11. Necrosis óseas asépticas Flashcards
Necrosis ósea
- Muerte celular de osteocitos, osteoblastos, osteoclastos, células hematopoyéticas y grasas
- Trastorno circulatorio funcional, no anatómico
Cronología de la muerte de las distintas células en necrosis ósea
6-12 h: células hematopoyéticas
12-24h: células óseas
A partir de las 48h: grasas
Necrosis avascular vs infarto óseo
Necrosis avascular = epífisis, extremos articulares
Infarto óseo=metafisiodiafisario
Causas de osteonecrosis
- Obstrucción intraluminal vascular: tromboembolia, hiperviscosidad de la sangre, embolia grasa
- Compresión vascular: mecánico, vasospasmo, vasculitis, Radioterapia
- Rotura de vasos por traumatismo/fractura
Causas asociadas de osteonecrosis
- Hemoglobinopatías
- Anomalías de coagulación
- Hipercortisonismo
- Alcoholismo
- Pancreatitis
- Colagenopatías
- Disbarismos
- Acúmulos de gangliósidos=gaucher
- Radiaciones
- Elevación presión intraarticular tapona vasos: A séptica/hemofilia
Clínica osteonecrosis
Dolor mecánico+impotencia funcional
Asintomático
Síntoma de presentación >frec de osteonecrosis cadera
Dolor inguinal + cojera
Rotación interna dolorosa
Colapso óseo tras necrosis ósea
Osteonecrosis bilateral
70%
Analítica en osteonecrosis
Normal
Osteonecrosis: pruebas de imagen
- Rx simple: 1ª prueba
- Gammagrafía
- RMN
- TC: escaso uso
Dx confirmación osteonecrosis
Biopsia
Rx simple en osteonecrosis
Hallazgos tardíos
Signo de crescent line/media luna/cáscara de huevo
Osteonecrosis cabeza femoral: traduce colapso subcondral
Osteonecrosis: gammagrafía
Tasa alta de falsos negativos
Prueba estándar para dx osteonecrosis
RMN
Dx diferencial de osteonecrosis
Osteoporosis transitoria de cadera
Osteoporosis transitoria de cadera
Autolimitada
Mujeres 3er trimestre embarazo
Hombres 5ª-6ª década
RMN osteoporosis transitoria de cadera
Edema de cuello femoral y metáfisis
Etapas de la necrosis avascular
- Microfracturas subcondrales. Pimagen Normal
- Colapso del hueso
- Artrosis
Artrosis tras necrosis avascular es >frec en qué articulación
Cadera>hombro
Clasificación de las osteonecrosis
- ON idiopática del adulto
- ON secundarias
- ON del crecimiento
Causa de la osteonecrosis idiopática del adulto
Multifactorial
Articulaciones >afectadas por ostenocreosis idiopática del adulto
- Cabeza femoral: enf de Chandler
- Cóndilos femorales
- Platillo tibial
Paciente prototipo de ON idiopática del adulto
Varón joven (30-50 años)
Sintomatología ON idiopática del adulto
- Inicialmente vaga
2. Tardíamente dolor mecánico artrósico
Mono/bilateralidad de ON idiopática
Frecuentemente bilateral
Estadios radiológicos de Ficat Arlet de la cadera
Estadío 1: estudios radiográficos son normales, por lo que se precisan estudios gammagráficos, RM o biopsia para diagnosticar la necrosis: muerte cel grasas
Estadío 2: imagen osteolítica bien delimitada con esclerosis en los bordes
Estadío 3: microfracturas se unen y hueso colapsa: pérdida de morfología + signo de la uñada
Estadío 4: Artrosis
Tratamiento ON idiopática del adulto
Estadíos 3 y 4: Tratamiento quirúrgico: prótesis Estadíos 1 y 2: No prótesis -perforaciones -descarga -injertos óseos -células madres -osteotomías
3 huesos con >probabilidad de ON aséptica
- Cuello del fémur
- Astrágalo
- Escafoides carpiano
Osteonecrosis secundarias
- Traumatismos
- Atraumática: corticoides, alcoholismo, Gaucher, RT, LES, VIH, barotrauma, etc
Enfermedad de Caisson
Osteonecrosis disbárica: brusca descompresión atmosférica provoca que burbujas de nitrógeno obstruyan circulación
Retraso clínica en ON secundaria disbárica
6 meses - 1 año
Lesión en ON secundaria traumática
Lesión de huesos con vascularización terminal
ON secundaria cortisónica
Dosis de 0.5-1mg/kg/día durante >3meses
ON secundaria drepanocítica
6m-2a:Epifisaria de huesos de manos y pies
Niños mayores: metafisodiafisarias
ON secundaria a LES
Probablemente cortisonica
ON del crecimiento
Desordenada osificación endocondral de localización epifisaria durante la infancia
ON del crecimiento: sinonimia
Osteocondrosis, osteocondritis, apofisitis
Inapropiadas denominaciones con Condro- o -itis: no afectación 1ª de cartílago ni proceso inflamatorio agudo
Factores etiopatogénicos ON del crecimiento
- Edad: adolescencia: 3-15 años
- Sexo: masculino
- F.genéticos:
- Tibia vara=enf Blount - Raza negra
- Scheuermann: sdr isquiotibiales cortos y epifisiolisis femoral proximal
ON del crecimiento con predominio en mujeres
Enf de Freiberg o Köhler tipo 2
Clasificación de Siffert (OC -f localización)
- Epifisarias/articulares
- Afectación 1ª cartílago articular y crecimiento: Freiberg
- 2ª a necrosis epifisaria: Kohler 1, Perthes, OCD - Apofisarias/No articulares
- Inserción tendinosa: Osgood-Schlatter
- Inserción ligamentosa: anillo vertebral, epicóndilos
- Sitios de impacto: Haglund-Sever - Fisarias:
- Enfermedad de Blount=tibia vara
- Vértebras: Scheuermann
Joven con dolor insidioso de tipo mecánico
Osteocondritis disecante
Köhler tipo 2: sinónimo
Enfermedad de Freiberg
Enfermedad de Freiberg consiste en
Osteonecrosis localizada de la cabeza del 2º (
Epidemiología Enfermedad de Freiberg
Mujeres
12-15 años
>Unilateral
Etiopatogenia Enfermedad de Freiberg
Traumatismo de repetición
Clínica Enfermedad de Freiberg
- Dolor bajo cabeza del meta afectado
- Limitación del movimiento metatarsofalángico >flex D
- Tumoración dolorosa en fase tardía
Dx Enfermedad de Freiberg
- Clínica
- Rx:
- Aplanamiento de la cabeza del meta
- Esclerosis/irregularidad del núcleo de osificación epifisario - Gammagrafía con Tcm99: >captación
Dx dif Enfermedad de Freiberg
- LES: produce ON de cabeza metatarsiana
- AR, DM, gota, depósito de pirofosfato cálcico
Tx Enfermedad de Freiberg: objetivos
- Evitar deformación cabeza metatarsiana
2. Preservación de la cabeza metatarsiana
Tx Enfermedad de Freiberg: abordajes
- Conservador: estadío doloroso agudo: botín de yeso x3-4 semanas –> ortesis
- Quirúrgico:
- Osteotomías metatarsianas de descarga
- Desbridamiento y regularización de la cabeza metatarsiana
- Resección de la cabeza metatarsiana: evitar
Implante protésico en Enfermedad de Freiberg
No recomendado
Enfermedad de Köhler tipo 1 afecta a
ON del escafoides tarsiano
Epidemiología Enf Köhler 1
Varones
3-7 años
80% unilateral
Evolución de la enfermedad de Köhler 1
Reversible y autolimitada 1-2 años: secuencia alterada de osificación del tarso que lo hace más susceptible a traumatismos?
Etiología Köhler 1
- Microtraumatismos
- Retraso en osificación normal de escafoides: >susceptible a microtraumatismos
Clínica en Köhler 1
Dolor + inflamación
+ cojera antiálgica
Criterios definitorios de Köhler 1
- Cambios detectados en escafoides previamente normal
- Alteraciones de reabsorción y osificación compatibles con ON
- Manifestaciones clínicas
Rx en Köhler 1
- Radiografías comparativas
- Estrechamiento y aplanamiento del escafoides
- Esclerosis e irregularidad del núcleo de osificación
- En 2-4 años: recuperación de normalidad
Dx diferencial de Köhler 1
Enfermedad de Müller-Weiss: ON espontánea de escafoides del tarso en adultos
Enfermedad de Müller-Weiss afecta > a
Mujeres
Características rx únicas de Müller-Weiss
- Fragmentos óseos en dorsal/medial
- Deformidad en forma de coma
Tx de Köhler 1
Soporte de descarga de arco longitudinal del pie (donde duele)
Si mucho dolor: botín 5-6 semanas–> soporte longitudinal (ortesis)
Enfermedad de Sever: definición
ON idiopática de la apófisis posterior del calcáneo
-Esclerosis e irregularidad del núcleo de osificación del calcáneo + Clínica!
Epidemiología de la enfermedad de Sever
Hombres
7-10 años
Esclerosis e irregularidad del núcleo de osificación del calcáneo SIN clínica
Variante de la normalidad. Enfermedad de Sever requiere proceso clínico doloroso en el talón
Clínica enfermedad de Sever
Dolor en región posterior+lateral del talón (a nivel de inserción t.Aquiles/aponeurosis plantar)
Tumefacción
Pies cavos
Criterios Dx enf Sever
=Köhler 1:
- Cambios en calcáneo previamente normal
- Alteraciones de reabsorción y osificación compatibles con ON
- Manifestaciones clínicas
Dx Dif enf Sever
- Fenómeno Rx de Sever: Esclerosis e irregularidad del núcleo de osificación del calcáneo SIN clínica
- Fractura por fatiga del calcáneo =gammagrafía ósea. Botín yeso 3-4semanas
- Bursitis calcánea
- Infección piogénica calcánea
- Tenosinovitis tendón de aquiles
Etiología de enf Sever
Secundario a traumatismos de tracción repetidas por contracciones del sistema aquíleo-calcáneo-plantar=fractura osteocondral por avulsión de fragmento del centro de osificación secundario del calcáneo
Tx enf Sever
Elevación del talón: talonera de 1.5cm de base
Dolor muy intenso: botín de yeso 4-6 semanas
Evolución de la Enf de Sever
Autolimitada en duración
Autorresolutiva al concluir crecimiento en adolescencia
Enfermedad de Osgood-Schlatter: definición
ON idiopática de tuberosidad tibial anterior de rodilla
Etiopatogenia Enfermedad de Osgood-Schlatter:
Traumatismo de repetición por contracciones del cuádriceps
- Lesiones de arrancamiento de fragmentos osteocondrales de tubérculo tibial
- desgarros parciales del tendón rotuliano
Epidemiología de Enfermedad de Osgood-Schlatter:
Varones
Bilateral 50%
9-14 años (8-13 niñas)
Coincide con aparición de centro de osificación secundario de la tuberosidad tibial
Clínica de Enfermedad de Osgood-Schlatter:
- Dolor sorde e intermitente: >deporte
- Dolor a extensión contra resistencia de rodilla
- Tumefacción de tejidos blandos y prominencia de TEA
- NUNCA derrame articular
Dx Enfermedad de Osgood-Schlatter:
- Rx: dx diferencial. Fragmentación/osículo
- Eco: control evolutivo
- RMN: tendinitis, bursitis
Dx dif Enfermedad de Osgood-Schlatter:
1- Arrancamiento agudo postraumático de tuberosidad tibial 2- OC disecante 3- Bursitis/tendinits rotuliana 4- Artropatías reumática 5- Dolor referido original de cadera
Evolución Enfermedad de Osgood-Schlatter:
Resolución espontánea entre 9 meses - 2 años
Inyección de cortisona en Enfermedad de Osgood-Schlatter:
NO
Tx Enfermedad de Osgood-Schlatter:
- Limitación actividad deportiva 3 meses en fases dolorosas
- Mucho dolor: calza de yeso 3-4 semanas
- Potenciar musculatura antagonista isquiotibial y sural
- Advertir de mínimo riesgo de arrancamiento agudo de tuberosidad si se practica deporte en fase dolorosa
Complicaciones Enfermedad de Osgood-Schlatter:
- Riesgo de avulsión aguda de tendón rotuliano y rótula alta
- Cierre prematuro de fisis: recurvatum de rodilla
- pseudoartrosis de fragmentos osteocondrales
- Subluxación rotuliana
- Condromalacia rotuliana
Osteocondritis disecante (König)
Fragmento de cartílago articular con hueso subcondral sufre necrosis avascular y aparece línea de demarcación con respecto al hueso sano: desprendimiento parcial o completo del lecho osteocartilaginoso
Epidemiología Osteocondritis disecante (König)
> Hombres
Bilateral 15-30%
10-21 años
Etiología Osteocondritis disecante (König)
- Hereditaria
- Isquemia
- Microtraumatismos: >aceptación: estructura anatómica que choca con la superfície del cartílago articular y hueso subcondral
Susceptibles a Osteocondritis disecante (König)
Huesos con poca vascularización subcondral:
- Espina tibial anterior vs Cóndilo medial/Menisco externo
- Plataforma tibial vs cúpula astrágalo
- Cabeza radial vs cóndilo humeral
Clínica Osteocondritis disecante (König)
- Dolor agudo + Derrame articular
- Rodilla: fallos, chasquidos, derrame articular, BLOQUEOS, artrosis si desprendimiento total
- Tobillo: dolor, derrame, bloqueo
Test de Wilson
Osteocondritis disecantes en cóndilo femoral medial:
-Rodilla en 90º + Rotación interna máxima del pie: extensión contra resistencia produce dolor
Localización >frec de Osteocondritis disecante (König)
1- Rodilla: 75%: cóndilo interno
2- Tobillo: cúpula medial del astrágalo en borde posterior
3- Codo: cóndilo humeral
Osteocondritis disecante (König) de cóndilo humeral
Hallazgo radiológico asintomático
Dx Osteocondritis disecante (König)
- Rx: AP, escotadura intercondílea
- Gammagrafía: >captación
- TC
- RMN
- Artroscopia
Rx en Osteocondritis disecante (König)
Fragmento óseo subcondral circunscrito por halo de osteólisis
Prueba ideal para dx Osteocondritis disecante (König)
RMN:
- dx,
- tamaño OCD,
- px y tx
- estabilidad/inestabilidad
- Seguimiento
4 signos de inestabilidad de OCD en T2
- Línea de alta señal (>5mm) en interfase OCD-hueso subcondral
- Quiste (>5mm) rodeando OCD en plano profundo
- Defecto focal (>5mm) en cartílago articular
- Línea de alta señal atravesando cartílago artícular y hueso subcondral: líquido sinovial/tej granulación = 70%
Gold standard dx Osteocondritis disecante (König)
Artroscopia
Dx dif Osteocondritis disecante (König)
- ON espontánea del adulto
- Enf Hagemann: tróclea humeral
- Condroblastoma
- Osteocondromatosis sinovial
- Displasia epifisaria múltiple
Tx Osteocondritis disecante (König)
- OCD estable:
a) reducción actividad física deportiva +- ortesis de descarga 6-8 semanas
b) falla a: perforaciones retrógradas por artroscopia para estimular adherencia del fragmento - OCD inestable:
a) qx salvamento: exéresis fragmento y regularización del lecho
b) fijación del fragmento ocd: hacer sangrar el hueso, relleno con hueso autólogo, reducción del fragmento al lecho y fijación
c) OCD insalvables: microfractura+relleno de injerto óseo+sellado con flap perióstico / implantación condrocitos autólogos en dos tiempos
d) Autoinjerto osteocondral: mosaicoplastia
e) Aloinjerto osteocondral: >2.5cm2
Qx salvamento en Osteocondritis disecante (König)
Artrosis precoz de la articulación: no se hace
Desventajas aloinjerto osteocondral en Osteocondritis disecante (König)
- Transmisión enfermedades
2. Viabiliad celular a largo plazo