151, infection broncho-pulmonaire

Question 1

Diagnostic clinique et paraclinique d’une bronchite aigue

Answer 1

Toux, sèche, dévolution prolongée (plusieurs semaines)
Caractère secondairement purulent fréquent (pas lié aux bactéries)
Douleurs thoraciques bronchiques (brûlures retro-sternales)
Râles bronchiques

Paraclinique: rien

Question 2

Ttt et évolution d’une bronchite aigue

Answer 2

Ambulatoire et symptomatiques
Pas d’ATB
Evolution favorable

Question 3

Diagnostic PAC

Answer 3

Signes fonctionnels respi (toux, expectorations, dyspnée, douleur tho) FEBRILES
et radio thoracique prouvant atteinte parenchymateuse

Syndrome condensation pulmonaire:

• diminution murmure vésiculaire
• râle crépitants
• souffle tubaire avec condensation
• matité
• augmentation vibrations vocale

Attention, clinique différente chez la personne âgé: décompensation comorbidité, tb comporement, signes extra-respi (dig, arthro-myalgies, neuro, AEG)

Question 4

Score d’hospitalisation pour PAC

Answer 4

Score CRB65

• Confusion
• Respiratory rate >30 cycles/min
• Blood pressure syst <90 mmHg / Diast <60 mmHg
• Age >65 ans

+/- CRUB6(: urée plasmatique >7 mmol/L
Score 0: ttt ambulatoire possible
>1: hospitalisation

Question 5

Critère valisant un ECBU

Answer 5

PNN >25/champ
Cellules épithéliales <10/champ
Prédominance d’un seul agent infectieux à l’examen direct >10^7

Question 6

Examen microbiologiques dans la PAC

Answer 6

Ambulatoire: aucun
Hospitalisé normal: hémoc, ECBU, PCR grippe, antigénurie Legionnella
Hospitalisé réa: idem + aspirations endo-bronchiques si patient intubé, antigénuries pneumocoques
Immunodéprimé: idem + Pneumocystis +/- fibroscopie pour prélèvement

Question 7

Diagnostic PFLA

Answer 7

Infection Strepto pneumoniae
Début brutal, point douloureux thoracique focal “en coup de poignard”, toux sèche initiale, expectoraitons purulentes ou rouille, frissons intenses et fièvre élevée 39-40°, malaise général

Hyperleucocytose à PNN, hémoc, ECBC, antigène urinaire pneumocoque

Question 8

Bactérie atypiques causant des PAC

Answer 8

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Chamydophila psittaci
• Coxiella burnetti

Question 9

Orientation étiologique d’une PAC suivant contexte et terrain

Answer 9

PAC grave: pneumocoque et legionella
PAC immunocompétent: pneumocoque, grippe, M. pneumoniae, évoquer légionellose
PAC immunodéprimé: légionellose ++,
- splénectomie = pneumocoque = URGENCE
- sida: pneumocoque, pneumocystose, légionellose, tuberculose
- Neutropénie: infections fongiques invasives, pneumocoque, légionellose, virus pneumotropes
PAC sujet âgé: clinique atypique
PAC chronique: tuberculose

Question 10

Complications PAC

Answer 10

Respi:

• pleurésie, empyème
• abcès, atelectasie
• insuffisance/décompensation respi aigue

Générale:

• décompensation de tarse
• complications infectieuses (méningite, abcès)
• choc septique, sd défaillance multiviscérale
• décès

Question 11

TTT PAC

Answer 11

PAC non graves: pneumocoque ou “atypiques”
PAC graves: pneumocoque ET légionellose

• Pneumocoque: Amoxicilline
• Intracellulaire: Macrolide
  Switch possible à 48/72h
• Sujet agé: Augmentin
• Si soins intensifs/réa: céfotaxime IV + macrolide
  ou monothérapie par fluoroquinolone à activité antipneumococcique (si allergie)
• Suspicion P.aeruginosa: b-lactamine + amikacine + macrolide
• légionellose sans critère de gravité: macrolide
• légionellose avec critère de gravité: fluoroquinolone
• pendant période grippe, forme grave: oseltamivir jusqu’au retour PCR
• post-grippal: Augmentin
• abcédé: augmentin

Durée: Entre 5J et 7J

Question 12

Indication d’ATB dans exacerbations BPCO

Answer 12

VEMS >50%: pas d’ATB
<50%: ATB seulement si expectoration franchement purulente verdâtre
- Amoxicilline ou macrolide ou pristinamycine
<30%: ATB systématique + recherche autres causes exacerbation
- Augmenté ou C3B injectable

Question 13

Signe clinique et biologique d’une légionnella

Answer 13

Débt progressif puis fièvre élevée 40°C
Pas de signe ORL
Pouls dissocié
Fréquence signes extra-respi:
- myalgies
- dig; douleurs abdo, diarrhée, abdomen pseudo-chirurgical
- neuro: confusion, hallucinations, signes focaisation, coma 
BAV 2/3

Bio:
- IR, CPK élevée, cytolyse hépatique, CRP élevée, hyperleucocytose à PNN
- Antigène soluble urinaire
Déclaration obligatoire

TTT: macrolide et/ou fluoroquinolone pendant 8 à 21 jours

Question 14

Traitement mis dans une Pneumonie à pneumocoque

Answer 14

20% souche Pneumocoque ont une sensibilité diminuée à la Pénicilline (PSDP) mais restent sensibles à fortes doses (>50 mg/kg).
Mécanisme résistantes par modification protéines liant les pénicillines (PDL)
Résistant aux macrolides

-> Ttt par Amoxicilline forte dose

Question 15

Caractéristiques et Traitement d’une PAC à M. Pneumoniae et C. pneumoniae

Answer 15

Intracellulaire
Sujet <40A
Si épidémie collective
Début progressif, fièvre peu élevée, tableau bronchite
Signes généraux: arthroscopie-myalgies, sd pseudo-grippal

1) Macrolides
2) Fuoroquinolones

Question 16

Caractéristiques et traitemet chlamydophila psittaci

Answer 16

Intracellulaire

Contacts avec oiseaux (ornithose, psittacose)
Maladie professionnel

SIgnes extra-pulmonaires fréquent: myalgies, splénomégalies, cytolyse hépatique

Sérologie (diagnostic rétrospectif)

Question 17

Caractéristique et traitement coxiella burnetii

Answer 17

Intracellualire

Transmission aérienne à partir d’un contact avec certains animaux (bovins, ovins, caprins)
Maladie professionnel possible

Début brusque, fièvre élevée, signes extra-respi (myalgies, hépatosplénomégalies)

Sérologies (rétrospectif), PCR sur sérum

Question 18

Types de pathogènes dans la pneumopathie post-grippale

Answer 18

• S. Pneumoniae
• Staph aureus: grave (expectrotaion hémoptoïque, état de choc, pneumonie nécrosante, thrombopénie, neutropénie)
• H. influenzae
• Streptococcus pyogenes

Episode grippal fébrile, puis après 5-7e jour réapparition des symptômes fébriles assoés à des signes foncitonnels respi
-> Rx Tho et ECBC

Question 19

Caractéristiques et traitement pneumonie virale

Answer 19

Sd respi et sd grippale
Période épidémique
Fièvre élevée, réalisant parfois le V grippal (début brutal, diminuant à 48h puis réascension au 3e-4e jour)
Atteintes extra-pulmonaires: rare, encéphalite virale, myocardite

Rx: opacités non systmatisées, bilatéarlesn confulentes au niveau hlaire

PCR gippale

TTT:

• inhibiteur neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
• ATB probabiliste en attendant les résultats

Question 20

Caractéristiques d’une pneumonie abcédée

Answer 20

Seconadire à des tb de déglutition (anesthésie, alcoolisme, vomissements, tb coscience)
Sujet âgé, mauvaise état bucco-dentaire, haleine fétide

Signes généraux ++ avec faible signes respi, expectoraito fétide si cavité en communication avec arbre respi

Batéries anaérobiques: Bacterioides, Fusobacterium, Klebsiella pneumoniae (Cirrhotique), staph aureus, strepto oraux, polymicrobien ++
Toujours rechercher BK

Ttt: antibio prolongée

Question 21

Traitement probabiliste d’une PAC

Answer 21

Couvre toujours Pneumocoque

• si grave: couvre legionnelle
• si inhlation: couvre Staph aureus, entérobact et anaérobies
• pneumonie grippale: Staph aureus, H. influenzae, streptocoques groupes A

Réévaluer à 72h

Question 22

Durée de traitement des PAC

Answer 22

7 jours si PAC simple
8 à 14J si germe atypique ou legionelles
21J si legionelles grave ou ID

Question 23

Traitement d’une PAC chez un patient en réanimaiton

Answer 23

Cas général:

• Céfotaxime + macrolides
• OU Levofloxacine

Suspicion P. aeruginosa:

• B-lactamine antipyocyanique (céfépime, pipéracilline ou imipénème) + amikacine
• OU tobramycine + macrolide ou levofloxacine

Question 24

Caractéristiques et ttt PAVM précoce

Answer 24

Streptocoques, S. aureus métisse, H. influenzar, Entérobactéries sensibles, anaérobies

-> adaptée à l’antibiogramme

Question 25

Caractéristiques et ttt PAVM tardif

Answer 25

> 5-7J hospit

Entérobactéries groupes 3: enterbacter, citrobacter seratia, proteus 
Entérobacteries BLSE
Pseudomoas aeruginosa
Acinetobacter 
SARM

Question 26

Caractéristiques et traitement Pneumocystose pulmonaire

Answer 26

Pneumocystis jirovecii
- ID
Toux sèche, trainante, fièvre, dyspnée crescendo
SUb-aigue (VIH- ou aigue (non VID)

Rx: sd interstitiel diffus bilatéral symétrique
TDM: sd interstitiel avec verre dépoli respectant la périphérie
LBA: kyste par coloration argentique (NON cultivable)

TTT: Cotrimoxazole (Bactrim) PO durant 21 jours + acide folinique

Question 27

Différence entre enfants et adultes

Answer 27

Enfants: tableaux cliniques atypiques avec signes extra-thoraciques parfois au premi plan (douleur abdo, sd pseudo-méningé)

Fréquence pneumonies virales
Mycoplasma penumoniae: entre 3 et 5A
Abence d’indication pour FQ

Question 28

Les pathogènes des pneumonies chez les enfants

Answer 28

Pneumocoque: à tout âge
- segmentaire
Mycoplasma penumoniae: après 3A
- diffus
Staph aureus: ppleuropneumopahtie bulleuse nourrison et pneumopathie nécrosante
Strepto b-hémolytique: tableau clinique sévère
H. influenzae B: exceptionnel

CO-infections possibles

Question 29

Critère de gravité d’une pneumonies chez l’enfant

Answer 29

• Age <6M
• cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique
• drépanocytose, immunosupression
• aspect toxique, trouble HD
• FR très élevée intensité signe du lutte
• Cyanose, Sat(O2) <95% sous air
• sueurs, tb conscience
• difficultés à s’alimenter
• pneumopathie très étendue (>2 lobes), adénopathies intertrachéobronchiques
• épanchement pleural, abcès

Question 30

Caractéristiques d’une pneumopathie mycoplasme chez l’enfant

Answer 30

>3A
Epidémique 
Evolution progressive
Toux sèche durable
Etat génral conservé, éruption, érythème polumorphe, myalgie, cononctivite
Anémie hémolytique possible 
Opacités mal limitée et bilatérales 
SI modérée 

Peut faire une hyperréactivité bronchique résiduelle avec toux prolongée à long terme

Question 31

Caractéristiques d’une staphylococcie pleurpulmonaire du nourrisson

Answer 31

Staph aureus
Porte entrée respi, parfois hématogène

Non spécifique mais sévère ++
Signe de détresse respi et signes généraux marqués ave sepsis sévère
SIgnes dig peuvent être au premier plan: météorisme abdominal “pseudo-occlusif”
Rx: images bulleuses

Question 32

Examen complémentaire à faire en cas de pneumonie chez un enfant

Answer 32

Rx tho systématique

Si hospitalisé: Bilan inflamamtoire

• CRP élevée: pneumonie pyogène
• anémie hémolytique: mycoplasme
• SIADH: pneumocoque
• IR par SHU post-pneumococcique

Hémoculture systématique si hospitalisé
Ag pneumoccocique dans les urines
PCR mycoplasmique
PCR virales

Question 33

Complications d’une pneumonie chez l’enfat

Answer 33

• epanchement pleural
• Abcès
• Pneumatocèle: nécrose tissulaire, effet de “soufflage”, bulle à paroi fine, disparition spontanée
• pleurésie purulente si échec thérapeutique après 48-72h

Question 34

Ttt d’une pneumonie sans signe de gravité chez l’enfant

Answer 34

Avant 3A:

• Pneumocoque: Amoxicilline 80-100 mg/kg per os, 3 prise, 7J
• si souche supposé PSDP (ttt antérieur par B-lactamine, hospit <3M): C3G

Après 3A:

• pneumocoque et mycoplasme -> dpd de l’EC
• pneumocoque: idem
• mycoplasme: macrolide

Si tableau pas franc: amox (pneumocoque + redouté)

Paracetamol: 15 mg/kg/6h

Question 35

TTT pneumonie avec signe gravité chez un enfant

Answer 35

Amox

• Si vomissement ou AEG: IV
• si drépanocytaire: amox + macrolide
• pleurésie purulente: ATB IV forte dose: C3G + banco ou rifampicine (pneumocoque, staph et strepto A)

Question 36

Cause de récidives chez l’enfant de pneumonie

Answer 36

Equivalent d'asthme: hyerréactivité bronchique 
Pathologie sous-jacente pulmonaire: 
- malformation pulmonaire congénitale
- dilatation bronches
Cause obstructive
Possible déficit immuniaires (si >2/an)