306 Tumeur poumon Flashcards
Facteur de risque tumeur pulmonaire
Tabac:
- risque augmente façon linéaire pour consommation quotidienne (paquet/année)
- exponentielle sur la durée du tabagisme
Expositions professionnelles: 10% chez l’homme, 5% femmes, 8 produits (amiante, arsenic, béryllium, cadmium, chrome hexavalent, composés nickel, silice cristalline, fumée diesel)
Environnement:
- radon (5 à 10%)
- pollution atmosphérique: véhicules diesel
Diététique: viande ++; faible fruits et légumes
Personnels: si lien de parenté avec un malade, si ATCD malade respi (BPCO, BK, pneumonie)
Susceptibilité génétique: loci 15q, 5p, 6p
Classification anatomo-pathologique
Cancers non à petites cellules: 85%, ou NSCLC-NOS
- adénocarcinomes 50%: marquage TTF1, mutations EGFR, ALK
- épidermoïdes 25%, marquage p40
-> distinguer par IHC
Si deux marqueurs positif: cancer adénosquameux
Si deux marqueurs négatif: cancer à grandes cellules
Cancers à petites cellules: 15%
Tumeurs neuro-endocrines:
- cancer neuro-endocrine à petites cellules
- carcinome bronchique neuro-endocrine à grandes cellules
- tumeurs carcinoïdes
Adénocarcinome pulmonaire
Périphérie du poumon, diagnostic par ponction sous scanner
Lésions pré-invasives:
- hyperplasie andénomateuse atypique
- adénocarcinome in situ (AIS «3cm) non mucineux ou mucineux
Avec invasion minime (AIM <3cm): prédominance lépidique, image verre dépoli <5mm
Invasif, prédominance: zone solide >5mm
- lépidique: scanner en image verre dépoli pur <3cm
- acinaire
- papillaire
- micro-papillaire
- solide
Signification lépidique
Le long des parois alvéolaire
Carcinome épidermoïde
Zone centrale, grosse bronches, accessibles en fibroscopie bronchique
Ponts inter-cellulaires et foyers de kératinisation
Marquage IHC qui marche la nature neuro-endocrine
CD56 (ou N-CAM), chromogranine A et synaptophysine
Quel cancer doivent faire objet d’une recherche génétique ?
Tout cancer bronchique non à petites cellules, non épidermoïdes, métastatiques
Mutation ou translocation EGFR, ALK, ROS1, K-RAS, B-RAD, HER2, PIK3CA et MET
Diagnostic clinique d’une tumeur pulmonaire
Respi: toux, hémoptysie, dyspnée, expectoration purulente, penumopathie aigue
Loco-régional: pleurésie, douleur tho, sd médiastinal, sd Pancoast-Tobias
Métastase: osseuse, cérébral, hépatique, cutanée
Généraux: AEG, fièvre, thrombo-embolique
Paranéoplasique:
- non petites cellules: hippocratisme digital/OAHP, hyperCa, dermato-polymyosite
- cancer petites cellules: SIADH, Cushing, neuro, gynécomastie
Hématologiques: anémie, hyperleucocytose, thrombocytose, état hypercoagulabilité
Définition syndrome médiastinal
Syndrome cave supérieur
Dysphonie par compression nerf récurrent gauche
Dysphagie par compression oesophagienne
Hoquet ou paralysie phrénique
Péricardite avec tamponnade ou arythmie récente
Définition sd Pancoast-Tobias
Tumeur apex
- douleur thoraco-scapulaire (lyse 2 premiers arcs costaux)
- névralgie cervico-brachiale C8-D1
- Sd Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, enophtalmie) homolat
Bilan diagnostique tumeur pulmonaire
Radio thoracique FP (signes directs et/ou indirects)
TDM thoracique: exam de référence, avant fibro
Confirmation histologique:
- fibroscopie bronchique (souple)
- écho-endoscopie bronchique (EBUS) ou oesophagienne (EUS)
- ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille
Signe indirecte sur RP d’une tumeur pulmonaire
- tb ventilation (obstruction) avec atélectasie segmentaire, lobaire
- épanchement pleural liquidien
- adénopathies hilaires ou médiastinales
- lyse costale ou vertébrale
- ascension coupole diaphragmatique (paralysie phrénique)
Bilan pré-thérapeutique tumeur pulmonaire
Loco-régional:
- bronchoscopie souple (évaluation T)
- scanner thoracique (évaluation T)
- TEP-TDM en 2eme temps si possibilité ttt curatif (évaluation N), non demandé si déjà métastatique
Métastase:
- TEP-TDM
- IRM cérébrale ou TDM cérébrale avec injection PdC
- toute image métastatique isolée doit faire preuve histologique
Général:
- amaigrissement, indice activité
- bilan fonctionnel respi, CV
- évaluation gériatrique
T du score TNM
Tx: Tumeur ne peut être évaluée
T0: Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis: Carcinome in situ
T1: entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, d’invasion plus proximale que la bronchique lobaire
T1a: Tumeur ≤ 1 cm
T1b: Tumeur > 1 cm mais ≤ 2 cm
T1c : Tumeur > 2 cm mais ≤ 3 cm
T2: atteinte de la bronche souche, ou invasion de la plèvre viscéral, présence d’une atélectasie
T2a : Tumeur > 3 cm mais ≤ 4 cm
T2b: Tumeur > 4 cm mais ≤ 5 cm
T3: >5cm mais <7cm ou présence d’un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans le même lobe ou envahissement paroi thoracique, nerf phrénique, péricarde
T4: Tumeur > 7 cm dans sa plus grande dimension, ou
- présence d’un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans un lobe homolatéral (différent de celui de la tumeur primitive)
- envahissement : diaphragme, médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf récurrent, œsophage, corps vertébral, carène.
N dans score TNM
Nx : L’envahissement ganglionnaire n’a pas pu être évalué
N0: Absence d’envahissement ganglionnaire
N1: Métastase aux ganglions péribronchiques et/ou hilaires homolatéraux
N2: Métastase aux ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou aux ganglions sous-carénaires
N3: Métastase aux ganglions médiastinaux controlatéraux et/ou aux ganglions sus-claviculaires, homo et controlatéraux.
M dans score TNM
Mx: les métastases à distance n’ont pas pu être évaluées
M0: Absence de métastase à distance
M1: Présence de métastase(s) à distance
M1a: Nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux
(ou péricardiques) ou épanchement pleural (ou péricardique) malin
M1b: Métastase extra-thoracique unique
M1c : Métastases extra-thoraciques multiples, intéressant un ou plusieurs organes.
Particularité du cancer bronchique à petites cellules
15% des cancer poumon
- grande évolutivité locale et métastatique
- présentation “explovise”: masse volumineuse (sd compression), sd para-néoplasiques
Chimiosensibilité importante
Risque élevée de rechute (cérébrale)
Exceptionnellement opérable
TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer opérable
Cancer opérable:
- chir: ttt référence, résection + conservatrice possible + curage ganglionnaire +/- chimio néo-adujvante
Si pN0 et <4cm: surveillance
Si N1 ou N2 et/ou >4cm: chimio adjuvante
-> radiothérapie contre-indique pour pN0 et pN1
TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer localisé au thorax mais inopérable
cN2: RCC + immunothérapie par durvalumab; certaines potentiellement opérable + chimio néo-adjuvante
T4: chirurgie exceptionnellement possible
si tumeur apicale: RCC d’induction puis chirurgie
TTT cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) d’un cancer métastatique
Si mutation EGFR, ALK ou ROS1: inhibiteur EGFR (erlotinib, géfitinib ou afatinib) ou ALK/ROS1 (crizotinib)
Si mutation PDL-1: Ac antiPDL-1 (pembrolizumab)
\+ chimio - adénocarcinome: ° sel de platine (cisplatine + pémétrexed) \+/- anti-VEGF (bévacizumab) *4 cycles puis maintenance pémétrexed
- épidermoïde:
° sel de platine *6 cycles
attention: pémétrexed et bavacizumab CI !!
2eme ligne: immunothérapie si non présent en 2eme ligne
- docétaxel, pémétrexed ou erlotinib
TTT cancer bronchiques petites cellules
Si forme limité: RCC, 4 à 6 cures de chimio
- sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et étoposide
Si forme diffuse: chimio + immunothérapie (atézolizumab)
- sel de platine + étoposide
Surveillance d’une tumeur pulmonaire
Pas de consensus
Rechute dans les 2 ans
Pas de marqueurs tumoraux
Risque de survenue d’un 2nd cancer lié au tabac
Tumeurs primitives donnant des métastases pulmonaires
Poumon, sein, côlon-rectum, throïde, mélanome
Nodule unique ou multiple (“lâcher de ballons”), atteinte interstitielle, adénopathies médiastinales ou pleurésie
