233 - Cpl diabète : RD Flashcards

1
Q

Rétinopathie diabétique

- Résumé (ac physiopath)

A

Micro-angiopathie

  • Evolution simultanée ‘ lésions œdémateuses + ischémiques
  • Csq pb : BAV + cpl prolifération ‘ néo-vss

Maculopathie = capillaropathie œdémateuse
=> RD non proliférative
- Région centrale (macula) => BAV
- Hyperperméabilité capillaire → exsudat
→ œdème maculaire (± cystoïde) + exsudats secs

Rétinopathie = capillaropathie ischémique
=> RD proliférative
- Région périphérique => néo-vaisseaux
- Occlusion capillaire → ischémie → néo-vascularisation rétine puis vitré
. Rupture ‘ néo-vaisseaux : HIV puis DR après résorption
. Prolifération ‘ néo-vss vers la chambre antérieure : glaucome néo-vasculaire / rubéose irienne

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2
Q

Rétinopathie diabétique

  • Epidémio
  • FDR + facteurs aggravants
A

1ère cause ‘ cécité avant 50 ans en France
40% diabétiques
Après 20 ans d’évolution: 95% D1 (!) + 50% D2

FDR : ancienneté ‘ diabète / mauvais équilibre / HTA

Facteurs aggravants

  • Puberté / Grossesse
  • Poussées tensionnelles (décompensation HTA ou IRC)
  • Equilibration ‘ glycémie trop rapide
  • Chirurgie ‘ cataracte
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3
Q

Rétinopathie diabétique

  • Facteurs aggravants + surveillance pp
  • Prévention
A

Puberté + adolescence => surv. usual / 6M

Grossesse

  • FO avant++ début ‘ grossesse
  • Si Ø RD => surveillance /6M
  • Si RD ou Ø programmation => surveillance /mois

Equilibration trop rapide ‘ glycémie + RD proliférante
=> Photocoagulation panrétinienne
avant ou pdt équilibration

Décompensation tensionnelle ou rénale
Chirurgie ‘ cataracte
=> Risque ‘ prolifération

Prévention +++

  • Examen ophtalmo : initial + /an
  • Optimisation ‘ contrôle glycémique + TA
  • Ttt laser (photocoagulation) si RD proliférante
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4
Q

Rétinopathie diabétique

- Classification RD + maculopathie

A

RDNP minime

  • Micro-anévrismes isolés (points rouges)
  • Hémorragies rétiniennes ponctiformes peu nbx

RDNP modérée

  • Micro-anévrismes nbx
  • Hémorragies rétiniennes punctiformes nbx
  • Nodules cotonneux
  • Exsudats profonds

RDNP sévère = RD pré-proliférante

  • Hémorragies intra-rétiniennes en nappe / taches
  • AMIR
  • Veines irrégulières: en chapelet ou boucles

RD proliférante

  • Néo-vascularisation +++ : rétinienne (périph) ± irienne / papillaire
  • ± Cpl: HIV / DR par traction / glaucome néo-vasculaire
Maculopathie	
- Œdème maculaire focal : 
œdème localisé entouré ‘ exsudats
- Œdème maculaire diffus : 
œdème maculaire étendu / cystoide ou non
- Maculopathie ischémique
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5
Q

Rétinopathie diabétique

- Signes d’ischémie / néovascularisation / atteinte maculaire

A

Signes d’ischémie + pré-prolifération
- Hémorragies ponctiformes
= micro-anévrismes rétiniens (précoce++)
- Hémorragies profondes = ischémie rétinienne
- Nodules cotonneux (périph rétine)
- Dilatation veineuse irrégulière « en chapelet »
- AMIR : anomalies micro-vasculaire intra-rétinienne

Signes de néo-vascularisation

  • Néo-vaisseaux pré-rétiniens + pré-papillaires
  • HIV → résorption ac risque ‘ DR

Atteinte maculaire

  • Œdème maculaire diffus (± cystoïde) ou focal (“profond”)
  • Aspect cystoïde si microkystes intra-rétieniens
  • Exsudats
  • Hémorragies
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6
Q

Rétinopathie diabétique

- Clinique

A

Diabète: ancienneté / équilibre / ttt / autres cpl

Ex.ophtalmo complet / bilat + comp (PMZ)

  • AV : BAV tardive progressive
  • LAF : rch néo-vss ds segment antérieur
  • TO : rch glaucome par néovaisseaux
  • FO ac dilatation pupillaire : rch (5+2+3)
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7
Q

Rétinopathie diabétique

- Indications dépistage + suivi

A

FO +++ dés découverte (D2»>D1) puis /an

Examen ophtalmo complet périodique
(AV + TO + LAF + FO après dilatation)

Angiographie à la fluorescine si lésions au FO

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8
Q

Rétinopathie diabétique

- Paraclinique

A

FO +++ ref (diag + suivi VIP)

  • Après dilatation pupillaire ou photo sans dilatation
  • Cf aspect

Angiographie à la flurorescéine +++
=> stade + évolutivité ‘ RD
- I: dès la découverte si D2 / après 3 ans si D1
- Néo-vaisseaux laissent diffuser la fluorescéine +++
- Mee zones ischémiques

OCT : œdème maculaire (diag + suivi)

  • Visualisation ‘ modifications intrarétiniennes liées à l’œdème (exsudat, kyste)
  • Quantification reproductible ‘ œdème

Echo en mode B si HIV => rch DR

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9
Q

Rétinopathie diabétique

- PEC : RD + maculopathie

A

Contrôle médical ‘ diabète +++
- Equilibre strict ‘ glycémie
(!) Discuter insulinothérapie si encore sous ADO
(!) Ø pompe à insuline: risque d’aggravation si normalisation trop rapide
- Equilibre strict ‘ PA : obj = 13/8

Education ‘ patient +++ :

  • Risque ‘ cpl même si acuité visuelle N
  • Symptômes tardifs : BAV / trbl vision ‘ couleurs / déformation ‘ img

Ttt RD proliférante
1) Photocoagulation pan-rétinienne (PPR) +++
- I : systématique devant toute RD proliférante
discussion si RDNP sévère si risque d’évolution rapide (cf)
- Modalités
. Ambu / AL / au laser Argon / bilatérale
. Photocoagulation étendue ‘ rétine périphérique : destruction ‘ zones ischémiques périphériques
2) VEGF + Vitrectomie
- I : si RD proliférante cpl ac HIV ou DR
- Injections intra-oculaire d’anti-VEGF
- Vitrectomie au laser

Ttt maculopathie oedèmateuse

1) Photocoagulation au laser
- Oedème maculaire diffus ac BAV persistante
- Oedème focal (profond) menaçant la macula

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10
Q

Rétinopathie diabétique

- Surveillance ophtalmo selon stade ‘ RD

A

FO + photographie systématiques

Ø RD OU RNNP minime => surv. usual /an

RDNP modérée → sévère
=> Angiographie /6M ± PPR si sévère

RD proliférante
=> PPR + contrôle à 2M après fin ttt

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11
Q

Rétinopathie diabétique

- Cpl (x6)

A

(= 6 causes ‘ cécité ds RD +++)

Cpl ‘ prolifération néovasculaire
- HIV par saignement ‘ néo-vss pré-rétiniens ou pré-papillaires
- DR par traction
- Glaucome néo-vasculaire
(obturation ‘ angle irido-cornéen par néo-vss iriens)
- Rubéose irienne post néovascularisation irienne

Cpl maculaires = maculopathie diabétique
- Maculopathie oedémateuse
. Diffuse = œdème maculaire diffus ± cystoïde
. Focale = exsudats profonds menaçant la macula
- Maculopathie ischémique
. Plages noires hypofluorescentes à l’angiographie

Cécité (PMZ)

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12
Q

Rétinopathie diabétique

- Autres cpl ophtalmo ‘ diabète hors RD (x2)

A

Cataracte : fq / précoce chez diabétique

Paralysie oculomotrice isolée (III, IV, VI)
= mononeuropathie diabétique
symptômes isolé / sans autre anomalie
régression spontanée en qq mois

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