2. ClCr partie 1 Flashcards
Pourquoi devons-nous évaluer la FONCTION RÉNALE de nos patients ?
- Détecter précocement la maladie rénale chronique (MRC)
- Évaluer la progression ad IRC terminale
- Prévenir et traiter les complications de la MRC
- Ajuster adéquatement la pharmacothérapie des pts IRA et IRC
Qu’est-ce que le DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE (DFG) ?
- Capacité de filtration des reins
- Somme du taux de filtration de chaque néphron fonctionnel
- Index de la masse rénale fonctionnelle
- Meilleur indicateur: sujet en santé ou malade
Quel est le TAUX de FILTRATION GLOMÉRULAIRE chez un homme ou une femme entre 20 et 30 ans?
- Homme ~ 127 mL/min/1,73m2
- Femme ~ 118 mL/min/1,73m2
De combien diminue le taux de filtration glomérulaire par année avec l’âge ?
environ 1 mL/min/1,73m2
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES du marqueur biologique idéal de la FONCTION RÉNALE ?
- Endogène
- Librement filtré
- Non réabsorbé ou sécrété par les tubules
- Facilement mesurable
- Peu coûteux
N’EXISTE PAS !
Quel MARQUEUR EXOGÈNE est utilisé pour évaluer la CLAIRANCE ?
INULINE
Quelles sont les CARACTÉRISTIQUES de l’INULINE comme MARQUEUR ?
- Fructose polysaccharide
- Marqueur idéal, « Gold Standard »
- Propriétés
- Concentration plasmatique stable
- Inerte dans le plasma
- Filtrée par le glomérule
- Pas sécrétion, pas réabsorption, pas synthèse, pas métabolisme au niveau rénal
Qté filtrée = Qté excrétée dans URINE
Quelles sont les LIMITES de l’INULINE ?
- Perfusion i.v. + collecte urinaire pendant plusieurs heures
- Fastidieux
- Coûteux
Comment détermine-t-on le TAUX DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE en pratique ?
Estimation par la clairance de la créatinine (ClCr)
Directe ou indirecte
Qu’est-ce que la CRÉATININE ?
Principalement un dérivé du métabolisme de la créatine musculaire
À quoi est proportionnel la CRÉATININE ?
- Proportionnelle à la masse musculaire totale
- Donc plus élevée chez les hommes, les jeunes adultes, les noirs et lors d’un apport alimentaire accru en viandes
- Donc plus basse chez les dénutris (certains IRC), les femmes, les personnes âgées, les caucasiens
- Ne signifie pas que le rein est plus malade
Par quoi est influencée l’ÉLIMINATION de la CRÉATININE ?
- Influencée par des médicaments qui inhibent la sécrétion tubulaire
- Triméthoprim
- Cimétidine
- « Fausse » augmentation la créatinine sérique
Comment est éliminée la CRÉATININE ?
Filtrée par le glomérule et sécrétée par le tubule proximal
VF
La ClCr surestime la filtration glomérulaire.
VRAI car est sécrétée aussi
Surestimation du DFG 10-40%
Excrétion extra-rénale habituellement minimale, mais augmentée chez les IRC
Nommez des FACTEURS qui influencent la concentration sérique de la CRÉATININE.
- Augmente
- Maladie de reins
- Apport en viande
- Trimethoprim, cimetidine
- Certaines céphalo
- Ketoacidosis
- Diminue
- Masse musculaire faible
- Malnutrition
VF
La courbe Crs/DFG est linéaire.
FAUX
Peut-on évaluer la fonction rénale avec la CRÉATININE SÉRIQUE (Crs) ?
NON
Quelle méthode de mesure de la créatinine sérique est la plus récente ?
a) Jaffe
b) IDMS
IDMS !!
Comment détermine-t-on la CLAIRANCE de la CRÉATININE ?
- Directe
- Collecte urinaire
- Indirecte par calculs
- Adultes
- Cockcroft-Gault
- Pédiatrie
- Schwartz
- Counahan-Barratt
- Adultes
Que mesure-t-on lors de la COLLECTE URINAIRE pour mesurer la CLAIRANCE À LA CRÉATININE ?
- Mesure de l’excrétion totale
- de l’urée
- des électrolytes
- des protéines/albumine
- de la créatinine
Quelles sont les LIMITES de la COLLECTE URINAIRE ?
- S’intègre mal à la vie courante des patients
- Complexité, innocuité
- Collecte parfois incomplète (pertes) = erreurs
- Problèmes analytiques en laboratoire = erreurs
- Coût
- Souvent inférieure aux équations
- Variations diurnes de la Crs
- Variations quotidiennes de l’excrétion Cr (10-20%)
Quelles sont les INTÉRÊTS de la COLLECTE URINAIRE ?
- Évaluation protéinurie
- Évaluation besoin dialyse
- Évaluation nutritionnelle
- Par nutritionniste
Dans quelles situations cliniques pour lesquelles il pourrait être pertinent d’estimer la GFR ?
- Extrême d’âge et de grosseur
- Obésité ou malnutrition sévère
- Maladie des muscles squelettiques
- Paraplégie ou quadriplégie
- Diète végétarienne
- Fonction rénale qui change rapidement
- Pour doser les médicaments avec une toxicité significative excrétée par les reins
VF
La COCKCROFT-GAULT a été fait avec la CRÉATININE non standardisée.
VRAI
Pas IDMS
Quelle est la FORMULE de COCKCROFT-GAULT ?
- x 0,85 si femme
- x 60 pour ml/min
VF
Les protéines musculaires seraient dans le poids maigre.
VRAI
Quel poids devrait-on utiliser avec le formule COCKCROFT-GAULT ?
- On prend le poids le plus faible
- Si Poids réel < poids maigre = poids réel
VF
Les AMPUTÉS et PARAPLÉGIQUES sont des cas particuliers pour la formule COCKCROFT-GAULT.
VRAI
- Identifier le type d’amputation/paralysie
- Calculer la proportion totale du poids à appliquer
- Pied 1,8%, MI sous le genou 6%, MI au-dessus du genou 15%, MI total 18,5%
- Main 1%, MS sous le coude 3%, MS total 6,5%
- Calculer le poids maigre 4
- Multiplier la proportion calculée par le poids maigre et soustraire du poids maigre OU
- Poids maigre x 0,2 / MI ou Poids maigre x 0,1 / MS puis soustraire du poids maigre
Quelles sont les LIMITES de la formule COCKCROFT-GAULT ?
- Ne tient pas compte de la taille
- Si instabilité ex: IRA
- Variations diurnes de la Crs
- Zones grises si
- Masse musculaire diminuée (paraplégie, amputation, cachéxie)
- Obésité
- Femmes
- < 18 ans, > 90 ans
- distribution de la Crs (les extrêmes…)
Quels sont les AVANTAGES de l’équation MDRD ?
- Classification et suivi de MRC
- Était formule recommandée K/DOQI 2002
-
Méthodologie rigoureuse
- DFG mesuré directement par Clu 125I-iothalamate
- Population importante (> 500 pts)
- MRC de causes variées
- Crs variées
- Équations de prédiction indépendantes du poids
Quelles sont les LIMITES de l’équation MDRD ?
-
Absence de certains sous-groupes
- Aucune MRC, DB type 1, DB type 2 insulinotx
- Âge < 18 ans et > 70 ans
- Grossesse
- Co-morbidités multiples
- Greffe rénale
- Peu de noirs (12%)
- Peu de DB type 2 non insulinotx (6%)
- Hypoalbuminémie grave
- Dépendance Crs
- IRA (DFG instable)
- DFG < 10-15 et > 90 mL/min/1,73 m2
La MDRD ____ la DFG.
SOUS-ESTIME
Chez 29% des patients en santé
Quelle formule est préférable entre MDRD et C-G pour âge > 65 ans ?
MDRD > C-G
Quelle formule est préférable entre MDRD et C-G pour IMC < 18,5 ?
C-G > MDRD
Quelle formule est préférable entre MDRD et C-G pour IMC > 18,5 ?
MDRD > C-G
Quelle formule est préférable entre MDRD et C-G pour la fonction rénale normale ou presque ?
MDRD ≥ C-G
MDRD sous-estime DFG si > __ ml/min/1,73m2.
MDRD sous-estime DFG si > 60 ml/min/1,73m2.
Quelle formule entre CKD-EPI et MDRD est plus précise dans la plupart des sous-groupes sauf IMC < 20 ?
CKD-EPI
Avec quelle DFGe peut-on utilisé la CKD-EPI ?
DFGe > 60 ml/min/1,73m2
Quelle formule entre CKD-EPI et C-G est préférable dans les situations suivantes ?
1- IMC > 30
2- Âge > 80 ans
3- Âge < 60 ans
1- CKD-EPI > C-G
2-CKD-EPI > C-G
3- CKD-EPI < C-G
Quelle formule pour estimer la ClCr est présentement la MEILLEURE pour suivre et diagnostiquer la MRC ?
CKD-EPIcreat
Quelles sont les caractéristiques de la CYSTATINE C ?
- Protéine de faible masse moléculaire, non glycosylée, composée de 120 acides aminés et produite de façon constitutive par toutes les cellules nucléées
- Librement filtrée par le glomérule
- N’est pas réabsorbée ni sécrétée ni catabolisée par les cellules tubulaires rénales
- Plus indépendante de l’âge, du sexe et de la masse musculaire que la créatinine
- Plus faible variabilité interindividuelle que la créatinine
- Peut être augmentée par MRC, hyperT4, inflammation, db, obésité, athérosclérose, corticos
- Peut être diminuée par hypoT4, cancer, SEP, Alzheimer, CyA
- Valeurs de référence de la CysC sérique sont stables de 0,51 à 0,92 mg/L à partir de trois mois jusqu’à 70 ans
Quel est le marqueur endogène proposé comme ALTERNATIVE à la créatinine ?
CYSTATINE C
CysC est un marqueur ___ en insuffisance rénale légère à modérée.
CysC est un marqueur fiable en insuffisance rénale légère à modérée.
VF
La CKD-EPIcys est plus précise que celle pour la créat.
FAUX
Serait plus utile pour les petits IMC
Quels sont les PRINCIPAUX désavantages de la CYSTATINE C comme marqueur ?
CYSTATINE NON DISPONIBLE DANS LA PLUPART DES CENTRES
10x plus chère $$
VF
L’ajustement des Rx devrait se faire avec DFG corrigé pour la surface corporelle, surtout si extrêmes de poids.
VRAI
Quelle formule devrait-on favoriser pour les RX AVEC INDEX THÉRAPEUTIQUE ÉTROIT ?
- Favoriser C-G (méthode de calcul dans la majorité des études)
- Aminosides
Quelles formules devraient être utilisées pour les PETITS POIDS ?
- C-G avec poids réel/maigre
- CKD-EPIcreat corrigée avec s.c
Quelles formules devraient être utilisées pour un OBÈSE ?
-
CKD-EPI avec correction pour s.c. : à favoriser
- C-G avec poids réel : surestimation
- C-G avec poids maigre : sous-estimation
- C-G avec poids dosage : non validée, mais quand même utilisée
Quelles formules devraient être privilégiées chez les PATIENTS ÂGÉS ?
- C-G ou CKD-EPIcreat
- C-G a tendance à sous-estimer la fonction rénale, plus d’ajustement
- peut être mieux pour personnes âgées vulnérables vs contexte clinique
- C-G a tendance à sous-estimer la fonction rénale, plus d’ajustement
Quelle formule devrait être utilisée chez la population en général ?
CKD-EPIcreat
Chez quelles populations est-il préférable d’utiliser la formule MDRD ?
surtout > 65 ans, pts db, DFG < 60 mL/min/1.73m2
Pour quelles situations est-il acceptable d’utiliser COCKCROFT-GAULT ?
Poids extrêmes, Rx toxiques
