3,5 cholestatische leverziekten

Question 1

wat is cholestase?

Answer 1

cholestase is de onderbreking en/of verstoring van de galproductie en/of afvloed

stapeling van stoffen in bloed en lever, die via de gal worden uitgescheiden zoals bijvoorbeeld bilirubine en galzouten. er is hierdoor een tekort aan oa galzouten in de dunne darm

Question 2

hoe komt bilirubine in de hepatocyt?

Answer 2

bilirubine bindt aan albumine waardoor het door de sinusoiden gaat. in de ruimte van Disse gaat het splitsen en komt bilirubine passief via diffusie of via BT kanaal in de hepatocyt. het komt aan vanaf de apicale kant

Question 3

wat gebeurd er met bilirubine in de hepatocyt?

Answer 3

het bindt aan glucaronzuur (conjugulatie) waardoor het oplosbaar is. Deze binding gaat via UTG1A1. het kan nu worden uitgescheiden in de canaliculi

Question 4

welke 2 soorten galwegen zijn er?

Answer 4

intrahepatische galwegen: kleine galwegen in de lever

extrahepatische galwegen zijn de galwegen buiten de lever

Question 5

wat is de functie van gal? 2

Answer 5

uitscheiding naar de darm van

• galzouten
• cholesterol
• toxinen
• farmaca
• afvalstoffen (bilirubine)

vetvertering en opname van vitamines

Question 6

wat zijn gevolgen van cholestase? 11

Answer 6

icterus (serum bilirubine stijgt)
xanthelasmata/ xanthomen (stapeling cholesterol rond huid/ oogleden)
ontkleurde ontlasting/ donkere urine
tekort aan galzouten in de darm–> malabsorptie vet–> steatorroe, gewichtsverlies, tekort ADEK
osteomalacie (vit D tekort)
ondervoeding
spontane bloedingen (vit K tekort)
neurologische afwijkingen (vit E tekort)
nachtblindheid (vit A tekort)
pruritis (jeuk)
galstuwing in de lever wat leidt tot fibrose/ cirrose of galmeren/ abcessen

Question 7

hoe kan het dat patiënten met cholestase soms een donkere urine hebben en ontkleurde ontlasting?

Answer 7

gal zorgt door de omzetting van bilirubine naar stercobuline voor de bruine kleur in de ontlasting. als gal niet meer wordt uitgescheiden naar de dunne darm krijg je deze bruine kleur niet meer.
wat niet wordt uitgescheiden via de darm, wordt water oplosbaar gemaakt en gaan de nieren uitscheiden waardoor je donkere urine kan krijgen. dit is het geval bij een heftige obstructie

Question 8

hoe kan het dat je bij cholestase ADEK insufficiëntie kan krijgen?

Answer 8

bij cholestase heb je verminderde galzouten in de darm. galzouten heb je nodig om micellen te vormen die weer nodig zijn om ADEK vitamines (vet oplosbare vitamines) op te nemen

Question 9

hoe ontstaat pruritis door cholestase?

Answer 9

er is een verhoogde activiteit van autotaxine. je krijgt nu meer LPA (lysophosphatidic acid) in het bloed

Question 10

wat is een gevolg van chronische cholestase?

Answer 10

door een verstoorde homeostase blijft het gal staan in de lever en krijg je celstress. dit kan leiden tot celdood wat weer kan leiden tot inflammatie. uiteindelijk kan een chronische inflammatie leiden tot fibrose

Question 11

wat zijn de gevolgen van chronische lever ziekten?

Answer 11

het begint met een normale lever met chronische stress (door bijvoorbeeld cholestase, alcohol, NASH etc.). je krijgt een inflammatie waardoor je ook verlittekening krijgt. uiteindelijk kan cirrose ontwikkelen.
Dit proces duurt lang maar als je bijvoorbeeld alcohol blijft drinken en ongezond blijft eten (co-factoren), Gata het proces sneller

de lever kan regenereren als de onderliggende oorzaak wordt weggehaald

Question 12

wat zijn de oorzaken van extrahepatische cholestase?

Answer 12

galstenen

stricturen galwegen

maligne obstructie

Question 13

noem 3 voorbeelden van galweg stricturen die een oorzaak zijn van extrahepatische cholestase

Answer 13

PSC= primaire scleroserende cholangitis
chronische pancreatitis
na chirurgie

Question 14

noem 4 voorbeelden van maligne obstructies die een oorzaak zijn van extrahepatische cholestase

Answer 14

pancreas carcinoom
cholangiocarcinoom
papil van vater
lymfadenopathie

Question 15

wat zijn oorzaken van intrahepatisch cholestase?

Answer 15

intrahepatische oorzaken zijn op het niveau van de hepatocyten of kleine galwegen in de lever

toxisch medicamenteus
auto-immuun gemedieerd
virussen
genetisch

Question 16

noem 2 voorbeelden van toxische-medicamenten die een oorzaak zijn van intrahepatische cholestase

Answer 16

DILI (drug induced liver injury)

alcoholische hepatitis

Question 17

noem 2 voorbeelden van auto-immuun gemedieerde aandoeningen die een oorzaak zijn van intrahepatische cholestase

Answer 17

PSC/ PBC. primaire scleroserende cholangitis/ primaire biliaire cholangitis
AIH/ AIP. auto-immuun hepatitis/ auto-immuun pancreatitis

Question 18

noem 2 voorbeelden van virussen die een oorzaak zijn van intrahepatische cholestase

Answer 18

hepatitis B of C

Question 19

noem een voorbeeld van genetische aandoeningen die een oorzaak zijn van intrahepatische cholestase

Answer 19

ICP zwangerschapscholestase

Question 20

hoe gaat de analyse van chronische cholestase? 6

Answer 20

anamnese
LO
bloedonderzoek
- levertesten en functies
- virologie 
- immunologie 
echografie
MRCP/ PTC/ CT
lever biopsie

Question 21

bij welke mensen komt PSC vooral voor?

Answer 21

bij mannen tussen de 30-40 jaar

Question 22

bij welke mensen komt een pancreas carcinoom vooral voor?

Answer 22

bij oudere patiënten >75 jaar die ook afvallen

Question 23

bij welke mensen komt PBC vooral voor?

Answer 23

vrouwen van middelbare leeftijd 60-65 jaar

Question 24

welke 7 dingen worden bij leverfunctie onderzoek/ labonderzoek bekeken? waar zegt het iets over?

Answer 24

bilirubine - metabolisme en excretie gal

alkalische fosfatase (ALP)- galstuwing

gamma-glutamaat synthetase (GGT)- galstuwing

ALAT/ ASAT- levercel verval (hepatitis)

albumine/ pro-trombine tijd/ ammoniak- functies lever

Question 25

wat zegt de echo over de lever bij cholestatische leverziekten? wat doe je als vervolg onderzoek

Answer 25

verwijde galwegen–> extra-hepatische cholestase
je doet dan als vervolgonderzoek een MRCP/ ERCP/ PTC/ EUS

niet verwijde galwegen–> intra-hepatische cholestase
je doet dan als vervolgonderzoek bloedonderzoek/ een leverbiopt

Question 26

wat is het verschil tussen een ERCP en een MRCP

Answer 26

een ERCP is niet diagnostisch en doe je alleen om een interventie uit te voeren
MRCP doe je alleen diagnostisch en doe je geen interventies mee

Question 27

wat is een PTC? wanneer doe je het?

Answer 27

het is een percutane transhepatische cholangiografie

je kan het alleen doen als de galwegen verwijd zijn (extrahepatische cholestase). er wordt dan contrast in gespoten

Question 28

wat is een voordeel van PTC?

Answer 28

je kan de patient gelijk draineren van het gal. je kan het gal laten afkijken naar de damren of naar buiten het lichaam. dit geeft vermindering van de symptomen zoals jeuk

Question 29

wanneer doe je een leverbiopt?

Answer 29

als je denkt dat de oorzaal van de cholestase in de hepatocyten of kleinere galwegen in de lever zit

Question 30

wat is ALAT/ ASAT?

Answer 30

het zijn enzymen die voorkomen in de levercellen. als deze beschadigd zijn lekken ze hier weg en ontstaat er een verhoogd gehalte in het bloed (bij intrahepatische cholestase door hepatitis)

Question 31

wat zijn de gevolgen van PBC?

Answer 31

het geeft galstuwing, fibrose en cirrose. soms progressie naar HCC

het is een non-suppuratieve ontsteking van de portale galwegen (er wordt geen pus uitgescheiden)

Question 32

wat zie je bij een nierbiopt bij een PT met PBC?

Answer 32

een immuun gemedieerde beschadiging van de kleine galwegen in de lever

• granulomateuze ziekte
• ductopenie (verlies interlobulaire galwegen)

Question 33

bij wie komt PBC vooral voor?

Answer 33

vrouwen

Question 34

Wat zie je bij bloedonderzoek van PBC?

Answer 34

AMA (anti mitochondriale antilichamen)
IgM verhoogd

bij AMA positief is het PBC wanneer er ook sprake is van cholestase

Question 35

wanneer stel je de diagnose van PBC

Answer 35

bij 2 van de 3 criteria

• cholestatische leverenzymen verhoogd (cholestase)
• AMA
• leverbiopt: asymmetrische destructie van de galwegen in de portaalvelden

Question 36

wat zijn 6 symptomen van PBC?

Answer 36

moeheid
pruritus
buikpijn
pijnlijke gewrichten 
droge ogen en slijmvliezen
osteopenie/ osteomalacie

Question 37

hoe behandel je PBC?

Answer 37

met UDCA

Question 38

wat is PSC? bij wie komt het vooral voor?

Answer 38

een immuun remedieerde cholangitis
kan voorkomen in de intra en/of extrahepatische galwegen
komt vooral voor bij mannen rond het 40e levensjaar

Question 39

met wat is PSC geassocieerd?

Answer 39

met inflammatoire darmziekten, meestal colitus ulcerosa

Question 40

wat zijn gevolgen van PSC?

Answer 40

cirrose en leverfalen
recidiverende episodes van bacteriële cholangitis
toegenomen risico op colorectaalcarcinoom, collongiocacinoom en hepatobiliaire maligniteit

Question 41

wat is de behandeling van PSC?

Answer 41

levertransplantatie is de optimale behandeling

de gemiddelde LT vrije overleving: 21 jaar

Question 42

wat is het verschil tussen PBC en PSC?

Answer 42

PBC: AMA positief, vrouwen
PSC: kralensnoer afwijking, mannen