2. ClCr et Rx partie 2 Flashcards
VF
L’IR n’altère pas seulement la pharmacocinétique mais également la pharmacodynamie de certains médicaments.
VRAI
Nommez des FACTEURS URÉMIQUES.
- Toxines urémiques : substances (molécules) qui proviennent du catabolisme protéique
- Hormone parathyroïdienne (parathormone/PTH): ↑ en IRC
- Cytokines inflammatoires : ↑ en IRC
Comment la FONCTION RÉNALE influence l’ABSORPTION des Rx ?
- Dim. motilité digestive
- Dépend
- Aug. pH gastrique/ alcalinisation du TGI
- Diminution de la biodispo
- Présence oedème a/n intestinal
- Diminution de la biodispo
- Dim. activité enzymatique/ transporteurs
- Augmentation biodispo
Comment la FONCTION RÉNALE influence le VOLUME DE DISTRIBUTION des Rx ?
- ↓ liaison aux protéines plasmatiques (transport)
- notamment l’albumine (compte pour 60%) peut entraîner : ↑ Vd
- Par plusieurs mécanismes
- Hypoalbuminémie → affecte principalement les Rx acides
- Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
- Accumulation de substances endogènes
- Accumulation de métabolites
- Changement du site de liaison (carbamylation II à l’urémie)
Comment le VOLUME DE DISTRIBUTION est influencé ?
- ↓ liaison tissulaire
- Peut entraîner ↓ Vd
- Pour les Rx souvent peu significative SAUF « digoxine »
- ↓Vd de 50% en stade V
- composition corporelle
- Ex: eau, tissu adipeux, masse musculaire
Globalement on conclut à une ___du Vd en IR
Globalement on conclut à une modification du Vd en IR.
On ne peut pas prédire encore pour chaque médicament.
Expliquer la DIMINUTION de la clairance RÉNALE.
- ↓ de la filtration glomérulaire
- Rx de petit poids moléculaire et non lié aux protéines plasmatiques
- ↓ de la sécrétion tubulaire
- Processus actif pour majorité des Rx via deux systèmes de transporteur: acide et basique
- ↓ de la réabsorption
- Processus passif pour certains Rx qui retournent a/n plasmatique avec l’eau et certaines substances
Expliquer la DIMINUTION de la clairance non-RÉNALE.
- Phase I (oxydation cytP450)
- Phase II (conjugaison)
- → produit une substance plus hydrosoluble
- IRC : ↑ T ½, ↓ Cl
- HD : améliorer la Cl par épuration des facteurs urémiques
Concernant le TRANSPORT HÉPATIQUE :
Toxiques urémiques ____ le transport de médicaments
Répercussion sur les transporteurs d’influx (OATP)
Concernant le TRANSPORT HÉPATIQUE :
Toxiques urémiques inhibent le transport de médicaments
Répercussion sur les transporteurs d’influx (OATP)
La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolisme des médicaments n’est pas ___ mais ____ … dès le stade 3.
La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolisme des médicaments n’est pas linéaire mais exponentielle … dès le stade 3.
L’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (____) même si leur ____ n’est pas altérée.
L’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse à des Rx (pharmacodynamie) même si leur pharmacocinétique n’est pas altérée.
VF
Un Rx éliminé par voie NON rénale peut voir sa pharmacocinétique changée et des altérations pouvant nécessiter un changement dans la dose.
VRAI
Quelles sont les TYPES d’atteintes rénales en IRC et IRA ?
- Insuffisance rénale chronique (IRC)
- Néphrite interstitielle chronique (NIC)
- Glomérulonéphrite chronique (GNC)
- Insuffisance rénale aiguë (IRA)
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
- Néphrite interstitielle aiguë (NIA)
- Glomérulonéphrite aiguë (GNA)
Comment détermine-t-on l’IRC ?
- Détérioration progressive et irréversible de la fonction rénale
- ClCr connue < 60 mL/min depuis ≥ 3 mois, avec ou sans dommage rénal
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE de l’IRC ?
- Âge > 65 ans
- DB
- HTA
- MCAS, IC
- Obésité
- Glomérulonéphrite (GN), néphrite interstitielle (NI)
- Maladie congénitale
- ex: maladie polykystique rénale
- Obstruction
- Néphrotoxines (incluant Rx)
À partir de quelle ClCr y a-t-il des ajustements de certains Rx à effectuer ?
ClCr < 50 ml/min
Quelles sont les COMPLICATIONS de l’IRC ?
- Anémie
- Déséquilibre axe-phosphocalcique, maladie osseuse, calcifications
- HyperK+
- Acidose métabolique
- Dénutrition
- HTA
- HVG, IC
- Surcharge, OAP
- Dialyse
- Décès
Quelles sont les caractéristiques de l’IRA ?
- ↑ créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 heures ou
- ↑ 1.5x la valeur de la créatinine de base, à l’intérieur de 7 jours ou
- Débit urinaire < 0,5 ml/kg/h depuis 6 heures
Caractère réversible
En IRA :
- La créatinine peut ___ à chaque jour ad résolution ou reprise de la diurèse
- Considérer DFGe = __-__ml/min durant la période critique
- Ne pas calculer DFGe à moins que la créatinine soit à l’___
- Ne pas calculer DFGe si pt reçoit de la ___
En IRA :
- La créatinine peut augmenter à chaque jour ad résolution ou reprise de la diurèse
- Considérer DFGe = 10-15 ml/min durant la période critique
- Ne pas calculer DFGe à moins que la créatinine soit à l’équilibre
- Ne pas calculer DFGe si pt reçoit de la dialyse
Quels sont les TYPES de l’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË ?
- Anurique (< 50 mL/j)
- Oligurique (< 400 mL/j)
- Non oligurique (>400 mL/j)
Quels sont les FACTEURS DE RISQUE de l’IRA ?
- IRC !
- Pré-rénale 40-80%, ↓ perfusion sanguine rénale
- Bas débit cardiaque
- IC
- Sepsis
- Déplétion volémique
- Diurétiques
- Vomissements, diarrhées
- Hémorragie
- Médicaments (anti-HTA)
- particulièrement IECA, ARA
- AINS
- Maladie réno-vasculaire – sténose des artères rénales
- Bas débit cardiaque
- Rénale 25-40%, destruction du parenchyme et de sa revascularisation
- Néphrotoxines (incluant Rx)
- Infections
- Ischémie
- Post-rénale max 10%, « refoulement »
- Obstruction (HBP, néoplasie, masse, syndrome compratiment)
- Médicament qui cause cristallisation ex: sulfa, acyclovir
Quelles sont les COMPLICATIONS de l’IRA ?
- HyperK+
- Acidose métabolique
- Surchage, OAP
- HTA
- Dialyse
- Décès
VF
Le PHARMACIEN en distribution et le patient admis aux soins intensifs pour choc septique devrait attendre le poids et la taille pour calculer la ClCr avant de préparer les ATB.
FAUX !!!
Importance de l’antibiothérapie précoce et efficace
Garder prescription de côté, calculer plus tard et ajuster ensuite.
On peut se permettre un premier 24 heures de plus hautes doses!
Comment les AINS peuvent causer une IR ?
- NIA +/- GN
- Phénomène immuno-allergique / inflammatoire rare
- Réversibilité lente (1 mois à 1 an)
- IRA pré-rénale
- Par vasoconstriction de l’artère rénale afférente
- Réversible
- Max 7 jours
- Moyenne 72-96 heures
Comment l’association AINS et ACÉTAMINOPHÈNE peut causer une IR ?
- Nécrose papillaire
-
Aiguë si dose massive + déshydratation
- Nécrose ischémique, douleur flanc + lombaire
- Réversible
-
Chronique si usage continu x 5-20 ans
- F > H
- Néphropathie analgésique
- Irréversible
-
Aiguë si dose massive + déshydratation
Comment les IECA/ARA peuvent causer une IR ?
- IRA pré-rénale
- Par vasodilatation de l’artère rénale efférente
- Réversible
- Moyenne 72-96 heures
- Max 7 jours
- Attention déshydratation
- Par vasodilatation de l’artère rénale efférente
- Contre-indiqués si sténose bilatérale artères rénales
Comment les AMINOGLYCOSIDES (gentamicine, tobramycine) peuvent causer une IR ?
- NTA toxine directe
- Délai: 5-7 jours
- Réversibilité relative (ad 1 an)
Comment la VANCOMYCINE injectable peut causer une IR ?
- Surtout si IRC, haute dose, durée prolongée, autres Rx néphrotoxiques
- NTA
- Réversible
Comment les AUTRES ATB (pénicillines, céphalos, sulfa, quinolones, macrolides) peuvent causer une IR ?
- NIA
- Mécanisme immuno-allergique, non relié à la dose
- Délai: variable
- Réversible
- Tx avec un corticostéroïde parfois nécessaire
Que peuvent causer les 3 Rx suivants ?
Allopurinol, furosémide, thiazides
NIA
Comment la CYCLOSPORINE et TACROLIMUS peuvent causer une IR ?
- NTA ischémique
- Délai: qq jours
- Signe clinique: HTA
- Réversible
- NTA toxique
- Réversible
- NIC
- Délai: 6-12 mois n Irréversible
Comment le LITHIUM peut causer une IR ?
-
Néphrotoxique
- Diabète insipide néphrogénique
- Syndrome néphrotique
- Acidose tubulaire
- Fibrose interstitielle
- Faire dosage
- Risque toxicité augmenté si > 1,2 mEq/L
- Éviter déshydratation, AINS, diurétiques
Comment les AGENTS DE CONTRASTE peuvent causer une IR ?
- NTA ischémique
- NTA toxique
- IRA post-rénale
- Obstruction/cristallisation
- Non ioniques < ioniques
- Risque si IRC, DB
- Réversibilité relative (7 jours)
- Prévention par hydratation ++
Comment l’AMPHOTÉRICINE B peut causer une IR ?
La néphrotoxicité est dose-dépendante. L’amphotéricine B cause aussi des désordres électrolytiques sévères (hypokaliémie et hypomagnésémie).
Que peut causer les HERBES CHINOISES a/n rénal ?
- IRA
- IRC
- Néphrolithiases
- Rhabdomyolyse
- syndrome Fanconi
- carcinome urothélial
Comment prévient-on l’IRA ?
*****
- Favoriser l’hydratation
- Prudence avec certains MVL
- Ex: AINS
- Éviter les néphrotoxines chez les patients à risque
- Éviter les combinaisons de Rx néphrotoxiques
- Interrompre certains Rx en présence de maladie aiguë, chirurgie, examen avec agent de contraste (SADDMAN)
- S : Sulfonylyreas
- A : ACE inhibitors
- D : Diuretics
- D : Direct renin inhibitors
- M : Metformin
- A : ARB
- N : NSAID
Comment traite-t-on l’IRA ?
- Retirer la cause = pharmacovigilance
- traitement spécifique lorsque possible
- Hydratation
- Éviter néphrotoxines
- Ajustement des Rx
- phase IRA
- modalités de dialyse prn
- phase récupération
- Prise en charge des complications
Quels médicaments nécessitent un ajustement posologique en IR ?
Médicament dont plus de 50% de la dose est excrétée au niveau rénal sous forme inchangée ou sous forme de métabolites actifs ou toxiques.
Quel est l’impact sur le TEMPS DE DEMI-VIE des Rx en IR ?
- Il y a allongement de la T1/2, risque d’accumulation
- Aug. effet thérapeutique
- Aug. effets indésirables n
- Aug. effets toxiques
Quelles sont les 2 principales stratégies de l’ajustement des Rx en IR ?
- Aug. intervalle et/ou
- Dim. dose
Quel est l’impact si DÉNUTRITION en IRC sur la pharmacocinétique des Rx ?
- Dim. albumine
- Aug. fraction libre de certains médicaments fortement liés
Nommez la plupart des catégories des Rx qui nécessitent un AJUSTEMENT POSOLOGIQUE.
- Analgésiques/AINS
- Médication anti-HTA/cardiovasculaire
- Anticoagulants/antiplaquettaires
- Antimicrobiens
- SNC
- G-I
- Antidiabétiques
- Antigoutteux
- Ostéoporose
