209 Anémie hémolytiques Flashcards
Définition anémie hémolytique (AH)
Destruction anormale GR
- régénérative et macrocytaire
- macrocytose lié aux nbr réticulocytes
Etiologies anémies hémolytiques
Corpusculaire
- anomalie membrane: HPN, sphérocytose héréditaire
- anomalie enzymatique: déficit en G6PD ou PK
- anomalie hémoglobine: drépanocytose, thalassémie
Extra-corpusculaire: - immunologique: auto-immune (AHAI), immuno-allergique (iatrogène), allo-immune (IMF ou transfusionnelle) - non-immunologique: ° infectieuse: palu ° toxique: plomb ° mécanique: valve, MAT
Bilan initiale en urgence devant une suspicion hémolyse
Triade: LDH, haptoglobine, bilirubine libre
- Coombs direct, frottis sanguins (recherche schizocytes)
- diminution hapoglobine, BR libre augmenté, LDH augmenté
Différence entre hémolyse intra-vasculaire et intra-tissulaire
Intra-vasculaire:
- lyse par complément, aigue
- début brutal, fièvre +/- frissons, malaise intense, hypotension, nausée, diarrhée, choc, douleur lombaires et/ou abdo, céphalées, urine “rouge porto”, ictère retardé <48h, IRA
Intra-tissulaire:
- phagocytose dans tissu, chronique
- pâleur, asthénie, ictère bilirubine libre, SMG
Définition Hémoglobinurie paroxystique Nocturne (HPN) ou maladie marchiafava-Micheli
Seule anémie hémolytique corpusculaire acquise
Mutation gène (PIG-A), défaut d’ancrage de protéines protégeant les hématies de lyse par complément (CD55, CD59) -> lyse la nuit
Crise hyper-hémolyse:
- sd anémique
- hémoglobinurie nocturne avec coloration rougeâtre des urines noircissent à la lumière
- ictère cutanéo-muqueux
- douleur lombaire ou abdo
Facteur déclenchant:
- infection virale, vaccination
- chir
- effort physique important
Complications:
- aplasie médullaire
- LAM
- crise hyperhémolyse
- thromboses veineuses: sd Budd-Chiari, thrombophlébite cérébrale, mésentérique, portale ou rénale, EP
TTT:
- transfusions GR
- Ac monoclonal contre protéine C5 complément
- Allogreffe MO
- CI: oestro-progestatifs
- Préventif: ttt AC au long cours
Définition sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard
AD (75%) AR (25%), anémie hémolytique corpusculaire
Anomalies protéines mbr du GR: perte de surface mbr avec déformation sphérique -> sphérocytes
Crise hyperhémolyse: sd anémique franc, ictère cutanéo-muqueux franc
Hémolyse chronique: sd anémique modéré, subictère conjonctival, splénomégalie
Bio: sphérocytes, augmentation auto-hémolyse
Marquage GR au chrome 51 -> raccourcissement durée de vie
Ektacytométrie (quantifie la déformabilité)
Test à éosine 5-maleimide (EMA)
Complication:
- Hyperhémolyse (si stress)
- Lithiase vésiculaire pigmentaire avec risque colique hépatique
- Erythroblastopénie aiguë si infection parvovirus B19
TTT:
- splénectomie (ttt de réference) >5A
- transfusion CGR si déglobulisation
- supplémentation acide folique
- enquête familiale et conseil génétique
Définition et étiologies Anémies hémolytiques toxiques
Périphériques sauf pour plomb qui a une toxicité centrale
Etiologies:
- venins de serpents ou araignées
- champignons vénéneux
- métaux lourds (plomb, cuivre)
- médicaments: sulfamides, ribavirine, disulone
Définition et étiologies Anémies hémolytiques infectieuses
Causée par le pathogène (palu) ou par toxines (bactéries)
Etiologies:
- bactérienne: C. perfringens
- parasitaire: palu
Définition anémies hémolytiques mécaniques
Destruction GR sur obstacle mécanique
Schizocytes (non pathognomoniques)
Etiologies:
- hémolyse cardiques
- microangiopathie thrombtique (MAT)
° sd hémolytique et urémique (SHU)
° purpura thrombiotique thrombocytopénique (PTT) ou sd Moschcowitz
-> agression endothéliale initiale: libération substances pro-agrégantes, formation microthrombi plaquettaires, thrombopénie de consommation, anémie hémolytique mécanique iscjémie
Définition purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
Déficit sévère en protéase ADAMTS13
- congénital (rare)
- acquis (AI): Ac anti-ADAMTS13, défaut clivage facteur Willebrand, agrégatation capilaire et occlusion, MAT
Signes cardinaux “pentade”
- anémie hémolytique mécanique
- thrombopénie périphérique
- fièvre
- tb neuro
- IR
Adulte, tb neuro prédominants, IR modérée à inconstante, thrombopénie profonde
TTT: urgence
- échange plasmatiques, corticothérapie, ttt étiologiques, ttt symptomatique, supplémentation folates
Définition syndrome hémolytique et urémique (SHU)
Post-diarrhéique: après diarrhée sanglante, dentérobactérie sécrétrices de shiga-toxines (E.Coli), enfant ++
Sans diarrhée: adulte ++, associé à déficit en protéines régulatrices du complément
Signes cardinaux “pentade”
- anémie hémolytique mécanique
- thrombopénie périphérique
- fièvre
- tb neuro
- IR
IRA prédominante, HTA, thrombopénie modérée
TTT: urgence
- échange plasmatiques, corticothérapie, ttt étiologiques, ttt symptomatique, supplémentation folates
Définition déficit en G6PD
Cause + fréqeunte anéméue par déficit enzymatique dans le monde
Prédominance masculine, transmission récessif lié à l’X
Méditerranée, Afrique, Asie
G6PD: production NADPH avec shunt pentose pour lutter contre stress oxydatif
Si augmentation stress oxydatif: crise hyperhémolyse
Evoluation par crise ou par hémolyse chroniques
Principales facteurs déclenchant crises hémolytques dans déficit G6PD
Mdt:
- sulfamides (Bactrim, Diamicron)
- antipaludéens (Disulone)
- quinolones (Ciflox oflocet)
- dérivés nitrés (trinitrin)e
- bleu de méthylène
Aliments: fèves
Autres: infections
Diagnostic et ttt crise déficit G6PD
Stigmate d’hémolyse
Frottis sanguin: corps d’Heinz
Dosage de l’enzyme
Ttt: arrêt fecteur décelnchant
Transufsion si déglobulisation
Education patient, enquête failiale
Définition déficit en PK
Plus rare, AR, maaldie pédiatrique
PK sdrt à synthèse ATP
désensibilsiation mbr avec hémolyse
Hémolyse chronique variable
Stigmate hémolyse avec taux PK abaissé
TTT: transufsion si anémie sévère
Splénoectomie
Définition thalassémies
Anoamlie quantitative
AR
ANomalie synthèe gobine responsable, microcytose
Tetramères alpha-4 ou b$eta-4 en ecès: hémolyse intraméduallaire et périphérique
Définition alpha-thalassémie
Asire, pourtout méditerranéen, Afrique noire
Symtpomatologie in utero
4 gène mutées: anasarque de Bart
- non viable
3 gène: a-thalassémie majeure ou hémoglobinose H, anémie microcytaire hypochrome profonde peu ou arégénérative, splénomégalie
2 gènes: a-thalassémie mineure ou trait thalassémique , icrocytose isolée
1 gène: a-thalassémie silencieuse
Définition beta-thalassémie
Méditerranée, Moyen orient
Au bout de qq mois
2 gènes: homozygote ou majeure ou anémie de Cooleu
- sd anémique franc >3M, splénomégalie, hépatomégalie
- anémie profonde microcytaire hypochrome arégénérative,
1 gène: hétérozygote ou mineure ou trait thalssémique beta
- asymptomatique
- anémie hypochrome microcytaire modérée
Complications thalassémies majeurs (a et b)
Déglobulisation aigue
Déformations osseuses et tb croissance staturo-pondérale
Hépato-splénomégalie
Hémochromatose secondaire psot-transfusionnelle
Lithiase avec colique hépatique
TTT thalassémies majeures (a et b)
Soutien transfusionnel: maintient taux hémoglobine
Chelateur du fer: diminuer compication liées à hémochromatose secondaire
Définition drépanocytose
Anomalie qualitative
Hémoglobinose S ou anémie falciforme AR Mutaiton ponctuelle gène globine B Polymérisation lors de baisse PaO2 de l'hémoglobine S avec déformation GR - versant thrombotiqe - versant hémolytique
Splénomégalie
Subictère cutanéo-muqueux
Sd anémique
Facteurs déclencant des crises vaso-occlusives dans drépanocytose
Modifications thermiques: chaud ou froid
Infection
Déshydratation
Hypoxie
Diagnostic biologique drépanocytose
Hémogramme: anémie normochrome, normocytaire régéénérative à 7-9 g/dl
Frottis sanguin anisocytose, poïkilocytose, polychromatophilie, drépanocytes
LDH augmentée, bilirubine augmentée, haptoglobine
EP de lh’émoglobine présence hémoblobine S
Complications aiguës et chronique drépanocytose
Aigues: - hosto-articulaire - toracique: fièvre, hypoxie - abdo: infacrtus splénique, cholécytite - AVC ischémique - infarctus pulmonaire - ostéonécrose aspetique fémorale - occlusion a. centrale de rétine - priapisme Déglobulisation aigue Infections
Chronique:
- retard arturo-pondérale, retard pubertaine, séquelles psychologiques
- complications des crises aigûes
Traitement drépanocytose
Eviction facteurs dcelenchants ttt antalgiques Transfuion voire saignée-transufision Erythraphérèse ATBthérapie si T° >38,5
Préventif:
- des crises: traitement par hydroxyurée, saignée transfusion
- vaccin pour asplénique
- séquelles
Définition anémie hémolytique auto-immunes (AHAI)
Fixation d’Auto-Ac sur GR avec Ag du Rhésus
Lyse via l’action complément
Test de Coombs direct (ou test direct à l’antiglobuline)
Si positif: IgG, complément seul (IgM), IgG + IgM ou IgA
Technique élution Ac: identifie Ac
- selon T° de fixation: Ac chauds ou froids
Test Coombs indirect: Ac circulants
Etiologie AHAI
Infection: CMV, MNI, mycoplasme, infection rhino-pharyngées viral
Hémopathies: LLC, LNH, Maladie Waldenström
MAI: lupus, scérlodermie
Idiopathique: maladie chronique des agglutiniines froides, AHAI idiopathique isolée
Autres: tumeur ovaire, prse méthyle-dopa ou lévodopa
Clinique AHAI
Chronique ou aiguë
Déclencher par froid ou témpérature ambiante
- hémolyse aiguë: sd anémique, ictère, urines foncées ou porto, douleur abdo ou lombaire
- hémolyse chronique: sd anémique, ictère, splénomégalie
Biologie AHAI
Anémie normo ou macrocytaire régénérative
Stigmate classique héolyse
Abaissemet complémement s iCooms
Formes cliniques AHAI
“chauds”: tumeur ovaire, prise méthyl-dopa
“froid”:
- transitoire post-infectieux
- chronique des agglutinines froides: chroniques, acrodyndrome voire nécrose extrémités
TTT des AHAI
Urgence, mise en jeu pronostic vital
- bonne hydratation
- éviction chaleur ou froid
- ttt étiologique si possible
- supplémentation en folate
- prévention risque TVP par HBPM
- prévention risque pneumocystose
- vaccination saisonnière (grippe +)
Chaud:
- corticoïdes
- 2nd: splécetomie, rituximab
Froid: rituxima, transufion CGR chaudée
Définition maladie chronique des agglutinines froide s
Anémie hémolytique auto-immune à Ac froids type IgM anti-érythrocytaire fixant complément sur GR à basse température et entraînant une hémoyse
Idiopathique ou associée à hémopathie lymphoïde B (Waldenström)
Hémolyse chronique avec poussée hémolyse et acrocyanose déclenchées par le froid
Définition anémie immuno-allergiques
AutoAc actif si présence mdt responsable
- mdt vient se fixer sur GR et Ac contre mdt provoque une hémolyse (haptène)
- complexe Ac-mdt vient adsorber GR qui est détruit (immun-complexe)
Anémies immuno-allergiques: test Coombs direct positive et Coombs indirect négatif
A&mies hémolytiques allo-immunes
Ac synthétisé par organisme en présence allo-Ag
- allo-immunisation post-transfusionnelle
- allo-immunisation materno-foetale
