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Devenir du médicament > 2. Ajustement des Rx en IR > Flashcards

2. Ajustement des Rx en IR Flashcards

1
Q

Pourquoi doit-on ajuster le TRAMADOL en IR ?

A

Métabolite actif s’accumule en insuffisance rénale

  • Abaisse le seuil épileptogénique urémie
    • Dim. seuil de convulsions
  • Syndrome sérotoninergique
    • venlafaxine, duloxétine
    • ISRS, ADT
    • antimigraineux
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Q

Pour quelle ClCr la longue action de TRAMADOL est non recommandée ?

A

< 30

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3
Q

Que se passe-t-il avec la CODÉINE en IR ?

A
  • Morphine (10%)
    • 10% de la population incapable de faire cette transformation donc ineficacité
  • Prolongation de la T1/2 en IR et dialyse
  • Plus petites doses & titrer plus lentement
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4
Q

Que se passe-t-il avec la MORPHINE en IR ?

A
  • Accumulation en IR
    • T1/2 6-glucuronide 3-5 hres, augmentée ad 50 hres en IR terminale
  • On peut faire la rotation d’opioïdes si accumulation
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5
Q

Quel opioïde aurait peut-être une accumulation moindre en IR ?

A

HYDROMORPHONE

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6
Q

VF

L’OXYCODONE s’accumule en IR.

A

VRAI

Cas de glomérulopathie fibrillaire rapportés

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7
Q

Quel opioïde est préférable en IR ?

A

FENTANYL

T1/2 inchangé en IR et non-dialysé

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8
Q

Pourquoi la MÉPÉRIDINE est à ÉVITER en IR ?

A

Métabolite neurotoxique : dépression, psychose, etc.

Accumulation +++

Usage chronique = CI

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9
Q

Nommez les ANALGÉSIQUES NARCOTIQUES à risque d’accumulation.

A

Codéine, morphine, hydromorphone, tramadol

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10
Q

Quels analgésiques narcotiques doivent être alterner si prise chronique ?

A

morphine/hydromorphone

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11
Q

Si IR, quelles sont les possibilités quant à l’AJUSTEMENT des opioïdes ?

A
  • Si courte action
    • Diminuer dose et/ou
    • Allonger l’intervalle ex: q6-8hres
  • Si longue action
    • Suspendre temporairement puis ajuster la dose à la baisse
    • « rotation » de molécule avec réduction dose équivalente de 30 à 50%
    • Envisager fentanyl en timbre
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12
Q

L’ACÉTAMINOPHÈNE doit-il être ajuster en IR ?

A

NON

À favoriser si IR

Pouvons diminuer la dose quotidienne max (2,3 g/jr)

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13
Q

Les AINS doivent-ils être éviter en IR ?

A

OUI

Pas d’ajustement, mais ÉVITER à ClCr < 29

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14
Q

VF

De petites doses de voltaren topique sont tolérables en IR.

A

VRAI

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15
Q

Y a-t-il un différence de toxicité rénale entre les AINS non sélectifs et les AINS sélectifs COX-2 ?

A

NON

Mêmes prostaglandines des reins exprimées

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16
Q

Pour quels patients devrait-on déterminer la Clcréat avant de débuter le Tx des AINS ?

A
  • Pts > 65 ans
  • Pts avec comorbidité(s) pouvant affecter la fonction rénale
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17
Q

À partir de quelle ClCr doit-on être prudent avec les coxibs et AINS ?

A

ClCr < 60 ml/m

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18
Q

Qu’est-ce qui est un facteur de risque de l’IRA avec les AINS ?

A

Déplétion volémique

=> BOIRE BCP D’EAU

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19
Q

Y a-t-il des BCC qui doivent être ajustés en IR ?

A

Pas d’ajustement, éliminer a/n hépatique +++

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20
Q

Quels BÊTA-BLOQUEURS devrait-on favoriser en IR ?

A
  • FAVORISER :
    • Metoprolol
    • Carvédilol
    • Labétolol
    • Propanolol
    • Esmolol
  • PRUDENCE :
    • Acébutolol
    • Bisoprolol
    • Pindolol
    • Timolol
  • ÉVITER :
    • Aténolol
    • Nadolol
    • Sotalol
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21
Q

Nommez les 4 IECA les plus sécuritaires en IR.

A
  1. Fosinopril ++
  2. Quinapril +
  3. Ramipril +
  4. Trandolapril +++

Double élimination (hépatique & rénale)

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22
Q

Que doit-on surveiller avec les IECA et les ARA ?

A

surveiller Crs et kaliémie

7-10 jours post augmentation de doses

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23
Q

VF
Les IECA et les ARA sont recommandés pour la prévention de la néphropathie.

A

VRAI

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24
Q

VF

Tous les ARA ont une double élimination.

A

VRAI

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25
Q

Pourquoi recommande-t-on la PRUDENCE avec le RASILEZ (Aliskiren) ?

A

Expérience limitée

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26
Q

À partir de quelle ClCr on déconseille l’utilisation de l’ENTRESTO (Sacubipril/ valsartan) ?

A

< 30 ml/min/1,73 m2

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27
Q

Quel DIURÉTIQUE est le plus efficace chez les IR ?

A

FUROSÉMIDE

28
Q

Que doit-on surveiller pour les patients qui prennent des DIURÉTIQUES ?

A

Importance de surveiller le poids des pts, les Sx et évidemment la Crs

29
Q

À partir de quelle ClCr doit-on éviter de donner des ÉPARGNEURS DE K+ ?

A

ClCr < 10 ml/min

30
Q

Pourquoi les ÉPARGNEURS DE K+ doivent être utilisés avec prudence ?

A

Risque d’hyperkaliémie

31
Q

Quels sont les EFFETS MÉTABOLIQUES NÉFASTES de l’HYDROCHLOROTHIAZIDE ?

A
  • ­ Aug. urémie
  • Hyperuricémie ou goutte
  • Controversé
    • Intolérance au glucose ?
    • Dyslipidémie ?
32
Q

Si la ClCr est entre 10-30 ml/min, qu’est-ce qui est recommandé quant à l’HCTZ en HTA ?

A
  • essayer si autre tx anti-HTA nécessaire et cesser si aucun bénéfice
  • maintenir si pt en reçoit déjà et répond bien
  • remplacer par furosémide si apparition œdème ou surcharge
33
Q

La CLONIDINE doit-elle être ajustée en IR ?

A

NON

34
Q

Les BLOQUEURS alpha-1 doivent-ils être ajustés en IR ?

A

NON

35
Q

Les NITRATES doivent-ils être ajustés en IR ?

A

NON

36
Q

Quelle est la DEMI-VIE de la DIGOXINE avec un fonction rénale NORMALE ?

A

38-48 heures

37
Q

À quel moment un dosage de la DIGOXINE est-il nécessaire après un début de traitement ?

A

Après 5 demi-vies soit 5-7 jours

38
Q

Quel sera l’impact d’une ClCr diminuée sur la demi-vie de la DIGOXINE ?

A

La demi-vie augmente significativement ad 4-6 jours si pt anurique.

Le dosage peut être fait après 5-7 jours pour éviter toxicité (dosage précoce), mais l’équilibre sera atteint plus tard (15-20 jours).

Donc prévoir un autre dosage plus tard.

39
Q

L’AMIODARONE et la PROPAFÉNONE nécessitent-ils un ajustement en IR ?

A

NON

40
Q

Quelles classes d’HYPOLIPÉMIANTS doivent être utilisé avec prudence en IR ?

A
  1. Statine
    • Prudence, mais pas d’ajustement
    • Si ClCr < 30 => utiliser la dose minimale efficace car risque augmenté de rhabdo
    • Crestor : ajustement en IR, max 10 mg DIE
  2. Fibrate
    • Ajuster, car risque de rhabdo
    • Éviter si ClCr < 10 ml/min
  3. Acide nicotinique
    • CI < 30
  4. Résine
    • Pas d’ajustement
  5. Ézétimibe
    • Pas d’ajustement
41
Q

Nommez les ANTICOAGULANTS/ ANTIPLAQUETTAIRES qui ne nécessitent pas d’ajustement.

A
  • ASA
  • Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor (brilinta), ticlopidine
  • Warfarine, Nicoumalone (Sintrom)
  • Héparine non fractionnée
42
Q

Nommez les ANTICOAGULANTS/ ANTIPLAQUETTAIRES qui nécessitent d’ajustement et expliquer l’ajustement.

A
  • HFPM (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, nadroparine)
    • Ajuster si ClCr < 30 mL/min
    • Faire dosage anti-Xa, si possible
    • Guide des HFPM APES FMSQ (IUCPQ) = Bonne référence
43
Q

Comment la dose de LOVENOX est ajustée en IR ?

A

DIE au lieu de BID

44
Q

À ce jour, quel AOD a le plus de données en IR ?

A

Apixaban (Eliquis)

45
Q

Décrivez l’ajustement des INHIBITEURS DIRECT DU FACTEURS XA (Xarelto et Lixiana).

A
  • Rivaroxaban (Xarelto)
    • ClCr 15-50 ml/min:
      • FA ↓ 15 mg die, prudence entre 15-29 n
    • ClCr < 15 ml/min:
      • C-I
  • Edoxaban (Lixiana)
    • Élimination rénale 50%
      • ClCr 30-50 ml/min:
        • prudence, FA ↓ 30 mg ID
      • ClCr < 30 ml/min:
        • C-I
  • Apixaban (Eliquis)
    • 1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (33%)
      • ClCr 25-50 ml/min:
        • ↓ 2,5 mg BID si 2 critères /3
      • ClCr < 25 ml/min:
        • C-I vs prudence …
46
Q

Décrivez l’ajustement du DABIGATRAN (PRADAXA).

A
  • principalement éliminé sous forme inchangée dans l’urine (85%)
    • ClCr 30-50 ml/min:
      • prudence, FA ↓ 110 mg BID
    • ClCr < 30 ml/min:
      • C-I
47
Q

Quel est le seul AOD avec un antidote à ce jour ?

Et quel est cet antidote ?

Comment on se débarrasse des autres AOD en cas de surdodage ou saignement ?

A

Dabigatran

Antidote : idarucizumab (Praxbind)

Hémodialyse : Antidote à venir : Andexanet alfa

48
Q

À partir de quelle ClCr doit-on ajuster les PÉNICILLINES ?

Quelle est la seule pénicilline qui n’a pas besoin d’ajustement ?

A

Ajuster presque toutes les pénicillines, particulièrement si ClCr < 30 mL/min.

Sauf cloxacilline

49
Q

Quel est le principe d’ajustement des ATB ?

A

Les pénicillines et les céphalosporines sont des ATB temps-dépendant (demeurer au dessus de la CMI le plus longtemps possible). Il est préférable de diminuer la dose, mais de maintenir la même fréquence.

Les quinolones et les aminosides sont des ATB concentration-dépendant (avoir une CMI plus haute). Il est préférable de maintenir la même dose, mais d’allonger l’intervalle.

50
Q

Quelle CÉPHALO inj. de 3e génération ne nécessite pas d’ajustement en IR ?

A

La ceftriaxone (Rocephin) possède une double élimination. Elle est suffisamment éliminée dans les selles par excrétion biliaire. Elle est aussi éliminée au niveau rénal (33-67%) par filtration glomérulaire.

Les autres céphalosporines doivent être ajustés en IR, particulièrement si ClCr < 30 mL/min.

51
Q

Comment ajuste-t-on les CARBAPÉNEMS ?

A
  • Ajuster imipénem, méropénem si ClCr < 50 mL/min
  • Ajuster ertapénem si ClCr < 30 mL/min
  • Neurotoxique (convulsions)
52
Q

Comment ajuste-t-on les MACROLIDES ?

A
  • Ajuster la clarithromycine si ClCr < 30 mL/min
  • Favoriser l’azithromycine (pas d’ajustement)
53
Q

Quelle QUINOLONE ne nécessite pas d’ajustement en IR ?

A

La moxifloxacine (Avelox).

Les autres quinolones doivent être ajustées, surtout si ClCr < 30 mL/min.

54
Q

Pourquoi les AMINOSIDES sont à ajuster selon ClCr ?

A
  • Ajustement nécessaire selon ClCr
  • Ils sont néphrotoxiques et ototoxiques
  • Éviter autres Rx néphrotoxiques
  • Faire dosage + hydratation adéquate
55
Q

Pourquoi la VANCOMYCINE est à ajuster selon ClCr ?

A
  • Ajustement nécessaire de l’intervalle selon ClCr
  • Elle est néphrotoxique et ototoxique
  • Éviter autres Rx néphrotoxiques
  • Faire dosage + hydratation adéquate
56
Q

Quel est le risque des TMP, TMP-SMX en IR ?

A
  • Ajuster
  • Crystallurie
    • Favoriser hydratation adéquate
57
Q

Quelle est la seule TÉTRACYCLINE à ajuster en IR ?

A

Pas d’ajustement sauf tétracycline

58
Q

Doit-on ajuster la CLINDAMYCINE ?

A

NON

59
Q

À partir de quelle ClCr doit-on ajuster le MÉTRONIDAZOLE ?

A

Pas d’ajustement sauf si ClCr < 10 mL/min

60
Q

Décrivez l’ajustement des ANTIFONGIQUES en IR.

A
  • Ajuster les azoles (fluconazole, itraconazole, kétoconazole), sauf le nouveau voriconazole per os (Vfend)
  • Éviter voriconazole i.v. (Vfendmd) : véhicule néphrotoxique
  • Éviter ampho B, surtout formulation standard
  • Favoriser échinocandine
    • caspofungine (Cancidasmd), anidulafungine (Eraxismd), micafungine (Mycaminemd)
    • Élimination hépatique
    • Si besoin d’un tx i.v. pour infection sévère
61
Q

Faut-il ajuster les ANTIVIRAUX en IR ?

A

OUI

Acyclovir i.v.: crystallurie

62
Q

Quels sont les risques de ne pas ajuster les ANTIVIRAUX en IR ?

Sont-ils réversibles ?

A
  • Réversibles
    • Symptômes neurologiques
    • Confusion
    • Hallucinations
    • Agitation
    • Coma
  • No, Vo
  • Crystallurie => IRA (car prodrug de l’acyclovir)
63
Q

VF

La majorité des anticonvulsivants ont une élimination hépatique, donc pas d’ajustement nécessaire.

A

VRAI

Ajuster aussi le topiramate (Topamax) et le levetiracetam (Keppra)

64
Q

Le NEURONTIN et le LYRICIA doivent-ils être ajustés en IR ?

A

OUI

Augmentation effets II SNC (sédation, confusion)

65
Q

VF

Avec la GABAPENTINE, on peut ajuster en augmentant prudemment la dose.

A

VRAI

Devenir du médicament (21 decks)

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