais são algumas das diferenças entre a indução do
anestésico inalatório e a recuperação da anestesia?

Answer 55

A recuperação da anestesia difere da indução anestésica
de várias formas. Em primeiro lugar, não pode haver um efeito
de concentração para acelerar a recuperação. Por exemplo, a
pressão inalatória do anestésico não pode ser inferior a zero para
aumentar a pressão parcial anestésica do gradiente do que vai do
cérebro para os alvéolos. Em segundo lugar, há concentrações
variáveis de anestésico em múltiplos reservatórios de tecido ao
final da cirurgia, quando a administração do anestésico é
interrompida. Essas concentrações são afetadas pela duração do
anestésico e pela afinidade dele por cada reservatório específico
(compartimento de tecido). Por fim, o metabolismo do
anestésico tem um impacto modesto na recuperação do halotano,
mas um impacto mínimo nos anestésicos mais recentes que
sofrem metabolismo insignificante.

Question 56

Como os anestésicos voláteis são metabolizados?

Answer 56

Todos os anestésicos voláteis são biotransformados de
forma variável no fígado. Halotano, isoflurano e desflurano
sofrem metabolismo oxidativo (15% a 40%, 0,2% e 0,02%,
respectivamente) por enzimas do citocromo P-450 para produzir
trifluoroacetato. O sevoflurano é metabolizado (5% a 8%) em
hexafluoroisopropanol

Question 57

Quais fatores influenciam a meia-vida contextodependente dos anestésicos inalatórios?

Answer 57

A meia-vida contexto-dependente dos anestésicos
inalatórios é o tempo necessário para reduzir a concentração
anestésica no sistema nervoso central a uma fração do que ela
era no início por um determinado momento. Simulações
computadorizadas são usadas para determinar os tempos de
decremento contexto-dependentes para os anestésicos
inalatórios e baseiam-se na presença de cada compartimento
potencial do reservatório de tecido dentro do corpo (ou seja,
sangue, grupo rico em vasos, músculo, gordura), o tamanho
relativo de cada compartimento, o fluxo sanguíneo proporcional
recebido por cada compartimento e a solubilidade de cada
anestésico específico no tecido que compõe o compartimento.

Question 58

Qual é o impacto clínico dos reservatórios de tecido com
poucos vasos dos anestésicos inalatórios na recuperação?

Answer 58

Os reservatórios de tecido pobremente vascularizados
(isto é, músculo esquelético, gordura) do anestésico inalatório
têm uma meia-vida contexto-dependente mais longa na
recuperação e, portanto, demandam mais tempo para esgotar os
estoques de anestésico. O anestésico residual nesses
reservatórios pode se manifestar clinicamente como um tempo
prolongado para recuperar as funções coordenadas de proteção,
como a capacidade de engolir, e por um impulso ventilatório
químico intacto.

Question 59

O que é hipóxia por difusão?

Answer 59

Hipóxia por difusão é um termo usado para descrever a
diluição do oxigênio nos alvéolos devido à presença de outro
gás. Isso pode ocorrer na conclusão de uma anestesia com óxido
nitroso quando há uma saída inicial de alto volume de óxido
nitroso se difundindo do sangue para os alvéolos e preenchendo
os alvéolos. Se o paciente estiver respirando o ar ambiente no
momento, a pressão parcial de oxigênio nos alvéolos pode ser
diluída até o ponto em que ocorre hipóxia. A hipóxia por difusão
ao final de uma anestesia com óxido nitroso pode ser evitada
através da administração inalatória de oxigênio a 100%.

Question 60

Por que as respostas de um paciente em particular podem
variar nos efeitos circulatórios das doses equipotentes de um
determinado anestésico inalatório volátil?

Answer 60

O efeito circulatório de um anestésico inalatório em um
determinado paciente é influenciado por múltiplos fatores. Estes
podem incluir os efeitos da idade, estimulação cirúrgica,
doenças coexistentes, tal como disfunção miocárdica e lesões
valvulares estenóticas, status do volume de fluido intravascular
e administração simultânea de fármacos

Question 61

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a pressão
arterial? Qual é o mecanismo pelo qual esse efeito ocorre?

Answer 61

Os anestésicos voláteis produzem uma diminuição dosedependente na pressão arterial média, embora varie o
mecanismo pelo qual exercem seus efeitos. O halotano age,
principalmente, para diminuir a pressão arterial ao diminuir a
contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. Isoflurano,
desflurano e sevoflurano diminuem, principalmente, a pressão
arterial através dos seus efeitos de vasodilatação periférica e uma
diminuição associada à resistência vascular sistêmica. O óxido
nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca ou nenhuma
alteração na pressão arterial.

Question 62

Como a substituição de óxido nitroso por uma porção
equipotente de anestésico volátil afeta a pressão arterial em uma
determinada dose anestésica?

Answer 62

O óxido nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca
ou nenhuma alteração na pressão arterial. A substituição do
óxido nitroso por uma dose equipotente de um anestésico volátil,
portanto, resulta em menor diminuição da pressão arterial do que
teria ocorrido se o anestésico volátil fosse administrado sozinho.
Esta é, em parte, a base para a administração de óxido nitroso
em combinação com um anestésico volátil. A combinação de
óxido nitroso com um anestésico volátil permite um aumento na
CAM da anestesia administrada, com menor depressão
circulatória do que ocorreria se fosse usada uma dose
equivalente de anestésico composta por um agente volátil
apenas.

Question 63

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a frequência
cardíaca? Qual é o mecanismo pelo qual isso ocorre?

Answer 63

O halotano tem efeito mínimo na frequência cardíaca.
Isoflurano, sevoflurano e desflurano tendem a aumentar a
frequência cardíaca, mas cada um se comporta de maneira
ligeiramente diferente. Em concentrações de apenas 0,25 CAM,
o isoflurano induz um aumento linear e dose-dependente da
frequência cardíaca. A frequência cardíaca apresenta um
aumento mínimo com o desflurano abaixo de 1 CAM, mas acima
de 1 CAM, é possível observar um aumento dose-dependente
acentuado na frequência cardíaca e na pressão sanguínea. Em
comparação com o desflurano e o isoflurano, a frequência
cardíaca na presença de sevoflurano não aumenta até que a
concentração exceda 1,5 CAM. A tendência do desflurano de
estimular a circulação (isto é, aumentar a pressão arterial média
e a frequência cardíaca) é atenuada pela administração de um
bloqueador β-adrenérgico (esmolol), um opioide (fentanil) e
pela passagem do tempo (10 a 15 minutos). O aumento da
frequência cardíaca observado com o isoflurano e o sevoflurano
é uma resposta do reflexo barorreceptor à diminuição da pressão
arterial média. Uma exceção a isso ocorre durante uma indução
inalatória de anestesia com 8% de sevoflurano quando se
observa taquicardia em crianças e adultos. Neste caso, a
taquicardia pode estar associada à estimulação do sistema
nervoso simpático associada à atividade cerebral epileptiforme.
O aumento transitório da frequência cardíaca que ocorre acima
de 1 CAM de desflurano resulta da estimulação do sistema
nervoso simpático.

Question 64

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o índice
cardíaco?

Answer 64

. O halotano produz uma diminuição dose-dependente no
índice cardíaco que se compara à diminuição na pressão arterial
que é observada com sua administração. Em contraste, o índice
cardíaco é minimamente influenciado pela administração de
isoflurano, sevoflurano e desflurano em uma ampla faixa de
concentrações em adultos jovens e saudáveis

Question 65

Como o rápido aumento da concentração de anestésicos
voláteis afeta a hemodinâmica?

Answer 65

O aumento rápido da concentração de desflurano acima de 1
CAM provoca elevações na frequência cardíaca e na pressão
arterial, assim como o isoflurano, embora em menor grau. Essa
estimulação hemodinâmica está associada ao aumento das
concentrações plasmáticas de adrenalina e noradrenalina e da
atividade do sistema nervoso simpático. A resposta
hemodinâmica só é vista quando a aplicação do anestésico
ocorre na ausência de opioides concomitantes, bloqueadores
adrenérgicos ou outros medicamentos analgésicos, pois esses
fármacos podem atenuar profundamente a resposta. Um
aumento inicial de 4% a 8% na concentração de desflurano em
1 minuto pode resultar em uma duplicação da frequência
cardíaca e da pressão arterial acima dos valores iniciais. Um
segundo aumento rápido na concentração de desflurano de 4% a
8% 30 minutos depois não tem o mesmo efeito hemodinâmico,
sugerindo uma adaptação à resposta. Aumentos rápidos na
concentração de sevoflurano, halotano e enflurano não resultam
em estimulação circulatória.

Question 66

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o ritmo
miocárdico?

Answer 66

O único anestésico volátil inalatório que tem algum efeito no
ritmo miocárdico é o halotano. A administração de halotano
pode ser acompanhada por um ritmo juncional, e o halotano
sensibiliza o miocárdio para extrassístoles ventriculares
prematuras, especialmente na presença de catecolaminas. A
sensibilização do miocárdio para extrassístoles ventriculares é
exagerada na presença de hipercarbia. Em contraste, isoflurano,
sevoflurano e desflurano não afetam o ritmo miocárdico.

Question 67

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a condução
miocárdica?

Answer 67

Todos os anestésicos inalatórios voláteis prolongam o
intervalo QT no eletrocardiograma, particularmente o halotano
e o sevoflurano. Embora tenham sido relatadas arritmias
malignas em pacientes que receberam halotano e que,
posteriormente, descobriram ter síndrome do QT longo
congênito, a importância clínica do prolongamento do intervalo
QT pelo sevoflurano não está clara. De qualquer maneira, o
sevoflurano deve ser evitado em pacientes com síndrome do QT
longo congênito conhecida.

Question 68

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fluxo
sanguíneo das artérias coronarianas? O que é a síndrome do
roubo coronariano? Qual é sua relevância clínica?

Answer 68

O isoflurano demonstrou dilatar seletivamente pequenas
arteríolas coronárias em modelos animais. Se as arteríolas
coronárias sofrem vasodilatação e o fluxo sanguíneo é desviado
de arteríolas estreitadas que já estão dilatadas ao máximo para
arteríolas saudáveis com menos resistência, isso pode resultar,
teoricamente, em isquemia nas áreas alimentadas pelas arteríolas
estreitadas e esse processo é conhecido como roubo
coronariano. No entanto, essas preocupações acabaram por não
ser válidas. Isoflurano, sevoflurano e desflurano parecem
exercer um efeito protetor no coração, limitando a área de lesão
miocárdica e preservando a função após a exposição ao insulto
isquêmico.

Question 69

O que é pré-condicionamento isquêmico? Como isso se
aplica a anestésicos voláteis e proteção miocárdica?

Answer 69

O pré-condicionamento isquêmico refere-se ao
mecanismo de proteção em todos os tecidos e espécies em que a
exposição a breves episódios de isquemia pode conferir proteção
miocárdica contra lesões reversíveis ou irreversíveis com um
subsequente evento isquêmico prolongado. O período de
proteção do miocárdio parece ser de 1 a 2 horas e novamente 24
horas até 72 horas após o breve episódio isquêmico. Esta
resposta é mediada por canais KATP. Os anestésicos voláteis
também parecem proteger o miocárdio por meio deste mesmo
mecanismo, que é chamado de pré-condicionamento anestésico.
Em um contexto de perfusão miocárdica comprometida, os
anestésicos voláteis (ao contrário do propofol) parecem fornecer
benefícios de proteção miocárdica semelhantes.

Question 70

Como a frequência de respiração é afetada pelos
anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 70

Os anestésicos inalatórios voláteis produziram um
aumento dose-dependente da frequência respiratória. Embora o
mecanismo exato para isso não seja claro, acredita-se que resulte
da estimulação do sistema nervoso central pelo anestésico

Question 71

Como o volume corrente é afetado pelos anestésicos
inalatórios voláteis?

Answer 71

Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem o volume
corrente de pacientes que respiram o anestésico, levando a um
aumento na ventilação do espaço morto de uma maneira dosedependente

Question 72

Como a ventilação minuto é afetada pelos anestésicos
inalatórios voláteis? Como o padrão geral de ventilação é
afetado pelos anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 72

Os anestésicos inalatórios aumentam a frequência
respiratória e diminuem o volume corrente de forma dosedependente. O padrão de respiração é regular, rápido
e superficial. A redução no volume corrente não é
suficientemente compensada pelo aumento da frequência
respiratória, no entanto. Isso resulta em uma diminuição na
ventilação minuto de indivíduos que estão respirando um
anestésico inalatório. A PaCO2 em repouso desses pacientes
aumenta, como resultado. A PaCO2 em repouso é, portanto, usada
como um índice para avaliar o grau de depressão respiratória que
é produzida por anestésicos inalatórios.

Question 73

Como o impulso ventilatório é afetado pelos anestésicos
inalatórios voláteis?

Answer 73

Os anestésicos inalatórios produzem uma depressão dosedependente do impulso ventilatório. Acredita-se que o
mecanismo pelo qual isso ocorre se deve à depressão direta dos
centros ventilatórios medulares, juntamente com uma
contribuição menor dos efeitos depressores na mecânica da
parede torácica. Normalmente, a ventilação minuto deve
aumentar de 1 a 3 L/min para cada aumento de 1 mm Hg no
dióxido de carbono, mas em pacientes anestesiados há um
enfraquecimento da capacidade de resposta ao dióxido de
carbono. Este efeito dos anestésicos inalatórios resulta em um
aumento progressivo do dióxido de carbono à medida que se
eleva a concentração de anestésico. De fato, em 1 CAM, a
capacidade de resposta ao dióxido de carbono é duas a quatro
vezes menor do que aos valores iniciais. Em 1,7 CAM de
desflurano em 100% de oxigênio, os voluntários ficam apneicos.
Os anestésicos voláteis enfraquecem ou eliminam a estimulação
ventilatória evocada pela hipoxemia arterial, mesmo a uma
pressão parcial abaixo daquela quando os pacientes estão
acordados. Isto é de grande importância clínica durante o início
da recuperação, quando os efeitos concomitantes do opioide e da
fraqueza neuromuscular ainda em andamento podem interagir e
intensificar a depressão ventilatória

Question 74

Como a adição de óxido nitroso a um anestésico volátil
afeta o impulso ventilatório e a Paco2 resultante?

Answer 74

A administração de óxido nitroso aos pacientes não altera
seus níveis de PaCO2 dos níveis despertos. Embora haja um
aumento na profundidade anestésica quando o óxido nitroso é
adicionado a um anestésico volátil, a PaCO2 do paciente não
muda com a adição de óxido nitroso ao anestésico volátil. Da
mesma forma, a substituição do óxido nitroso por uma dose
equivalente de anestésico volátil resulta em um aumento menor
na PaCO2 do que o que teria ocorrido com o anestésico volátil
sozinho

Question 75

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a
vasoconstrição pulmonar hipóxica?

Answer 75

A vasoconstrição pulmonar hipóxica é uma resposta
reflexa das arteríolas pulmonares à vasoconstrição nas áreas de
baixa PaO2 alveolar, na tentativa de diminuir a perfusão para
alvéolos pouco ventilados, como na atelectasia. Embora os
anestésicos voláteis inalatórios alterem o fluxo sanguíneo
pulmonar, a inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica é
mínima

Question 76

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o tônus
brônquico?

Answer 76

Todos os anestésicos inalatórios potentes promovem
algum grau de broncodilatação e atenuam o broncoespasmo. A
broncodilatação pode ser alcançada pela atenuação da atividade
vagal do SNC, além do relaxamento direto do músculo liso
brônquico

Question 77

Como os anestésicos inalatórios diferem em sua
capacidade de causar irritação nas vias aéreas? Como essas
diferenças afetam seu uso em diversas situações clínicas?

Answer 77

O sevoflurano, o halotano e o óxido nitroso são
considerados não pungentes, causando mínima ou nenhuma
irritação em uma ampla faixa de concentrações. Por esta razão,
o sevoflurano e o halotano são selecionados com maior
frequência para indução anestésica inalatória, pois é possível
introduzir concentrações muito altas para superar a absorção
inicial de anestésico no sangue. Tanto o desflurano como o
isoflurano são pungentes e podem irritar as vias aéreas em
concentrações acima de 1 CAM quando administrados sem
opioides ou propofol. No entanto, o isoflurano e o desflurano
podem ser administrados através de máscara laríngea (ML) após
a indução com propofol, sem maior incidência de tosse,
suspensão da respiração, laringoespasmo ou dessaturação em
comparação com o sevoflurano ou o propofol. Isto
provavelmente acontece porque a manutenção anestésica
geralmente não exige concentrações superiores a 1 CAM, e
pequenas doses de opiáceos (1 μg/kg de fentanil) atenuam ou
eliminam os efeitos irritantes. Devido à sua pungência, o
isoflurano e o desflurano não são práticos para a indução
inalatória da anestesia

Question 78

Como o óxido nitroso afeta o fluxo sanguíneo cerebral e
a pressão intracraniana?

Answer 78

O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral
através da vasodilatação cerebral. O efeito do óxido nitroso
parece ser enfraquecido na presença de anestésicos intravenosos.
O óxido nitroso tem menos efeito sobre o fluxo sanguíneo
cerebral do que os anestésicos voláteis. A limitação da
concentração inspirada de óxido nitroso a menos de 0,7 CAM
minimiza seu efeito de vasodilatação cerebral

Question 79

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fluxo
sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana?

Answer 79

Os anestésicos inalatórios potentes, em concentrações
acima de 0,6 CAM, aumentam o fluxo sanguíneo cerebral de
maneira dose-dependente por meiode vasodilatação. O aumento
do fluxo sanguíneo cerebral é maior com doses equipotentes de
halotano em comparação com isoflurano, sevoflurano ou
desflurano. A pressão intracraniana aumenta com todos os
anestésicos inalatórios acima de 1 CAM. Os anestésicos
inalatórios não eliminam a responsividade vascular cerebral às
mudanças na PaCO2.

Question 80

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam as
demandas metabólicas cerebrais de oxigênio?

Answer 80

Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem a demanda
metabólica de oxigênio no cérebro. Os anestésicos voláteis
também aumentam o fluxo sanguíneo cerebral. Normalmente, o
fluxo sanguíneo cerebral se equipara à demanda metabólica de
oxigênio pelo cérebro, de modo que, à medida que a demanda
metabólica de oxigênio pelo cérebro aumenta, o fluxo sanguíneo
cerebral também aumenta. Isso continua sendo verdade em
concentrações voláteis inferiores a 0,5 CAM. Em concentrações
superiores a 1 CAM, predominam os efeitos vasodilatadores dos
anestésicos voláteis e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta,
apesar da diminuição das demandas metabólicas de oxigênio
pelo cérebro. Dado que os anestésicos voláteis aumentam o
fluxo sanguíneo cerebral e diminuem a demanda metabólica de
oxigênio pelo cérebro, afirma-se que os anestésicos voláteis
separam essas duas características fisiológicas.

Question 81

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a pressão
intracraniana?

Answer 81

A pressão intracraniana aumenta com todos os
anestésicos voláteis em concentrações superiores a 1 CAM

Question 82

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a
autorregulação cerebral?

Answer 82

A autorregulação cerebral é prejudicada por todos os
anestésicos inalatórios voláteis em concentrações inferiores a 1
CAM. A autorregulação cerebral é a habilidade adaptativa do
cérebro de normalizar o fluxo sanguíneo cerebral em uma ampla
faixa de pressões arteriais sistêmicas.

Question 83

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam os
potenciais evocados?

Answer 83

Todos os anestésicos voláteis e o óxido nitroso diminuem
a amplitude e aumentam a latência dos potenciais evocados
somatossensitivos de uma maneira dose-dependente, e os
potenciais evocados somatossensitivos podem ser abolidos a 1
CAM. Os potenciais evocados motores não são mais confiáveis
em concentrações baixas como 0,2 a 0,3 CAM.

Question 84

Quais alterações eletroencefalográficas (EEG) ocorrem
com o aumento da concentração de anestésicos inalatórios
voláteis?

Answer 84

A intensificação da profundidade anestésica com
anestésicos voláteis inalatórios é caracterizada por amplitude e
sincronia aumentadas das formas de onda no EEG. Os períodos
de silêncio elétrico começam a ocupar uma maior proporção de
tempo à medida que a profundidade aumenta (ou seja, surtosupressão), predominantemente a 1,5 a 2,0 CAM. O sevoflurano
e o enflurano têm sido associados ao aparecimento de atividade
epileptiforme no EEG em altas concentrações, embora as
implicações clínicas dessas observações não sejam claras

Question 85

. Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a função
neuromuscular?

Answer 85

Todos os anestésicos inalatórios voláteis produzem
relaxamento suave do músculo esquelético relacionado à dose, e
sua administração pode ser útil na obtenção de condições
cirúrgicas ideais. O uso de um anestésico volátil inalatório
também irá potencializar o efeito de bloqueadores
neuromusculares. O médico pode minimizar ou evitar o uso de
bloqueadores neuromusculares em virtude dos efeitos do
anestésico inalatório no tônus do músculo esquelético. Ao fim
da cirurgia, a presença de anestésico inalatório volátil retardará
a recuperação da função neuromuscular quando os efeitos dos
relaxantes musculares não forem mais desejados. O óxido
nitroso não proporciona relaxamento muscular esquelético

Question 86

Quais anestésicos inalatórios podem desencadear
hipertermia maligna?

Answer 86

Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm potencial
para desencadear hipertermia maligna em pacientes suscetíveis.
Estudos em animais sugerem que esse risco pode ser maior com
o uso de halotano do que com o uso de isoflurano, sevoflurano
ou desflurano. O óxido nitroso não causa hipertermia maligna.

Question 87

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fígado?

Answer 87

Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm o potencial
de causar lesão hepática grave que pode levar à morte ou à
necessidade de transplante hepático. O mecanismo para esta
lesão parece ser imunológico, geralmente demandando
exposição prévia a um anestésico volátil. O trifluoroacetato,
produzido pelo metabolismo do halotano, isoflurano e
desflurano, liga-se covalentemente às proteínas dos hepatócitos
e atua como um hapteno. A exposição subsequente a anestésico
volátil que resulta na produção de trifluoroacetato pode provocar
a resposta imune e levar à necrose hepática. O
hexafluoroisopropanol, produzido pelo metabolismo do
sevoflurano, não parece ter o mesmo comportamento antigênico
que o trifluoroacetato. Uma forma clinicamente mais leve de
lesão hepática, caracterizada por elevação dastransaminases,
pode ocorrer após a exposição ao halotano. Este efeito sobre o
fígado pode ser mediado pelo metabolismo redutivo e
relacionado a condições em que o fluxo sanguíneo hepático está
comprometido.

Question 88

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam os rins?

Answer 88

Observações históricas levaram à crença de que aumentos
no fluoreto inorgânico sérico, em decorrência do metabolismo
de um anestésico, resultavam em insuficiência renal. O
metoxiflurano, o primeiro anestésico inalatório potente e não
inflamável, foi desenvolvido após a Segunda Guerra Mundial.
Ele sofre um metabolismo extensivo através de duas vias
separadas (O-desmetilação e descloração). Seu uso clínico
esteve associado a lesão renal, e o grau de lesão foi
correlacionado positivamente com a magnitude da concentração
plasmática de fluoreto. Pesquisas posteriores mostraram que a
toxicidade renal do metoxiflurano estava especificamente
associada à via da O-desmetilação, e não ao aumento da
concentração plasmática de fluoreto per se. Não há evidências
clínicas de que o acúmulo de flúor, em faixas iguais ou
superiores às observadas em conjunto com anestésico após o
sevoflurano, resulte em lesão renal em humanos.