233 - Diabète D1 Flashcards

1
Q

Diabète D1

- Physiopath : mécanisme d’insulinopénie

A
Méca ‘ insulinopénie
- Prédisposition génétique au D1 (HLA)
- Facteurs environnementaux ?
- Maladie AI = auto-Ac détruisant ¢ β
. Ac anti-ilôts = ICA (90%) 
. Ac anti-insuline (60%) : ado => rch PEAI type 2
- D1 idiopathique (sans auto-Ac)
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Q

Diabète D1

- Physiopath : csq insulinopénie

A
Dysfonction ‘ métabolisme glucidique 
1. Insulinopénie 
=> Ø inhibition glycogénolyse + néoGG
2. Hyperglycémie sévère non contrôlée
3. Sd cardinal:
- Seuil ‘ réab tubulaire (1.8g/L) dépassé 
=> glycosurie
- ↗ [glucose]urinaire = ↗ Posm(u) 
=> diurèse osmotique = polyurie
Dysfonction métabolisme lipidique 
=> acido-cétose
1. Insulinopénie => Ø inhibition ‘ lipolyse → Σ AG +++
2. β-Ox: AG → Acétyl CoA +++ 
→ saturation cycle ‘ Krebs
3. Déviation: cétogénèse hépatique 
=> cétonémie puis cétonurie
4. Corps cétoniques = acides faibles 
=> acidose métabolique
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3
Q

Diabète D1

- Clinique

A

Triade :
âge < 35 ans / maigreur / cétose

Interrogatoire
- Terrain : 
. Sujet jeune (< 35ans)  
. Rch atcd fam-pers : D1 / maladies AI
. Rch FDRCV (évaluation ‘ risque ‘ cpl)
- Anamnèse : app svt brutale 
(sur coma acido-cétosique ++)

Diag positif
- Sd cardinal +++
. Asthénie ac amaigrissement ± polyphagie
. Sd polyuro-polydipsique
ac déshydratation globale: DEC + DIC
- Acido-cétose diabétique
. Acidose: polypnée (Kussmaül) ± SdG neuro
. Cétose: haleine cétonique ± SdG dig (dl / n-v)
- 2 examens systématiques (PMZ)
. Glycémie capillaire => rch hyperG
. BU => rch cétonurie + glycosurie

Retentissement = rch cpl (x6)

  • CV: ECG / auscultation / pouls / PA
  • Ophtalmo: cs ophtalmo ac FO
  • Néphro: diurèse / palpation lombaire / BU
  • Neuro: rch neuropathie
  • Infectieux: examen stomato + ORL
  • Pied: examen clinique (MPP)

(!) NPO : rch signes

  • Etio diabète IIR: hyperthyroïdie / hypercorticisme…
  • PEAI 2 (dysthyroïdie / IS / biermer / vitiligo / connectivites)
  • Maladie coeliaque
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4
Q

Diabète D1

- Paraclinique

A
Diag positif	
- Triade clinique compatible : 
âge < 35 ans / maigreur / cétose
- Hyperglycémie veineuse 
. GaJ > 1.26 g/L (7mM)  x2 prlvmts
. Sd cardinal + glycémie > 2g/L 
Bilan étio
- Immuno si doute : auto Ac (x4)
. A distance ‘ épisode d'acido-cétose
. Ac anti-ilôts / anti-insuline / anti-GAD / anti-IA2 
- Rch diabète secondaire
sujet jeune => foie + pancréas + TSH

Bilan retentissement
(!) doit être normal / 1er bilan = réf
- CV: EAL / ECG
- Rénal: iuc / micro-albu / protéinurie 24h
- Ophtalmo: FO / angiographie à +3ans
- Infectieux: cs stomato (pano) + ORL / ECBU

HbA1c +++ (suivi)

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5
Q

Diabète D1

- Objectif ‘ ttt (x4)

A
  • Maintien ‘ équilibre glycémique
  • Maintien HbA1c < 7% (!! à adapter au patient)
  • Maitrise ‘ FDRCV
    (retarde + ↘ gravité ‘ cpl micro + macro)
  • Qualité ‘ vie satisfaisante
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6
Q

Diabète D1

- PEC

A
Hospitalisation pr bilan initial 
± mise en route ‘ insulinothérapie
Ambulatoire / au long cours / 
pluridiscplinaire + globale / ac MT
Réseau ‘ soins +++
MHD   (1ère I ds D2 +++)
- Régime diététique : 
. Equilibré / diversifié / orienté / régulier / personnalité / réaliste / adapté = normocalorique ++ 
. Insuline adaptée aux  apports +++
- Exercice physique régulier + adapté
- Hygiène corporelle (P° infections)
Insulinothérapie « intensifiée »
- Objectifs glycémiques
. Pré-prandiale = 0.8 - 1.2 g/L
. Post-prandiale (H2) = 1.2 - 1.8 g/L
. HbA1c < 7%  (!! à adapter au patient)
. Zéro hypo grave + 3-5 hypo modérées /S
- Surveillance ES (cf)
- Insuline A VIE (PMZ)
- Schéma thérapeutique
=> optimisation + adaptation ‘ schéma 
selon patients (autonomisation + objectifs)
1. Schéma "basal-bolus" ++
. Insuline lente (Lantus) x1-2/24h 
. Insuline rapide avant chq repas
2. Pompe à insuline 
si diabète récent / très instable / DG (T3)
cpl dégénératives graves
- Doses < 1 UI /kg
ac auto-adaptation rétrospective + instantanée : 
glycémie / activité physique / alimentation prévue

Education ‘ patient +++ (x7)

  • Objectifs glycémiques
  • Observance
  • Maîtriser la technique d’injection d’insuline
  • Auto-surveillance glycémique
  • Auto-contrôle + adaptation ‘ ttt
  • Situations ‘ urgence (cpl métaboliques)
  • Surveillance ‘ ES

Contrôle ‘ FDRCV (PMZ)

  • Arrêt ‘ tabac :
  • Contrôle ‘ PA < 130/80 mmHg
  • Contrôle ‘ bilan lipidique : LDLc < 1.6g/L
  • Contrôle ‘ poids
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7
Q

Diabète D1

- PEC : éducation ‘ patient (x6) (détaillée)

A

Objectifs glycémiques

  • Pré-prandiale = 0.8 - 1.2 g/L
  • Post-prandiale (H2) = 1.2 - 1.8 g/L
  • HbA1c < 7% (!! à adapter au patient)
  • Zéro hypo grave + 3-5 hypo modérées /S

Objectifs : dextro / HbA1c / PA / IMC / LDL

Observance

  • Traitement A VIE : ne JAMAIS arrêter
  • Ne jamais arrêter de s’alimenter (jus ‘ fruit si intolérance)

Technique ‘ injection ‘ insuline
ac changement ‘ site chaque jour

Auto-surveillance glycémique (ASG)

  • Glycémies capillaires avant + après chq repas
  • Surveillance rapprochée si stress / infection / cétonurie
  • Carnet ‘ surveillance glycémique (heure + dose + site)

Auto-adaptation ‘ ttt si insuline
- Connaitre les facteurs ‘ variation
- Adapter l’insuline lente à GaJ du matin
- Adapter l’insuline rapide au :
dextro pré-prandial / repas / activité phy

Situations d’urgence (cpl métaboliques)
- CAT si urgence / entourage (glucagon) / sucre sur soi
- Signes d’alerte + CAT => BU si glycémie > 2g/L
(!) hypoglycémie + acido-cétose

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8
Q

Diabète D1

- PEC : détail MHD

A

Régime diététique (!! non restrictif !!)
- Personnalisé: cs nutritioniste / enquête alimentaire
- Adapté: normocalorique / Ø restriction hydrosodée
- Equilibré: G55 (lents++) / L30 / P15
- Diversifié: 5 fruits + légumes par jour
- Régulier: 3 repas à heures fixes / Ø collations
- Orienté: éviter alcool + aliments ‘ IG(+)
(mais Ø CI)
- Adapter les inj d’insuline à l’apport alimentaire +++

Exercice physique : régulier + adapté
(3x30min / semaine)

Hygiène corporelle

  • Prévention ‘ cpl infectieuses
  • Examen quotidien + hygiène ‘ pieds
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9
Q

Diabète D1

- PEC : détails FDRCV

A

Arrêt ‘ tabac : soutien psy / substituts nicotiniques

Contrôle ‘ PA < 130/80 mmHg
=> MHD ± IEC (vs D2 ac ARA2)

Contrôle ‘ bilan lipidique

  • Obj: LDLc < 1.60g/L (< 1g/dL si IRC)
  • Ttt: MHD ± Statines

Contrôle ‘ poids

  • Obj : IMC 18,5 - 25
  • MDH ± régime si surpoids
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10
Q

Diabète D1

- MA

A
Implication ‘ patient + entourage 
(parents ++ car enfants)
Adhésion à une asso ‘ diabétiques
Carte ‘ diabétique
Trousse ‘ diabétique (kit ‘ glucagon ++)

Vaccination : grippe + pneumocoque

PEC 100% (ALD8)

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11
Q

Diabète D1

- Surveillance

A

Quotidienne = par le patient
- Clinique: auto-examen ‘ pieds /
signes d’hypo + hyper (acido-cétose)
- Paraclinique: glycémie capillaire ± BU

Trimestrielle = par MT
=> éducation + équilibre + cpl cliniques
- Clinique
. Education / carnet ’ auto-surveillance
. Prise ‘ poids (IMC)
. Rch lipodystrophie
. Rch clinique ‘ cpl chroniques +++ : 
1) Cardio : FDRCV / souffle + pouls (athérosclérose) / PA / mesure ‘ IPS
2) Ophtalmo : BAV 
3) Néphro : œdèmes / hématurie
4) Neuro : ex. neuro + test monofilament / 
hypoTA orthostatique / gastroparésie / DE
5) Infection : épisodes infectieux / ex. cutané
- Paraclinique = équilibre ' diabète
. HbA1c   ±  GaJ veineuse
. BU ± protéinurie si anomalie

Annuelle = par diabétologue
=> éducation + équilibre + cpl paraclinique
- Cf cs trimestrielle
- PC = dépistage ‘ cpl chroniques +++
0) HbA1c
1) Cardiovasculaire:
. ECG repos + EAL
. ± ETT / EE si risque CV élevé
. EchoD TSA+MI si IPS < 0,7 ou clinique
2) Ophtalmo:
. Photo ‘ FO (dilatation)
. Angiographie à la fluorescéine (+3ans)
3) Néphro : créat (clairance) / micro-albu ± prot 24h
4) Neuro : ex. neuro ± EMG si anomalie (NP)
5) Infectieux : cs dentaire ac pano /ORL / RxT + ECBU

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12
Q

Diabète D1

- Ordonnance ‘ sortie typique

A

Identification patient-médecin / date / signature
Ordonnance à 100% (ALD)

Insulinothérapie
- Insuline lente (Lantus) SC le soir au coucher
(! ) A adapter à la glycémie ‘ matin
- Insuline rapide (Novorapid) SC x3/j avant chq repas
(!) A adapter à la glycémie pré-prandiale
- Stylo à insuline + aiguilles jetables

Autosurveillance
- Lecteur ‘ glycémie + lancettes:
au réveil / avant-après chq repas / carnet
- BU: dès que glycémie capillaire > 2 g/L
=> CAT : +1 inj. si cétonurie

Si hypoglycémie

  • Glucagon 1mg IM (trousse d’urgence)
  • Tjrs avoir 2 sucres sur soi
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13
Q

Diabète D1

- ES insulinothérapie (x3)

A
  • Hypoglycémie
  • Prise ‘ poids
  • Lipodystrophies
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14
Q

Diabète D1
- Raisons de mauvaise observance
- Causes d’instabilité ‘ ttt
(ac bonne observance)

A

Raisons ‘ mauvaise observance

  • Non-acceptation de la maladie
  • Refus des contraintes (autosurveillance, régime, inj) : ado++
  • Schémas d’insuline inadaptés à la physiologie ou aux modes de vie
  • Erreurs techniques : injections trop profondes ou trop superficielles, réalisées toujours au même endroit et responsables de lipodystrophies
  • Peur ‘ ES : hypoglycémies (nocturnes ++) / prise ‘ poids
  • TCA / sous-insulinisation pr contrôle du poids

Autres causes d’instabilité
- Maladie surajoutée méconnue
(infection / candidose génitale)
- Gastroparésie
- Déficit des systèmes contra-insuliniques
= ins. endocriniennes (thyroïde, surrénales, hypophyse)
- Ac anti-insuline à un titre élevé.

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