314 Sd myéloprolifératifs Flashcards
Définition sd myéloprolifératif chroniques (SMP)
Proliféraiton clonale médullaire cellules myéloïdes avec différenciation terminale (pas de blocage de maturaiton)
- symptômes tardifs
Type de SMP chroniques
PH+
- Leucémie myéloïde chronique (LMC): augmentation PNN ++
Ph-
- Maladie de Vaquez (polyglobulie primitive): GR +++
- Thrombocytémie essentielle: Plaquettes +++
- Splénomégalie myéloïde (myélofirbose primitive): hématopoïèse extra-médullaire (fibrose médullaire)
Points communs des SMP chroniques
SMG fréquente, absence d’ADP
Bio:
- NFS: hyperplasie méyloïde avec prolifération possible des 3 lignées myéloïde (granuleuse, érythroïde, mégacaocytaire)
- anomalies moléculaires
Complications:
- vasculaires: thrombose ++, hémorragie
- hématologique: transformation en LA, évoluation vers myéofirbose
- autres: crise de goutte, lithiases urinaires
Définition LMC
Maladie rare, âge moyen =63A
Expension clonale d’un progéniteur trèc précoce due à anomalie génétique (chr Philadelphie-Ph), t(9;22)
Formation gène de fusion bcr-abl -> protéine avec acitivité tyrosine kinase, alterétaions prolifération, adhésion, apopotose cellules myéloïdes
Chr Philadelphie permet d’affirmer diagnostic
LMC fait parti des sd myéloprolifératifs
Diagnostic clinique LMC
AEG, splénomégalie (pesanteur abdo, sentiement satiété, douleur hypochondre GC), hyperuricémie,
Fortuite dans 50% des cas (hémogramme)
Surveillance patient exposé aux radiations ionisantes, benzène
Sd anémique, pas d’andénopathie
Diagnostic biologique LMC
Hémogramme:
- hyperleucocytose
- hyperéosiniphilie et hyperbasphilie
- myélémie équilibré
- thrombocytose
- lymphocyte normaux
Analyse cytogénétique (=caryotype)
- chromosome philadelphie: recherche gène bcp-abl
Myélogramme: indispensable au diagnostic
Bilan pré-thérapeutique: bilan infectieux complet, pré-transfusionnel, métabolique, groupage HLA si <65A, préservation fertilité
Evolution d’une LMC
3 phases successives:
- phase chronique (diagnostique + fréquent): environ 4A, majoration progressive splénomégalie, leucocytose, thrombocytose et aggravation anémie
- phase accélérée: 1 à 2A, AEG, majoration splénomégalie, blastes entre 5 à 20%
- phase acutisée ou aiguë: transformation en LAM ou lymphoïde B, pronostic effroyable, >20% de blaste au myélogramme
DD d’une LMC
Phase chronique: PNN avec ou sans myélémie
- régénération médullaire après agranulocytose
- infection grave, maladie inflammatoire en poussée
- envahissement médullaire
- ttt par corticoïde forte sode
- autre sd myéloprolifératifs
- leucémie myélomonocytaire chronique
Accéléré: myélodysppalsie avec excès de blastes
Acuité: LAM ou lymphloblastique de novo
Ttt de LMC en phase chronique
Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK): Imatinib en 1er intention
Si résistance:
- nouveaux inhibiteurs tyrosine-kinase
- allogreffe de MO
Ttt de LMC phase accélérée ou acutisée
ITK: Imatinib, Nilotinib ou Dasatinib +/- chimio conventionnelle
Allogreffe de moelle si résistance aux ITK
Critère de réponse des ttt dans une LMC
Héatologique:
- normalisation leucocytose
- normalisation plaquettes
- <5% de myélémie
- pas de splénomégalie
Cytogénétique: pas de chromosome Philadelphie au carytoype sur 20 mitoses analysées
Moléculaire: transcrit bcr-abl indétectable en biologie moléculaire
EI des inhibiteurs tyrosine kinase (ITK)
Tb dig
Txicité médullaire
Rash cutanée, oedème péri-orbitaire et mbr inférieurs (Imatinib)
Antrhagies, myalgies, crampes (Imatinib)
Complications cardio-vasculaires (nilotinib, ponatinib)
Définition polyglobulie primitive
Maladie de Vaquez
Rare, âge=60A
Expansion clonale d’une CSH avec orientation privilégiée vers lignée érythrocytaire
95% des cas: mutation V617F) au niveau gène JAK2 -> activation constitutionelle de la voie e naval du R. EPO
Diagnostic clinique Polyglobulie primitive
Decouverte fortuite sur hémogramme: augmentation Hb, Ht, GR
Hyperviscosité sanguine:
- prurit aquagénique (prurit à l’eau)
- crises érythrémélalgiques (douleurs paroxystiques avec gonflement et chaleur au niveau des extrémités mbr inf ou supérieurs déclenchées par chaud)
- céphalées, vertiges, hypertension, bourdonnements d’oreille
Certaines complications: thromotiques
AEG
Splénomégalie modérée +/- érythrose faciale
Diagnostic biologique de polyglobulie primitive
Augmentation taux hémoglobine:
- homme: >16,5 g/dl
- femme: >16 g/gl
Hématocrite: polyglobulie vraie: >25% de la valeur normale
2/3 cas: hyperleucocytose modérée avec PNN et hyperplaquettose
VS: faussement nulle ou très basse car grand excès de GR
Recherche mutation V617F gène JAK2 ou niveau exon 12
Dosage EPO sérique
Examen éliminant une polyglobulie secondaire:
- Sp02: absence d’hypoxie
- écho abdomen: recherche splénmégalie, vérifie l’absesnce de tumeur rénale, hépatique, ovarienne ou utérine
+/- BOM, culture progéniteurs
Critères diagnostiques de polyglobulie primitive
Classification OMS
Trois critères majeurs ou 2 cirtères majeurs et 1 mineurs
Majeurs:
- hémoglobine > 16,5 ou 16, ou Ht>49% ou >48% ou augmentation masse sanguine
- BOM: hypercellularité toucahnt les trois lignées avec prolifération mégacaryocytaire pléomorphe
- présence mutation V617F de JAK2 ou mutation exon 12 de JAK2
Mineure: concentration sanguine érythropoïétine (EPO) basse
Complications dans polyglobulie primitive
Risque thromboembolique:
- risque majeur: 1/3 des décès
- artériel et/ou veineux
- favorisé par polyglobulie, thrombocytose, hyperagrégabilité plaquettaire
Hémorragique: muqueuses
Acutisation: LAM
Myélofibrose: cytopénies et anomalies morphologiques au frottis sanguin (dacrocytes)
Hyperuricémie: goutte, lithiases urinaires
DD des polyglobulie primitive
Fausses polyglobulies
Polyglobulie secondaire
Autres sd myéloprolifératifs:
Traitement polyglobulie primitive
Ttt d’urgence si Ht >60% ou signe hyperviscosité
- saignées de 300-400ml tous els 2/3J pour normaliser Ht
Ttt de fond: maintenir taux Ht <45% et taux plaquettes <450 G/L
- haut risque vasculaire: >60A ou ATCD vasculaire thrombotique
° chimiothérapie per os: hydroxurée ou IFN alpha ou pipobroman
- faible risque: <60A ET pas d’ATCD vasculaire thrombotique
° saignée tous les 1 à 3M induisant une carence martiae à respecter
Asprine à gaible dose pour tous les patients
AC en cas d’ATCD thrombopénie-embolique en prévention secondair e
Contrôle strict es FDR CV: tabac, diabète, HTA, hypercholestérolémie, obésité
Définition thrombocytémie essentielle
Prolifération prédominant sur lignée mégacaryocytaire Mutation JAK2 (50%) calréticuline (25%), gène MPL (5ù) Sd myéloprolifératifs
Diagnostic clinique thrombocytémie essentielle
Hémogramme retraouvant thrombocytose
Si complications
Eliminer interrogatoire thrombocytose réactionnelle
Splénomégalie
Diagnsotic biologique thrombocytémie essentielle
Hémogramme=
- thrombocytose avec plaquettes géantes
- hyperleucocytose fréquente (myélémie)
- Hb normale
Examen pour éliminer une thromboctyose réactionelle: recherche SI, stigmates asplénie fonctionnelle, carence martiale, hémolyse
Recherche mutation
BOM
Cultures progéniteurs mégacryocytaires
Complication thrombocytémie essentielle
Thromboses artérielles et/ou veineuses
- localisations atypiques (sd budd-chiari: thrombose des veines sus-hépatiques)
- occlusions microvasculaires: Accident ischémique transitoire, gangrène extrémités
Manifestations hémorragiques: dig, VARS
Acutisation: LAM
Myélofibrose secondaire
Pronostic thrombocytémie essentielle
Excellent, survie comparable à population générale
DD thrombocytémie essentielle
Thrombocytose réactionnelles
- chirurgie
- spénectomie ou asplénie fonctionnelle
- inflammation
- carence martiale
- hémolyse
Autres sd myélorplifératifs
Ttt thrombocytémie essentielle
Ttt cytoréducteur:
- hydroxyurée
- anagrélide ou interféron-alpha
Ttt AAP
ttt AC si thrombose pour prévention secondaire
- FdC CV
