23: Complications de la grossesse Flashcards
Gynéco: Quelle est la première cause de mortalité maternelle ?
• L’hémorragie de la délivrance
Gynéco: Prévalence de hémorragie de la délivrance
• 7% des naissances
Gynéco: définition de l’hémorragie de la délivrance
= Hémorragie d’origine utérine survenant dans les 24 premières heures suivant la naissance et > ou = à 500ml
Gynéco: FDR de l’hémorragie de la délivrance
- Fibromes
- Placenta praevia
- Utérus cicatriciel
- Atcd d’hémorragie de la délivrance
- Travail déclenché
- Travail très rapide ou prolongé
- Hyperthermie
- Macrosomie
- Hydramnios
- Grossesse multiple
- Grande multiparité
- Absence d’injection utérotoniques dans les secondes qui suivent la naissance
Gynéco: Étiologies de l’hémorragie de la délivrance ?
• Atonie utérine +++
• Rétention placentaire
- si totale => délivrance artificielle sous anesthésie
- si partielle => révision utérine sous anesthésie
• Troubles de la coagulation
- CIVD
- Fibrinolyse
• Inversion utérine (exceptionnelle)
= la surface interne de l’utérus est extériorisée à la vulve
• Placenta accreta
Gynéco: définition placenta percreta
= Les villosités du placenta pénètrent jusqu’aux organes voisins (vessie)
Gynéco: Que faire pour prévenir une hémorragie de la délivrance ?
• Délivrance dirigée, souvent systématique
- ocytocine dès la sortie de l’enfant
- Sac de recueil des pertes sanguines
- Surveillance de la délivrance normale par la manœuvre de mobilisation utérine vers le haut
- Surveillance systématique de toute accouchée 2h en salle de travail
- Délivrance artificielle en cas de non décollement placentaire 30 Minutes après l’accouchement
Gynéco: Prévalence des hémorragies génitales du 1er trimestre ?
• Elles compliquent 25% des grossesses
Gynéco: À partir de combien de SA peut on voir le sac ovulaire à l’échographie ?
• Dès 5 SA
-> image liquidienne intra-utérine entourée d’une couronne échogène (le trophoblaste)
Gynéco: à partir de quelle SA l’embryon et son rythme cardiaque deviennent visible en échographie ?
• Entre 5,5 et 6 SA
Gynéco: Étiologies les plus fréquentes d’une hémorragie du 1er trimestre
• GEU (1%)
⚠️ Toute métrorragie du 1er trimestre est une GEU jusqu’à preuve du contraire
- Avortement spontané ou FCS (12%)
- GIU évolutive avec un hématome decidual (12%)
- Lyse d’un jumeau
- Môle hydatiforme
• Cancer du col
…
Gynéco: Définition d’une FCS
= Expulsion du fœtus avant qu’il ne soit viable <22 SA
- Précoce = T1
- Tardif = T3
Gynéco: Étiologie la plus fréquente d’une FCS ?
• Anomalies chromosomiques
Gynéco: Traitement d’une FCS (3 possibilités)
- Abstention thérapeutique
• Si < 8 SA +++: surveillance vacuité utérine
• Si échec, reçois à l’aspiration - Prostaglandine = Misoprostol
• Si grossesse petite taille et hémorragie minime - Aspiration endo-utérine
• + examen anapath des débris ovulaires
⚠️ ROPHYLAC si patiente Rh négatif
Gynéco: Bilan devant FCS à répétition = > ou = à 3 FCS consécutives avant 14 SA
• Malformation utérine
- hystérographie
• Lupus, SAPL
- serologie lupique, recherche anticoagulant circulant
• Causes génétiques
- caryotype des 2 membres du couple
• Endométrite chronique
- PV + endocervicaux
• Causes hormonales et métaboliques
- bilan hormonal + glycémie
• Causes immunologiques
- Ac cytotoxiques antilymphocytes paternels dans le sérum maternel (2e intention)
• Inconnues ++
⚠️ Traitement préventif des récidives en cas de SAPL:
• Aspirine faible dose
• + HBPM
Gynéco: Définition d’une môle hydatiforme et étiologie la plus fréquente
= dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste (dvp tumoral du trophoblaste)
• Étiologie: anomalies chromosomiques ++
Gynéco: Signes en faveur d’une grossesse molaire (hémorragie du 1er trimestre)
- Signes sympathiques de grossesse très intense
- Un utérus plus gros que je le voudrait l’âge de la grossesse
- Taux plasmatiques d’HCG très élevée (>100 000 UI/L)
Gynéco: Traitement d’une môle hydatiforme (3 possibilités)
• Aspiration endo-uterine
- sous contrôle echographique
- examen anapath pour confirmation diagnostique
• Contrôle vacuité utérine
- échographie pelvienne J7-14
• Surveillance hebdomadaire de la diminution des hCG
- jusqu’à 3 contrôles négatifs
- suivi contrôles répétés pendant 1 an
- car risque de dégénérescence en choriocarcinome
- CONTRACEPTION EFFICACE (éviter interférence du dosage des hCG)
Gynéco: 2 principales étiologies si augmentation des hCG pendant la surveillance d’une môle hydatiforme ?
- Môle invasive (envahit le myometre)
- Choriocarcinome
=> Chimiothérapie après bilan d’extension
- échographie hépatique et pelvienne
- Radio Tho
- examen vaginal
Gynéco: Nom du score évaluant le bien être fœtal ?
• Score de Manning
Gynéco: 2 étiologies principales des hémorragies du 3e trimestre ?
• Placenta praevia
• HRP
⚠️ TV CI lors des hémorragies du 3e T non diagnostiquées
=> Réalisé seulement après avoir éliminé un placenta praevia à l’écho !
Autres: • Hématome decidual marginal • Hémorragie de Benckiser • Rupture utérine • Cancer du col • Cervicite • Ectropion • Traumatisme • Polype abouché par le col • Perte du bouchon muqueux
Gynéco: FDR de l’hématome rétro-placentaire ? (5)
- HTA ++
- Âge >35 ans
- Tabac
- Cocaine
- Primipare
Gynéco: Clinique de l’HRP
- Contexte vasculaire (HTA+++)
- Douleur abdos en coup de poignard
- Metrorragie de sang NOIR, INCOAGULABLE
- Faible abondance
- Retentissement maternel sévère
- Contracture utérine permanente et douloureuse = ventre de bois
- Activité cardiaque fœtale non perçue dans les formes complète
Gynéco: Clinique du placenta praevia
• Metrorragie brutales de sang ROUGE, COAGULABLE, souvent récidivante • Contraction utérines • Pas de douleurs utérine permanentes • Utérus souple en dehors des contractions • Présentation pathologiques fréquentes - siège - transverse • CI au TV !
Gynéco: Complications en post-partum d’un placenta praevia
- Carence martiale
* Augmentation du risque thrombo-embolique
Gynéco: Test de Kleihauer
• Test permettant de mettre en évidence des hématies fœtales parmi dès hématies maternelles
= Évalue la participation fœtale à l’hémorragie
Gynéco: Définition de la MAP
= Association de modifications cervicales et de contractions utérines régulières et douloureuse entre 22 et 36+6j SA
Gynéco: Facteurs de sévérité d’une MAP
- <28 SA ou 32 SA
- RPM
- Metrorragie
- Placenta bas inséré
- Chorioamniotite
- Grossesse multiple
- Inefficacité du ttt tocolytique
- Maternité non adaptée
- Impossibilité de transfert vers une maternité adaptée
Gynéco: 2 examens biologiques particuliers à réaliser en cas de MAP
• Fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales
= marqueur biologique du travail prématuré. Normalement absent avant 24 SA
• Test à la diamine oxydase ou à l’IGF BP1 ou test de pH
= si doute sur RPM
= recherche composants du liquide amniotique dans le vagin
Gynéco, MAP: Type de maternité suivant les SA et le poids du fœtus
- < 32SA et/ou < 1500kg = Type III
- < 32 SA et > 1500kg = Type IIb
- 32-34 SA et > 1500kg = Type IIa
- > 34 = Type I
Gynéco: Indications d’ATB en cas de MAP (2)
- Si infection
* Si RPM = Amoxicilline pdt 48h
Gynéco: Traitement de la MAP
- Tocolyse
• 48h
• Antagoniste de l’ocytocine = AMM
• ou ICa2+ = pas d’AMM - CTC IM
• Entre 24 et 34 SA
• 2 injections IM pendant 2 jours
• Dexaméthasone ou Betaméthasone - ROPHYLAC si Rh négatif
- Antalgiques
- Prévention complications de decubitus
⚠️ ATB si RPM ou infections
Gynéco: CI à la tocolyse (6)
- Infection materno-foetale
- Chorioamniotite
- RPM
- Metrorragie importante
- Anomalie du rythme cardiaque fœtale
- Signes d’asphyxie fœtale
Gynéco: Quelle est la 1ère cause de fièvre chez la femme enceinte ?
• Pyélonéphrite
Gynéco: Signes évocateurs de chorioamniotite
- ATCD d’accouchement prématuré
- Tabac
- CU douloureuse
- Écoulement de liquide teinté ou purulent
- Tachycardie fœtale
📍 Risque de décès périnatal important
📍Risque de leucomalacie périventriculaire
⚠️ Tocolyse contre-indiquée !
Gynéco: ATB à mettre en place chez toute femme enceinte ayant de la fièvre
📍Listériose jusqu’à preuve du contraire !
=> Amoxicilline 1gx3/j
Ou Erythromycine si allergie
Gynéco: Sur quelle prélèvement rechercher la listériose chez la femme enceinte ?
• Les hémocultures !!
Sérologie sans valeur
Gynéco: Traitement de la listériose
• Amoxicilline dès suspicion
(Ou erythromycine si allergie )
SI CONFIRMATION
• Amox IV: 6g/j pendant 10 jours
• + Aminoside IV 5 jours
• Relai Amox per os pendant au moins 1 mois
📍Accouchement sans délai surtout si la maturité fœtale est acquise
📍 Déclaration obligatoire !!
Gynéco: Quelle est la première cause d’anémie fœtale ?
• L’allo-immunisation érythrocytaire
Gynéco: Pour quels antigène peut-on réaliser un génotype fœtal pour prévenir une allo-immunisation ?
• Pour le RhD et le KELL
⚠️ Génotype fœtal sur prélèvement sanguin MATERNEL dès la fin du premier trimestre !
Gynéco: PEC d’une patiente ayant une allo-immunisation (RAI positifs)
- RAI + au premier trimestre
- Identification de l’Ac
- Identification du risque fœtal
• Génotype fœtal
• Père - Quantification de l’Ac
• Titrage
• Dosage pondéral - Si titrage Ac <16 ou dosage pondéral <1mcg/mL
• Surveillance biologique seule régulière
= titrage et dosage pondéral - Si titrage Ac >16 ou dosage pondéral >1mcg/mL
= Surveillance biologique
= Surveillance échographique: Pic systolique de vélocité au niveau de l’artère cérébrale moyenne fœtale
Gynéco: 3 agents tocolytiques utilisable chez la femme enceinte
- B2-mimétiques
- Inhibiteurs calciques
- Antagoniste de l’ocytocine
Gyneco: Signe echographique d’un HRP
• Image anéchogène en lentille biconvexe entre le placenta et l’utérus !
Gyneco: Signes echographique evocateurs d’une môle hydatiforme (ecni)
- Image en tempête de neige ++
- Ovaires volumineux
- Ovaires polykystiques
