296 - Aménorrhée Flashcards

1
Q

Aménorrhée primaire

- Def

A

Ø survenue ‘ règles (ménarche) > 16 ans
ac ou sans développement pubertaire

En pratique: exploration dès 14ans
si contexte ‘ retard pubertaire

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Q

Aménorrhée primaire

- Etio

A

Si Ø caractères sexuels secondaires
= retard pubertaire
- Périph = hypogonadisme hypERgonadotrope
. Turner (45,X0) : dysgénésie gonadique
. Ovaires lésés: CT ou RT / chirurgie
- Centrale = hypogonadisme hypOgonadotrope
. Retard pubertaire simple
. Fonctionnelles: anorexie +++ / malabsorption…
. Tumeur HH: craniopharyngiome / adénome
. Causes génétiques: sd Kallman-De Morsier

Si Є caractères sexuels secondaires 
- Ovulation ok = causes anatomiques 
. Imperforation ‘ hymen 
. Sd ‘ Rokitansky (aplasie vagino-utérine)
- Anovulation = causes hormonales
. Sd ‘ insensibilité aux androgènes 
(= pseudohermaphrodisme masculin)
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3
Q

Aménorrhée primaire

- Clinique

A

Interrogatoire

  • Atcd familiaux: âge ‘ ménarche mère+soeur / retard pubertaire ou aménorrhée / hypogonadisme
  • Atcd personnels: med (endoc) / chir (pelvis)
  • Carnet ‘ santé: check CSP +++
  • Prise mdct: neuroleptique / corticoïde
  • Mode ‘ vie: alim (anorexie) / sport / contexte psy
  • SF: anosmie / céphalées / galactorrhée / dl pelviennes

Examen physique
- Taille + poids => IMC +++
- Dev pubertaire = stades ‘ Tanner (PMZ)
- Ex. gynéco ac spéculum + TV:
trophicité + perméabilité vagin, col / ambiguïté OGE
- Endoc: hyperandrogénie (hirsutisme, acné) / hypercorticisme
- Rch dysmorphie: sd ‘ Turner
- Rch anosmie : sd Kallman

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4
Q

Aménorrhée primaire
- Diag étio : Sd Turner
(physiopath aménorrhée / caryotype / clinique)

A

Physiopath aménorrhée

  • Périph = hypogonadisme hypERgonadotrope
  • Par dysgénésie gonadique

Caryotype = 45, X0

Clinique

  • Retards: staturo-pondéral + pubertaire
  • Dysmorphies: cubitus valgus / seins écartés..
  • Malformations: aorte / rein / surdité
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5
Q

Aménorrhée primaire
- Diag étio : retard pubertaire simple
(physiopath / clinique / paraclinique)

A

Physiopath

  • Central = hypogonadisme hypOgonadotrope
  • Fq +++ mais diag d’élimination

Clinique

  • CSP = retard statural modéré mais Ø cassure +++
  • Clinique N +++
Paraclinique
- Radio: âge osseux < âge chronologique 
et < 11ans (F) ou 13ans (G)
- Echo pelvienne (F) = paramètres pré-pubertaires
- IRM N +++
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6
Q

Aménorrhée primaire
- Diag étio : tumeur HH
(physiopath / étio / clinique / paraclinique / PEC)

A

Physiopath
- Centrale = hypogonadisme hypOgonadotrope

Etio:

  • Crâniopharyngiome ++
  • Adénome hypophysaire (PRL)

Clinique:

  • Sd tumoral ± SIAH
  • Sd sécrétant

Paraclinique:

  • IRM injectée +++
  • Bilan ophtalmo : périmétrie CV
  • Bilan hormonal complet

PEC : exérèse chirurgicale + THS

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7
Q

Aménorrhée primaire

- Diag étio : causes fonctionnelles

A

Centrale = hypogonadisme hypOgonadotrope

  • TCA: anorexie +++
  • Entrainement sportif intensif
  • Sd ‘ malabsorption (maladie coeliaque, Crohn)
  • Pathologie chronique (IRC, ICC, IRespC…)
  • Hypercorticisme (M. Cushing / iatrogène)
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8
Q

Aménorrhée primaire
- Diag étio : sd Kallman-De Morsier
(def + clinique spé)

A

Centrale = hypogonadisme hypOgonadotrope

Dysplasie olfacto-génitale => anosmie

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9
Q

Aménorrhée secondaire

- Def

A

Ø règles depuis > 3M

chz une femme antérieurement réglée

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10
Q

Aménorrhée secondaire

- Etio

A

3 causes à éliminer ‘ emblée

  • Grossesse +++ (PMZ)
  • Ménopause normale
  • Iatrogènes : antidopaminergiques (↗ PRL) / macroprogestatif / corticoides

Etiologies centrales

1) Causes hypophysaires
- HyperPRL / hypothyroïdie
- Tumeurs hypophysaires (adénome / crâniopharyngiome)
- Infiltration (sarcoïdose)
- Sd ‘ Sheehan
2) Causes hypothalamiques
- “aménorrhée post-pilule”
- Anorexie mentale / psychogène
- Dénutrition (K / cirrhose / m. coeliaque)
- Sportifs (Ø masse grasse)

Etiologies périphériques
1) Causes ovariennes : SOPK / IOP
2) Causes utérines
- Synéchies utérines 
(iatrogène +++ après geste endo-utérin)
- Sténose cicatricielle ‘ col (iatrogène)
=> rch atcd conisation
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11
Q

Aménorrhée secondaire

- Clinique

A

Interrogatoire
- Atcd pers : gynéco-obs / RT ou CT /
m. systémique (hypothyrïdie / sarcoïdose)
- Atcd familiaux (IOP ++)
- Prises mdct: neuroleptiques + contraception (PMZ)
- Anamnèse: mode ‘ installation /
âge 1ère règles / cycles antérieurs
- Mode ‘ vie: rapports sexuels / alimentation / sport / contexte psy
- Signes associés +++ :
. Grossesse : signes sympathiques
. Ménopause : bouffées ‘ châleur

Examen physique
- Taille + poids => IMC
- Examen gynéco
. Spéculum: trophicité ‘ muqueuses
(carence oestrogénique: sèche / Ø glaire)
. TV: volume utérin / masse latéro-utérine
. Examen ‘ seins: rch galactorrhée (hyperPRL)
- Examen endoc
. Rch hyperandrogénie = hirsutisme / acné / séborrhée
. Rch s. hypo/hyperthyroïdie ou goître
. Ex. ophtalmo: CV (sd tumoral)

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12
Q

Aménorrhée secondaire
- Diag étio : IOP = ménopause précoce
(def / étio / clinique / paraclinique)

A
Ménopause oestradiol endogène suffisant
fonction gonadotrope sub-N (hors LH)
- Bilan hormonal: FSH ↗↗
(hypogonadisme très hypergonadotrope)
- Echo pelvienne: 
atrophie endométriale / raréfaction ‘ follicules
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13
Q

Aménorrhée secondaire
- Diag étio : SOPK
(physiopath / critères diag / clinique / paraclinique / PEC)

A

Physiopath

  • Cause périph
  • Excès ‘ follicules en croissance mais Ø follicule dominant
  • Résistance à l’insuline fq (!! D2)
Critères diag: SPOK si € 2/3 (de Rotterdam) 
- Hyperandrogénisme: 
hirsutisme clinique ou ↗ androgènes
- Oligo ou anovulation / 
spanio-aménorrhée ou dysménorrhée
- Echo: > 12 follicules mûrs en périph
et/ou volume ‘ ovaires > 10ml

Clinique

  • Femme jeune ac obésité androïde
  • Hyperandrogénie: hirsutisme / acné / séborrhée
  • Cycles irréguliers: spanioménorrhée / aménorrhée
  • Rch sd métabolique (HTA, diabète)

Paraclinique
- Courbe T°C sur 3M: oligo-anovulation
- Test aux progestatifs (+) = Ø carence oestrogénique
- Bilan hormonal : oestradiol N / ↗ Testostérone + SDHEA
- Echo: gros ovaires (V > 10ml)
ac > 12 follicules murs en périphérie

PEC
- Ttt ‘ hyperandrogénie: anti-androgène
(acétate ‘ cyprotérone = Androcur)
- Stérilité: stimulation par Clomifène

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14
Q

Aménorrhée secondaire
- Diag étio : Sd ‘ Sheehan
(physiopath / clinique)

A

Physiopath
- Cause centrale
- Nécrose ischémique ‘ antéhypophyse
= insuffisance hypophysaire globale

Clinique
- Hémorragie ‘ délivrance +++
- Pan-hypopituitarisme si complet
=> Ø montée lait / frilosité..

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15
Q

Aménorrhée secondaire

- Causes d’hirsutisme (= hyperandrogénie) (x3)

A
- Sd ‘ Cushing 
(rétrocontrole hypogonadotrope ‘ cortisol)
- ISL sur déficit en 21-hydroxylase 
(déviation vers la voie ‘ androgènes)
- SOPK
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16
Q

Aménorrhée secondaire

- Démarche diag

A

β-HCG : éliminer grossesse +++ (PMZ)

Bilan hormonal: dosages statiques
(FSH-LH + oestradiol) +++

Hypogonadisme HYPOgonadotrope 
= central : ↘ FSH/LH + ↘ oestradiol
- Dosage PRL + IRM hypophysaire
1. Adénome à PRL + mdct
2. HyperPRL ' déconnexion (tumeur / infiltration HH)
3. Tumeur ou infiltration HH (hors PRL)
4. Mdct
- Si bilan (-) : enquête nutritionnelle

Hypogonadisme HYPERgonadotrope
= périph / ins. ovarienne : ↗ FSH/LH + ↘ oestradiol
- Echo pelvienne : rch IOP
(atrophie endométriale / Ø réserve folliculaire)
- Test aux progestatifs
=> hémorragie ‘ privat° si imprégnat° oestrogéniq N
=> Si test (-) : carence en oestrogènes
ou endomètre anormal

Bilan hormonal N + hirsutisme => SOPK
- Echo pelvienne (cf)
- Dosages spé
[testostérone] + 17-OH-Progestérone + SDHEA

Testostérone > 1,5 ng/ml

  • TDM surrénales => tumeur surrénalienne
  • Echo ovarienne => tumeur ovarienne androgéno-sécrétante
17
Q

Aménorrhée primaire

- Démarche diag

A

β-HCG systématique

Bilan hormonal: dosages statiques
(FSH-LH + oestradiol) +++

Causes centrales
- IRM hypophysaire => rch tumeur HH
- Dosage PRL => rch hyperPRL
- Test ‘ stimulation au GnRH
=> si réponse N = retard pubertaire simple
(!) interprétable si âge osseux > 11ans (F) ou 13ans (G)
- Radio main/poignet G (âge osseux)
. Retard pubertaire:
os sésamoïde non ossifié à 11ans (F) / 13ans (G)
. Retard pubertaire simple (central)
= âge osseux < âge chronologique

Causes périph
- Echo pelvienne: 
. Si pré-pubertaire = retard pubertaire simple
. Rch anomalies sous-jacente
- Caryotype +++ : Turner (45,X0)