306 Tumeur poumon

Question 1

Facteur de risque tumeur pulmonaire

Answer 1

Tabac:

• risque augmente façon linéaire pour consommation quotidienne (paquet/année)
• exponentielle sur la durée du tabagisme

Expositions professionnelles: 10% chez l’homme, 5% femmes, 8 produits (amiante, arsenic, béryllium, cadmium, chrome hexavalent, composés nickel, silice cristalline, fumée diesel)

Environnement:

• radon (5 à 10%)
• pollution atmosphérique: véhicules diesel

Diététique: viande ++; faible fruits et légumes

Personnels: si lien de parenté avec un malade, si ATCD malade respi (BPCO, BK, pneumonie)

Susceptibilité génétique: loci 15q, 5p, 6p

Question 2

Classification anatomo-pathologique

Answer 2

Cancers non à petites cellules: 85%, ou NSCLC-NOS
- adénocarcinomes 50%: marquage TTF1, mutations EGFR, ALK
- épidermoïdes 25%, marquage p40
-> distinguer par IHC
Si deux marqueurs positif: cancer adénosquameux
Si deux marqueurs négatif: cancer à grandes cellules

Cancers à petites cellules: 15%

Tumeurs neuro-endocrines:

• cancer neuro-endocrine à petites cellules
• carcinome bronchique neuro-endocrine à grandes cellules
• tumeurs carcinoïdes

Question 3

Adénocarcinome pulmonaire

Answer 3

Périphérie du poumon, diagnostic par ponction sous scanner
Lésions pré-invasives:
- hyperplasie andénomateuse atypique
- adénocarcinome in situ (AIS «3cm) non mucineux ou mucineux

Avec invasion minime (AIM <3cm): prédominance lépidique, image verre dépoli <5mm

Invasif, prédominance: zone solide >5mm

• lépidique: scanner en image verre dépoli pur <3cm
• acinaire
• papillaire
• micro-papillaire
• solide

Question 4

Signification lépidique

Answer 4

Le long des parois alvéolaire

Question 5

Carcinome épidermoïde

Answer 5

Zone centrale, grosse bronches, accessibles en fibroscopie bronchique
Ponts inter-cellulaires et foyers de kératinisation

Question 6

Marquage IHC qui marche la nature neuro-endocrine

Answer 6

CD56 (ou N-CAM), chromogranine A et synaptophysine

Question 7

Quel cancer doivent faire objet d’une recherche génétique ?

Answer 7

Tout cancer bronchique non à petites cellules, non épidermoïdes, métastatiques

Mutation ou translocation EGFR, ALK, ROS1, K-RAS, B-RAD, HER2, PIK3CA et MET

Question 8

Diagnostic clinique d’une tumeur pulmonaire

Answer 8

Respi: toux, hémoptysie, dyspnée, expectoration purulente, penumopathie aigue

Loco-régional: pleurésie, douleur tho, sd médiastinal, sd Pancoast-Tobias

Métastase: osseuse, cérébral, hépatique, cutanée

Généraux: AEG, fièvre, thrombo-embolique

Paranéoplasique:

• non petites cellules: hippocratisme digital/OAHP, hyperCa, dermato-polymyosite
• cancer petites cellules: SIADH, Cushing, neuro, gynécomastie

Hématologiques: anémie, hyperleucocytose, thrombocytose, état hypercoagulabilité

Question 9

Définition syndrome médiastinal

Answer 9

Syndrome cave supérieur
Dysphonie par compression nerf récurrent gauche
Dysphagie par compression oesophagienne
Hoquet ou paralysie phrénique
Péricardite avec tamponnade ou arythmie récente

Question 10

Définition sd Pancoast-Tobias

Answer 10

Tumeur apex

• douleur thoraco-scapulaire (lyse 2 premiers arcs costaux)
• névralgie cervico-brachiale C8-D1
• Sd Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, enophtalmie) homolat

Question 11

Bilan diagnostique tumeur pulmonaire

Answer 11

Radio thoracique FP (signes directs et/ou indirects)
TDM thoracique: exam de référence, avant fibro
Confirmation histologique:
- fibroscopie bronchique (souple)
- écho-endoscopie bronchique (EBUS) ou oesophagienne (EUS)
- ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille

Question 12

Signe indirecte sur RP d’une tumeur pulmonaire

Answer 12

• tb ventilation (obstruction) avec atélectasie segmentaire, lobaire
• épanchement pleural liquidien
• adénopathies hilaires ou médiastinales
• lyse costale ou vertébrale
• ascension coupole diaphragmatique (paralysie phrénique)

Question 13

Bilan pré-thérapeutique tumeur pulmonaire

Answer 13

Loco-régional:

• bronchoscopie souple (évaluation T)
• scanner thoracique (évaluation T)
• TEP-TDM en 2eme temps si possibilité ttt curatif (évaluation N), non demandé si déjà métastatique

Métastase:

• TEP-TDM
• IRM cérébrale ou TDM cérébrale avec injection PdC
• toute image métastatique isolée doit faire preuve histologique

Général:

• amaigrissement, indice activité
• bilan fonctionnel respi, CV
• évaluation gériatrique

Question 14

T du score TNM

Answer 14

Tx: Tumeur ne peut être évaluée
T0: Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis: Carcinome in situ

T1: entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, d’invasion plus proximale que la bronchique lobaire
T1a: Tumeur ≤ 1 cm
T1b: Tumeur > 1 cm mais ≤ 2 cm
T1c : Tumeur > 2 cm mais ≤ 3 cm

T2: atteinte de la bronche souche, ou invasion de la plèvre viscéral, présence d’une atélectasie
T2a : Tumeur > 3 cm mais ≤ 4 cm
T2b: Tumeur > 4 cm mais ≤ 5 cm

T3: >5cm mais <7cm ou présence d’un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans le même lobe ou envahissement paroi thoracique, nerf phrénique, péricarde

T4: Tumeur > 7 cm dans sa plus grande dimension, ou

• présence d’un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans un lobe homolatéral (différent de celui de la tumeur primitive)
• envahissement : diaphragme, médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf récurrent, œsophage, corps vertébral, carène.

Question 15

N dans score TNM

Answer 15

Nx : L’envahissement ganglionnaire n’a pas pu être évalué
N0: Absence d’envahissement ganglionnaire
N1: Métastase aux ganglions péribronchiques et/ou hilaires homolatéraux
N2: Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou aux ganglions sous-carénaires
N3: Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux et/ou aux ganglions sus-claviculaires, homo et controlatéraux.

Question 16

M dans score TNM

Answer 16

Mx: les métastases à distance n’ont pas pu être évaluées
M0: Absence de métastase à distance
M1: Présence de métastase(s) à distance
M1a: Nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux
(ou péricardiques) ou épanchement pleural (ou péricardique) malin
M1b: Métastase extra-thoracique unique
M1c : Métastases extra-thoraciques multiples, intéressant un ou plusieurs organes.

Question 17

Particularité du cancer bronchique à petites cellules

Answer 17

15% des cancer poumon
- grande évolutivité locale et métastatique
- présentation “explovise”: masse volumineuse (sd compression), sd para-néoplasiques
Chimiosensibilité importante
Risque élevée de rechute (cérébrale)

Exceptionnellement opérable

Question 18

TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer opérable

Answer 18

Cancer opérable:
- chir: ttt référence, résection + conservatrice possible + curage ganglionnaire +/- chimio néo-adujvante
Si pN0 et <4cm: surveillance
Si N1 ou N2 et/ou >4cm: chimio adjuvante
-> radiothérapie contre-indique pour pN0 et pN1

Question 19

TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer localisé au thorax mais inopérable

Answer 19

cN2: RCC + immunothérapie par durvalumab; certaines potentiellement opérable + chimio néo-adjuvante
T4: chirurgie exceptionnellement possible
si tumeur apicale: RCC d’induction puis chirurgie

Question 20

TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer métastatique

Answer 20

Si mutation EGFR, ALK ou ROS1: inhibiteur EGFR (erlotinib, géfitinib ou afatinib) ou ALK/ROS1 (crizotinib)
Si mutation PDL-1: Ac antiPDL-1 (pembrolizumab)

\+ chimio 
- adénocarcinome: 
° sel de platine (cisplatine + pémétrexed) 
\+/- anti-VEGF (bévacizumab) *4 cycles 
puis maintenance pémétrexed 

• épidermoïde:
  ° sel de platine *6 cycles
  attention: pémétrexed et bavacizumab CI !!

2eme ligne: immunothérapie si non présent en 2eme ligne
- docétaxel, pémétrexed ou erlotinib

Question 21

TTT cancer bronchiques petites cellules

Answer 21

Si forme limité: RCC, 4 à 6 cures de chimio
- sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et étoposide

Si forme diffuse: chimio + immunothérapie (atézolizumab)
- sel de platine + étoposide

Question 22

Surveillance d’une tumeur pulmonaire

Answer 22

Pas de consensus
Rechute dans les 2 ans
Pas de marqueurs tumoraux
Risque de survenue d’un 2nd cancer lié au tabac

Question 23

Tumeurs primitives donnant des métastases pulmonaires

Answer 23

Poumon, sein, côlon-rectum, throïde, mélanome

Nodule unique ou multiple (“lâcher de ballons”), atteinte interstitielle, adénopathies médiastinales ou pleurésie