2. Ajustement des Rx en IR Flashcards
Les NEUROLEPTIQUES doivent-ils être ajustés en IR ?
Non
Les ANTIDÉPRESSEURS doivent-ils être ajustés en IR ?
- Pas d’ajustement
- Ajuster venlafaxine, paroxétine, duloxétine
Les BENZODIAZÉPINES doivent-ils être ajustés en IR ?
NON
Le LITHIUM doit-il être ajusté en IR ?
Prudence et surveiller le dosage
Les TRICYCLIQUES doivent-ils être ajustés en IR ?
NON
À partir de quelle ClCr la DULOXÉTINE n’est pas recommandée ?
ClCr < 30
Faut-il ajuster le DONÉPÉZIL en IR ?
NON
- largement métabolisé par les isoenzymes 2D6 et 3A4
- formation de quatre métabolites principaux, dont deux sont actifs, et de plusieurs métabolites secondaires
- élimination rénale inchangée 17%
- t1/2 70 heures
À partir de quelle ClCr doit-on ajuster l’EBIXA (mémantine) ?
ClCr < 50
À partir de quelle ClCr doit-on éviter la GALANTAMINE (Reminyl) ?
ClCr < 9
VF
La METFORMINE en IR a des bénéfices qui dépassent les risques.
VRAI
À partir de quelle ClCr faut-il donner 50% de la dose de METFORMINE ?
< 60
Nommez les BÉNÉFICES à utiliser la metformine.
- Dim mortalité
- Dim admission pour I♥
- Pas d’augmentation du risque d’acidose métabolique
VF
Il faudrait demander aux patients IR de ne pas prendre ses metformines si diarrhées, vomissements et déshydratation.
VRAI
Quels SULFONYLURÉS sont à favoriser en IR ?
Tolbutamide, gliclazide ou glimépiride
Risque d’accumulation et augmentation des hypoglycémies surtout avec le glyburide
=> Débuter avec une plus petite dose
VF
Le REPAGLINIDE ne nécessite pas d’ajustement en IR.
VRAI
VF
Le PIOGLITAZONE et ROSIGLITAZONE doivent être ajustés en IR.
FAUX
Pas d’ajustement
À partir de quelle ClCr doit-on ajuster l’ACARBOSE (Glucobay) ?
ClCr < 50
Doit-on ajuster les INSULINES en IR ?
Ajuster les doses selon les glycémies
Quel INHIBITEUR de la DPP-4 ne nécessite pas d’ajustement IR ad 15 ml/min ?
Linagliptine (Trajenta)
Élimination rénale 5%
pas d’ajustement de dose ad 15 ml/min
prudence Clcr < 15 ml/min ou HD
Décrivez l’ajustement des autres INHIBITEURS de la DDP-4.
-
Sitagliptine (Januvia)
- élimination rénale (87%)
- ClCr 30-44 ml/min: 50 mg die
- ClCr < 30 ml/min: 25 mg die (même en HD)
- élimination rénale (87%)
-
Saxagliptine (Onglyza)
- éliminations rénale (75%) et hépatique P450 3A4/5
- ClCr 15-45 ml/min: 2,5 mg die
- Clcr < 15 ml/min: non recommandé
- éliminations rénale (75%) et hépatique P450 3A4/5
-
Alogliptine (Nesina)
- élimination rénale (76%)
- ClCr 15-29 ml/min: 12,5 mg die
- ClCr < 15 ml/min: 6,25 mg die (même en HD)
- élimination rénale (76%)
Décrivez l’ajustement des ANALOGUES GLP-1.
- décomposés en acides aminés constituants par les voies cataboliques générales des protéines
- plus d’effets II G-I en IR
-
liraglutide (Victoza)
- élimination rénale 6%
- Pas d’ajustement
- Clcr < 15 ml/min : éviter, manque de données
-
dulaglutide (Trulicity)
- Pas d’ajustement
- Clcr < 15 ml/min : prudence
-
exénatide (Byetta, qw Bydureon)
- principalement éliminée par filtration glomérulaire, suivie d’une dégradation protéolytique
- Clcr 30-50 ml/min: prudence
- Clcr < 30 ml/min : C-I, manque de données
- principalement éliminée par filtration glomérulaire, suivie d’une dégradation protéolytique
-
sémaglutide (Ozempic)
- élimination rénale 3%
- Pas d’ajustement
- Clcr < 15 ml/min : éviter, manque de données
- élimination rénale 3%
Quels sont les EFFETS secondaires HÉMODYNAMIQUES redoute-t-on avec les inhibiteurs SGLT2 en IR ?
- baisse du volume intravasculaire
- hypotension, HTO, étourdissements
-
réduction du DFGe (mais similaire au placebo …)
- par constriction artériole afférente
- diminution pression intraglomérulaire
- diminution hyperfiltration
- intérêt comme IECA/ARA, bénéfices à long terme ?
- par constriction artériole afférente
Décrivez l’AJUSTEMENT de l’INVOKANA.
- glucuronidation principale voie métabolique d’élimination
- oxidation minimale médiée par le CYP3A4 (environ 7 %)
- < 1% dans urine inchangé
- Clcr 30-59 ml/min: prudence 100 mg die
- Clcr < 30 ml/min : C-I
- une surveillance plus étroite des biomarqueurs glycémiques et rénaux et des signes et symptômes de dysfonctionnement rénal est recommandée, particulièrement chez les patients dont le DFGe est inférieur à 45 ml/min/1,73 m2
Décrivez le FORXIGA en ajustement IR.
- glucuronidation principale voie métabolique d’élimination
- < 2% dans urine inchangé
- Clcr 45-59 ml/min: prudence
- Clcr < 45 ml/min : C-I