2. Ajustement des Rx en IR Flashcards
1
Q
Pourquoi doit-on ajuster le TRAMADOL en IR ?
A
Métabolite actif s’accumule en insuffisance rénale
- Abaisse le seuil épileptogénique urémie
- Dim. seuil de convulsions
- Syndrome sérotoninergique
- venlafaxine, duloxétine
- ISRS, ADT
- antimigraineux
2
Q
Pour quelle ClCr la longue action de TRAMADOL est non recommandée ?
A
< 30
3
Q
Que se passe-t-il avec la CODÉINE en IR ?
A
- Morphine (10%)
- 10% de la population incapable de faire cette transformation donc ineficacité
- Prolongation de la T1/2 en IR et dialyse
- Plus petites doses & titrer plus lentement
4
Q
Que se passe-t-il avec la MORPHINE en IR ?
A
- Accumulation en IR
- T1/2 6-glucuronide 3-5 hres, augmentée ad 50 hres en IR terminale
- On peut faire la rotation d’opioïdes si accumulation
5
Q
Quel opioïde aurait peut-être une accumulation moindre en IR ?
A
HYDROMORPHONE
6
Q
VF
L’OXYCODONE s’accumule en IR.
A
VRAI
Cas de glomérulopathie fibrillaire rapportés
7
Q
Quel opioïde est préférable en IR ?
A
FENTANYL
T1/2 inchangé en IR et non-dialysé
8
Q
Pourquoi la MÉPÉRIDINE est à ÉVITER en IR ?
A
Métabolite neurotoxique : dépression, psychose, etc.
Accumulation +++
Usage chronique = CI
9
Q
Nommez les ANALGÉSIQUES NARCOTIQUES à risque d’accumulation.
A
Codéine, morphine, hydromorphone, tramadol
10
Q
Quels analgésiques narcotiques doivent être alterner si prise chronique ?
A
morphine/hydromorphone
11
Q
Si IR, quelles sont les possibilités quant à l’AJUSTEMENT des opioïdes ?
A
- Si courte action
- Diminuer dose et/ou
- Allonger l’intervalle ex: q6-8hres
- Si longue action
- Suspendre temporairement puis ajuster la dose à la baisse
- « rotation » de molécule avec réduction dose équivalente de 30 à 50%
- Envisager fentanyl en timbre
12
Q
L’ACÉTAMINOPHÈNE doit-il être ajuster en IR ?
A
NON
À favoriser si IR
Pouvons diminuer la dose quotidienne max (2,3 g/jr)
13
Q
Les AINS doivent-ils être éviter en IR ?
A
OUI
Pas d’ajustement, mais ÉVITER à ClCr < 29
14
Q
VF
De petites doses de voltaren topique sont tolérables en IR.
A
VRAI
15
Q
Y a-t-il un différence de toxicité rénale entre les AINS non sélectifs et les AINS sélectifs COX-2 ?
A
NON
Mêmes prostaglandines des reins exprimées
16
Q
Pour quels patients devrait-on déterminer la Clcréat avant de débuter le Tx des AINS ?
A
- Pts > 65 ans
- Pts avec comorbidité(s) pouvant affecter la fonction rénale
17
Q
À partir de quelle ClCr doit-on être prudent avec les coxibs et AINS ?
A
ClCr < 60 ml/m
18
Q
Qu’est-ce qui est un facteur de risque de l’IRA avec les AINS ?
A
Déplétion volémique
=> BOIRE BCP D’EAU
19
Q
Y a-t-il des BCC qui doivent être ajustés en IR ?
A
Pas d’ajustement, éliminer a/n hépatique +++
20
Q
Quels BÊTA-BLOQUEURS devrait-on favoriser en IR ?
A
- FAVORISER :
- Metoprolol
- Carvédilol
- Labétolol
- Propanolol
- Esmolol
- PRUDENCE :
- Acébutolol
- Bisoprolol
- Pindolol
- Timolol
- ÉVITER :
- Aténolol
- Nadolol
- Sotalol
21
Q
Nommez les 4 IECA les plus sécuritaires en IR.
A
- Fosinopril ++
- Quinapril +
- Ramipril +
- Trandolapril +++
Double élimination (hépatique & rénale)
22
Q
Que doit-on surveiller avec les IECA et les ARA ?
A
surveiller Crs et kaliémie
7-10 jours post augmentation de doses
23
Q
VF
Les IECA et les ARA sont recommandés pour la prévention de la néphropathie.
A
VRAI
24
Q
VF
Tous les ARA ont une double élimination.
A
VRAI
25
Pourquoi recommande-t-on la PRUDENCE avec le RASILEZ (Aliskiren) ?
Expérience limitée
26
À partir de quelle ClCr on déconseille l'utilisation de l'ENTRESTO (Sacubipril/ valsartan) ?
\< 30 ml/min/1,73 m2
27
Quel DIURÉTIQUE est le plus efficace chez les IR ?
FUROSÉMIDE
28
Que doit-on surveiller pour les patients qui prennent des DIURÉTIQUES ?
Importance de surveiller le poids des pts, les Sx et évidemment la Crs
29
À partir de quelle ClCr doit-on éviter de donner des ÉPARGNEURS DE K+ ?
ClCr \< 10 ml/min
30
Pourquoi les ÉPARGNEURS DE K+ doivent être utilisés avec prudence ?
Risque d'hyperkaliémie
31
Quels sont les EFFETS MÉTABOLIQUES NÉFASTES de l'HYDROCHLOROTHIAZIDE ?
* Aug. urémie
* Hyperuricémie ou goutte
* Controversé
* Intolérance au glucose ?
* Dyslipidémie ?
32
Si la ClCr est entre 10-30 ml/min, qu'est-ce qui est recommandé quant à l'HCTZ en HTA ?
* essayer si autre tx anti-HTA nécessaire et cesser si aucun bénéfice
* **maintenir si pt en reçoit déjà et répond bien**
* remplacer par furosémide si apparition œdème ou surcharge
33
La CLONIDINE doit-elle être ajustée en IR ?
NON
34
Les BLOQUEURS alpha-1 doivent-ils être ajustés en IR ?
NON
35
Les NITRATES doivent-ils être ajustés en IR ?
NON
36
Quelle est la DEMI-VIE de la DIGOXINE avec un fonction rénale NORMALE ?
38-48 heures
37
À quel moment un dosage de la DIGOXINE est-il nécessaire après un début de traitement ?
Après 5 demi-vies soit 5-7 jours
38
Quel sera l'impact d'une ClCr diminuée sur la demi-vie de la DIGOXINE ?
La demi-vie augmente significativement ad 4-6 jours si pt anurique.
Le dosage peut être fait après 5-7 jours pour éviter toxicité (dosage précoce), mais l’équilibre sera atteint plus tard (**15-20 jours**).
Donc prévoir un autre dosage plus tard.
39
L'AMIODARONE et la PROPAFÉNONE nécessitent-ils un ajustement en IR ?
NON
40
Quelles classes d'HYPOLIPÉMIANTS doivent être utilisé avec prudence en IR ?
1. Statine
* Prudence, mais pas d'ajustement
* Si ClCr \< 30 =\> utiliser la dose minimale efficace car risque augmenté de rhabdo
* Crestor : ajustement en IR, max 10 mg DIE
2. Fibrate
* Ajuster, car risque de rhabdo
* Éviter si ClCr \< 10 ml/min
3. Acide nicotinique
* CI \< 30
4. Résine
* Pas d'ajustement
5. Ézétimibe
* Pas d'ajustement
41
Nommez les ANTICOAGULANTS/ ANTIPLAQUETTAIRES qui ne nécessitent pas d'ajustement.
* ASA
* Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor (brilinta), ticlopidine
* Warfarine, Nicoumalone (Sintrom)
* Héparine non fractionnée
42
Nommez les ANTICOAGULANTS/ ANTIPLAQUETTAIRES qui nécessitent d'ajustement et expliquer l'ajustement.
* HFPM (énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, nadroparine)
* Ajuster si **ClCr \< 30 mL/min**
* Faire dosage anti-Xa, si possible
* Guide des HFPM APES FMSQ (IUCPQ) = Bonne référence
43
Comment la dose de LOVENOX est ajustée en IR ?
DIE au lieu de BID
44
À ce jour, quel AOD a le plus de données en IR ?
Apixaban (Eliquis)
45
Décrivez l'ajustement des INHIBITEURS DIRECT DU FACTEURS XA (Xarelto et Lixiana).
* **Rivaroxaban (Xarelto)**
* ClCr 15-50 ml/min:
* FA ↓ 15 mg die, prudence entre 15-29 n
* ClCr \< 15 ml/min:
* C-I
* **Edoxaban (Lixiana)**
* Élimination rénale 50%
* ClCr 30-50 ml/min:
* prudence, FA ↓ 30 mg ID
* ClCr \< 30 ml/min:
* C-I
* **Apixaban (Eliquis)**
* 1/3 du médicament actif est éliminé sous forme inchangée par les reins (33%)
* ClCr 25-50 ml/min:
* ↓ 2,5 mg BID si 2 critères /3
* ClCr \< 25 ml/min:
* C-I vs prudence …
46
Décrivez l'ajustement du DABIGATRAN (PRADAXA).
* principalement éliminé sous forme inchangée dans l’urine (85%)
* ClCr 30-50 ml/min:
* prudence, FA ↓ 110 mg BID
* ClCr \< 30 ml/min:
* C-I
47
Quel est le seul AOD avec un antidote à ce jour ?
Et quel est cet antidote ?
Comment on se débarrasse des autres AOD en cas de surdodage ou saignement ?
Dabigatran
Antidote : idarucizumab (Praxbind)
Hémodialyse : Antidote à venir : Andexanet alfa
48
À partir de quelle ClCr doit-on ajuster les PÉNICILLINES ?
Quelle est la seule pénicilline qui n'a pas besoin d'ajustement ?
Ajuster presque toutes les **pénicillines**, particulièrement si ClCr \< 30 mL/min.
Sauf **cloxacilline**
49
Quel est le principe d'ajustement des ATB ?
Les **pénicillines** et les **céphalosporines** sont des **ATB temps-dépendant** (demeurer au dessus de la CMI le plus longtemps possible). Il est préférable de diminuer la dose, mais de **maintenir la même fréquence.**
Les **quinolones** et les **aminosides** sont des **ATB concentration-dépendant** (avoir une CMI plus haute). Il est préférable de maintenir la même dose, mais d’**allonger l’intervalle.**
50
Quelle CÉPHALO inj. de 3e génération ne nécessite pas d'ajustement en IR ?
La **ceftriaxone** (Rocephin) possède une double élimination. Elle est suffisamment éliminée dans les selles par excrétion biliaire. Elle est aussi éliminée au niveau rénal (33-67%) par filtration glomérulaire.
Les autres céphalosporines doivent être ajustés en IR, particulièrement si **ClCr \< 30 mL/min.**
51
Comment ajuste-t-on les CARBAPÉNEMS ?
* Ajuster imipénem, méropénem si **ClCr \< 50 mL/min**
* Ajuster ertapénem si **ClCr \< 30 mL/min**
* Neurotoxique (convulsions)
52
Comment ajuste-t-on les MACROLIDES ?
* Ajuster la **clarithromycine** si **ClCr \< 30 mL/min**
* Favoriser l’azithromycine (pas d’ajustement)
53
Quelle QUINOLONE ne nécessite pas d'ajustement en IR ?
La **moxifloxacine** (Avelox).
Les autres quinolones doivent être ajustées, surtout si **ClCr \< 30 mL/min.**
54
Pourquoi les AMINOSIDES sont à ajuster selon ClCr ?
* Ajustement nécessaire selon ClCr
* Ils sont **néphrotoxiques** et **ototoxiques**
* Éviter autres Rx néphrotoxiques
* Faire dosage + hydratation adéquate
55
Pourquoi la VANCOMYCINE est à ajuster selon ClCr ?
* Ajustement nécessaire de l’intervalle selon ClCr
* Elle est **néphrotoxique** et **ototoxique**
* Éviter autres Rx néphrotoxiques
* Faire dosage + hydratation adéquate
56
Quel est le risque des TMP, TMP-SMX en IR ?
* Ajuster
* **Crystallurie**
* Favoriser hydratation adéquate
57
Quelle est la seule TÉTRACYCLINE à ajuster en IR ?
Pas d’ajustement sauf **tétracycline**
58
Doit-on ajuster la CLINDAMYCINE ?
NON
59
À partir de quelle ClCr doit-on ajuster le MÉTRONIDAZOLE ?
Pas d’ajustement sauf si ClCr \< 10 mL/min
60
Décrivez l'ajustement des ANTIFONGIQUES en IR.
* **Ajuster les azoles** (fluconazole, itraconazole, kétoconazole), sauf le nouveau voriconazole per os (Vfend)
* **Éviter voriconazole** i.v. (Vfendmd) : véhicule néphrotoxique
* **Éviter ampho B**, surtout formulation standard
* **Favoriser échinocandine**
* caspofungine (Cancidasmd), anidulafungine (Eraxismd), micafungine (Mycaminemd)
* Élimination hépatique
* Si besoin d’un tx i.v. pour infection sévère
61
Faut-il ajuster les ANTIVIRAUX en IR ?
OUI
Acyclovir i.v.: crystallurie
62
Quels sont les risques de ne pas ajuster les ANTIVIRAUX en IR ?
Sont-ils réversibles ?
* Réversibles
* Symptômes neurologiques
* Confusion
* Hallucinations
* Agitation
* Coma
* No, Vo
* Crystallurie =\> IRA (car prodrug de l’acyclovir)
63
VF
La majorité des anticonvulsivants ont une élimination hépatique, donc pas d’ajustement nécessaire.
VRAI
Ajuster aussi le topiramate (Topamax) et le levetiracetam (Keppra)
64
Le NEURONTIN et le LYRICIA doivent-ils être ajustés en IR ?
OUI
Augmentation effets II SNC (sédation, confusion)
65
VF
Avec la GABAPENTINE, on peut ajuster en augmentant prudemment la dose.
VRAI
