151, infection broncho-pulmonaire Flashcards
Diagnostic clinique et paraclinique d’une bronchite aigue
Toux, sèche, dévolution prolongée (plusieurs semaines)
Caractère secondairement purulent fréquent (pas lié aux bactéries)
Douleurs thoraciques bronchiques (brûlures retro-sternales)
Râles bronchiques
Paraclinique: rien
Ttt et évolution d’une bronchite aigue
Ambulatoire et symptomatiques
Pas d’ATB
Evolution favorable
Diagnostic PAC
Signes fonctionnels respi (toux, expectorations, dyspnée, douleur tho) FEBRILES
et radio thoracique prouvant atteinte parenchymateuse
Syndrome condensation pulmonaire:
- diminution murmure vésiculaire
- râle crépitants
- souffle tubaire avec condensation
- matité
- augmentation vibrations vocale
Attention, clinique différente chez la personne âgé: décompensation comorbidité, tb comporement, signes extra-respi (dig, arthro-myalgies, neuro, AEG)
Score d’hospitalisation pour PAC
Score CRB65
- Confusion
- Respiratory rate >30 cycles/min
- Blood pressure syst <90 mmHg / Diast <60 mmHg
- Age >65 ans
+/- CRUB6(: urée plasmatique >7 mmol/L
Score 0: ttt ambulatoire possible
>1: hospitalisation
Critère valisant un ECBU
PNN >25/champ
Cellules épithéliales <10/champ
Prédominance d’un seul agent infectieux à l’examen direct >10^7
Examen microbiologiques dans la PAC
Ambulatoire: aucun
Hospitalisé normal: hémoc, ECBU, PCR grippe, antigénurie Legionnella
Hospitalisé réa: idem + aspirations endo-bronchiques si patient intubé, antigénuries pneumocoques
Immunodéprimé: idem + Pneumocystis +/- fibroscopie pour prélèvement
Diagnostic PFLA
Infection Strepto pneumoniae
Début brutal, point douloureux thoracique focal “en coup de poignard”, toux sèche initiale, expectoraitons purulentes ou rouille, frissons intenses et fièvre élevée 39-40°, malaise général
Hyperleucocytose à PNN, hémoc, ECBC, antigène urinaire pneumocoque
Bactérie atypiques causant des PAC
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chamydophila psittaci
- Coxiella burnetti
Orientation étiologique d’une PAC suivant contexte et terrain
PAC grave: pneumocoque et legionella
PAC immunocompétent: pneumocoque, grippe, M. pneumoniae, évoquer légionellose
PAC immunodéprimé: légionellose ++,
- splénectomie = pneumocoque = URGENCE
- sida: pneumocoque, pneumocystose, légionellose, tuberculose
- Neutropénie: infections fongiques invasives, pneumocoque, légionellose, virus pneumotropes
PAC sujet âgé: clinique atypique
PAC chronique: tuberculose
Complications PAC
Respi:
- pleurésie, empyème
- abcès, atelectasie
- insuffisance/décompensation respi aigue
Générale:
- décompensation de tarse
- complications infectieuses (méningite, abcès)
- choc septique, sd défaillance multiviscérale
- décès
TTT PAC
PAC non graves: pneumocoque ou “atypiques”
PAC graves: pneumocoque ET légionellose
- Pneumocoque: Amoxicilline
- Intracellulaire: Macrolide
Switch possible à 48/72h - Sujet agé: Augmentin
- Si soins intensifs/réa: céfotaxime IV + macrolide
ou monothérapie par fluoroquinolone à activité antipneumococcique (si allergie) - Suspicion P.aeruginosa: b-lactamine + amikacine + macrolide
- légionellose sans critère de gravité: macrolide
- légionellose avec critère de gravité: fluoroquinolone
- pendant période grippe, forme grave: oseltamivir jusqu’au retour PCR
- post-grippal: Augmentin
- abcédé: augmentin
Durée: Entre 5J et 7J
Indication d’ATB dans exacerbations BPCO
VEMS >50%: pas d’ATB
<50%: ATB seulement si expectoration franchement purulente verdâtre
- Amoxicilline ou macrolide ou pristinamycine
<30%: ATB systématique + recherche autres causes exacerbation
- Augmenté ou C3B injectable
Signe clinique et biologique d’une légionnella
Débt progressif puis fièvre élevée 40°C Pas de signe ORL Pouls dissocié Fréquence signes extra-respi: - myalgies - dig; douleurs abdo, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical - neuro: confusion, hallucinations, signes focaisation, coma BAV 2/3
Bio:
- IR, CPK élevée, cytolyse hépatique, CRP élevée, hyperleucocytose à PNN
- Antigène soluble urinaire
Déclaration obligatoire
TTT: macrolide et/ou fluoroquinolone pendant 8 à 21 jours
Traitement mis dans une Pneumonie à pneumocoque
20% souche Pneumocoque ont une sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) mais restent sensibles à fortes doses (>50 mg/kg).
Mécanisme résistantes par modification protéines liant les pénicillines (PDL)
Résistant aux macrolides
-> Ttt par Amoxicilline forte dose
Caractéristiques et Traitement d’une PAC à M. Pneumoniae et C. pneumoniae
Intracellulaire
Sujet <40A
Si épidémie collective
Début progressif, fièvre peu élevée, tableau bronchite
Signes généraux: arthroscopie-myalgies, sd pseudo-grippal
1) Macrolides
2) Fuoroquinolones
Caractéristiques et traitemet chlamydophila psittaci
Intracellulaire
Contacts avec oiseaux (ornithose, psittacose)
Maladie professionnel
SIgnes extra-pulmonaires fréquent: myalgies, splénomégalies, cytolyse hépatique
Sérologie (diagnostic rétrospectif)
Caractéristique et traitement coxiella burnetii
Intracellualire
Transmission aérienne à partir d’un contact avec certains animaux (bovins, ovins, caprins)
Maladie professionnel possible
Début brusque, fièvre élevée, signes extra-respi (myalgies, hépatosplénomégalies)
Sérologies (rétrospectif), PCR sur sérum
Types de pathogènes dans la pneumopathie post-grippale
- S. Pneumoniae
- Staph aureus: grave (expectrotaion hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, thrombopénie, neutropénie)
- H. influenzae
- Streptococcus pyogenes
Episode grippal fébrile, puis après 5-7e jour réapparition des symptômes fébriles assoés à des signes foncitonnels respi
-> Rx Tho et ECBC
Caractéristiques et traitement pneumonie virale
Sd respi et sd grippale
Période épidémique
Fièvre élevée, réalisant parfois le V grippal (début brutal, diminuant à 48h puis réascension au 3e-4e jour)
Atteintes extra-pulmonaires: rare, encéphalite virale, myocardite
Rx: opacités non systmatisées, bilatéarlesn confulentes au niveau hlaire
PCR gippale
TTT:
- inhibiteur neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
- ATB probabiliste en attendant les résultats
Caractéristiques d’une pneumonie abcédée
Seconadire à des tb de déglutition (anesthésie, alcoolisme, vomissements, tb coscience)
Sujet âgé, mauvaise état bucco-dentaire, haleine fétide
Signes généraux ++ avec faible signes respi, expectoraito fétide si cavité en communication avec arbre respi
Batéries anaérobiques: Bacterioides, Fusobacterium, Klebsiella pneumoniae (Cirrhotique), staph aureus, strepto oraux, polymicrobien ++
Toujours rechercher BK
Ttt: antibio prolongée
Traitement probabiliste d’une PAC
Couvre toujours Pneumocoque
- si grave: couvre legionnelle
- si inhlation: couvre Staph aureus, entérobact et anaérobies
- pneumonie grippale: Staph aureus, H. influenzae, streptocoques groupes A
Réévaluer à 72h
Durée de traitement des PAC
7 jours si PAC simple
8 à 14J si germe atypique ou legionelles
21J si legionelles grave ou ID
Traitement d’une PAC chez un patient en réanimaiton
Cas général:
- Céfotaxime + macrolides
- OU Levofloxacine
Suspicion P. aeruginosa:
- B-lactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline ou imipénème) + amikacine
- OU tobramycine + macrolide ou levofloxacine
Caractéristiques et ttt PAVM précoce
Streptocoques, S. aureus métisse, H. influenzar, Entérobactéries sensibles, anaérobies
-> adaptée à l’antibiogramme
Caractéristiques et ttt PAVM tardif
> 5-7J hospit
Entérobactéries groupes 3: enterbacter, citrobacter seratia, proteus Entérobacteries BLSE Pseudomoas aeruginosa Acinetobacter SARM
Caractéristiques et traitement Pneumocystose pulmonaire
Pneumocystis jirovecii
- ID
Toux sèche, trainante, fièvre, dyspnée crescendo
SUb-aigue (VIH- ou aigue (non VID)
Rx: sd interstitiel diffus bilatéral symétrique
TDM: sd interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérie
LBA: kyste par coloration argentique (NON cultivable)
TTT: Cotrimoxazole (Bactrim) PO durant 21 jours + acide folinique
Différence entre enfants et adultes
Enfants: tableaux cliniques atypiques avec signes extra-thoraciques parfois au premi plan (douleur abdo, sd pseudo-méningé)
Fréquence pneumonies virales
Mycoplasma penumoniae: entre 3 et 5A
Abence d’indication pour FQ
Les pathogènes des pneumonies chez les enfants
Pneumocoque: à tout âge
- segmentaire
Mycoplasma penumoniae: après 3A
- diffus
Staph aureus: ppleuropneumopahtie bulleuse nourrison et pneumopathie nécrosante
Strepto b-hémolytique: tableau clinique sévère
H. influenzae B: exceptionnel
CO-infections possibles
Critère de gravité d’une pneumonies chez l’enfant
- Age <6M
- cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
- drépanocytose, immunosupression
- aspect toxique, trouble HD
- FR très élevée intensité signe du lutte
- Cyanose, Sat(O2) <95% sous air
- sueurs, tb conscience
- difficultés à s’alimenter
- pneumopathie très étendue (>2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques
- épanchement pleural, abcès
Caractéristiques d’une pneumopathie mycoplasme chez l’enfant
>3A Epidémique Evolution progressive Toux sèche durable Etat génral conservé, éruption, érythème polumorphe, myalgie, cononctivite Anémie hémolytique possible Opacités mal limitée et bilatérales SI modérée
Peut faire une hyperréactivité bronchique résiduelle avec toux prolongée à long terme
Caractéristiques d’une staphylococcie pleurpulmonaire du nourrisson
Staph aureus
Porte entrée respi, parfois hématogène
Non spécifique mais sévère ++
Signe de détresse respi et signes généraux marqués ave sepsis sévère
SIgnes dig peuvent être au premier plan: météorisme abdominal “pseudo-occlusif”
Rx: images bulleuses
Examen complémentaire à faire en cas de pneumonie chez un enfant
Rx tho systématique
Si hospitalisé: Bilan inflamamtoire
- CRP élevée: pneumonie pyogène
- anémie hémolytique: mycoplasme
- SIADH: pneumocoque
- IR par SHU post-pneumococcique
Hémoculture systématique si hospitalisé
Ag pneumoccocique dans les urines
PCR mycoplasmique
PCR virales
Complications d’une pneumonie chez l’enfat
- epanchement pleural
- Abcès
- Pneumatocèle: nécrose tissulaire, effet de “soufflage”, bulle à paroi fine, disparition spontanée
- pleurésie purulente si échec thérapeutique après 48-72h
Ttt d’une pneumonie sans signe de gravité chez l’enfant
Avant 3A:
- Pneumocoque: Amoxicilline 80-100 mg/kg per os, 3 prise, 7J
- si souche supposé PSDP (ttt antérieur par B-lactamine, hospit <3M): C3G
Après 3A:
- pneumocoque et mycoplasme -> dpd de l’EC
- pneumocoque: idem
- mycoplasme: macrolide
Si tableau pas franc: amox (pneumocoque + redouté)
Paracetamol: 15 mg/kg/6h
TTT pneumonie avec signe gravité chez un enfant
Amox
- Si vomissement ou AEG: IV
- si drépanocytaire: amox + macrolide
- pleurésie purulente: ATB IV forte dose: C3G + banco ou rifampicine (pneumocoque, staph et strepto A)
Cause de récidives chez l’enfant de pneumonie
Equivalent d'asthme: hyerréactivité bronchique Pathologie sous-jacente pulmonaire: - malformation pulmonaire congénitale - dilatation bronches Cause obstructive Possible déficit immuniaires (si >2/an)
